BAB II. TINJAUAN PUSTAKA
A. Penelahaan Pustaka
6. Endometriosis
Endometriosis adalah pertumbuhan jaringan endometrium baik kelenjar maupun stromanya di luar kavum uteri atau miometrium (Roberts, 2006). Hasil dari proses endometriosis ini dapat menimbulkan adanya kista endometrium.
Gambar 1. Tempat terjadinya endometriosis. Dikutip dari Eisenberg (2009) a. Implantasi sel endometriosis. Endometriosis dapat terjadi di dalam organ visera dan permukaan peritoneum, di dalam jaringan pelvis maupun ovarium, tuba, dan uterus sendiri (Pritts, Robert, and Taylor, 2003 dan Mahutte
and Arici, 2002). Menurut Schorge, Schaffer, Halvorson, Hoffman, Bradshaw, and Cunningham (2008), sebagian besar kasus endometriosis ditemukan pada daerah yang berada pada pelvis meliputi ovarium, rongga pelvik, anterior dan posterior cul-de-sac, dan uterosacral ligaments sehingga dapat mempengaruhi
rectovaginal septum, ureter, kandung kemih, perikardium, bekas luka operasi, dan pleura. Secara anatomi, hal ini ditunjukkan pada gambar 2.
Gambar 2. Lokasi umum terjadinya endometriosis pada abdomen dan pelvis. Dikutip dari Schorge, J.O., et al. (2008)
Selain itu, menurut Research Center Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (2002) dan Baziad (2010), endometriosis juga dapat tumbuh pada paru-paru, otak, diafragma, mata dan bagian tubuh lainnya walaupun hal ini sangat jarang terjadi.
Endometriosis bukanlah kanker dan merupakan benign disease. Namun dengan adanya karakteristik malignant disease yang dimiliki oleh endometriosis meliputi sifat invasif, pertumbuhan tak terbatas, kecenderungan metastasis, dan
recur maka banyak pendapat bahwa endometriosis mempunyai hubungan dengan kanker. Hal ini belum terbukti secara kausal dan prevalensi kanker ovarium pada pasien dengan endometriosis pun hanya kurang dari 1% (Leyland, Casper, Laberge, and Singh, 2010).
Secara umum pertumbuhan dan pemeliharaan implant endometriotik tergantung pada steroid ovarial sehingga endometriosis lebih banyak terjadi pada wanita usia reproduktif dan jarang pada pre atau posmenarke maupun posmenopause (Roberts, 2006).
b. Patogenesis. Sampai saat ini, penyebab pasti dari endometriosis belum diketahui. Ada beberapa teori yang menerangkan patogenesis endometriosis antara lain: teori implantasi dan regurgitasi, teori coelomic-metaplasia, teori embryonic cell rest, teori genetik dan imunologi, teori hormonal, dan teori lingkungan.
Teori implantasi dan regurgitasi merupakan teori paling popoler yang dikemukakan oleh Sampson pada tahun 1921. Dijelaskan bahwa endometriosis terjadi karena darah haid mengalir balik melalui tuba ke dalam rongga pelvik (retrograde). Mekanisme ini secara konsisten diobservasi pada manusia dan didukung dengan adanya distribusi anatomi implan dari jaringan endometriosis. Teori ini tidak dapat menjelaskan observasi bahwa hampir semua wanita mengalami reflux menstruation ini tapi hanya 5% sampai 10% wanita yang mengalami penyakit endometriosis. Selain itu, teori ini juga tidak dapat menerangkan kasus endometriosis di luar pelvis (Leyland, et al., 2010 dan Kapoor, 2011).
Teori coelomic-metaplasia dikemukakan oleh Dr Robert Meyer pada tahun 1919. Dijelaskan bahwa endometriosis timbul saat sel coelomic mesothelial
pada peritonium mengalami metaplasia. Teori ini berdasarkan pada uji embriologi yang menunjukkan bahwa saluran Mullerian, germinal epithelium ovarium, dan
pelvic peritonium berasal dari epitel dinding coelomic. Teori metaplasia ini dapat menjelaskan terjadinya endometriosis hampir di semua organ tubuh. Akan tetapi, jika coelomic-metaplasia sama halnya dengan metaplasia, seharusnya dengan bertambahnya umur maka prevalensi endometriosis akan meningkat. Pada kenyataannya, kejadian endometriosis menurun seiring dengan berhentinya menstruasi (Overton, Davis, Millan, and Shaw, 2007 dan Leyland, et al., 2010).
Pada teori embryonic cell rest menjelaskan bahwa sisa-sisa sel embrionik dapat menjelaskan adanya endometrium ektopik, duplikasi tak sempurna dari duktus mulleri yang kemudian dapat berkembang menjadi suatu endometriosis terutama di dalam kavum peritonium maupun ligamentum latum (Overton, et al.,
2007).
Pada teori genetik dan imunologi yang dikemukakan oleh Dmowski dkk menjelaskan bahwa faktor genetik dan imunologi dapat menjadikan seorang wanita lebih rentan terkena endometriosis. Banyak laporan menyatakan bahwa wanita dengan endometriosis seringkali berasal dari keluarga dengan insiden endometriosis yang tinggi. Gangguan imunitas disebabkan oleh adanya kegagalan dalam sistem pengumpulan dan pembuangan sampah haid oleh makrofrag dan fungsi sel NK yang menurun (Overton, et al., 2007 dan Simatupang, 2003).
Teori hormonal dikutip dari Simatupang (2003) menyatakan bahwa kehamilan dapat meredam endometriosis karena rendahnya kadar FSH, LH dan E2. Di samping itu, pemberian hormon steroid seks dapat menekan sekresi FSH dan LH sehingga dapat pula mempengaruhi endometriosis. Estrogen, khususnya estradiol (E2) merangsang dan progesteron (P) menghambat sekresi IgG da IgA.
Pada teori lingkungan, menjelaskan bahwa lingkungan juga berpengaruh terhadap endometriosis khususnya yang berhubungan dengan racun yang mempunyai efek pada hormon reproduksi dan respon pada sistem imun.
Percobaan oleh Endometriosis Association pada tahun 1990 pada kera
menunjukkan 79% kera yang terpapar dioksin didapatkan endometriosis pada tubuhnya. Tingkat keparahan endometriosis pada kera tersebut berhubungan dengan kadar TCDD (2, 3, 7, 8,-tetrachlorodibenzo-p-dioxin) yang merupakan
bentuk paling toksik dari dioxin (Simatupang, 2003 dan Endometriosis
Association, 1990).
c. Etiologi. Walaupun penyebab pasti endometriosis belum diketahui namun dari berbagai teori yang telah dijelaskan pada patogenesis maka dapat diketahui bahwa etiologi endometriosis dapat terjadi karena adanya aliran darah haid mengalami reflux, adanya metaplasia, adanya sisa-sisa sel embrionik, kelainan genetik dan sistem imun, pengaruh hormon, dan pengaruh lingkungan yang mengandung racun.
Proses kiret yang tidak bersih dapat menyebabkan adanya sisa-sisa sel embrionik dalam rongga pelvik maupun peritonium yang dapat mempengaruhi adanya endometriosis.
Eisenberg (2009) mengatakan bahwa terjadinya menstruasi yang berlangsung lebih dari 7 hari dan siklus menstruasi yang pendek (27 hari atau kurang) dapat menyebabkan endometriosis. Namun, belum ada referensi yang menjelaskan bahwa siklus haid yang tidak teratur dapat mengakibatkan endometriosis.
Research Center Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (2002) mengemukakan bahwa kadar estrogen yang merupakan hormon pada siklus reproduksi dapat meningkatkan
pertumbuhan endometriosis. Peningkatan sekresi estrogen juga dapat
menyebabkan kadar kortisol tinggi dalam darah sehingga dapat menimbulkan stres (Hapsari, 2010). Selain itu, stres dapat mengakibatkan turunnya enzim yang
memproduksi anti-inflammatory prostaglandin sehingga berpengaruh pada
dampak endometriosis (Overton, et al., 2007).
d. Faktor risiko. Endometriosis umumnya terjadi pada wanita usia produktif tetapi dapat pula terjadi pada masa pubertas dan perempuan pasca menopause yang mendapat terapi sulih hormon (Andriana, 2006).
Adanya anggota keluarga yang pernah menderita endometriosis dapat meningkatkan faktor risiko terjadinya endometriosis (Schorge, et al., 2008 dan Eisenberg, 2009).
Menurut Baziad (2010) endometriosis banyak ditemukan pada perempuan di kota-kota besar, yang tingkat polusinya tinggi. Maka faktor risiko terjadinya endometriosis meningkat pada wanita yang sering terpapar polusi. Para ahli menduga bahwa beberapa senyawa kimia seperti dioksin, DDT atau merkuri berpengaruh terhadap timbulnya endometriosis.
e. Patofisiologi. Tritunggal gejala khas yang berhubungan dengan endometriosis menurut Moore (2001) adalah dismenorea, dispareunia dan diskezia. Menurut Scott (2002) tanda dan gejala endometriosis antara lain sebagai berikut :
1) Nyeri : dismenore sekunder, dismenore primer parah, dispareunia, nyeri ovulasi, nyeri pelvis terasa berat dan nyeri menyebar ke dalam paha, nyeri pada bagian abdomen bawah selama siklus menstruasi, nyeri akibat latihan fisik atau selama dan setelah hubungan seksual.
2) Perdarahan abnormal yaitu hipermenorea, menoragia, spotting sebelum menstruasi, darah menstruasi yang bewarna gelap yang keluar sebelum menstruasi atau di akhir menstruasi.
3) Keluhan buang air besar dan buang air kecil : nyeri sebelum, pada saat & sesudah BAB, darah pada feces diare, konstipasi dan kolik.
Penelitian oleh Tulandi (2001) menunjukkan bahwa endometriosis memberikan dampak kesakitan yang spesifik yaitu nyeri pelvik, kemandulan dan gangguan organ. Gangguan organ yang ditimbulkan oleh pertumbuhan endometriosis ialah penekanan pada usus besar, obstruksi, perdarahan, hematuri, disuria, hidroureter dan hidronephrosis. Hipotesis yang menerangkan bahwa endometriosis menyebabkan infertilitas masih kontroversi dan banyak diperdebatkan meskipun sudah banyak penelitian yang berusaha menjawab pertanyaan tersebut. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine (2006) dan beberapa literatur menjelaskan beberapa mekanisme yang diduga berkaitan dengan infertilitas pada wanita endometriosis. Diduga gangguan fertilitas disebabkan karena distorsi anatomi oleh karena adesi pelvik dan karena pengaruh produk-produk implan endometriotik yang berefek negatif terhadap perkembangan oosit, mempengaruhi transport tuba, gangguan folikulogenesis, gangguan steroidogenesis folikuler, mempengaruhi
perkembangan embrio dan mempengaruhi sitokin dan prostaglandin yang pada akhirnya berpengaruh pada proses implanasi sehingga menurunkan angka implanasi dan angka kehamilan.
f. Pencegahan. Tidak ada cara yang pasti untuk menurunkan risiko endometriosis. Akan tetapi, karena hormon estrogen dapat menyebabkan penebalan lapisan uterus selama siklus menstruasi, maka dapat dilakukan penurunan kadar estrogen dalam tubuh. Untuk menjaga kadar estrogen agar tetap rendah dapat dilakukan:
Olahraga secara teratur
Menjaga agar jumlah lemak dalam tubuh tetap rendah
Menghindari konsumsi alkohol dalam jumlah yang tinggi serta minuman yang mengandung kafein
(Eisenberg, 2009). Selain itu, karena endometriosis dapat disebabkan oleh polutan serta senyawa kimia maka untuk mencegah endometriosis dapat dilakukan dengan menjauhi makanan yang dipupuk menggunakan pestisida kimia serta makanan yang mengandung bahan kimia seperti pengawet atau pewarna makanan.
Memakan buah-buahan dan sayuran yang mengandung antioksidan secara teratur juga dapat meningkatkan sistem imun sehingga dapat menurunkan faktor risiko endometriosis (Overton, C., et al., 2007).
g. Diagnosis. Diagnosis endometriosis ditegakkan berdasarkan anamnesis adanya keluhan nyeri panggul kronis, dismenore, dispareuni, infertilitas dan riwayat keluarga endometriosis. Dari pemeriksaan fisik bisa
ditemukan adanya uterus retrofleksi, massa adneksa, nodul di cul-de-sac, dan penebalan ligamentum uterosakral. Pemeriksaan USG bisa membantu adanya keterlibatan ovarium. Pemeriksaan laparoskopi merupakan pemeriksaan baku serta dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi. Diagnosis laparoskopi mempunyai sensitivitas 97%, spesifisitas 95% dan akurasi 96%. 36% hasil diagnostik laparoskopi digugurkan dengan pemeriksaan histopatologi (Arya & Shaw, 2005 dan Moore, 2001). Hasil diagnostik pemeriksaan laparoskopi dan histopatologi dapat dilihat pada gambar 3 dan 4.
Implan endometriotik yang klasik adalah berwarna gelap, biru kehitaman, mempunyai gambaran khas yang disebut powder-burn like lesi. Lesi bahkan bisa hampir tak terlihat. Lesi yang tidak khas bervariasi dalam warna dari merah ke coklat, hitam, putih atau kuning, lesi dapat pula terlihat jernih atau seperti vesikel berwarna kemerahan. Penampakan lesi ini tergantung pada lokasi, suplai pembuluh darah lokal, jumlah perdarahan dan atau fibrosis yang terjadi (Lessey, 2000).
Gambar 3. Lesi endometriotik yang berwarna merah dan putih pada pemeriksaan
laparoskopi
Gambar 4. Koloni endometriosis pada pemeriksaan histopatologi
h. Pengobatan. Pengobatan akan sangat tergantung, apakah saat masih remaja, sudah kawin dan ingin anak, sudah kawin belum ingin anak, atau pada usia perimenopause. Selain itu juga sangat tergantung dari stadium endometriosis itu sendiri. Pengobatan operatif hanya dilakukan apabila pengobatan medisinal tidak memberikan respons yang memuaskan. Namun, apabila kelainan ini berhubungan dengan masalah infertilitas, pengobatan operatif lebih sering diutamakan terutama apabila terdapat perlekatan pelvis yang dapat mengganggu hubungan antara tubaovarium dan peritoneum; atau proses ovum pick-up. Pengobatan medisinal didasarkan pada pengetahuan observasi, bahwa regresi endometriosis dapat terjadi pada keadaan anovulasi, kehamilan dan menopause. Algoritma pengobatan berdasarkan diagnosis dapat dilihat pada gambar 5.
Prinsip dasar pengobatan endometriosis adalah memilih cara pengobatan yang paling efektif dan yang paling kecil angka rekurensinya, karena endometriosis akan terus ada (Baziad, 2010 dan Moeloek, 1993). Walaupun sudah dilakukan histerektomi atau pengangkatan ovari, namun tidak menjamin bahwa daerah endometriosis dan atau gejala endometriosis tidak akan kembali (Research Center Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, 2002). Kehamilan adalah cara pencegahan yang paling baik untuk endometriosis.
Gambar 5. Algoritma diagnosis dan treatment pada wanita yang diduga atau dipastikan terkena endometriosis. COCs = kombinasi kontrasepsi oral; GnRH = gonadotropin-releasing hormone; IUI = inseminasi intrauterin; NSAIDs =
obat anti inflamasi non steroid. Dikutip dari Schorge, et al. (2008)
i. Terapi non farmakologi. Manajemen endometriosis dapat pula dilakukan secara non farmakologis meliputi:
Low-fat vegetarian diet untuk menurunkan gejala endometriosis
Mengkonsumsi antioksidan termasuk besi dan vitamin C untuk meningkatkan sistem imun
Asam lemak omega 3 untuk menurunkan respon inflamasi
Vitamin B berperan pada konjugasi dan metilasi estrogen serta mengurangi dismenore
Magnesium untuk mengurangi dismenore dan menurunkan nyeri juga untuk detoksifikasi estrogen
Menghindari stres agar kadar anti-inflammatory prostaglandin tetap stabil Menghindari polutan kimia
(Overton, C., et al., 2007).