HASIL DAN PEMBAHASAN
4.2 Uji Fenotipe Multiple-Drug Resistant Pseudomonas aeruginosa dengan Vitek 2 Compact
Hasil uji fenotipe yang telah dilakukan terhadap 20 isolat klinis bakteri P.
aeruginosa dilakukan untuk mengidentifikasi jenis bakteri dan menggolongkan bakteri ke dalam kelompok MDROs. Penggolongan ini berdasarkan hasil uji resistensi terhadap antibiotik menggunakan Vitek 2 Compact yang sesuai dengan standar Clinical Laboratory Susceptibility Institute (CLSI) dengan kinerja semi-otomatis yang memiliki tingkat sensitivitas dan spesifitas tinggi. Adapun persentase fenotipe MDRPA dari total 20 isolat dapat dilihat pada Tabel 4.4 dan hasil fenotipe pada isolat klinis MDRPA dapat dilihat pada Tabel 4.5 berikut.
Tabel 4.4 Persentase Fenotipe MDRPA
Persentase Fenotipe MDRPA dan Jumlah Sampel
ESBL ESBL + Penisilinase ESBL + Sefalosporinase ESBL + Karbapenemase
5% (1) 50% (10) 25% (5) 20% (4)
Secara fenotipe, seluruh isolat klinis P. aeruginosa menghasilkan Extended Spectrum β-Lactamases (ESBL). Sebanyak 50% di antaranya merupakan penghasil enzim penisilinase, 25% merupakan penghasil enzim sefalosporinase, dan 20%
merupakan penghasil enzim karbapenemase.
9 PU01 ESBL + Sefalosporinase
10 PU02 ESBL + Sefalosporinase
11 PU03 ESBL + Sefalosporinase
12 PU04 ESBL + Penisilinase
13 PU05 ESBL + Karbapenemase
14 PU06 ESBL + Penisilinase
15 PU07 ESBL + Sefalosporinase
16 PU08 ESBL + Karbapenemase
17 UR01 ESBL + Karbapenemase
18 UR02 ESBL + Penisilinase
19 JR01 ESBL + Penisilinase
20 SW01 ESBL + Sefalosporinase
Keterangan : IS = Sputum PU = Pus SW = Swab JR = Jaringan
Extended Spectrum Beta-Lactamases merupakan suatu enzim beta laktamase yang dapat menginduksi resistensi terhadap penisillin, sefalosporin generasi 1, 2, 3, dan aztreonam (kecuali cephamine dan karbapenem) (Dharmawan dan Layanto, 2019). Pada penelitian ini didapatkan jumlah isolat paling sedikit yang positif MBL.
Menurut Sedighi et al (2014), P. aeruginosa yang memproduksi MBL jarang di laporkan dan menyebabkan wabah infeksi nosokomial yang kecil. Namun, prevalensi P. aeruginosa yang memproduksi MBL merupakan salah satu faktor yang menyebabkan infeksi nosokomial yang telah ada di kawasan Asia Tenggara, Eropa.
Amerika Latin, Amerika Utara dan Oceania (Haddad et al., 2016).
Hasil penelitian yang sama juga dilakukan oleh Edelstein et al (2013) yang mendeteksi hanya 47 isolat (4,5%) dari total 628 isolat, 160 isolat (20,3%) dari total 787 isolat, dan 471 isolat (28,7%) dari total 1238 isolat yang positif memproduksi enzim MBL dari 3 rumah sakit yang berbeda di Rusia. Penelitian yang dilakukan oleh Hakemi et al (2014), menunjukkan sebanyak 31,91% isolat P. aeruginosa
positif ESBL, sama halnya dengan penelitian lain di Iran menunjukkan hasil sebesar 28%, di Bangladesh sebesar 37,8%, dan di India sebesar 32,6%. Penelitian yang dilakukan oleh Peymani et al (2015), sebanyak 101 (33,7%) isolat P. aeruginosa yang tergolong MDRPA yang resisten terhadap sedikitnya 3 kelas antibiotik seperti beta-laktam, aminoglikosida, dan fluorokuinolon. Prevalensi MDR P. aeruginosa bervariasi bergantung pada letak geografis dan juga jenis penelitian surveilans yang dilakukan, angkanya berkisar 0,6–32%. Beberapa studi lain telah melaporkan angka MDR P. aeruginosa bervariasi dari nilai yang rendah 1–6%, sampai 70% (Anggraini et al., 2018).
Adapun hasil uji resistensi bakteri terhadap antibiotik menggunakan alat Vitek 2 Compact disajikan pada Tabel 4.6 dan persentase uji resistensi antibiotik dapat dilihat pada Tabel 4.7 berikut ini.
Tabel 4.6 Pola Data Resistensi terhadap Antibiotik
No Kode bakteri P. aeruginosa resisten terhadap antibiotik golongan beta-laktam yaitu penisilin, sefalosporin dengan jenis cefazoline, dan monobaktam dengan persentase 100%. Resistensi 100% juga terlihat pada antibiotik golongan tigesiklin. Resistensi
terhadap golongan beta-laktam yaitu sefalosporin dengan jenis cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, dan cefepime dengan persentase 50%.
Tabel 4.7 Persentase Resistensi terhadap Antibiotik
No Golongan Antibiotik Resistensi Antibiotik (%)
Sensitif Resisten
9 Inhibitor β-laktamase Piperasilin/ Tazobaktam 55 45
10 Sefoperazon / Sulbaktam 55 45
11 Aminoglikosida Gentamisin 85 15
12 Amikasin 95 5
13 Tetrasiklin Tetrasiklin 100 0
14 Karbapenem Imipenem 55 45
15 Meropenem 80 20
16 Flurokuinolon Ciprofloxacin 75 25
17 Levofloxacin 75 25
18 Tigesiklin Tigesiklin 0 100
Pada golongan beta-laktam yaitu monobaktam dengan jenis aztreonam, bakteri memiliki persentase resistensi sebesar 60%. Golongan inhibitor beta-laktam, bakteri memiliki persentase resistensi masing-masing sebesar 45%. Antibiotik dengan golongan aminoglikosida dengan jenis gentamisin memiliki persentase resistensi 15% dan amikasin sebesar 5%. Antibiotik golongan karbapenem dengan jenis imipenem dan meropenem memiliki persentase resistensi masing-masing sebesar 45% dan 20%. Pada antibiotik golongan flurokuinolon dengan jenis ciprofloxacin dan levofloxacin memiliki persentase resistensi masing-masing sebesar 25%. Antibiotik yang masih sensitif di atas 80% yaitu pada golongan aminoglikosida dengan jenis gentamisin 85%, amikasin 95%, antibiotik golongan karbapenem dengan jenis meropenem 80%, dan golongan tetrasiklin sebesar 100%.
Timbulnya resisten dari beberapa antibiotika ini disebabkan karena penggunaan antimikroba yang tidak sesuai aturan menyebabkan tidak seluruh mikroba terbunuh. Beberapa mikroba yang masih bertahan hidup kemungkinan akan mengalami resistensi saat digunakan antimikroba yang sama. Proses ini dinamakan dengan seleksi. Selain itu, perubahan genetik yang dapat ditransfer atau dipindahkan
dari satu spesies kepada spesies lain melalui berbagai mekanisme (Wasitaningrum, 2009). Reseptor tempat agen antimikroba bereaksi dapat berubah baik afinitas reseptor terhadap antimikroba maupun respon reseptor yang dapat menaikkan aktivitas sehingga dapat mengatasi obat tersebut. Berkurangnya akumulasi obat oleh adanya sel resisten terjadi dengan adanya penurunan permeabilitas membran sel terhadap antibiotik dan variasi jalur metabolisme tersebut oleh antimikroba. Obat yang dapat menghambat pertumbuhan antagonis kompetitif metabolisme normal, dapat menghasilkan metabolik yang berlebihan. Akibatnya obat tersebut tidak efektif lagi bagi bakteri (Febriani, 2013).
Penisilin merupakan salah satu bakterisid yang mekanisme kerjanya menghambat pembentukan dinding dan permeabilitas membran sel. Penisilin aktif melawan bakteri gram positif. Ampisilin merupakan penisilin semisintetik yang stabil terhadap asam atau amidase tetapi tidak tahan terhadap enzim β-laktamase.
Umumnya Pseudomonas resisten terhadap ampisilin dan aminopenisilin lainnya (Wasitaningrum, 2009). Sebagian besar perhatian pada timbulnya resistensi antibiotika dirumah sakit difokuskan pada organisme Gram positif dan antibiotika yang baru untuknya telah tersedia. Sebaliknya, sedikit sekali perhatian pada munculnya organisme Gram negatif yang sudah banyak resisten. Beberapa studi di Amerika juga menunjukkan pola resistensi yang besar terhadap golongan kuinolon, sefalosporin dan aminoglikosida sedangkan resistensi golongan karbapenem lebih rendah jika dibandingkan sefalosporin dan kuinolon (Chudlori et al., 2012).
Dalam penelitian Tsakris et al (2000), terdapat 81,2% yang resisten pada kedua imipenem dan meropenem, sedangkan ada 14,6% yang resisten imipinem dan 4,2% meropenem saja. Kebanyakan isolat dari penelitian Nithyalakshmi et al (2016) resisten pada generasi keempat antibiotik sefalosporin yaitu cefepime (51,78%), piperasilin (51,72%), aztreonam (62,06%). Angka resistensi pada golongan sefalosporin terlihat pada penelitian Ahmad et al (2016), yaitu ceftazidime 58,68%, ceftriaxone 52,69% dan cefepime 46,41%. Berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Erfani et al (2017), bahwa isolat P. aeruginosa nya mengalami resistensi imipenem dan karbapenem sebanyak 100%, amikasin 94,3%, ciprofloxacin dan levofloxacin 97,4% dan oleh Sinha et al (2018) menunjukkan 100% P.
aeruginosa positif resisten terhadap imipenem dan 79,2% terhadap meropenem.
Perbedaan ini disebabkan oleh perbedaan tingkat pemakaian di berbagai wilayah.
Penggunaan cutoff sebagai nilai standar yang direkomendasikan oleh European Unit Reference Laboratory for Antimicrobial Resistance (EURL-AR) pada tahun 2003 dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan terapi antibiotik di rumah sakit. Nilai cutoff penting untuk perbandingan resistensi antibiotik, upaya pengendalian resistensi, dan membantu para ahli dalam interpretasi hasil uji sensitivitas antibiotik. Kriteria cutoff yaitu jika nilai sensitivitas <60%, tidak direkomendasikan untuk terapi karena umumnya kejadian resistensi sangat tinggi.
Nilai sensitivitas antara 60-80% dapat dipertimbangkan dengan berkonsultasi dengan Program Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA) di rumah sakit. Sedangkan jika nilai sensitivitas >80% dapat direkomendasikan sebagai terapi empirik terutama pasien yang terinfeksi bakteri MDR (Hasibuan, 2017). Berdasarkan sebaran resistensi tersebut, dapat diketahui bahwa persentase resistensi antibiotik golongan karbapenem paling rendah sehingga masih dapat dijadikan pilihan terapi pada infeksi P. aeruginosa.
Dari Tabel 4.7 diketahui bahwa antibiotik dengan sensitivitas yang masih tinggi yaitu gentamisin 85%, amikasin 95%, meropenem sebesar 80%, dan tetrasiklin sebesar 100% sehingga dapat menjadi alternatif terapi pengobatan MDRPA. Hasil sensitivitas yang tinggi pada meropenem juga ditemukan pada penelitian Ahmad et al (2016), yaitu 91,02% dan pada Elhariri et al (2017) sebesar 85,8%. Meropenem merupakan antibiotik yang paling efektif untuk mengatasi P. aeruginosa dan dapat dikatakan bahwa antibiotik anti-pseudomonal ini paling cocok untuk mengatasi infeksi oleh P. aeruginosa (Sheikh et al., 2014). Pada penelitian Elhariri et al (2016) ditemukan angka sensitivitas amikasin sebesar 81% dan pada Hocquet et al (2007) sebesar 93,3%. Amikasin memiliki spektrum aktivitas antimikroba terluas dari golongan aminoglikosida. Karena keunikan resistensinya terhadap enzim penginaktivasi aminoglikosida, amikasin aktif melawan sebagian besar basilus aerob gram-negatif di lingkungan maupun di rumah sakit. Termasuk diantaranya adalah sebagian besar galur Serratia, Proteus dan P. aeruginosa. Gentamisin bersifat bakterisidal. Mekanisme kerja gentamisin adalah dengan mengikat secara ineversibel sub unit ribosom 30s dari kuman, yaitu dengan menghambat sintesis protein dan
menyebabkan kesalahan translokasi kode genetik. Gentamisin efektif terhadap berbagai strain kuman Gram negatif termasuk Pseudomonas. Tetrasiklin termasuk antibiotik yang bersifat bakteriostatik. Mekanisme kerja dari tetrasiklin yaitu menghambat sintesis protein ribosom sub unit 70s dan ribosom sub unit 80s.
Golongan tetrasiklin termasuk antibiotik yang bersifat bakteriostatik dan berspektrum luas. Efektivitasnya tinggi terhadap infeksi batang Gram negatif seperti P. aeruginosa. (Wasitaningrum, 2009).
Resistensi terhadap semua agen anti-pseudomonal utama termasuk karbapenem, penisilin, sefalosporin, fluorokuinolon dan aminoglikosida akan sering terjadi. Bahaya yang terus meningkat dari kemampuan luar biasa P. aeruginosa untuk mengembangkan resistensi kepada semua antibiotik utama, yang dipilih berdasarkan mutasi pada gen kromosomal dan juga peningkatan prevalensi resistensi yang menyebar antar mikroorganisme (Bekele et al., 2015). Oleh karena itu, perlu tenaga medis untuk mengembangkan agen anti-pseudomonal baru yang dapat mengatasi MDRPA. Strategi untuk terapi MDRPA meliputi penggunaan antibiotik alternatif, pemberian dosis alternatif, serta kombinasi antibiotik serta antibiotik inhalasi untuk pneumonia (Anggraini et al., 2018).