b a r G a m
bar 4.6 : Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar RS PKU Muhammadiyah Wonosari
1) Heading (Kepala Formulir)
Komponen Heading Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar digunakan untuk mengetahui kepemilikan rumah sakit yaitu RS PKU Muhammadiyah Wonosari. Pada bagian kepala formulir berisi data identitas yaitu nama institusi pemilik formulir serta judul formulir. Komponen Heading Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar dapat dilihat pada gambar 4.7:
35
Logo Rumah Sakit Nama Rumah Sakit, Alamat, No Telp
Gambar 4.7 : Komponen Heading (Kepala Formulir) Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar
Berdasarkan gambar. 4.7diatas pada Rimgkasan Masuk dan Keluar di RS PKU Muhammadiyah berisi logo dan nama rumah sakit, alamat rumah sakit, nomor rekam medis serta judul formulir “Ringkasan Masuk dan Keluar”.
2) Introduction (Pendahuluan)
Komponen Introduction (pendahuluan) pada formulir ringkasan masuk dan keluar di RS PKU Muhammadiyah Wonosari dapat dilihat melalui gambar 4.8 :
Introduction
Gambar 4.6 : Komponen Introduction (Pendahuluan ) Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar
Berdasarkan pada gambar 4.8 bahwa komponen introduction terletak pada bagian kiri atas tepat dibawah nama pemilik institusi rumah sakit. Penulisan judul menggunakan huruf kapital jenis huruf Timens New Roman dengan ukuran huruf 16.
3) Instruction (Intruksi)
Komponen Instruction atau kalimat intruksi pada formulir ringkasan masuk dan keluar dapat dilihat pada gambar 4.9:
36 Kalimat intruksi
Gambar 4.9 Komponen Instruction (Intruksi) Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar
Berdasarkan pada gambar 4.6 bahwa komponen Instruction terletak pada bagian bawah dengan keterangan tulisan “Keterangan : Berilah tanda (√) pada tanda yang tersedia sesuai dengan data pasien “.
4) Body (Isi)
Komponen Body (isi) yang terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar berupa item pengisian data identitas pasien secara lengkap dan data klinis pasien selama pasien masuk kamar bangsal, mendapatkan perawatan dan pasien pulang dari kamar bangsal. Komponen Body (isi) dapat dilihat pada gambar 4.10 :
37
Komponen Body Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar
Gambar 4.10 : Komponen Body (Isi) Formulir Rimgkasan Masuk dan Keluar
Berdasarkan pada gambar 4.10 komponen Body atau isi pada Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar terdapat item-item data seperti identitas, diagnosa utama dan item yang dibutuhkan oleh pengguna Formulir. 5) Close (Penutup)
Komponen Close (penutup ) yang terdapat pada Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar pada gambar 4.11 :
38 G
Gambar 4.11 : Komponen Close (Penutup) Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar
Berdasarkan pada gambar 4.11 Komponen Close (isi) pada Formulir Ringkasan Masuk berisi item tanda tangan Dokter yang merawat, Dokter Ahli/DPJP, Tanda Tangan dan Nama Terang.
c. Formulir Resume Medis
Komponen desain formulir rekam medis pada Formulir Persetujuan Rawat Inap di RS PKU Muhammadiyah dapat di lihat pada gambar 4.12
Gambar 4.12 : Komponen Formulir Resume Medis
39 1) Heading (Formulir Kepala)
Komponen Heading Formulir Resume Medis digunakan untuk mengetahui kepemilikan rumah sakit yaitu RS PKU Muhammadiyah Wonosari. Pada bagian kepala formulir berisi data identitas yaitu nama institusi pemilik formulir serta judul formulir. Komponen Heading Formulir Resume Medis dapat dilihat sebagai berikut adalah :
Gambar 4.13 : Komponen Heading (Kepala Formulir ) Formulir Resume Medis
Berdasarkan gambar 4.13 Formulir Resume Medis di RS PKU Muhammadiyah berisi logo dan nama rumah sakit, alamat rumah sakit RS PKU Muhammadiyah Wonosari.
2) Introduction (Pendahuluan)
Komponen Introduction (Pendahuluan) pada Formulir Resume Medis dapat dilihat pada gambar 4.14
Logo Rumah Sakit Nama Rumah Sakit, Alamat dan No. Telp
Introduction
Gambar 4.14 : Komponen Introduction Formulir Resume Medis
40
Berdasarkan pada gambar 4.14 bahwa komponen Introduction terletak pada atas tepat dibawah kepala formulir dengan tulisan “RINGKASAN MASUK KELUAR(RESUME MEDIS) dengan jenis huruf Times New Roman berukuran format angka 16.
3) Instruction(Intruksi)
Komponen Instruction (Intruksi) pada Formulir Resume Medis dapatdilihat pada gambar sebagai berikut :
Gambar 4.15 : komponen Instruction Formulirn Resume Medis Berdasarkan pada gambar 4.13 Intruksi yang terdapat pada Formulir Resume Medis berisi kalimat intruksi dengan “Keterangan : Lingkarilah pada item yang sesuai data pasien” ditulis dengan huruf Font Times New Roman.
4) Body (Isi)
Komponen Body (isi) pada Formulir Resume Medis dapat dilihat pada gambar 4.16
41
Gambar 4.16 : Komponen Body (Isi) pada Formulir Resume Medis Berdasarkan pada gambar diatas komponen Body (isi) pada formulir Resume Medis berisi identitas pasien, keluhan utama dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan penunjang lain, perjalanan penyakit selama perawatan, tindakan yang dilakukan. Komponen isi pada Formulir Resume Medis ditulis dengan huruf Times New Roman. Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas RS PKU Muhammadiyah bahwa informasi atau item yang disediakan di dalam Formulir Informed Consent masih kurang dibutuhkan oleh pengguna formulir rumah sakit.
5) Close (Penutup)
Komponen Close (penutup) pada Formulir Resume Medis tidak digunakan seperti tanda tangan dokter atau tanda tangan petugas yang mengisi.
42 d. Formulir Informed Consent
Komponen desain formulir rekam medis pada Formulir Informed Consent di RS PKU Muhammadiyah dapat dilihat pada gambar 4.17 :
Gambar 4.17 : Formulir Informed Consent RS PKU
1) Heading (Formulir Kepala)
Komponen pada heading atau Kepala Formulir Informed Consent dapat dilihat pada gambar 4.18 :
43
Gambar 4.18 Komponen Heading (Isi) Formulir Informed Consent
Berdasarkan pada gambar4.14 item yang terdapat kepala Formulir Informed Consent terdapat nama, alamat instansi rumah sakit dan nomor telepon rumah sakit.
2) Introduction ( pendahuluan)
Komponen pada Introduction pada Formulir Informed Consent dapat dilihat pada gambar 4.19 :
G
Gambar 4.19 : Komponen Introduction (Pendahuluan) Berdasarkan pada gambar 4.19 komponen introduction pada formulir Informed Consent terletak pada kiri atas tepat dibawah nama dan alamat instansi rumah sakit. Item yang terdapat pada introduction pada Formulir Informed Consent ditulis dengan keterangan “PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORM CONSENT).
3) Instruction (Intruksi)
Komponen Instruction (Intruksi) pada Formulir Informed Consent dapat dilihat pada gambar 4.20 :
Logo Rumah Sakit Nama, Alamat dan No. Telp Rumah Sakit
44 G
G
ambar 4.20 : Komponen Instruction (Isi) Formulir