BLOK X. KETERANGAN INDIVIDU A. IDENTIFIKASI RESPONDEN
GIGI DAN MULUT
Rincian B25-B26 adalah untuk mengidentifikasi responden yang mempunyai masalah dengan gigi/mulut dalam 12 bulan terakhir, dan menentukan apakah mereka menerima perawatan yang tepat sesuai dengan masalah yang dihadapi.
Rincian B25: Dalam 12 bulan terakhir, apakah [NAMA] mempunyai masalah dengan gigi dan/ atau mulut?
Pertanyaan ini untuk mengidentifikasi responden yang mempunyai masalah/ keluhan/ gangguan dengan gigi dan atau mulut dalam 12 bulan terakhir. Bacakan pertanyan B25 sesuai dengan yang tertulis pada kuesioner, kalau belum jelas ulangi pertanyaan tersebut. Jawaban dari pertanyaan tersebut merupakan pendapat/ opini responden sendiri terhadap keadaan gigi dan mulutnya, jadi pertanyaan tidak perlu diprobing /digali/ dibahas lebih lanjut. Pertanyaan dimaksudkan untuk mengetahui persepsi penduduk terhadap keadaan gigi dan mulutnya, apakah bermasalah atau tidak menurut pendapat responden.
Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan pindahkan ke dalam kotak yang tersedia.
Kode 1 jika "Ya" atau kode 2 jika "Tidak".
Bila jawaban kode 2 ”Tidak” lanjutkan ke Rincian B28
Rincian B26: Dalam 12 bulan terakhir, apakah [NAMA] menerima perawatan atau pengobatan dari perawat gigi, dokter gigi atau dokter gigi spesialis?
Pertanyaan ini hanya ditanyakan pada responden yang melaporkan mempunyai masalah/ keluhan/ gangguan kesehatan gigi/ mulut dalam 12 bulan terakhir. Maksudnya untuk menentukan apakah responden yang mempunyai masalah tersebut menerima pengobatan atau perawatan dari perawat gigi, dokter gigi atau dokter gigi spesialis. Jika responden tidak menerima pengobatan apapun atau hanya melakukan pengobatan sendiri atau mendapat pengobatan/ perawatan dari dukun/ tradisional, maka responden dianggap tidak menerima pengobatan.
Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan pindahkan ke dalam kotak yang tersedia.
Kode 1 jika "Ya" atau kode 2 jika "Tidak".
Rincian B27: Jenis perawatan atau pengobatan apa saja yang diterima untuk masalah gigi dan mulut yang [NAMA] alami? (BACAKAN SEMUA PILIHAN JAWABAN)
Rangkaian pertanyaan ini hanya ditanyakan pada responden yang melaporkan mempunyai masalah kesehatan gigi/mulut dan telah mendapat perawatan profesional dari perawat gigi, dokter gigi atau dokter gigi spesialis dalam 12 bulan terakhir. Maksudnya adalah untuk menentukan jenis perawatan atau pengobatan yang diterima. Bacakan pilihan jawaban dan catat semua jenis perawatan yang disebutkan.
a. Pengobatan
Yang dimaksud dengan pengobatan adalah pengobatan yang berupa pil, sirup atau bentuk obat lainnya yang diresepkan/ diberikan langsung oleh tenaga profesional kedokteran gigi untuk mengobati masalah gigi, mulut, lidah ataupun gusi, tidak termasuk pengobatan tradisional.
b. Penambalan/ pencabutan/ bedah gigi/ mulut
Perawatan dan bedah gigi mulut yang dimaksud dapat berupa penambalan/ penumpatan, pencabutan dan atau bedah gigi/ mulut. Yang dimaksud dengan bedah gigi mulut adalah tindakan bedah yang dilakukan oleh dokter gigi atau dokter gigi spesialis. Contoh: pada kasus geraham bungsu yang terbenam (impacted), tumor lidah, patah rahang yang memerlukan tindakan bedah.
c. Pemasangan gigi palsu lepasan (removable protesa) atau gigi palsu cekat (bridge/implant)
Yang dimaksud dengan gigi palsu lepasan (removable protesa) adalah gigi palsu yang dapat dilepas-lepas dari mulut. Gigi palsu lepasan dapat berupa gigi palsu sebagian (partial denture) maupun gigi palsu penuh (full denture).
Yang dimaksud dengan gigi palsu cekat (bridge/implant) adalah gigi palsu yang tidak bisa dilepas sendiri oleh responden dan hanya bisa dilepas oleh dokter gigi. d. Konseling tentang perawatan/ kebersihan gigi dan mulut
Konseling merupakan kegiatan penyuluhan tentang perawatan kebersihan gigi dan mulut, tanpa dilakukan tindakan klinis terhadap gigi dan mulut.
e. Perawatan gigi lainnya
Yang dimaksud dengan perawatan gigi lainnya adalah perawatan gigi yang tidak termasuk dalam pilihan jawaban a-d. Contoh: memasang alat ortodonsi untuk kepentingan kosmetik (meratakan gigi yang berjejal, tonggos dll), membersihkan gigi/ karang gigi oleh dokter gigi atau dental hygienis, termasuk chek-up gigi/ kontrol saja. Yang dimaksud chek-up adalah melakukan pemeriksaan gigi minimal setiap 6 bulan sekali untuk mengetahui apakah ada kerusakan gigi. Jika jawaban ”ya”, masukkan kode 1 ke dalam kotak dan tuliskan jenis perawatan yang disebutkan oleh responden. Jika jawaban ”tidak” masukkan kode 2.
Bacakan pilihan jawaban dan isikan satu kode jawaban sesuai jawaban responden ke dalam kotak yang tersedia.
Kode 1 jika "Ya" atau kode 2 jika "Tidak".
Rincian B28: Apakah [NAMA] telah kehilangan seluruh gigi asli?
Pertanyaan ini bertujuan mengidentifikasi responden yang kehilangan seluruh gigi aslinya. Jawaban “ya”, jika responden telah kehilangan semua gigi aslinya (bukan hanya sebagian). Jawaban ”tidak”, jika responden masih mempunyai sebagian atau seluruh gigi aslinya.
Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan pindahkan ke dalam kotak yang tersedia.
CEDERA
Rincian B29: Dalam 12 bulan terakhir, apakah [NAMA] pernah mengalami cedera sehingga kegiatan sehari-hari terganggu?
Tujuan dari pertanyaan ini untuk mengetahui prevalensi masyarakat yang pernah mengalami cedera. Cedera termasuk yang terjadi di dalam rumah tangga ataupun karena kecelakaan. Contoh, teriris pisau, tersiram air panas, jatuh dari tangga, dipukul suami/ istri/ anak dan lain-lain.
Jenis cedera termasuk memar, luka lecet, luka terbuka (robek, tersayat, tusukan), luka bakar, terkilir, patah tulang yang menyebabkan terganggunya aktifitas sehari-hari. Jika dalam 12 bulan terakhir terjadi cedera lebih dari satu kali, pertanyaan B30 merupakan kejadian cedera yang terakhir.
Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan pindahkan ke dalam kotak yang tersedia.
Kode 1 jika "Ya" atau kode 2 jika "Tidak".
Bila jawaban kode 2 ”Tidak” lanjutkan ke Rincian B33 Rincian B30: Penyebab cedera (BACAKAN SEMUA PILIHAN JAWABAN)
Isikan satu kode jawaban sesuai jawaban responden ke dalam kotak yang tersedia. Kode 1 jika "Ya" atau kode 2 jika "Tidak".
Jawaban dapat lebih dari satu.
a. Kecelakaan transportasi di darat (bus/ truk, kereta api, motor, mobil) b. Kecelakaan transportasi laut
c. Kecelakaan transportasi udara d. Jatuh
e. Terluka karena benda tajam/ benda tumpul
f. Penyerangan (benda tumpul, benda tajam, bahan kimia, dll) g. Ditembak dengan senjata api
h. Kontak dengan bahan beracun (binatang, tumbuhan, kimia) i. Bencana alam (gempa bumi, tsunami)
j. Usaha bunuh diri (mekanik, kimia) k. Tenggelam
l. Mesin elektrik, radiasi m. Terbakar, terkurung asap
n. Asfiksia (terpendam, tercekik, dll.) o. Komplikasi tindakan medis
p. Lainnya, sebutkan………Jika tidak termasuk dalam kode jawaban a s/d o, tuliskan
dalam lainnya kemudian sebutkan penyebab cedera tersebut.
Rincian B31: Bagian tubuh yang terkena cedera: (BACAKAN POINT a SAMPAI DENGAN j)
Isikan satu kode jawaban sesuai jawaban responden ke dalam kotak yang tersedia. Kode 1 jika "Ya" atau kode 2 jika "Tidak".
Jawaban dapat lebih dari satu.
a. Kepala f. Bagian siku, lengan bawah
b. Leher g. Bagian pergelangan tangan, dan tangan
c. Bagian dada h. Bagian pinggul dan tungkai atas
d. Bagian perut, tulang punggung, tulang panggul i. Bagian lutut dan tungkai bawah e. Bagian bahu dan lengan atas j. Bagian tumit dan kaki
Rincian B32: Jenis cedera yang dialami. (BACAKAN POINT a SAMPAI DENGAN i)
Isikan satu kode jawaban sesuai jawaban responden ke dalam kotak yang tersedia. Kode 1 jika "Ya" dan kode 2 jika "Tidak".
Jawaban dapat lebih dari satu. a. Benturan/ luka memar f. Patah tulang
b. Luka lecet g. Anggota gerak terputus
c. Luka terbuka h. Keracunan
d. Luka bakar e. Terkilir, teregang
i. Lainnya, sebutkan……Jika tidak termasuk dalam
kode jawaban a s/d h, tuliskan dalam lainnya kemudian sebutkan jenis cedera tersebut.
RINCIAN B33-B40MERUJUK PADA SEMUA UMUR DENGAN GEJALA/PENYAKIT
YANG DIDERITA [NAMA] ”SELAMA HIDUPNYA”