2.6. Sitologi Kanker Paru
2.6.4. Karsinoma Sel Kecil
Karsinoma sel kecil adalah suatu tumor epitel ganas yang terdiri dari sel-sel kecil dengan sitoplasma yang jarang, batas sel yang tidak tegas, kromatin inti bergranular halus, dan nukleolus tidak ada. Sel-sel berbentuk bulat, oval dan spindel. Nuclear molding prominen. Secara tipikal nekrosis bersifat luas dan jumlah mitotik banyak.2 Karsinoma sel kecil berkisar 20- 25% dari kasus kanker paru, biasanya berasal dari bronkus sentral. Biasanya karsinoma sel kecil berkembang dengan cepat dan bermetastase dengan cepat dan luas (hepar, tulang, sistem saraf pusat, kelenjar getah bening, adrenal, dan organ abdomen lainnya).24 Klasifikasi sebelumnya menggunakan istilah
berdiferensiasi, tipe sel intermediet, dan kombinasi karsinoma sel kecil/sel besar, tetapi sekarang tidak dipergunakan lagi.2
Gambaran sitologi menunjukkan kelompok sel yang jarang, ireguler, atau sinsitium, sel-sel tumor umumnya tersusun dalam bentuk linear. Pada agregasi kohesif, nuclear molding terbentuk. Mitosis mudah terlihat. Masing- masing sel neoplastik memiliki rasio inti : sitoplasma yang besar dengan kontur inti yang ovoid sampai ireguler. Gambaran sel yang difiksasi dengan baik menunjukkan distribusi kromatin yang uniform dan bergranular halus, membentuk gambaran ‘salt and pepper’, sedangkan sel yang tidak terfiksasi dengan baik menunjukkan kromatin yang tidak berstruktur, warna biru gelap. Nukleolus yang jelas jarang didapat atau tidak ada. Oleh karena nukleus keganasan bersifat rapuh, gambaran kromatin biasanya tampak pada semua sediaan apusan, tetapi terutama pada biopsi aspirasi dan sikatan bronkus. Selain itu, latar belakang apusan sering menunjukkan badan-badan apoptotik dan debris nekrosis granular.2
Gambar 8. Kelompok sel dengan sitoplasma yang sedikit, nuclear molding, dan kromatin bergranular halus, nukleolus tidak ada, formasi rosette yang baru jadi.2
BAB 3
BAHAN DAN METODA
3.1. Rancangan Penelitian
Penelitian ini merupakan studi analitik, yang dilakukan secara observasional, dengan pendekatan cross-sectional yang bersifat uji diagnostik.
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Instalasi Diagnostik Terpadu (IDT) dan Instalasi Patologi Anatomi RSUP. Haji Adam Malik Medan. Penelitian dilakukan selama kurun waktu 5 bulan.
3.3. Subjek Penelitian
3.3.1. Populasi
Populasi penelitian ini adalah semua penderita rawat inap di RS. Haji Adam Malik, RS. Tembakau Deli, dan RS. Tentara Putri Hijau Kesdam I/BB Medan.
3.3.2. Sampel
Sampel adalah penderita yang dicurigai menderita kanker paru yang dirawat di RS. Haji Adam Malik, RS. Tembakau Deli, dan RS. Tentara Kesdam I/BB Medan yang memenuhi kriteria inklusi.
3.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
3.4.1. Kriteria Inklusi
* Penderita laki-laki dan perempuan yang secara klinis, radiologi (foto toraks dan CT scan toraks), serta metode diagnostik lainnya (seperti sitologi cairan pleura, FNAB KGB, TTLB, dan lain-lain) dicurigai menderita kanker paru.
* Penderita kooperatif dan bersedia ikut dalam penelitian.
3.4.2. Kriteria Eksklusi
* Tumor paru metastase (sekunder dari tumor organ lain, seperti tiroid, traktus urogenital, traktus digestivus, payudara, dan lain-lain)
* Tumor mediastinum
3.5. Teknik Pengambilan Sampel
Pada penelitian ini teknik pengambilan sampel dilakukan dengan consecutive sampling, yang memenuhi kriteria inklusi.
3.6. Jumlah Sampel
Jumlah sampel dihitung berdasarkan rumus :
n = {Z1-α√p0 (1 - p0) + Z1-β √pa (1 – pa)}2
(pa - p0)2
Dimana :
n = besar sampel minimum
Z1-α = nilai distribusi normal baku (tabel Z) pada α tertentu, = 1.96 (uji dua arah).
Z1-β = nilai distribusi normal baku (tabel Z) pada β tertentu (80%) = 0.96
P0 = sensitivitas (ketepatan) di populasi
Pa = perkiraan sensitivitas (ketepatan) di populasi
pa - p0 = perkiraan selisih ketepatan yang diteliti denga ketepatan di populasi
Berdasarkan penelitian sebelumnya, sensitivitas pemeriksaan sitologi sputum induksi adalah 84%.
n = {Z1-α √p0 (1 - p0) + Z1-β √pa (1 – pa)}2
(pa - p0)2
= {1.96 √0.84(1 – 0.84) + 0.842 √0.96 (1 – 0.96)}2 = 55
(0.96 – 0.84)2
3.7. Kerangka Konsep Kanker paru Epitel mengalami eksfoliatif ke saluran nafas Sputum Induksi NaCl 3% (merangsang batuk dalam) Post bronkoskopi (batuk spontan dalam24 jam) Bronkoskopi Brushing B Alv AL (Broncho eolar Lavage) Sitologi Malignancy: ‐Adenokarsnoma ‐Skuamous sel Ca ‐Large sel Ca ‐Small Sel Ca Atipikal, suspek malignancy Atipikal, suspek benign Undiagnosed /Normal
BAL (Broncho Alveolar Lavage) dan/atau Brushing → pembanding (baku emas)
Benign
3.8. Definisi Operasional
1. Tumor paru sentral adalah tumor paru yang berada dekat dengan hilus/bronkus segmentalis dengan/tanpa adanya kolaps atau konsolidasi paru bagian distal, dapat ditemukan gambaran radiologis berikut ini :37
a. Golden S-sign
b. Pembesaran hilus
c. Konsolidasi lobus yang luas
d. Massa di sentral
e. Berkurangnya ukuran saluran napas
2. Tumor paru perifer adalah tumor yang terdapat di luar hilus/bronkus segmentalis, dapat ditemukan gambaran radiologis sebagai berikut :37
a. Ukuran tumor besar yang berbentuk tidak beraturan.
b. Bila ukuran tumor <1 cm jarang dapat terlihat pada foto toraks.
c. Tumor dapat lobulated atau tidak beraturan, pada kasus yang jarang
d.Dapat terlihat kavitas pada foto toraks (16% kasus), pada CT scan toraks dapat terlihat lebih sering.
e.Air-bronchogram dan cyst-like luscensies jarang terlihat pada foto to-
raks, walaupun pada 25% kasus dapat terlihat pada CT scan toraks.
f.Kalsifikasi sebenarnya jarang terlihat pada foto toraks dan sejumlah
kecil dapat terlihat pada CT scan toraks.
3. Sitologi : ilmu penilaian (interpretasi) sel-sel tubuh manusia, baik yang berasal dari dari sel-sel yang terlepas dari epitel (eksfoliatif) maupun yang berasal dari daerah lain dengan cara tertentu.
4. Umur dikelompokkan dalam :
a. 0 - 20 tahun
b. 21 – 40 tahun
c. 41 – 60 tahun
d. >60 tahun
5. Gejala klinis : batuk dengan atau tanpa dahak, batuk darah, sesak nafas, nyeri dada, suara serak, nyeri menelan, pembengkakan leher, sembab wajah, dan lain-lain.
6. Kriteria penampakan bronkoskopi yang biasa dinilai yaitu :38 a. Massa
- Obstruktif : Total atau parsial - Permukaan : Berbenjol-benjol atau rata
- Mukosa : Compang-camping, licin, mudah berdarah atau tidak mudah berdarah.
b. Infiltratif (minimal memenuhi 3 kriteria) - Hiperemis
- Sub mukosa tidak rata - Nekrosis - Edema c. Stenosis - Total - Tidak total - Kompresif - Non kompresif - Infiltratif d. Peradangan - Hiperemis - Edema
7. Sitologi BAL dan/atau sitologi brushing digunakan sebagai pembanding (baku emas) dalam penelitian ini.
8. Bronchoalveolar Lavage (BAL) : tindakan diagnostik selama
bronkoskopi yang dilakukan pada semua pasien yang dicurigai mengalami kelainan paru difus (infeksi, non infeksi, imunologik, keganasan), yaitu dengan menguras permukaan mukosa jalan napas kecil dan rongga alveoli dengan NaCl 0.9% suhu 37.0◦C sebanyak 100-300 ml dan cairan dihisap kembali mencapai 40-60% sehingga cairannya dapat menggambarkan keadaan daerah tertentu.
9. Brushing : tindakan diagnostik selama bronkoskopi dengan cara
menyikat daerah bronkus yang dicurigai dengan alat penyikat baik yang berselubung ataupun tanpa selubung.
3.9. Kerangka Operasional
3.9. Kerangka Operasional
Lokasi tumor
(sentral/perifer)
Klinis kanker paru
Foto toraks
CT Scan toraks
Curiga kanker paru
Sputum induksi NaCl 3% (3 hari berturut-turut) Sputum post bronkoskopi fiksasi Saccomanno Bronkoskopi Fiksasi Saccomanno Sitologi (Pewarnaan Papanicolaou) (+) (‐) Fiksasi Saccomanno Sitologi (Pewarnaan Papanicolaou) (+) (‐) Sitologi BAL dan/atau Brushing (+) (‐) Analisa statistik
3.10. Cara Kerja
a. Penderita yang memenuhi kriteria inklusi diberitahukan tujuan dan cara penelitian ini dan diminta kesediaannya untuk mengikuti penelitian ini sampai selesai baik secara lisan maupun tertulis.
b. Penderita diminta untuk puasa terlebih dahulu mulai dari jam 12 malam sampai pagi hari sebelum diinhalasi dengan tujuan menghindari reaksi muntah akibat inhalasi.
c. Setelah dilakukan inhalasi NaCl 3% sebanyak 3 cc dicampur dengan 2 mg Salbutamol selama 20 menit, penderita disuruh mengeluarkan sputum dengan cara membatukkan yang dalam sehingga didapatkan sputum yang adekuat. Pengeluaran sputum dilakukan selama 3 (tiga) hari berturut-turut di pagi hari. Wadah berisi larutan fiksasi Saccomanno yang terdiri dari 49 ml etil alkohol 50% dan 1 ml polietilen glikol (carbowax 2%). Wadah yang telah berisi sputum kemudian dibawa ke laboratorium patologi anatomi untuk dilakukan pewarnaan. Sputum yang terkumpul kemudian dihomogenisasi dan dikonsentrasikan dengan menggunakan sentrifus dengan kecepatan 1500 rpm selama 15 menit. Supernatan dibuang. Beberapa sediaan apus (smears) dapat dibuat dari material seluler yang telah dikonsentrasikan (sedimen), dengan menggunakan dua buah kaca objek, dikeringkan di udara ruangan selama minimal 1 jam, kemudian diwarnai dengan teknik Papanicolaou.21
d. Kemudian pada penderita dilakukan tindakan bronkoskopi. Setelah bronkoskopi penderita disuruh membatukkan dan mengumpulkan sputum dalam 24 jam pertama dalam wadah yang juga berisi larutan fiksasi Saccomanno, selanjutnya dibawa ke laboratorium patologi anatomi untuk difiksasi dan diwarnai.
e. Hasil sitologi sputum induksi dengan inhalasi NaCl 3% dibandingkan dengan sitologi sputum post-bronkoskopi. Sebagai baku emas dalam penelitian ini adalah bahan pemeriksaan yang berasal dari massa tumor melalui pemeriksaan-pemeriksaan lainnya (bilasan bronkus/BAL dan/atau sikatan bronkus/brushing).
f. Bronkoskopi dilakukan oleh ahli paru, sedangkan pemeriksaan sitologi sputum dan sitologi BAL/brushing dilakukan oleh ahli patologi anatomi yang berbeda.
3.11. Pengukuran dan Analisis Data
Data disajikan dalam bentuk tabel 2 x 2 yang memperlihatkan hasil pemeriksaan dengan uji diagnostik yang diteliti dengan baku emas (gold standard). Hasil Penelitian Baku emas Positif Negatif Positif Negatif PB PS NS NB
Keterangan : PS : positif benar NS : negatif semu
PP : positif semu NP : negatif benar
Dari tabel 2 x 2 tersebut dapat diperoleh beberapa nilai statistik yang memperlihatkan berapa akurat suatu uji diagnostik dibandingkan dengan pembanding (baku emas) yang dipakai.
Hasil Penelitian
Pembanding
Positif Negatif Jumlah Positif Negatif a b c d a + b c + d Jumlah a + c b + d a+b+c+d Keterangan : a = jumlah subjek dengan hasil positif benar
b = jumlah subjek dengan hasil positif semu
c = jumlah subjek dengan hasil negatif semu
d = jumlah subjek dengan hasil negatif benar
Dari tabel ini dapat dihitung :
Sensitivitas = a : (a + c)
Spesifisitas = d : (b + d)
Nilai prediksi negatif = d : (c + d)
Statistik lain yang diperoleh dari uji diagnostik adalah rasio kemungkinan (RK) atau likelihood ratio (LR). Rasio kemungkinan positif adalah perbandingan antara proporsi subjek yang sakit yang memberi hasil uji positif dengan proporsi subjek yang sehat yang memberi hasil uji positif.
Di dalam tabel 2 x 2 :
RK positif = a/(a+c) : b/(b+d) = sensitivitas : (1 - spesifisitas)
Rasio kemungkinan negatif adalah perbandingan antara proporsi subjek yang sakit yang memberi hasil uji negatif dengan subjek sehat yang memberi hasil uji negatif. Di dalam tabel 2 x 2 :
RK negatif = c/(a+c) : d/(b+d) = (1 – sensitivitas) : spesifisitas
Selanjutnya pengujian hipotesis dilakukan dengan menggunakan uji
Chi-square (X2). 3.12. Jadwal Penelitian Kegiatan I II III IV V 1. Persiapan 2. Pengumpulan data 3. Pengolahan data 4. Penyusunan laporan 5. Seminar hasil
3.13. Biaya Penelitian
a. Pengumpulan kepustakaan Rp 1.000.000,-
b. Pembuatan proposal Rp 1.000.000,-
c. Seminar proposal Rp 750.000,-
d. Reagens, alat-alat, dan bahan Rp 3.000.000,-
e. Pemeriksaan Sitologi Rp 3.000.000,-
f. Pembuatan laporan penelitian Rp 2.000.000,-
g. Tim pendukung penelitian Rp 1.000.000,-
h. Seminar hasil penelitian Rp 1.000.000,-