1. Pengertian
Antikoagulan adalah obat obat yang turut serta dalam proses pembentukan sumbatan fibrin untuk mengurangi atau mencegah koagulasi. Efek ini digunakan untuk mencegah resiko dari terbentuknya thrombus dalam pembuluh darah dan cabang cabang vaskuler (www.Jevuska, 2009). Antikoagulan adalah obat yang diberikan untuk memperlambat waktu pembekuan darah dan mencegah pembentukan trombus pasca bedah dan menghambat perkembangan trombus yang sudah terjadi. Antikoagulan tidak dapat melarutkan trombus (Suzanne C.Bare, 2002).
2. Mekanisme Kerja
Mekanisme kerja antikoagulan oral adalah dijalur ektrinsik pada kaskade koagulasi dengan menghambat sintesa faktor-faktor pembekuan yang dipengaruhi vitamin K yaitu protombin, V11, 1X, X, Antikoagulan tersebut menghambat faktor pembekuan yang dihasilkan di hati (warfarin coumarin, coumadin, panwarfin). Jenis obat yang sering digunakan untuk penyakit jantung baik medikal atau surgikal yaitu warfarin, cardioaspirin, clopidogrel. Warfarin berfungsi sebagai antikoagulan. Mekanisme aksi; mengganggu sintesis hepatik vitamin k tergantung pada faktor koagulasi (1I,VII,IX,X).
3. Antikoagulan Oral
a. Antikogulan oral: (warfarin coumarin, coumadin, panwarfin). Sifat Fisikokimia higroskopik berwarna putih, sangat mudah larut dalam
alkohol dan larutan asceton; sangat sedikit laru dalam diklorometan. Larutan 1% dalam air mempunyai pH: 7,2 -8,3.
b. Golongan/Kelas Terapi : Obat yang mempengaruhi darah. c. Indikasi:
Profilaksis dan terapi thrombosis vena, embolisme pulmonari dan disorder thromboembolik, atrial fibrilasi dengan risiko embolisme dan sebagai tambahan pada profilaksis embolisme sistemik setelah infark miokardiak. Mechanical and prosthetic heart valves, Valvuler heart disease,Acute cardioembolic stroke in on hypertensive pasien.
d. Kontraindikasi
Perdarahan aktif , Ulkus peptikum aktif. Aneurisma, Perdarahan serebrovaskuler, Varises esophagus, Intoleransi warfarin atau alergi seperti rash akut, hipertensi tidak terkontrol,gangguan gastrointestinal, pasien yang mengalami pendarahan pada saluran pencernaan, pendarahan pada kolon,. penyakit hepatik parah., pasien tidak patuh.
e. Farmakologi
Onset kerja : antikoagulan oral : 36-72 jam. Durasi 2-5 hari.
Absorpsi : cepat,Metabolisme : dihati.Tereliminasi : 20-60 jam, rata-rata 40 jam, bervariasi antar individu.
f. Dosis, cara pemberian dan lama pemberian
Dosis awal tergantung individu (pertimbangkan pasien dengan gangguan fungsi hati,, status nutrisi, terapi lanjutan, risiko pendarahan).Awali dengan dosis 5-10 mg/hari, dosis pemeliharaan biasanya 2-10 mg setiap hari (mungkin diperlukan
dosis loading dan pemeliharaan di luar pedoman ini). Dosis awal yang lebih rendah diperlukan pasien dengan gangguan fungsi hati, gizi buruk, gagal jantung kongestif, pasien lanjut usia, risiko pendarahan . Dosis awal yang lebih tinggi dapat diberikan untuk pasien tertentu.
4. Hal hal yang perlu diperhatikan
a. Monitor Efek Samping
Efek Samping Mayor; perdarahan bisa terjadi pada hampir setiap bagian tubuh.Resiko tergantung pada beberapa variabel termasuk intensitas pemakaian dan kerentanan pasien. Nekrosis kulit jarang terjadi tapi cukup serius, terjadi pada hari ke tiga sampai hari ke delapan.Pendarahani, sakit kepala, pusing, pruritus, anoreksia, mual, muntah, kram perut, sakit abdominal, diare, pendarahan intestinal, hematuria, hemoragi, hematoma retroperitonial, epitaksis, hipersensitifitas dan reaksi alergi.
b. Kaji Interaksi dengan Obat Lain :
1. Meningkatkan efek/ toksisitas: Warfarin-Aspirin (antikoagulan antiplatelet). Aspirin meningkatkan efek anti koagulan. Efek samping antiplatelet aspirin dapat meningkatkan kemungkinan perdarahan pada mukosa lambung.
2. Mekanisme aspirin memiliki efek langsung pada lapisan perut dan dapat menyebabkan perdarahan gastrointestinal juga menurunkan agregasi platelet dan memperpanjang waktu perdarahan.
3. Asetaminofen, allopurinol, amiodaron, sefalosporin, simetidin, flukonazol, metronidazol, obat inflamasi non steroid, fenitoin,kuinidin, antibiotik kuinolon, sulfinpirazon, sulfonamida, derivat tetrasiklin, derivat rifamisin dan sulfasalazin,obat herbal
c. Kaji Interaksi Dengan Makanan.
Hindari penggunaan etanol: Etanol menurunkan metabolisme warfarin dan meningkatkan PT, efek antikoagulan warfarin akan menurun dengan adanya makanan mengandung vitamin K, vitamin E meningkatkan efek warfarin.Pengaruh makanan terhadap obat sering tidak diperhatikan sehingga dapat menimbulkan efek samping atau berkurangnya efek obat.
Efek antikoagulan dapat dikurangi oleh makanan yang kaya dengan vitamin K seperti (:brokoli,kubis,kacang hijau,selada,hati sapi,bayam dsb).
5. Monitoring Laboratorium
Pemeriksaan Protombin Time (PT)/INR (International Normalized Ratio). MasaProtombin Time (PT).Protombin disintsis oleh hati dan merupakan prekusor tidak aktif dalam proses pembekuan,protombin di konversi menjadi trombin oleh tromboplastin yang diperlukan untuk membentuk bekuan darah.Pemeriksaan masa protombin (Protombin Time,) digunakan untuk menilai kemampuan faktor koagulasi jalur ektrinsik dan jalur bersama, yaitu: factor1(fibrinogen), faktor11(protombin), V(proakselerin), V11(prokonvertin), X.(factor Stuart). Perubahan factor V & V11 akan memperpanjang PT selama dua(2) detik atau 10% dari nilai nomal.PT diukur dalam detik.
Protombin Time (PT) memanjang karena defisiensi factor koagulasi ektrinsik dan bersama jika < 30 %.Pemanjangan PT dijumpai pada penyakit hati ,afibrinogenemia,defisiensi factor koagulasi(11,V,V11.X),disseminated intravascular coagulation (DIC),fibrinilisis,gangguan reabsobsi usus.Pada penyakit hati. PT memanjang karena sel hati tidak dapat mensistesis protombin.Pemanjangan PT dapat di sebabkan pengaruh obat obatan:Vitamin K antagonis,antibiotic,antikoagulan oral ( walfarin,dikumoral),aspirin dll.
PT memendek pada tromboplebitis,infaek miokard,embolisme pulmonal,pengaruh obat;barbiturate,digitalis,diuretic,rifmpisin,dll.
INR (International Normalized Ratio)di dapatkan dengan membagi nilai PT yang didapat dengan nilai PT normal kemudian di pangkatkan dengan ISI,dimana ISI adalah International Sensitivity Index.Jadi INR adalah rasio PT yang mencerminkan hasil yang akan diperoleh bila tromboplastin baku WHO digunakan,sedangkan ISI merupakan ukuran kepekaan sediaan tromboplastin terhadap penurunan faktor koagulasi yang bergantung pada vitamin K.
INR digunakan untuk memonitor terapi walfarin(Coumadin). Pemeriksaan darah ini dibutuhkan untuk menentukan dosis warfarin yang tepat pada pasien jantung,stroke, deep vein thrombosis (DVT), katup jantung buatan INR digunakan sebagai uji terstandardisasi International.INR di rancang untuk pemberian walfarin jangka panjang dan hanya boleh digunakan setelah respons klinik stabil terhadap
walfarin,stabilitas memerlukan waktu sedikitnya seminngu.Standar INR tidak boleh digunakan jika klien baru memulai terapi walfarin guna menghindari hasil yang salah uji,meupakan ,yaituFaktor dan adalah pemeriksaan darah untuk memonitor terapi warfarin.
PT/INR adalah pemeriksaan darah untuk memonitor terapi walfarin .Pemeriksaan darah ini dibutuhkan untuk menentukan dosis warfarin yang tepat.Untuk pertama kali minum antikoagulan oral pemeriksaan PT/INR dilakukan 2-3x/ minggu, dokter menentukan dosis warfarin yang tepat, selanjuntya pemeriksaan PT/INR 1-2 x/minggu atau beberapa minggu. Jika nilai INR sudah sesuai dengan nilai yang diharapkan tes dilakukan tiap 3-4 minggu sekali.
Konsensus American College of Chest Physician’s merekomendasikan target INR 2,5 (Range 2.0-3.0) untuk sebagian besar kondisi, untuk katup mekanik INR (range 2.5-3.5). Pemeriksaan rutin yang penting dilakukan secara berkala dan hasilnya ditunjukan kepada dokter saat kontrol untuk menentukan dosis obat yang diminum. Bagi klien yang tinggal jauh dari RS besar biasanya dapat dicek Bleeding Time, ClotingTime atau tergantung dokter. Agar efektif, terapi warfarin harus mencapai tingkat keenceran darah (INR) pada level tertentu dan pemberiannya harus dikontrol terus menerus.
Trombosit memiliki dua fungsi berbeda(1) melindungi integritas endotel pembuluh darah,dan(2)memulai perbaikan apabila terjadi kerusakan pada dinding pembuluh
darah.Interaksi trombosit dengan dinding pembuluh darah disebut hemostasis primer,orang yang trombositnya terganggu dalam jumlah atau fungsi akam mengalami petekie dikulit dan selaput lender.Trombosit diproduksi oleh sumsum tulang.Pembentukan trombosit dapat dihasilkan melalui jalur intinsik atau jalur koagulasi ektrinsik.Trombosit sering diperiksa untuk mengetahui kekuatan jumlah sel dan fungsinya.Trombositopenia adalah penurunan jumlah trombosit dalam sirkulasi.kelainan ini berkaitan dengan peningkatan resiko perdarahan hebat atau cidra ringan.Penyebab primer trombositopenia adalah idiopatik ( tanpa penyebab),sedangkan trombositopenia sekunder dapat disebakan oleh obat kemoterapi yang merusak sumsum tulang,infeksi virus tertentu termasuk HIV.
Pemeriksaan agregasi trombosit digunakan untuk mengevaluasi kemampuan trombosit untuk membentuk agregat dan mengawali terbentuknya bekuan darah.Indikasi pemeriksaan adalah:
- Membantu diagnosis gangguan fungsi trombosit baik kongenital maupun didapat,pada pasien dengan riwayat perdarahan.
- Dugaan peningkatan agegasi trombosit (DM,hyperlipidemia)
- Monitoring terapi anti-trombosit(aspirin,ticlpidin,clopidigrel,abciximab) paska stroke atau heart attak.Deteksi factor resiko thrombosis arteri(PJK<stroke), deteksi resistensi aspirin,Monitoring fungsi trombosit selama operasi CABG.Skrining preoperasi beresiko perdarahan selama prosedur invasive,pasien riwayat perdarahan atau mengkonsumsi obat yang mempengaruhi kemampuan darah untuk membeku sperti aspirin dan NSAID.
Gangguan fungsi trombosit dapat disebabkan oleh penyakit kronis seperti gagal ginjal(uremia),leukemia akut,gangguan fungsi trombosit yang bersipat sementara dijumpai pada konsumsi obat aspirin dan NSAID,setelah opersi CABG.Trombosit yang rendah bisa juga dikarenakan produksinya yang kurang.bisa karena penyakit berupa anemia aplastik.Anemia aplastic terjadi jika sel yang memproduksi butir darah merah di sumsum tulang,tidak dapat menjalankan tugasnya,juga bisa karena penyakit leukemia,mielofibrosis.
6. Pendidikan Kesehatan
a. Obat ini untuk mencegah pembekuan darah.
b. Pergunakan obat ini benar-benar sesuai dengan petunjuk dokter. Jangan dipakai berlebihan tanpa petunjuk dokter karena akan terjadi perdarahan. c. Lakukan kontrol darah secara teratur karena akan dapat menentukan
pemakaian dosis yang tepat.
d. Jangan mempergunakan obat lain selama penggunaan obat ini.
e. Mintalah petunjuk dan persetujuan dokter bila harus menggunakan obat lain. f. Sebaiknya pergunakan obat dari merek yang sama jangan mengganti dengan
merek yang lain.
g. Selama mempergunakan obat ini jangan minum minuman yang mengandung alkohol, karena alkohol akan menurunkan efektifitas antikoagulan oral. h. Segera ke dokter bila terjadi diare, pendarahan baik dari mulut, hidung
i. Apabila ada gangguan fungsi hati jangan menggunakan obat antikoagulan (beritahu dokter)
j. Batasi prosedur invasif, berikan penekanan yang lebih lama pad area tusukan dan luka.
k. Cegah aktivitas/ benturan yang dapat menimbulkan pedarahan.
l. Berikan saran kepada pasien untuk menggunakan sikat gigi yang lembut dan pisau cukur electric.
m. Bila pasien pulang dengan obat obat antikoagulan,ajarkan bagaimana dan kapan obat digunakan.
n. Berikan peringatan kepada pasien untuk tidak menyetop obat obat sendiri tanpa petunjuk dokter.
o. Pastikan pasien memiliki persediaan obat yang cukup agar tidak terjadi putus obat.
p. Berikan penjelasan mengenai obat obat herbal atau sulemen yang harus dihindari. q. Ingatkan pasien untuk emberitahu petugas kesehatan lain (dr gigi,dr bedah)
bahwa pasien menggunakan obat antikoagulan.
r. Ingatkan pasien untuk waspada terhadap tanda tanda perdarahan(perdarahan yang sulit untuk dihentikan ,mudah lebam,perubahan warna urin dan faeses:hematuria/melena.(www.AmericanNurseToday.com.2011)
7. Antithrombotic Agents
Antithrombotic adalah obat yang dapat menghambat agregasi trombosit sehingga menyebabkan terhambatnya pembentukan thrombus yang terutama sering
ditemukan pada sistem arteri. Yang termasuk golongan ini adalah: Antikoagulan injeksi (Heparin).
Heparin adalah mukopolisakarida yang menghambat bekuan darah dengan mengubah protombin menjadi thrombin, heparin juga menghambat agregasi platelet oleh thrombin. Kerja heparin berlangsung kira-kira 1,5 sampai 4 jam. Heparin yang telah disuntikan akan dihancurkan oleh enzim dalam darah yang disebut heparinase. a. Indikasi : Pencegahan dan pengobatan gangguan thrombo emboli arteri dan vena,
infark miokard akut, arterial fibrilasi dengan emboli, koronari angioplasti.
b. Kontraindikasi: Perdarahan aktif termasuk perdarahan intra cerebral, hipersensitif heparin/ atau produk daging babi, Heparin Induced Thrombocitopenia (HIT) dan gagal ginjal.
c. Efek samping : Perdarahan, alergi, Heparin Induced Thrombocitopenia (HIT) d. LMWH (Low Moleocular Weight Heparin) :
Enoxaparin(Lovenox), Dalteparin (Fragmin), Nadroparin (Fraxiparin), Synthetic Anti Xa, Fondaparinux (Arikxtra)