C. Konsep Hematemesis Dan Melena
4. Manifestasi klinik (Doenges,2008) a.Sirkulasi a.Sirkulasi
Gejala: Hipotensi takikardia, Nadi perifer lemah, pengisian kapiler lambat, warna kulit pucat: Sianosis ,, kelembaban kulit/ membran mukosa: berkeringat.
b. Eliminasi
Gejala: Riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya karena perdarahan GI atau masalah yang berhubungan dengan GI, misal, luka peptic/ gaster, gastritis, bedah gaster, radiasi area gaster. Perubahan pola defikasi/ karakteristik feses.
Tanda: Nyeri tekan abdomen, distensi. Bunyi usus: Sering hiperaktif selama perdarahan, hipoaktif setelah perdarahan warna. Karakter feses; diare, darah warna gelap, kecoklatan, atau kadang-kadang merah cerah, berbusa, bau busuk (steatorea). Kontipasi dapat terjadi.
c. Makanan / Cairan
Gejala: Anoreksia mual/ muntah. Tidak toleran terhadap makanan, makanan pedas, coklat; diet khusus untuk penyakit ulkus .
d. .Neurosensori
Tingkat kesadaran dapat terganggu, rentang dari agak cenderung tidur, disorientasi/ bingung, pingsan sampai koma .
e. Nyeri/ kenyamanan
Gejala: Nyeri, digambarkan sebagai tajam, dangkal, rasa terbakar, perih; nyeri hebat tiba-tiba dapat disertai perforasi. Rasa ketidaknyamanan/ distress
samar-samar setelah makan banyak dan hilang dengan makanan (gastritis akut). f. Faktor pencetus: Makanan, rokok, alkohol, penggunaan obat-obatan tertentu
(antibiotic, ibuprofen), stressor psikologis.
5. Diagnosa Keperawatan & Penatalaksanaan (Doengoes, 2002)
a. Kekurangan volume cairan (kehilangan aktif) berhubungan dengan perdarahan. Kemungkinan dibuktikan oleh: Hipotensi, tachikardi, pengisian kapiler lambat, urin pekat/menurun.
Iintervensi mandiri :
Catat karakteristik muntah dan/atau drainase.
Rasional: Membantu dalam membedakan penyebab distress gester. Awasi tanda vital; bandingkan dengan hasil normal sebelumnya.
Rasional: Perubahan TD dan nadi dapat digunakan untuk perkiraan kasar kehilangan darah (mis.TD <90 mm Hg, dan nadi >110 diduga 25% penurunan volume atau kurang lebih 1000ml). Hipotensi postural menunjukkan penurunan volume sirkulasi.
Catat respons fisiologis individual pasien terhadap perdarahan. Misalnya perubahan mental, kelemahan, gelisah, ansietas, pucat, berkeringat, takipnea, peningkatan suhu.
Ukur CVP, panatau pengeluaran dan pemasukan cairan
Awasi masukan dan haluran dan hubungkan dengan perubahan berat badan.Ukur kehilangan darah/ cairan melalui muntah, penghisapan gaster/ lavase.
Pertahankan tirah baring; mencegah muntah dan tegangan pada saat defekasi. Jadwalkan aktivitas untuk memberikan periode istirahat tanpa gangguan.
Observasi perdarahan sekunder. Misalnya hidung/ gusi, perdarahan terus-menerus dari area suntikan, penampilan ekimosis setelah trauma kecelakaan. Kolaborasi :
Berikan cairan sesuai indikasi:
Rasional: Penggantian cairan tergantung pada derajat hipovolemia dan lamanya perdarahan transfusi darah dimulai. Kurang lebih 80%-90% perdarahan gaster dikontrol oleh resusitasi cairan dan manajemen medik.
- Berikan darah lengkap segar (fresh blood)/ kemasan sel darah merah (PRC). Rasional: Darah lengkap segar diindikasikan untuk perdarahan akut (dengan syok), karena darah simpanan dapat kekurangan faktor pembekuan. Kemasan sel mungkin adekuat untuk pasien stabil dengan perdarahan subakut/ kronis dan diperlakukan untuk pasien dengan gagal jantung kronis untuk mencegah kelebihan cairan
- Plasma beku segar (FFP) dan/ atau trombosit.
Rasional: Faktor pembekuan/ komponen penipisan oleh 2 mekanisme kehilangan perdarahan dan proses pembekuan pada sisi perdarahan. FFP adalah sumber baik faktor pembekuan. Penggantian trombosit dapat merangsang pembentukan trombosit pada sisi cedera.
Masukan/ pertahankan selang NGT pada perdarahan akut.
Rasional: Memberikan kesempatan untuk menghentikan sekresi iritan gaster, darah, dan bekuan; menurunkan mual/ muntah; dan memudahkan endoskopi
diagnostic. Catatan: darah dalam gaster/ usus akan dipecahkan menjadi ammonia, yang dapat menghasilkan efek toksis pada sistem saraf pusat. Misalnya ensefalopati. Lakukan lavase gaster dengan cairan garam faal atau dengan suhu ruangan
sampai cairan aspirasi merah muda bening atau jernih dan bebas bekuan. Rangsang penghisapan gaster perlahan dengan infus cairan garam faal kontinu melalui selang udara dari selang lain dapat juga digunakan.
Rasional: Mendorong keluar/ pemecahan bekuan dan dapat menurunkan perdarahan dengan vasokonstriksi local. Catatan: penelitian saat ini menduga bahwa cairan garam faal es tidak efektif lagi dan cairan suhu ruangan dalam pengontrolan perdarahan, dan ini dengan nyata merusak mukosa gaster karena penurunan suhu inti pasien, dimana dapat memperpanjang perdarahan dengan menghambat fungsi trombosit.
Berikan obat sesuai indikasi:
- Simetidin (Tagament); ranitidine (Zantac); famotidine (Pepcid); nizatidin (Axid).Omeprazol (Prilosec);
- Antasida: misalnya Amphojel, Maalox, Mylanta, Riopan. - Vasopressin (Pitresin),Vitamin K (AquaMephyton)
Rasional: Meningkatkan sintesis hepatic faktor koagulasi untuk mendukung pembekuan. Catatan: Absorpsi vitamin K dapat diturunkan oleh penggunaan sulklralfat.
Awasi pemeriksaan laboratorium, misal:
- Hb/Ht, PT/ INR,Rasional: Alat untuk menentukan kebutuhan penggantian darah dan mengawasi keefektifan terapi.
- BUN/ kadar kreatinin,Rasional: BUN > 40 dengan kadar kreatinin normal menunjukkan perdarahan mayor. BUN harus kembali ke kadar normal pasien kurang lebih 12 jam setelah perdarahan berhenti.
-b. Gangguan Perfusi Jaringan
Hasil yang diharapkan: Mempertahankan perfusi jaringan dengan bukti: tanda vital stabil, kulit hangat, nadi perifer teraba, AGD dalam batas normal, keluaran urin adekuat.
Tindakan/ intervensi mandiri:
Awasi tingkat kesadaran, keluhan pusing, sakit kepala.
Rasional: Perubahan dapat menunjukan ketidakadekuatan perfusi serebral sebagai akibat tekanan darah arterial.
Kaji kulit terhadap dingin, pucat, berkeringat, pengisian kapiler lambat dan perifer lemah. Rasional: Vasokontriksi adalah respon simpatis terhadap respon penurunan volume sirkulasi dan/ dapat terjadi sebagai efeksamping pemberian vasopressin.
Catat haluaran urin dan berat jenis.
Rasional: Penurunan perfusi sistemik dapat menyebabkan iskemia/ gagal ginjal dimanifestasikan dengan penurunan keluaran urin
c. Nyeri, akut/ kronis dapat dihubungkan dengan: luka bakar kimia pada mukosa gaster, rongga oral. Respons fisik, misal refleks spasme otot pada dinding perut. Kemungkinan dibuktikan oleh: mengkomunikasikan gambaran nyeri. Berhati-hati dengan abdomen, postur tubuh kaku, wajah mengkerut. Respon autonomik, misal perubahan tanda vital (nyeri akut).
Intervensi mandiri:
Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-10). Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri.
Catat petunjuk nyeri non-verbal, seperti berhati-hati dengan abdomen, takikardi, berkeringat. Selidiki ketidaksesuaian antara petunjuk verbal dan non-verbal.
Rasional: Petunjuk non-verbal dapat berupa fisiologis dan psikologis dan dapat digunakan dalam menghubungkan petunjuk verbal mengidentifikasi luas/beratnya masalah.
Berikan makan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk pasien.
Rasional: Makanan mempunyai efek penetralisir asam, juga menghancurkan kandungan gaster. Makan sedikit mencegah distensi dan haluaran gastrin. Identifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan.
Rasional: Makanan khusus yang menyebabkan distress bermacam-macam antara individu. Penelitian menunjukkan merica berbahaya dan kopi (termasuk dekafein) dapat menimbulkan dispepsia.
Intervensi kolaborasi :
Berikan dan lakukan perubahan diet, Rasional: pasien mungkin dipuasakan dulu.
Gunakan susu biasa daripada susu skim, bila susu dimungkinkan.Rasional: Lemak pada susu dapat menurunkan sekresi gaster, namun kalsium dan kandungan protein (khususnya susu skim) meningkatkannya.
Antasida.Rasional: Menurunkan keasaman gaster dengan absorpsi atau dengan menetralisir kimia.
d. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), tentang proses penyakit, pr
Bantu pasien untuk mengidentifikasi hubungan masukan makanan dan pencetus/ hilangnya nyeri epigastrik, termasuk menghindari iritan gaster. Anjurkan makan sedikit tapi sering/ makanan kecil, mengunyah makanan
dengan perlahan, makan pada waktu yang teratur, dan menghindari makan “banyak”.
Rasional: Sering makan mempertahankan netralisasi HCI, melarutkan isi lambung pada kerja minimal asam mukosa lambung. Makan sedikit mencegah distensi gaster yang berlebihan.
Dorong pasien untuk menginformasikan semua pemberian asuhan tentang riwayat perdarahan..
Pada pasien yang menggunakan penggunaan vitamin antagonis , seperti warfarin, namun ternyata, pemberian vitamin K antagonis bisa
meningkatkan resiko dan menyababkan perdarahan. Pada kasus kasus seperti ini perlu membalikkan efek antikoagulan dengan cara :
- Menghentikan terapi antikoagulan. Tapi ini perlu waktu, sebab efek antikoagulan baru menghilang setelah beberapa hari pemberian vitamin K antagonis dihentikan.
- Memberikan terapi vitamin K (baik oral maupun intravena). Tapi vitamin K tidak juga begitu efektif, jika digunakan secara oral, butuh waktu sampai 1 hari agar efeknya terasa. Sedangkan, pemberian secara intravena, butuh waktu 4-6 jam. Jadi tidak berguna pada kasus perdarahan hebat.Cara lain yakni dengan pemberian Fresh Frozen Plasma (FFP). (Djumhana & Aru W.2009)
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Endoskopi
b. Scintigraphy dan angiografi
c. Helical CT-angiografi. Dapat mendeteksi angidisplasia. Divertikulum Meckel..
d. Pemeriksaan radiografi lainnya. Enema barium . e. Pembedahan