BAB IV HASIL PENELITIAN
2.1. Konsep Teori
2.1.6 Konsep Jaminan Kesehatan Nasional
Jaminan Kesehatan Nasional adalah program jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada seriap orang yang telah membayar iuran atau iuran yang dibayar oleh pemerintah, Sistem Jaminan Sosial Nasional ini diselenggarakan melalui mekanisme Asuransi Kesehatan Sosial yang bersifat wajib (mandatory) berdasarkan Undang-Undang
No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Tujuannya adalah agar semua penduduk Indonesia terlindungi dalam sistem asuransi, sehingga mereka dapat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak. Kelebihan sistem asuransi sosial dengan asuransi komersial bisa dilihat pada tabel 1.9 dibawah ini:
Tabel 2.1
Perbedaan Asuransi Sosial dan Asuransi Konvensional
No Asuransi Sosial Asuransi Komersial 1 Kepesertaan Bersifat
wajib
Kepesertaan bersifat sukarela
2 Non profit Profit
3 Manfaat Komperhensif Manfaat sesuai dengan premi yang dibayarkan (Sumber : BPJS Kesehatan Kota Serang, Tahun 2017)
Tujuan diberlakukannya program Jaminan Kesehatan Nasional ini adalah untuk memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat yang layak yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh Pemerintah. Setiap peserta berhak untuk memperoleh Jaminan kesehatan yang bersifat komprehensif (menyeluruh) yang terdiri dari:
1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama, yaitu Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP).
2. Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan, yaitu Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) dan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). 3. Pelayanan Promotif dan Preventif.
4. Pelayanan Kebidanan dan Neonental. 5. Pelayanan Obat dan Alat Kesehatan. 6. Pelayanan Gawatdarurat.
7. Pelayanan Ambulan bagi pasien rujukan dengan kondisi tertentu antar fasilitas kesehatan.
8. Pemberian Kompensasi Khusus bagi peserta di wilayah yang tidak tersedia fasilitas kesehatan. Pelayanan Kesehatan lain yang ditetapkan oleh Mentri.
Badan penyelenggara jaminan sosial yang selanjutnya disebut BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan. Program ini adalah program wajib yang diikuti oleh setiap orang sebagai peserta termasuk orang asing yang berkerja di Indonesia paling singkat selama enam bulan lamanya dimana iuran jaminan kesehatan harus dibayar secara teratur dalam setiap bulannya oleh peserta, pemberi kerja ataupun pemerintah, adapun bagi masyarakat fakir miskin atau tidak mampu memperoleh bantuan sebagai peserta program dengan memperoleh bantuan iuran yang disebut penerima bantuan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan oleh pemerintah, adapun penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional meliputi dari :
1. Kepesertaan 2. Iuran kepesertaan
3. Penyelenggara pelayanan kesehatan 4. Kendali mutu dan kendali biaya 5. Pelaporan dan utilization review
Kepesertaan dalam program Jaminan Kesehatan Nasional terbagi menjadi dua macam peserta yaitu :
1. Peserta PBI Jaminan Kesehatan, adapun yang dimaksud dengan peserta PBI Jaminan Kesehatan adalah pekerja penerima upah dan anggota keluarganya termasuk warga negara yang berkerja di Indonesia paling singkat enam bulan dan anggota keluarganya, pekerja bukan penerima upah dan anggota kelurganya termasuk warga negara asing yang berkerja di Indonesia paling singkat enam bulan dan anggota keluarganya dan terakhir adalah bukan pekerja dan anggota keluarga.
2. Peserta non-PBI Jaminan kesehatan, adapun yang dimaksud dengan peserta PBI non-Jaminan Kesehatan adalah peserta pekerja penerima upah dan anggota keluarganya termasuk warga negara asing yang berkerja di Indonesia paling singkat enam bulan dan anggota keluarganya yang terdiri atas :
a. Pegawai Negeri Sipil. b. Anggota TNI.
c. Anggota Poliai Republik Indonesia. d. Pejabat Negara.
e. Pegawai pemerintah non pegawai negeri. f. Pegawai swasta.
g. Pekerja yang tidak termasuk dalam poin a sampai f yang menerima upah.
Selain itu terdapat IuranJaminan Kesehatan NasionalSesuai Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 jenis Iuran dibagi menjadi:
1. Iuran Jaminan Kesehatan bagi penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Pusat dibayar oleh Pemerintah Pusat dan iuran yang didaftarkan Pemerintah daerah dibayar oleh Pemerintah Daerah (orang miskin dan tidak mampu).
2. Iuran Jaminan Kesehatan bagi peserta Pekerja Penerima Upah (PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat Negara, Pegawai pemerintah non pegawai negeri dan pegawai swasta) dibayar oleh Pemberi Kerja yang dipotong langsung dari gaji bulanan yang diterimanya.
3. Pekerja Bukan Penerima Upah (pekerja di luar hubungan kerja atau pekerja mandiri) dibayar oleh Peserta yang bersangkutan.
4. Peserta bukan Pekerja yaitu investor, perusahaan, penerima pensiun swasta, veteran, dibayar oleh Peserta yang bersangkutan. Sedangkan penerima pensiunan pemerintah, dibayar oleh pemerintah dan Peserta yang bersangkutan. Untuk perintis kemerdekaan, janda, duda, anak yatim piatu dari veteran atau perintis kemerdekaan) dibayar oleh Pemerintah. Untuk jumlah iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang terdiri atas PNS, Anggota TNI, Anggota Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri akan dipotong sebesar 5 persen dari gaji atau Upah per bulan, dengan ketentuan 3 persen dibayar oleh pemberi kerja, dan 2 persen dibayar oleh peserta. Tapi iuran tidak dipotong sebesar demikian secara sekaligus. Karena secara bertahap akan dilakukan mulai 1 Januari 2014 hingga 30 Juni 2015 adalah pemotongan 4 persen dari Gaji atau Upah per bulan, dengan ketentuan 4 persen dibayar oleh Pemberi Kerja dan 0,5 persen dibayar oleh Peserta. Namun mulai 1 Juli 2015, pembayaran iuran 5 persen dari Gaji atau Upah per bulan itu menjadi 4 persen dibayar oleh Pemberi Kerja dan 1 persen oleh Peserta.Sementara bagi peserta perorangan akan membayar iuran sebesar kemampuan dan kebutuhannya. Untuk saat ini sudah ditetapkan bahwa:
1. Untuk mendapat fasilitas kelas I dikenai iuran Rp 80.000 per orang per bulan.
2. Untuk mendapat fasilitas kelas II dikenai iuran Rp 51.000 per orang per bulan.
3. Untuk mendapat fasilitas kelas III dikenai iuran Rp 25.500 per orang per bulan.
Pembayaran iuran ini dilakukan paling lambat tanggal 10 setiap bulan dan apabila ada keterlambatan dikenakan denda administratif sebesar 2 persen dari total iuran yang tertunggak paling banyak untuk waktu 3 (tiga) bulan. Dan besaran iuran Jaminan Kesehatan ditinjau paling lama dua tahun sekali yang ditetapkan dengan
Peraturan Presiden. Sedangkan Fasilitas Kelas untuk Peserta JKN yang telah ditetapkan yaitu:
1. Penerima Bantuan Iuran (PBI) Orang yang tergolong fakir miskin dan tidak mampu yang dibayarkan preminya oleh pemerintah mendapatkan layanan kesehatan kelas III.
2. Pekerja penerima upah (PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat Negara, Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri dan Pegawai Swasta, akan mendapatkan pelayanan kelas I dan II.
3. Pekerja bukan penerima upah (Pekerja di luar hubungan kerja atau pekerja mandiri, karyawan swasta) akan mendapatkan pelayanan kelas I, II dan III sesuai dengan premi dan kelas perawatan yang dipilih. 4. Bukan pekerja (investor, pemberi kerja, penerima pensiun, veteran,
perintis kemerdekaan serta janda, duda, anak yatim piatu dari veteran atau perintis kemerdekaan. Termasuk juga wirausahawan, petani, nelayan, pembantu rumah tangga, pedagang keliling dan sebagainya) bisa mendapatkan kelas layanan kesehatan I, II, dan III sesuai dengan premi dan kelas perawatan yang dipilih.
Adapun untuk lebih jelasnya Kriteria kepesertaan JKN dapat dilihat pada tabel 2.2 dibawah ini:
Tabel 2.2
Kriteria Kepesertaan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
No. Kriteria Peserta
1. Peneriman Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan
a. Orang yang tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu.
b. Penetapan peserta PBI Jaminan Kesehatan dilakukan sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
2. Pekerja Penerima Upah a. Pegawai Negeri Sipil; b. Anggota TNI;
c. Anggota Polri; d. Pejabat Negara;
e. Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri;
f. Pegawai Swasta; dan
g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a samapai dengan huruf f yang sudah menerima upah
3. Pekerja Bukan Penerima Upah
a. Pekerja di luar hubungan kerja atau pekerja mandiri
b. Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima upah
4. Bukan Pekerja a. Investor; b. Pemberi Kerja; c. Penerima Pensiun; d. Veteran;
e. Perintis Kemerdekaan; dan
f. Bukan pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar iuran
5. Warga Negara Asing Wargra negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan.
6. Warga Negara Indonesia di Luar Negeri
Jaminan Kesehatan bagi Pekerja Warga Negara Indonesia yang bekerja di Luar Negeri diatur dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan tersendiri.
7. Anggota Keluarga bagi Pekerja Penerima Upah
a. Istri atau suami yang sah dari peserta; dan
b. Anak kandung, anak tiri &/atau anak angkat yang sah dari peserta, dengan kriteria:
- Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri; dan
- Berlum berusia 21 tahun atau belum berusia 25 tahun yang masih
melanjutkan pendidikan formal. (Sumber : BPJS Kesehatan Kota Serang, Tahun 2017)
Adapun dalam hal kepesertaan dari Program Jaminan Kesehatan Nasional, peserta sekaligus pengguna Kartu BPJS Kesehatan memiliki beberapa Hak dan Kewajiban yang harus dipenuhi, Setiap peserta mempunyai hak untuk :
a. Mendapatkan identitas peserta. b. Mendapatkan nomor virtual account
c. Memilih fasilitas kesehatan tingkat pertama yang berkerja sama dengan pihak Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan. d. Memperoleh manfaat dari Jaminan Kesehatan.
e. Menyampaikan pengaduan kepada fasilitas kesehatan dan atau BPJS Kesehatan yang berkerja sama ;
f. Mendapatkan informasi pelayanan kesehatan dan g. Mengikuti program asuransi kesehatan tambahan.
Dengan demikian maka manfaat Program Jaminan Kesehatan Nasional yang telah dipaparkan sebelumnya mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan dan dilakukan oleh penyelenggara pelayanan kesehatan yang berkerjasama dengan BPJS Kesehatan, adapaun kewajiban yang harus dipenuhi oleh peserta BPJS Kesehatan adalah sebagai berikut :
1. Membayar iuran.
2. Melaporkan perubahan data kepesertaan. 3. Melaporkan perubahan status kepesertaan
4. Melaporkan kerusakan dan atau kehilangan kartu identitas peserta Jaminan Kesehatan.
Dalam kategori kepesertaan yang telah ditetapkan, Pemerintah menetapkan besaran dalam iuran yang harus dibayar oleh peserta dalam setiap bulannya adapun besaran Iauran dalam masing-masing Kepesertaan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah adalah sebagaimana dalam Tabel 1.3 dimana dalam Tebel tersebut Iuran bulanan yang diberikan diajukan sesuai dengan kemampuan atau kesanggupan setiap Peserta yang menanggung Iuran Sendiri ataupun Ditanggung oleh Pemberi Kerja yang akan berpengaruh terhadap Kategori Kelas dari BPJS Kesehatan. Adapun rencana strategi yamh dirumuskan oleh BPJS Kesehatan dalam meningkatakan jumlah kepesertaan non-PBI adalah Sebagai Berikut :
Tabel 2.1
Tujuan dan Sasaran BPJS Kesehatan
No Kebijakan
Strategi Tujuan Sasaran
1 Meningkatkan Cakupan Kepesertaan Melalui Kartu Indonesia Sehat Membangun kemitraan strategis dengan berbagai lembaga dan mendorong partisipasi masyarakat dalam perluasan kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Tercapainya kepesertaan semesta sesuai dengan peta jalan menuju Jaminan Kesehatan Nasional 2 Peningkatan Jumlah Fasilitas Kesehatan yang menjadi penyedia layanan Sesuai Standar Menjalankan dan memantapkan sistem jaminan pelayanan kesehatan yang efektif, efisien, dan bermutu kepada peserta melalui kemitraan yang optimal dengan fasilitas kesehatan. 3 Peningkatan Pengelolaan Jaminan Kesehatan dalam Bentuk Penyempurnaan dan Koordinasi Mengoptimalkan pengelolaan dana program jaminan sosial dan dana BPJS Kesehatan secara efektif, efisien, transparan dan akuntabel untuk mendukung kesinambungan program Tercapainya jaminan pemeliharaan kesehatan yang optimal dan berkesinambungan 4 Penyempurnaan Sistem Pembayaran untuk Penguatan Pelayanan Kesehatan Dasar Membangun BPJS Kesehatan yang efektif berlandaskan prinsip-prinsip tata kelola organisasi yang baik dan
meningkatkan kompetensi pegawai untuk mencapai kinerja unggul.
5 Pengembangan Berbagai Regulasi termasuk Standar Guideline Pelayanan Kesehatan Mengimplementasikan dan mengembangkan sistem perencanaan dan evaluasi, kajian, manajemen mutu dan manajemen risiko atas seluruh operasionalisasi BPJS Kesehatan. 6 Peningkatan Kapasitas Kelembagaan untuk Mendukung Mutu Pelayanan Mengembangkan dan memantapkan teknologi informasi dan komunikasi untuk mendukung keseluruhan operasionalisasi BPJS Kesehatan Terciptanya kelembagaan bpjs kesehatan yang unggul dan terpercaya 7 Pengembangan Pembiayaan pelayanan Kesehatan Kerjasama Pemerintah-Swasta (Sumber : BPJS Kesehatan)