Malaria merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi parasit Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovate, atau Plasmodium malariae dan ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles
DIAGNOSIS
Anamnesis: riwayat demam intermiten atau terus menerus, riwayat dan atau pergi ke daerah endemik malaria, trias malaria (keadaan menggigil yang diikuti dengan demam dan kemudian timbul keringat yang banyak; pada daerah endemik malaria, trias malaria mungkin tidak ada, diare dapat merupakan gejala utama)
Pemeriksaan Fisis: konjungtiva pucat, sklera ikterik, splenomegali
Laboratorium: sediaan darah tebal dan tipis ditemukan plasmodium, serologi malaria (+) [sebagai penunjang]
Malaria berat: ditemukannya P falciparum dalam stadium aseksual disertai satu atau lebih gejala berikut:
1. Malaria serebral: koma dalam yang tak dapat/sulit dibangunkan dan bukan disebabkan oleh penyakit lain
2. Anemia berat (normositik) pada keadaan hitung parasit >10.000/ul; (Hb < 5 g/dl atau hematokrit < 15%)
3. Gagal ginjal akut(urin < 400 ml/24 jam pada orang dewasa, atau < 12 ml/kgBB pada anak-anak setelah dilakukan rehidrasi disertai kreatinin >3 mg/dl
4. Edema paru/Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) 5. Hipoglikemia (gula darah < 40 mg/dl)
6. Gagal sirkulasi atau syok (tekanan sistolik <70 mmHg, disertai keringat dingin atau perbedaan temperatur kulit-mukosa > 1°C)
7. Pendarahan spontan dan hidung, gusi, saluran cerna, dan/atau disertai gangguan koagulasi intravaskular
8. Kejang berulang lebih dan 2 kali dalam 24 jam setelah pendinginan pada hyperthermia 9. Asidemia (pH 7,25) atau asidosis (bikarbonat plasma <15 mEq/l)
10. Hemoglobinuria mikroskopik oleh karena infeksi malaria akut (bukan karena efek samping obat antimalaria pada pasien dengan defisiensi G6PD)
11. Diagnosis pasca-kematian dengan ditemukannya P Falciparum yang padat pada pembuluh darah kapiler jaringan otak
Beberapa keadaan yang juga digolongkan sebagai malaria berat sesuai dengan gambaran klinis daerah setempat:
1. Gangguan kesadaran
2. Kelemahan otot tanpa kelainan neurologis (tak bisa duduk/jalan)
3. Hiperparasitemia > 5% pada daerah hipoendemik atau daerah tak stabil malaria 4. Ikterus (bilirubin >3 mg/dl)
DIAGNOSIS BANDING
Infeksi virus, demam tifoid toksik, hepatitis fulminan, leptospirosis, ensefalitis PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah tebal dan tipis malaria, serologi malaria, DPL, tes fungsi ginjal, tea fungsi hati, gula darab, UL, AGD, elektrolit, hemostasis, rontgen toraks, EKG
TERAPI
A. Infeksi P vivax atau P. ovale a. Daerah sensitif klorokuin:
Klorokuin basa 150 mg:
Han I : 4 tablet + 2 tablet (6 jam kemudian), Hari II dan III: 2 tablet atau
Hari I dan II : 4 tablet, Hari III : 2 tablet
Terapi radikal: ditambah primaquine 1 x 15mg selama 14 hari.
Bila gagal dengan terapi klorokuin, kina sulfat 3 x 400-600 mg/hari selama 7 hari
b. Daerah resisten klorokuin
Kina 3 x 400-600mg selama 7 hari
Terapi radikal: ditambah primaquine 1 x 15 mg selama 14 hari
B. Infeksi P. falciparum ringan/sedang infeksi campur P falciparum dan P vivax · Artemisin
Hari I:4 tablet (200 mg) Hari II:4 tablet (200 mg) Hari III:4 tablet (200 mg) · Arnodiaquin
Hari I: 4 tablet (600 mg) Hari II: 4 tablet (600 mg) Hari III: 2 tablet (600 mg) · Klorokuin basa 150 mg:
Hari 1 : 4 tablet + 2 tablet (6jam kemudian), Hari II : 2 tablet
Hari III : 2 tablet atau Hari I : 4 tablet Hari II : 4 tablet
Hari III : 2 tablet
· Bila perlu ditambah terapi radikal: ditambah primaquine 45 mg (3 tablet) (dosis tunggal); infeksi campur: primaquine 1 x 15 mg selama 14 hari à bila resisten dengan pengobatan tersebut: SP 3 tablet (dosis tunggal) atau kina sulfat 3 x 400-600 mg/hari selama 7 hari C. Malaria berat
· Articulate iv/im 2,4 mg/kgBB diberikan pada jam ke-0, 12, 24, dilanjutkan satu kali per hari.
· Drip kina HCl 500mg (10 mg/kgBB) dalam 250-500 ml D5% diberikan dalam 6 - 8 jam (maksimum 2000 mg) dengan pemantauan EKG dan kadar gula darah tiap 8 - 12 jam sampai pasien dapat minum obat per oral atau sampai hitung parasit malaria sesuai target
(total pemberian parenteral dan per oral selama 7 hari dengan dosis per oral 10 mg/kgBB/24 jam diberikan 3 kali sehari)
· Pengobatan dengan kina dapat dikombinasikan dengan tetrasiklin 94 mg/ kgBB diberikan 4 kali sehari atau doksisiklin 3 mg/kgBB sekali sehari
Perhatian SP tidak boleh diberikan pada bayi dan ibu hamil. Primaquine tidak boleh diberikan pada ibu hamil, bayi, dan penderita defisiensi G6PD. Klorokuin tidak botch diberikan dalam keadaan perut kosong. Pada pemberian kina parenteral, bila obat sudah diterima selama 48 jam tetapi belum ada perbaikan dan atau terdapat gangguan fungsi ginjal, maka dosis selanjutnya diturunkan sampai 30-50%. Kartikosteroid merupakan kontraindikasi pada malaria serebral.
Pemantauan pengobatan: hitting parasit minimal tiap 24 jam, target hitung parasit pada H1 50% HO dan H3 < 25% HO. Pemeriksaan diulang sampai dengan tidak ditemukan parasit malaria dalam 3 kali pemeriksaan berturut-turut.
Pencegahan: klorokuin basa 5 mg/kgBB, maksimal 300 mg/minggu diminum tiap minggu sejak 1 minggu sebelum masuk daerah endemik sampai dengan 4 minggu setelah meninggalkan daerah endemik atau doksisiklin 1,5 mg/kgBB/hari dimulai 1 (satu) hari sebelum pergi ke daerah endemis malaria hingga 4 minggu setelah meninggalkan daerah endemis
KOMPLIKASI
Malaria berat, renjatan, gagal nafas, gagal ginjal akut PROGNOSIS
Malaria falciparum ringan/sedang, malaria vivax, atau malaria ovale: bonam. Malaria berat: duhia ad malam
WEWENANG
· RS pendidikan: Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit Dalam · RS non pendidikan: Dokter Spesialis Penyakit Dalam
UNIT YANG MENANGANI
· RS pendidikan: Departemen Ilmu Penyakit Dalam — Divisi Tropik Infekal · RS non pendidikan: Bagian Ilmu Penyakit Dalam
UNIT TERKAIT
· RS pendidikan: Divisi Ginjal-Hipertensi, Divisi Pulmonologi dan Departemen Neurologi · RS non pendidikan: Bagian Neurologi
INTOKSIKASI OPIAT PENGERTIAN
Intoksikasi opiat merupakan intoksikasi akibat penggunaan obat golongan opiat yaitu morfin, petidin, heroin, opium, pentazokain, kodein, loperamid, dekstrometorfan.
DIAGNOSIS
· Anamnesis: informasi mengenai seluruh obat yang digunakan, sisa obat yang ada
· Pemeriksaan Fisis: pupil miosis-pin point pupil, depresi nafas, penurunan kesadaran, nadi lemah, hipotensi, tanda edema paru, needle tracksigiz, sionosis, spasme saluran cerna dan belier, kejang
· Laboratorium: opiat urin positif atau kadar dalam darah tinggi DIAGNOSIS BANDING
Intoksikasi obat sedatif: barbiturat, benzodiazepin, etanol PEMERIKSAAN PENUNJANG
Opiat urin/darah, AGD, elektrolit, gula darah, rontgen toraks TERAPI
A. Penanganan kegawatan: resusitasi A-B-C (airway, breathing, circulation) dengan memperhatikan prinsip kewaspadaan universal. Bebaskan jalan nafas, berikan oksigen sesuai kebutuhan, pemasangan infus dan pemberian cairan, sesuai kebutuhan.
B. Pemberian antidotnalokson
1. Tanpa hiperventilasi: dosis awal diberikan 0,4 mg intravena pelan-pelan atau diencerkan 2. Dengan hiperventilasi: dosis awal diberikan 1-2 mg intravena pelan-pelan atau diencerkan 3. Bila tak ada respon, diberikan nalokson 1-2 mg intravena tiap 5 —10 menit hingga timbul
respons (perbaikan kesadaran, hilangnya depresi pernafasan, dilatasi pupil) atau telah mencapai dosis maksimal 10mg. Bila tetap tak ada respon, diagnosis intoksikasi opiat perlu dikaji ulang,
4. Efek nalokson berkurang dalam 2O-40 menit dan pasien dapat jatuh ke dalam keadaan overdosis kembali, sehingga perlu pemantauan ketat tanda vital, kesadaran, dan perubahan pupil selama 24 jam. Untuk pencegahan dapat diberikan drip nalokson satu ampul dalam 500 ml P5% atau NaCl 0,9% diberikan dalam 4-6 jam
5. Simpan sampel urin untuk pemeriksaan opiat urin dan lakukan foto toraks
6. Pertimbangan pemasangan pipa endo trakeal bila: pernafasan tak adekuat setelah pemberian nalokson yang optimal, oksigenasi kurang meski ventilasi cukup, atau hipoventitasi menetap setelah 3 jam pemberian nalokson yang optimal
7. Pasien dipuasakan 6 jam untuk menghindari aspirasi akibat spasme pyloric, bila diperlukan dapat dipasang NOT untuk mencegah aspirasi atau bilas lambung pada intoksikasi opiat oral
8. Activated clzarcoal dapat diberikan pada intoksikasi peruraian memberikan 240 ml cairan dengan 30 gram charcoal, dapat diberikan sampai 100 gram
9. Bila terjadi kejang dapat diberikan diazeparn intravena 5-10 mg dan dapat diulang bila perlu.
Pasien dirawat untuk penilaian keadaan klinis dan rencana rehabilitasi. KOMPLIKASI
Aspirasi, gagal nafas. edema paru akut PROGNOSIS
Dubia
WEWENANG
· RS pendidikan: Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit Dalam · RS non pendidikan: Dokter Spesialis Penyakit Dalam
UNIT YANG MENANGANI
· RS pendidikan: Departemen Ilmu Penyakit Dalam — Divisi Tropik Infeksi · RS non pendidikan: Bagian ilmu Penyakit Dalam
UNIT TERKAIT
· RS pendidikan: Divisi Psikosomatik, Divisi Pulmonologi dan Departemen Psikiatri, Departemen Anestesi/ICU