PENGERTIAN
Terapi suportif pada pasien kanker merupakan hal yang amat penting, sehingga tidak jarang lebih penting daripada pengobatan pembedahan, radiasi maupun kemoterapi karena pengobatan
mengancam jiwa. Pengobatan suportif ini tidak hanya diperlukan pada pasien kanker yang menjalani pengobatan kuratif tetapi juga yang pengobatan paliatif.
Pengobatan suportif ini meliputi :
1. Masalah nutrisi dan gangguan saluran cerna 2. Penanganan nyeri
3. Penanganan infeksi
4. Masalah efek samping sitostatika terutama efek mielosupresi DIAGNOSIS
Masalah Nutrisi
· Anamnesis : penurunan berat badan yang cepat
· Antropometri : tebal lemak kulit (M. Deltoideusi lengan atas), indeks massa tubuh ( di bawah 1,5 menunjukkan katabolisme berlebihan), penilaian terhadap massa otot
· Laboratorium :
- Hitung limfosit (bila menurun berarti ada gangguan respons imun)
- Kadar albumin dan prealbumin (albumin < 3 g/dl dan prealbumin < 1,2 g/dl menunjukkan malnutrisi)
- Kadar urea nitrogen urin (>24 g/24 jam menunjukkan katabolisme protein berlebihan), kadar feritin darah
Penanganan Nyeri
· Anamnesis : waktu timbul nyeri, lokasinya, intensitasnya dan faktor yang menambah atau mengurangi nyeri.
· Anamnesis yang teliti dapat diketahui jenis nyeri pada pasien, apakah nyeri viseral, somatik, neuropatik.
· Dari anamnesis dapat juga diketahui tingkatan nyeri, menggunakan alat bantu VAS (visual analog scale) yaitu skala dari nol sampai sepuluh (nol menunjukkan tidak ada nyeri sama sekali, sepuluh menunjukkan nyeri yang paling hebat).
Angka yang ditunjuk pasien kemudian dapat dibagi menjadi empat kelompok : - Angka 0 menyatakan tidak ada nyeri
- Angak 1-3 menyatakan nyeri ringan - Angka 4-6 menyatakan nyeri sedang - Angaka 7-10 menyatakan nyeri berat
Hal yang paling menentukan untuk memulai pengobatan adalah jenis tingkatan nyeri.
Penanganan Infeksi
Masalah Efek Samping Sitostatika
1. Penekanan sumsun tulang (infeksi neutropenia, trombositopenia, leukopenia, anemia) 2. Mual dan muntah
3. Toksisitas jantung (kardiomiopati, perimokarditis) 4. Toksisitas ginjal (nekrosis tubular ginjal)
5. Ekstravasari
PEMERIKSAAN PENUNJANG · Masalah Nutrisi
- Antropometri : tebal lemak kulit, indeks massa tubuh dan massa otot
- Laboratorium : hitung limfosit, albumin, prealbumin darah, urea nitrogen urin, feritin darah
· Penanganan Nyeri
- Pemeriksaan radiologi : foto, USG bone scan, CT scan, MRI untuk mengetahui jenis nyeri dan lokasinya
· Penanganan Infeksi
- Laboratorium darah perifer lengkap dengan hitung jenis, kultur darah, kultur urin, kultur sputum, swab tenggorok untuk mencari fokus infeksi, pemeriksaan terhadap koloni jamur - Foto toraks
· Masalah Efek Samping Sitostatika
- Pemeriksaan fisik : luas permukaan tubuh, tingkat kemampuan berperan, mencari sumber infeksi.
- Pemeriksaan Laboratorium : DPL dengan hitung jenis, fungsi ginjal, urinalisis, asam urat darah, fungsi hati, kultur pada tempat-tempat tertentu secara berkala
- Pemeriksaan radiologi
- Pemeriksaan ekokardiografi TERAPI
Masalah Nutrisi · Indikasi terapi :
o Pasien tidak mampu mengkonsumsi 1000 kalori per hari o Bila terjadi penurunan berat badan > 10% BB sebelum sakit o Kadar albumin serum < 3,5 gr/dl
o Terdapat tanda-tanda penurunan daya tahan tubuh · Perhitungan kebutuhan kalori :
Rumus perhitungan kebutuhan kalori =
Kalori basal + aktivitas sehari-hari + keadaan hiperkatabolik Kalori basal laki-laki : 27-30 kalori/kgBB ideal/hari
Kalori basal perempuan : 23-26 kalori/kgBB ideal/hari Perhitungan kebutuhan protein :
Protein yang dibutuhkan adalah 0,6-0,8 g/kgBB idela/hari
Untuk mengganti kehilangan nitrogen tubuh diperlukan tambahan 0,5 g/kgBB ideal/hari · Cara pemberian:
1. Enteral melalui saluran cerna peroral, lewal selang nasogastrik, jejunostomi, gastrostomi 2. Parenteral dberikan bila melalu enteral tidak bisa atau pasien tidak mau dilakukan
gastrostomi/jejunostomi. Nutrisi sebaiknya melalui vena sentral karena dapat diberikan cairan dengan osmolalitas tinggi dan dalam waktu lama (6 bulan-1 tahun). Hati-hati terhadap bahaya infeksi dan trombosis
Pengobatan medikamentosa/farmakologi
- Pada nyeri ringan pengobatan dimulai dengan asetaminofen atau OAINS, kemudian dievaluasi dalam 24-72 jam, bila masih nyeri ditambahkan amitriptilin 3x25 mg atau opioid ringan kodein sampai dengan 6x30 mg/hari.
- Pada nyeri sedang pengobatan dimulai dengan opioid ringan kemudian dievaluasi dalam 24 jam, bila masih nyeri obat diganti dengan opioid kuat, biasanya dipakai morfin. Pemberian morfin intravena dimulai dengan, dosis ditirasi sampai pasien bebas nyeri.
- Pada nyeri berat pengobatan morfin intravena sejak awal dan dievaluasi sampai hitungan jam sampai nyeri terkendali baik. Setelah didapat dosis optimal maka pemberian morfin intravena diganti dengan morfin oral masa kerja pendek 4-6 jam dengan perbandingan 1:3, artinya jika dosis injeksi 20mg/24 jam maka dosis oral sebanyak 3x20 mg/24 jam (60mg), diberikan 6x10mg atau 4x15mg/hari. Bila setelahnya nyeri terkendali baik maka diganti morfin oral kerja lama dengan dosis 2x30mg/hari. Bila nyeri belum terkendali, morfin dinaikkan dosisnya menjadi dua kali lipat dan dievaluasi lebih lanjut serta berpedoman pada VAS.
- Obat adjuvan diberikan sesuai pengkajian, bila penyebabnya neuropatik maka selain obat-obat tersebut ditambahkan GABA (gabapentin), bila nyeri somatik akibat metastasis tulang sedikit dapat ditambahkan OAINS dan bifosfonat, bila metastasis luas dan multipel maka pilihan utamanya adalah radioterapi dan dapat ditambahkan bifosfonat.
Pengobatan Non Medikamentosa : 1. Penanganan psikiatris
2. Operasi bedah saraf 3. Blok anestesi
4. Rehabilitasi medik Penanganan Infeksi
· Infeksi oleh bakteri gram negatif
- Kombinasi antibiotik beta laktam dengan aminoglikosida
- Monoterapi dengan seftazidim, sefepim, imipenem, meropenem
· Infeksi oleh bakteri gram positif. Staphylococcus epiderm idis sering resisten pada berbagai macam antibiotika, diberikan vankomisin dan teikoplanin
· Infeksi jamur. Pemberian Amtoferisin B dianjurkan pada pasien neutropenia dengan demam berkepanjangan setelah pemberian antibiotika spektrum luas untuk beberapa hari tanpa adanya bakterimia
· Infeksi virus dapat terjadi pada pasien neutropenia tanpa imunosupresi, sehingga beberapa pusat menganjurkan pemberian asiklovir sejak awal pada pasien yang diperkirakan akan mengalami neutropenia berat untuk waktu yang lama
Masalah Efek Samping Sitostatika 1. Penekanan sumsum tulang
· Pemilihan dan penjadwalan obat sitostatika yang tepat
· Pencegahan infeksi pada pasien neutropenia berupa dekontaminasi saluran cerna, kulit dan rambut bila akan mendapat kemoterapi agresif
2. Mual dan muntah
Meliputi fenotiazin, haloperidol, metoklopropamid, antagonis serotonin (ondansetron, granisetron dan tropisetron), kortikosteroid, benzodiazepin, nabilon, antihistamin dan
kombinasi obat-obat antiemetik di atas. Dianjurkan kombinasi tersebut meliputi deksametason diikuti antagonis serotonin atau difenhidramin dan metoklopropamid
3. Toksisitas jantung
Pasien dengan resiko tinggi (EF < 50%) harus menjalani ekokardiografi setiap satu atau dua siklus pengobatan, sedangkan pada yang tidak beresiko tinggi ekokardiografi diulang setelah dosis kumulatif 350-400 mg/m2. Hal yang paling penting pada pemantauan adalah dosis kumulatif (epirubisin 950 mg/m2, daunorubisin 750 mg/m2, mitomisin 160 mg/m2dan doksorubisin 550 mg/m2)
4. Toksisitas ginjal
Kerusakan ginjal dapat dicegah dengan hidrasi adekuat, alkalinisasi urin dengan natrium bikarbonat dan diuretik
5. Ekstravasasi obat-obat kemoterapi yang bersifat vesikan dapat dicegah dengan memastikan jalan infus intravena lancar dan setelah kemoterapi diberikan , cairan infus tetap diberikan 6. Sindrom lisis tumor
Untuk mencegah hal ini, mulai 48 jam sebelum kemoterapi sampai dengan 3-5 hari setelahnya diberikan hidrasi intravena 3000ml/m2, alopurinol 500mg/m2per oral, bila kadar asam urat > 7 mg/dl diberikan alkalinisasi urin dengan natrium bikarbonat dengan mempertahankan pH urin di atas 7
KOMPLIKASI
Hati-hati dengan efek samping morfin PROGNOSIS
· Ad vitam : malam
· Ad fungsionam : malam · Ad sanasionam : malam WEWENANG
· RS pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit Dalam · RS non pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
UNIT YANG MENANGANI
· RS pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam Divisi Hematologi - Onkologi Medik · RS non pendidikan : Bagian Ilmu Penyakit Dalam
REFERENSI
1. Harsal, A. Tatalaksana nyeri kanker. Dalam : Setiati, S. Alwi, I. Kasjmir, Y I. Bawazier, LA. Lydia, A. Syam, AF. dkk. Current diagnosis and treatment in internal medicine 2002. PIP IPD FKUI Jakarta 2002:15-20
2. Sutandyo, N. Harryanto, A. Peran nutrisi pada keganasan. Dalam :Setiati, S. Soewondo, P. Pitoyo, CW . Syam, AF. Mansjoer, A. Pertemuan ilm iah tahunan perkembangan mutakhir IPD. PIP IPD FKUI Jakarta 2003:130-3
suportif pada pasien kanker. Dalam : Alwi, I. Setiati, S. Sudoyo, AW . Bawazier, LA. Kasjmir, Y I. Mansjoer, A. Pertemuan ilm iah tahunan ilm u penyakit dalam IPD. PIP IPD FKUI Jakarta 2001:123-38