BAB 1. PENDAHULUAN
1.5 Manfaat Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan tentang hubungan nilai VEP1 dengan kadar 25(OH) vitamin D dan hs-CRP pada derajat keparahan penderita penyakit paru obstruktif kronik sehingga dapat dipakai pada penatalaksanaan kasus penyakit paru obstruktif kronik.
1.5.2. Bagi perkembangan ilmu pengetahuan
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah informasi mengenai hubungan nilai VEP1 dengan kadar 25(OH) vitamin D dan hs-CRP terhadap derajat keparahan penderita penyakit paru obstruktif kronik sehingga dapat digunakan sebagai pengetahuan terhadap patogenesa pada penyakit penyakit paru obstruktif kronik.
1.5.3. Bagi masyarakat
Hasil penelitian ini di harapkan dapat memberikan informasi ke masyarakat mengenai hubungan kadar 25(OH) vitamin D dan hs-CRP sebagai suatu pemeriksaan noninvasive dalam mengetahui derajat keparahan penyakit penyakit paru obstruktif kronik .
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Penyakit Paru Obstruksi Kronis 2.1.1. Epidemiologi
Penyakit paru obstuktif kronik merupakan penyebab morbiditas dan kematian ke-4 terbesar di dunia dan WHO memperkirakan bahwa pada tahun 2020 PPOK menjadi penyebab kematian ketiga tertinggi didunia. Angka prevalensi, morbiditas, dan mortalitas PPOK bervariasi antar negara dan diantara kelompok populasi, umumnya berkaitan dengan prevalensi perokok serta kondisi polusi udara akibat pembakaran yang juga telah diidentifikasikan sebagai faktor resiko PPOK.
GOLD memperkirakan PPOK sebagai penyebab kematian ke-6 pada tahun 1990, akan meningkat menjadi penyebab kematian ke-3 pada tahun 2020 di seluruh dunia. Data yang ada menunukkan bahwa morbiditas karena PPOK meningkat dengan usia dan lebih besar pada pria dibanding wanita (GOLD, 2017).
Di Indonesian tidak ditemukan data akurat tentang kekerapan PPOK. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1992 menemukan angka kematian emfisema, bronkitis kronik dan asma menduduki peringkat ke-6 dari 10 penyebab kematian tersering di Indonesia. Di RSUD dr. Moewardi Surakarta ditemukan penderita PPOK rawat inap sebanyak 444 (15%), dan rawat jalan 2368 (14%) (Suradi, 2007).
Pada penelitian yang dilakukan di poliklinik rawat jalan RSUP H. Adam Malik Medan menemukan penderita PPOK stabil sebanyak 82 orang dalam satu tahun, laki-laki sekitar 85,4%, umur lebih dari 60 tahun sekitar 63,4%. Kondisi tersebut menunjukkan angkan kematian yang disebabkan PPOK terus mengalami peningkatan tanpa disadari masyarakat (Purba, 2010).
2.1.2. Definisi
Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah penyakit yang dapat dicegah dan diobati, dengan ciri adanya hambatan aliran udara yang menetap (persisten) yang biasanya progresif dan disertai peningkatan respon inflamasi yang kronik pada paru dan saluran pernafasan terhadap gas atau partikel yang berbahaya (noxious). Eksaserbasi dan komorbid mengakibatkan keseluruhan keparahan pada penderita. Definisi yang terbaru ini tidak lagi menyebut hambatan aliran udara yang reversible sebagian (PDPI, 2010; GOLD, 2017).
Sementara menurut ATS/ERS (American Thoracic Society/Europen Respiratory Society) mendefinisikan PPOK sebagai suatu penyakit yang ditandai dengan adanya obstruksi saluran napas yang reversible. PPOK adalah kelainan spesifik dengan perlambatan arus udara ekspirasi maksimal yang terjadi akibat kombinasi penyakit jalan napas dan emfisema, umumnya perjalanan penyakit kronik progresif dan irreversible serta tidak menunjukan perubahan yang berarti dalam pengamatan beberapa bulan (GOLD, 2008; GOLD, 2001).
Manifestasi sistemik PPOK disebabkan perubahan fungsi paru dan juga melibatkan inflamasi sistemik. Inflamasi sistemik merupakan faktor resiko bagi sebagian besar komplikasi yang timbul pada PPOK. Pasien PPOK selain
mengalami peningkatan inflamasi sistemik juga mengalami inflamasi lokal kronik di saluran napas dan parenkim paru (Argawal et al., 2013; Toraldo et al., 2013).
Kriteria PPOK stabil adalah tidak dalam kondisi gagal napas akut, dapat dalam kondisi gagal napas kronik stabil, yaitu hasil analisa gas darah menunjukkan PCO2< 45 mmHg dan PO2> 60 mmHg, dahak jernih tidak berwarna, aktivitas terbatas tidak disertai sesak sesuai derajat PPOK berdasarkan hasil pemeriksaan spirometri, penggunaan bronkodilator sesuai rencana pengobatan, tidak ada penggunaan bronkodilator tambahan (Rebe et al.,2007;
GOLD, 2008).
2.1.3. Patofisiologi PPOK
Hambatan aliran udara merupakan perubahan fisiologi utama pada PPOK yang diakibatkan oleh adanya perubahan yang khas pada saluran napas bagian proksimal, perifer, parenkim dan vaskularisasi paru yang dikarenakan adanya suatu inflamasi yang kronik dan perubahan struktural pada paru. Terjadinya peningkatan penebalan pada saluran nafas kecil dengan peningkatan formasi folikel limfoid dan deposisi kolagen dalam dinding luar saluran nafas mengakibatkan restriksi pembukaan jalan napas. Lumen saluran napas mengecil dan berkurang akibat penebalan mukosa yang mengandung eksudat inflamasi, yang meningkat sesuai berat sakit (Tabrani R, 2010; Sooeroto AY, 2014).
Dalam keadaan normal radikal bebas dan antioksidan berada dalam keadaan seimbang. Apabila terjadi gangguan keseimbangan maka akan terjadi kerusakan di paru. Radikal bebas mempunyai peranan besar menimbulkan kerusakan sel dan menjadi dasar dari berbagai macam penyakit paru. Pengaruh gas polutan dapat
menyebabkan stress oksidatif, dan selanjutnya akan menyebabkan terjadinya peroksidasi lipid. Peroksidasi lipid ini akan menimbulkan kerusakan sel dan inflamasi. Proses inflamasi akan mengaktifkan sel makrofag alveolar dimana aktivasi sel tersebut akan menyebabkan dilepaskannya faktor kemotaktik neutrofil seperti interleukin 8, leukotrien B4, tumor necrosis factor (TNF), monocyte chemotactic peptide (MCP)-1 dan reactive oxygen species (ROS) (Zitterman A et al., 2016).
Faktor-faktor tersebut akan merangsang neutrofil melepaskan protease yang akan merusak jaringan ikat parenkim paru sehingga timbul kerusakan dinding alveolar dan hipersekresi mukus. Rangsangan sel epitel akan menyebabkan dilepaskannya limfosit CD8 dan menyebabkan kerusakan seperti proses inflamasi.
Pada keadaan normal terdapat keseimbangan antara oksidan dan antioksidan enzim NADPH yang ada dipermukaan makrofag dan neutrofil akan mentransfer satu elektron ke molekul oksigen menjadi anion superoksida dengan bantuan enzim superoksid dismutase. Zat hidrogen peroksida (H2O2) yang toksik akan diubah menjadi OH dengan menerima elektron dari ion feri menjadi ion fero, ion fero dengan halida akan diubah menjadi anion hipohalida (HOCl) (Zitermann A et al., 2016).
Pengaruh radikal bebas yang berasal dari polusi udara dapat menginduksi batuk kronis sehingga percabangan bronkus lebih mudah terinfeksi. Penurunan fungsi paru terjadi sekunder setelah perubahan struktur saluran napas. Kerusakan struktur berupa destruksi alveoli akan menuju ke arah emfisema karena produksi radikal bebas yang berlebihan oleh leukosit, polusi dan asap rokok (GOLD, 2017).
Asap rokok dapat mencetuskan pelepasan sitokin inflamasi dari berbagai sel termasuk IL-6, TNF-α, IL-1β, TNF- β1, dan GM-CSF. Inhalasi asap rokok juga menyebabkan terjadinya ROS yang akan menghambat aktivitas mediator anti protease terutama α1-antitripsin yang menyebabkan defisiensi anti protease.
Masuknya IL-8 dan neutrofil ke parenkim paru akan diikuti oleh makrofag dan sel T CD8+. Makrofag akan aktif dan melepaskan sejumlah MMP (MMP1, MMP2, MMP9, MMP12 dan MMP15) yang akan mendegradasi baik elastin maupun kolagen. Neutrofil juga berperan menghasilkan oksidan endogen dengan konsentrasi tinggi. Oksidan ini bersama dengan sitokin masuk ke sistem vaskular (Young et al., 2009).
Efek nikotin di seluruh saluran napas diperkirakan memicu pelepasan fibronektin yang mengakibatkan terjadinya fibrosis yang dimediasi oleh IL-8 dan TGF- β1. Pada penderita PPOK terjadi apoptosis struktur sel (sel epitel dan endotel) dan sel-sel inflamasi (neutrofil polimorfik) yang tidak teratur, sehingga terjadi peningkatan IL-6 dan IL-8. Aktivasi NF-kb berkaitan dengan penghambatan apoptosis, sehingga akan memperpanjang umur neutrofil dan remodeling (Young et al., 2009).
Akibat dari kerusakan akan terjadi obstruksi bronkus kecil (bronkiolus terminalis), yang mengalami penutupan atau obstruksi awal fase ekspirasi. Udara yang mudah masuk ke alveoli pada saat inspirasi, pada saat ekspirasi banyak terjebak dalam alveolus dan terjadilah penumpukan udara (air trapping). Hal inilah yang menyebabkan adanya keluhan sesak napas dengan segala akibatnya.
Adanya obstruksi pada awal ekspirasi akan menimbulkan kesulitan ekspirasi dan
menimbulkan pemanjangan fase ekspirasi. Fungsi-fungsi paru: ventilasi, distribusi gas, difusi gas, maupun perfusi darah akan mengalami gangguan (PDPI, 2010).
Gambar 2.1. Mekanisme hambatan aliran udara pada PPOK (PDPI, 2010).
Inflamasi dan stres oksidatif
Inflamasi neutrofil dan stres oksidatif merupakan patofisiologi untuk terjadinya PPOK. Eksaserbasi akut akan meningkatkan inflamasi, stres oksidatif, ketidakseimbangan proteinase dan antiproteinase. Inflamasi lokal dan sistemik memegang peranan penting pada patogenesis PPOK yang melibatkan berbagai sel inflamasi. Sel inflamasi terutama makrofag, neutrofil, dan limfosit T direkrut ke dalam saluran napas, diaktivasi dan menyebarkan kaskade inflamasi. Neutrofil merilis protease seperti neutrofil elastase yang telah terbukti dapat menyebabkan banyak gambaran klinis yang terkait dengan PPOK, seperti hilangnya epitel bersilia, mengurangi frekuensi beat ciliary dan mengurangi pembersihan mukosiliar, hiperplasia kelenjar mukus, peningkatan sekresi lendir dan metaplasia
Inflamasi
Penyakit saluran napas kecil
Inflamasi saluran napas
Airway remodeling
Hambatan aliran udara
Kerusakan parenkim
Hilangnya ikatan alveolus
Penurunan elastisitas
sel skuamosa. Neutrofil melepaskan mediator inflamasi yang bertindak sebagai kemoaktraktan untuk neutrofil lainnya, dan dengan demikian, peradangan di potensiasi (Rahman et al., 1999; Holme, 2011).
Neutrofil juga melepaskan Reactive Oxygen Species (ROS) yang dihirup dalam asap rokok dan polutan seperti nitrogen dioksida dan partikulat. ROS dapat menyebabkan kerusakan DNA, gangguan fungsi dan apoptosis pada sel-sel pernapasan serta memperkuat proses inflamasi. Infeksi bakteri meningkatkan IL-6 dan TNF α. Selama eksaserbasi terjadi peningkatan IL-6 dan ketidakseimbangan oksidan dan antioksidan juga dapat meningkatkan pelepasan IL-6. Makrofag dan sel yang mengalami cedera akan melepaskan sitokin proinflamasi dan TNF α yang akan merangsang hati untuk memproduksi hs-CRP. Kadar hs-CRP meningkat pada kondisi PPOK stabil dan akan lebih meningkat selama PPOK eksaserbasi akut. Stres oksidatif diperoleh dari polusi udara dan atau jaringan yang mengalami inflamasi (Yannick et al., 2009; Holme, 2011).
2.1.4. Berdasarkan Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2017)
Penyakit paru obstruktif kronik dibagi berdasarkan hasil pemeriksaan spirometri setelah pemberian bronkodilator, yang kemudian dibagi menjadi GOLD 1, 2, 3, dan 4. Pengukuran spirometri harus memenuhi kapasitas udara yang dikeluarkan secara paksa dari titik inspirasi maksimal Forced Vital Capacity (FVC), kapasitas udara yang dikeluarkan pada detik pertama (Forced Expiratory Volume in one second (FEV1)), dan rasio kedua pengukuran tersebut (FEV1/FVC). Selengkapnya dapat dilihat pada tabel berikut (Vestbo, et al., 2014).
Tabel 2.1. Klasifikasi keparahan keterbatasan aliran udara pada PPOK (berdasarkan post-brokodilator VEP1) ( GOLD, 2017).
2.1.5. Etiologi
Etiologi penyakit ini belum diketahui secara pasti. Penyakit ini dikaitkan dengan faktor-faktor risiko yang terdapat pada penderita antara lain:
- Merokok sigaret yang berlangsung lama. Rokok dapat menimbulkan kelumpuhan bulu getar selaput lendir bronkus sehingga drainase lendir terganggu. Kumpulan lendir tersebut merupakan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri
- Polusi udara
- Infeksi paru berulang
- Infeksi TB. Pada sebagian penderita, secara klinik timbul gejala sesak terutama pada aktivitas, radiologik menunjukkan gambaran bekas TB (fibrotik klasifikasi) yang minimal, dan uji faal paru menunjukkan gambaran obstruksi jalan napas yang tidak reversibel. Kelompok penderita tersebut dimasukkan dalam kategori penyakit Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis (SOPT)
- Umur
- Jenis kelamin - Ras
- Defisiensi alfa-1 antitripsin - Defisiensi anti oksidan 2.1.6. Tanda dan Gejala klinis
Tanda dan gejala akan mengarah pada dua tipe pokok yaitu gambaran klinik dominant kearah bronkitis kronis (blue bloater) atau gambaran klinik kearah emfisema (pink puffers). Secara umum pasien datang dengan keluhan sebagai berikut : kelemahan badan, batuk, sesak napas saat aktivitas, dan napas berbunyi (mengi).
2.1.7. Diagnosis PPOK
Beberapa hal yang berhubungan dengan resiko timbulnya PPOK sampai saat ini yaitu asap rokok, polusi udara (dalam ruangan, diluar ruangan), tekanan oksidatif, gen, tumbuh kembang paru, sosial ekonomi. Resiko pada perokok tergantung dari dosis rokok yang dihisap, usia mulai merokok, jumlah rokok pertahun dan lamanya merokok yang disebut Indeks Brinkman (IB). Indeks Brinkman didapatkan dari perkalian jumlah rata-rata rokok yang dihisap sehari dengan lama merokok dalam tahun. Dikelompokkan berdasarkan :
- Ringan : 0-199 - Sedang : 200-599 - Berat : >600
Tidak semua perokok berkembang menjadi PPOK secara klinis, karena dipengaruhi oleh faktor genetik pada setiap individu. Gejala dan tanda PPOK sangat bervariasi, mulai dari tanda gejala ringan hingga berat (PDPI, 2010).
. Pada penderita dini, pemeriksaan fisik umumnya tidak ditemukan kelainan, sedangkan pada inspeksi biasanya terdapat kelainan berupa : (GOLD,2008;
GOLD, 2017).
1. Pursed-lips breathing (mulut setengah terkatup/mencucu)
2. Barrel chest (diameter anteroposterior dan transversal sebanding) 3. Penggunaan otot bantu pernapasan
4. Hipertrofi otot bantu pernapasan 5. Pelebaran sela iga
6. Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis di leher dan edema tungkai.
Pada palpasi biasanya ditemukan fremitus melemah, sedangkan pada perkusi hipersonor dan letak diafragma rendah, auskultasi suara pernapasan vesikuler melemah, normal atau ekspirasi memanjang yang dapat disertai dengan ronkhi atau mengi pada waktu bernapas biasa atau ekspirasi paksa.
2.1.8. Pemeriksaan Penunjang 2.1.8.1. Pemeriksaan Spirometri
Spirometri merupakan gold standart untuk mendiagnosis PPOK. Spirometri direkomendasikan untuk semua perokok 45 tahun atau lebih tua, terutama mereka yang dengan sesak napas, batuk, mengi, atau dahak persisten (PDPI 2010, GOLD 2017). Meskipun spirometri merupakan gold standart dengan prosedur sederhana
yang dapat dilakukan di tempat, tetapi itu kurang dimanfaatkan oleh praktisi kesehatan.
Kunci pada pemeriksaan spirometri ialah rasio FEV1 (Forced Expiratory Volume in 1 s) dan FVC (Forced Vital Capacity). FEV1 adalah volume udara yang pasien dapat keluarkan secara paksa dalam satu detik pertama setelah inspirasi penuh. FEV1 pada pasien dapat diprediksi dari usia, jenis kelamin dan tinggi badan. FVC adalah volume maksimum total udara yang pasien dapat hembuskan secara paksa setelah inspirasi penuh (Vestbo et al., 2014, GOLD, 2017).
2.1.8.2. Pemeriksaan penunjang lain
Radiografi dada harus dilakukan untuk mencari bukti nodul paru, massa, atau perubahan fibrosis. Radiografi berulang atau tahunan dan pemeriksaan computed tomography (CT) untuk memonitor kanker paru-paru. Pemeriksaan darah lengkap harus dilakukan untuk menyingkirkan anemia atau polisitemia.
Perlu untuk melakukan elektro kardiografi dan ekokardiografi pada pasien dengan tanda-tanda corpulmonale untuk mengevaluasi tekanan sirkulasi paru. Pulse oksimetri saat istirahat, dengan pengerahan tenaga, dan selama tidur harus dilakukan untuk mengevaluasi hipoksemia dan kebutuhan oksigen tambahan.
Kultur sputum juga penting dilakukan untuk mengetahui jika ada patogen penyebab infeksi.
2.1.9. Combined COPD Assessment
Combined COPD Assessment melakukan penilaian efek PPOK terhadap masing-masing penderitanya berdasarkan assessment terhadap gejala yang
dialami, klasifikasi spirometri berdasarkan GOLD (The Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease) dan kejadian eksaserbasi (Vestbo J et al., 2014, GOLD 2017).
Klasifikasi pasien berdasarkan Combined COPD Assessment adalah:
1. Kelompok A-Rendah Risiko, Sedikit Gejala Pasien dengan klasifikasi GOLD 1 atau 2, mengalami eksaserbasi paling banyak 1 kali dalam setahun dan tidak pernah mengalami perawatan rumah sakit akibat eksaserbasi, serta hasil penilaian CAT score<10 atau mMRC grade 0-1.
2. Kelompok B-Rendah Risiko, Banyak Gejala Pasien dengan klasifikasi GOLD 1 atau 2, mengalami eksaserbasi paling banyak 1 kali dalam setahun dan tidak pernah mengalami perawatan rumah sakit akibat eksaserbasi, serta hasil penilaian CAT score ≥10 atau mMRC grade ≥2.
3. Kelompok C-Tinggi Risiko, Sedikit Gejala Pasien dengan klasifikasi GOLD 3 atau 4, dan/atau mengalami eksaserbasi sebanyak ≥2 kali per tahun atau ≥1 kali mengalami perawatan rumah sakit akibat eksaserbasi, serta hasil penilaian CAT score<10 atau mMRC grade 0-1.
4. Kelompok D-Tinggi Risiko, Banyak Gejala Pasien dengan klasifikasi GOLD 3 atau 4, dan/atau mengalami eksaserbasi sebanyak ≥2 kali per tahun atau ≥1 kali mengalami perawatan rumah sakit akibat eksaserbasi, serta hasil penilaian CAT score ≥10 atau mMRC grade ≥2. (GOLD 2017).
Gambar 2.2. Penilaian PPOK menurut GOLD 2017
COPD Assessment Test (CAT) dikembangkan untuk mengukur dampak PPOK terhadap kesehatan pasien dan meningkatkan pemahaman antara dokter dan pasien terhadap dampak penyakit untuk mengoptimalkan pengelolaan pasien dan mengurangi beban penyakit. CAT merupakan kuesioner yang sudah tervalidasi dan terstandarisasi yang digunakan untuk menilai status kesehatan pasien PPOK. CAT terdiri dari 8 item pertanyaan yang mudah dimengerti dan dijawab oleh pasien. CAT memiliki skor dari 0-40.
Dengan 8 item pertanyaan, CAT sudah dapat menunjukkan efek yang jelas terhadap status kesehatan dan kehidupan sehari-hari pasien. CAT bukan merupakan alat diagnostik seperti spirometri. Namun CAT dapat digunakan bersama-sama dengan spirometri dalam penilaian klinis pasien PPOK untuk mengetahui apakah penatalaksanaan sudah optimal. CAT juga dapat membantu dalam memonitor efek terapi.
Para ahli yang terlibat dalam pengembangan CAT menyarankan pasien PPOK untuk melengkapi kuesioner CAT ketika menunggu untuk pemeriksaan atau saat di rumah sebelum berangkat konsultasi karena CAT hanya membutuhkan beberapa menit untuk diisi. Kuesioner CAT yang sudah dilengkapi dapat membantu dalam menyusun langkah penatalaksanaan pasien. CAT Development Steering Group and GOLD menyarankan agar pasien mengisi kuesioner CAT setiap 2-3 bulan untuk menilai perubahan.
Tabel 2.2. Tes Penilaian PPOK
Tabel 2.3. Derajat mMRC
2.1.10 Prognosis
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit paru kronik yang progresif, artinya penyakit ini berlangsung seumur hidup dan semakin memburuk secara lambat dari tahun ke tahun. Dalam perjalanan penyakit ini terdapat fase-fase eksaserbasi akut. Berbagai faktor berperan pada perjalanan penyakit ini, antara lain faktor resiko yaitu faktor yang menimbulkan atau memperburuk penyakit seperti kebiasaan merokok, polusi udara, polusi lingkungan, infeksi, genetik dan perubahan cuaca. Derajat obstruksi saluran nafas yang terjadi, dan ketepatan identifikasi komponen penyebab memungkinkan adanya reversibilitas (PDPI 2010; GOLD 2017).
Tahap perjalanan penyakit dan penyakit saluran nafas lain diluar paru seperti sinusitis dan faringitis kronik juga mempengaruhi prognosis penyakit ini.
Pada akhirnya faktor-faktor tersebut membuat perburukan makin lebih cepat terjadi sehingga usaha mengatasi penyakit penyerta lain menjadi hal yang penting untuk memperbaiki prognosis pasien (Tabrani, 2010).
2.1.11. Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan PPOK adalah meliputi beberapa komponen yaitu:
mengurangi gejala, mencegah progresivitas penyakit, meningkatkan toleransi latihan, meningkatkan status kesehatan , mencegah dan menangani komplikasi, mencegah dan menangani eksaserbasi, serta menurunkan angka kematian.
Penatalaksanaan secara umum PPOK meliputi beberapa hal yaitu edukasi, berhenti merokok, obat-obatan, rehabilitasi, terapi oksigen, ventilasi mekanis dan nutrisi (PDPI, 2011).
2.2 VITAMIN D
Vitamin D adalah unik karena bisa disintesis di kulit dari paparan sinar matahari. Vitamin D ada dalam dua bentuk yaitu vitamin D2 (ergocalciferol) dan D3 (cholecalciferol). Vitamin D2 dapat dijumpai pada jamur yang terpapar sinar matahari. Manusia mensintesis vitamin D3 setelah terpapar dengan sinar ultraviolet, sehingga hal ini merupakan bentuk alami. Tanpa adanya vitamin D, hanya 10% sampai 15% dari kalsium dan sekitar 60% fosfor yang diserap di usus (Nair 2012). Vitamin D, selain berasal dari produk konversi sinar ultraviolet terhadap 7-dehydrocholesterol di kulit, juga dapat diperoleh dari asupan makanan,
seperti telur, ikan, mentega, produk susu difortifikasi dan suplemen yang mengandung vitamin D.
Vitamin D kemudian dikonversi ke bentuk sirkulasi utama, 25-hydroxyvitamin D (calcifediol) oleh hati dengan enzim 25-hydroxylase (CYP2R1) dan kemudian diubah menjadi 1,25-dihydroxyvitamin D atau calcitriol oleh ginjal dengan enzim 1-α-hydroxylase (CYP27B1) untuk meningkatkan efisiensi penyerapan usus terhadap kalsium sebagai fungsi klasik (Gambar 2.2) (Nair 2012).
Gambar 2.3. Sintesis vitamin D (Nair 2012).
Kadar calcifediol merupakan penanda yang digunakan secara luas untuk menentukan status vitamin D di dalam tubuh kita karena calcifediol mewakili sintesis vitamin D endogen di kulit setelah terpapar sinar ultraviolet dan juga asupan makanan yang mengandung vitamin D (Ganji, 2012).
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa manfaat vitamin D dapat memperpanjang sistem muskuloskeletal secara keseluruhan. Vitamin D sangat penting untuk kalsium, homeostasis fosfat dan untuk mineralisasi kerangka, khususnya selama periode pertumbuhan yang cepat. Kekurangan Vitamin D menyebabkan rakhitis (pada anak-anak) dan osteomalacia (pada orang dewasa).
Institute of Medicine (IOM) melaporkan risiko terjadinya rickets, fraktur, dan kelainan tulang lainnya lebih tinggi pada orang dengan kadar calcifediol
<12ng/mL. Institute of Medicine mengestimasi bahwa kadar calcifediol sebesar 16 ng/mL adalah sasaran yang perlu dicapai untuk anak-anak dan dewasa. Kadar calcifediol sebesar 20 ng/mL digunakan sebagai batasan yang dapat melindungi kesehatan tulang dari 97.5% populasi (Ganji, 2012). Menurut pedoman Endocrine Society, status vitamin D didefinisikan sebagai sufisiensi bila kadar calcifediol 31 sampai 60 ng/mL, insufisiensi bila kadar calcifediol 21 sampai 30 ng/mL dan defisiensi bila kadar calcifediol ≤ 20 ng/mL (Lee, 2013).
Sumber utama vitamin D untuk anak-anak dan orang dewasa adalah paparan sinar matahari alami. Dengan demikian, penyebab utama dari kekurangan vitamin D adalah kurangnya paparan sinar matahari. Kekurangan vitamin D mempengaruhi hampir 50% dari populasi di seluruh dunia (Nair, 2012).
Diperkirakan 1 miliar orang di seluruh dunia, semua etnis dan kelompok usia,
mengalami kekurangan vitamin D (Gordon, 2004). Ini pandemi hipovitaminosis D yang terutama dikaitkan dengan gaya hidup dan faktor lingkungan dimana kurangnya paparan terhadap sinar matahari untuk mensintesis vitamin D di kulit (Nair 2012). Kekurangan vitamin D dapat dijumpai pada orang yang menggunakan tabir surya, sindrom malabsorpsi lemak, sarkoidosis, tuberkulosis, infeksi jamur kronis,beberapa limfoma, hiperparatiroidisme primer, obesitas, sindrom nefrotik, penggunaan antikonvulsan, antikolesterol, obat HIV (Holick 2011).
Vitamin D diangkut ke hati dan hidroksilasi 25-hidroksi vitamin D325(OH)D. Diatur oleh hormon paratiroid, hidroksilasi tambahan untuk 1,25-dihydroxy vitamin D3 berlangsung di ginjal. Metabolit beredar utama vitamin D adalah serum 25 (OH)D, yang memiliki paruh antara 10 dan 19 hari. Ini adalah indikator terbaik status vitamin D dan mencerminkan tingkat dari asupan makanan dan sintesis di kulit. Kadar 25(OH) vitamin D dalam darah bervariasi antara 20–
200 nmol/L (8 – 80 ng/ml). Individu yang mendapat sinar matahari sangat kuat dapat mempunyai kadar 25(OH)D mencapai 250 nmol/L (100 ng/ml). Apabila
<25 nmol/L (10 ng/ml) umumnya dianggap kekurangan; tingkat <80 nmol/L (32 ng /ml) dianggap insufficient (Soliman A, 2013).
Pasien yang mengonsumsi berbagai obat-obatan, termasuk antikonvulsan dan obat-obatan untuk mengobati AIDS/HIV, berisiko kekurangan vitamin D karena obat ini meningkatkan katabolisme calcifediol dan calcitriol. Pasien dengan sarkoidosis, tuberkulosis, dan infeksi jamur kronis, beberapa limfoma, dan hiperparatiroidisme primer yang mengalami peningkatan metabolisme calcifediol
menjadi calcitriol juga berisiko tinggi untuk kekurangan vitamin D (Zhou, 2006
& Grey, 2005).
2.2.1. Vitamin D dan PPOK
Hubungan yang erat antara defisiensi vitamin D dengan PPOK didukung oleh data epidemiologis (National Health and Nutritional Examination Survey III
Hubungan yang erat antara defisiensi vitamin D dengan PPOK didukung oleh data epidemiologis (National Health and Nutritional Examination Survey III