ILMU BEDAH SARAF 2016
Limfoma Sistem Saraf Pusat ICD 10: C.71
1. Pengertian (Definisi)
Limfoma yang ditemukan pada susunan saraf pusat yang dapat muncul sekunder dari proses limfoma sistemik atau merupakan proses primer di susunan saraf pusat. Istilah lain: reticulum cell sarcoma dan mikroglioma.
Tumor ini merupakan 0.85 - 2% dari seluruh tumor otak primer. 2. Anamnesis Gejala non fokal:
Tanda peningkatan TIK seperti nyeri kepala, muntah didapati pada ± 33% penderita. Perubahan status mental pada ± 33% penderita.
Kejang pada ± 10% penderita. Gejala fokal:
Gangguan fungsi saraf cranialis hemiparese
Kaburnya penglihatan bila terjadi limfoma okuli Faktor risiko: immunocompromised
3. Pemeriksaan Fisik Non fokal: Papilledema Ensefalitis subakut
MS-like ilness yang remisi dengan steroid Fokal:
Defisit neurologis hemiparesis dan afasia didapati pada > 50% penderita. Defisit lapangan pandang
Uveocyclitis (konsul mata)
4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis : gejala umum peningkatan TIK (nyeri kepala, muntah), kejang, da perubahan status mental. Gejala fokal akibat efek massa: hemiparese, gangguan saraf cranial.
2. Pemeriksaan klinis : Papilledema, defisit neurologis hemiparesis dan afasia didapati pada > 50% penderita, defisit lapangan pandang
3. Pemeriksaan laboratorium sitologi LCS, serologi HIV 4. Imaging sesuai diatas
5. Patologi anatomi : diffuse large B cell lymfoma (> 95%) 5. Diagnosis
BAB 1
Limfoma SSP Primer (C 71)BAB 2
Limfoma SSP Sekunder (C 79)6. Diagnosis Banding Acute disseminated encephalomyelitis Glioblastoma multiforme
Granulomatous angiitis of the CNS
HIV-1 associated opportunistic infections: CNS cryptococcosis HIV-1 associated opportunistic infections: CNS toxoplasmosis
Low-grade astrocytoma Multiple sclerosis Neurological infections
Neurosarcoidosis Neurosyphilis Paraneoplastic encephalomyelitis 7. Pemeriksaan penunjang - Pemeriksaan laboratorium :
pemeriksaan sitologi LCS dapat berguna untuk menentukan stadium (dilakukan bila tidak ada kontraindikasi lumbal pungsi)
Tes serologi HIV juga perlu dikerjakan karena diderita ± 10% dari penderita AIDS. Jika pemeriksaan awal sitologi LCS telah dikerjakan ketika pasien mendapatkan terapi kortikosteroid dan hasilnya negatif, sebaiknya diulang dikerjakan satu bulan berikutnya setelah menyelesaikan semua terapi, setelah terapi kortikosteroid berakhir.
- Pemeriksaan radiologis: CT Scan:
Hiperdens, enhancement pada pemberian kontras - MRI:
T1: hipointense dibandingkan white matter T1 kontras: contrast enhanced
T2: hiperintens
MR spektroskopi: choline peak yang luas, rasio choline/creatinin terbalik, lactate peak
MR perfusi: peningkatan ringan rCBV, angiogenesis
Lokasi tersering di supratentorial, soliter walaupun dapat berupa masa multipel. Sering didaerah periventrikel, corpus calosum ataupun basal ganglia
Edema yang timbul tidak seluas edema pada metastase ataupun glioma
Pemberian Steroid dapat menyebabkan perubahan ukuran, edema, penyengatan kontras bahkan pindahnya lokasi tumor (ghost tumor)
Screening untuk mencari limfoma di organ lain:
1) lesi massa intracranial soliter atau multiple 2) keterlibatan leptomeningeal
3) ocular lymphoma 4) spinal cord lesions.
- Pemeriksaan patologi anatomi
Histopatologi menunjukkan diffuse large B cell lymfoma (> 95%)
8. Terapi No. Terapi TP DR Ref
1
Pembedahan dekompresi dengan reseksi sebagian ataupun total dari tumor tidak mempengaruhi prognosa pasien. Tujuan utama dari pembedahan adalah biopsi. Disarankan untuk menggunakan teknik stereotaktik.
2 B 13
2
Induksi kemoterapi dengan dosis tinggi metotreksat
3,5-5g/m2q2minggu 4-5 dosis dan bersamaan dengan vinkristin 2mg intravena pada dosis pertama dan dosis kedua metotreksat, dan prokarbazin 100mg/m2 peroral setiap hari dalam 7 hari dengan dosis metotreksat pertama dan ketiga.
2 B
114
3
Setelah terapi metotreksat komplit diberikan dosis tinggi cytarabine 3g/m2 tiap hari sehari dua kali diulang 3-4 minggu dikali dua siklus. Jika pasien mendapatkan respon komplit pada terapi ini, pertimbangkan kombinasi dengan Ifosfamid 2g/m2 IV setiap hari dalam tiga hari.
2 B
1-12
4
Pasien yang tidak memberikan hasil respon komplit sebaiknya dilakukan proses whole brain radioterapi, termasuk insersi pada nervus optikus pada bola mata (1/3 posterior). Atau
pertimbangkan dosis tinggi kemoterapi dan transplantasi stem sel autolog (thiotepa 250-300mg/m2 perhari -8 dan -7, bisulfan 3,2mg/kg IV hari -6 sampai -4, dan cyclophosphamid 2g/m2 hari -3 dan -2, ASCT hari 0). Catatan bahwa dosis tinggi methotrexat diikuti dengan radioterapi kranial pada pasien usia >55th, ini berhubungan dengan >70% kemungkinan terjadinya demensia, dan oleh karena itu, radiasi seharusnya secara umum dihindari jika pasien sedang menjalani terapi kuratif yang intens
2 B
1-12
9. Edukasi Menghindari obat – obatan yang dapat berinteraksi dengan MTX seminggu sebelum kemoterapi.
Kemungkinan kejang
Mengikuti program rehabilitasi untuk mengembalikan fungsi motorik. Pasien AIDS harus meneruskan terapi ARV
10. Prognosis Tanpa treatment, rata – rata survival 1,8 sampai 3,3 bulan setelah diagnosis. Dengan terapi radiasi, rata – rata survival 10 bulan, 1 year survival 47%. Dengan MTX intraventrikular, waktu rata- rata sebelum kekambuhan 41 bulan.
Pada pasien dengan AIDS, prognosis tampak lebih buruk. Walaupun dapat terjadi remisi komplit, angka median survival hanya 3 sampai 5 bulan, tetapi fungsi neurologis dan kualitas hidup pasien meningkat pada 75% kasus.
11. Indikator Medis Penurunan volume tumor dilakukan secara radiologis dengan MRI secara serial. Perbaikan gejala klinis dan peningkatan kualitas hidup.
Komplikasi: kemotoksisitas dan radiotoksisitas 12. Penelaah Kritis 1. Prof Dr. dr. Abdul Hafid Bajamal Sp.BS
2. dr. Rahadian Indarto Susilo Sp.BS 3. Dr. dr. Joni Wahyuhadi Sp.BS 4. Dr. dr. M Arifin Paranrengi Sp.BS 5. Dr. dr. agus Turchan Sp.BS
13. Kepustakaan 1. Soussain C, Patte C, Ostronoff M, et al: Small non-cleaved cell lymphoma and leukemia in adults: a retrospective study of 65 adults treated with the LMB pediatric protocols. Blood 1995; 85: 664.
2. Zucca E, Roggero E. Biology and treatment of MALT lymphoma, the state of the art in 1996: A workshop at the 6th International Conference on malignant lymphoma Mucosa-Associated Lymphoid Tissue. Ann Oncol 1996; 7: 787.
3. Tsang RW, Gospodarowicz MK, Pintilie M, Wells W, Hodgson DC, Sun A, et al. Localized mucosaassociated lymphoid tissue lymphoma treated with radiation therapy has excellent clinical outcome. J Clin Oncol 2003 Nov 15;21(22):4157-64. 4. Zucca E, Conconi A, Mughal TI, Sarris AH, Seymour JF, Vitolo U, et al. International
Extranodal Lymphoma Study Group. Patterns of outcome and prognostic factors in primary large-cell lymphoma of the testis in a survey by the International Extranodal
Lymphoma Study Group. J Clin Oncol. 2003 Jan 1;21(1):20-7.
5. Sandor V, Stark-Vancs V, Pearson D, et al. Phase II trial of chemotherapy alone for primary CNS and intraocular lymphoma. J Clin Oncol 1998; 16: 3000-3006.
6. Boiardi A, Silvani A, Pozzi A, et al. Chemotherapy is effective as early treatment for primary central nervous system lymphoma. J Neurology 1999; 246: 31-37.
7. Abrey LE, DeAngelis LM, Yahalom J. Long-term survival in primary CNS lymphoma. J Clin Oncol 1998;16: 859-863
8. DeAngelis LM, Seiferheld W, Schold SC, et al. Combined modality treatment of primary central nervous system lymphoma (PCNSL): RTOG 93-10. Proc Am Soc Clin Oncol 1999; 18: 140a
9. Abrey LE, Yahalom J, DeAngelis LM. Combination chemotherapy in primary central nervous system lymphoma (PCNSL). Proc Am Soc Clin Oncol 1999; 18:146a
10. Hoang-Xuan K, Taillandier L, Chinot O, Soubeyran P, Bogdhan U, Hildebrand J, et al. European Organization for Research and Treatment of Cancer Brain Tumor Group. Chemotherapy alone as initial treatment for primary CNS lymphoma in patients older than 60 years: a multicenter phase II study (26952) of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Brain Tumor Group. J Clinical Oncol 2003 Jul 15;21(14):2726-31.
11. Ferreri AJ, Abrey LE, Blay JY, Borisch B, Hochman J, Neuwelt EA, et al. Summary statement on primary central nervous system lymphomas from the Eighth International Conference on Malignant Lymphoma, Lugano, Switzerland, June 12 to 15, 2002. J Clin Oncol 2003 Jun 15;21(12):2407-14.
12. Ferreri AJ, Blay JY, Reni M, Pasini F, Spina M, Ambrosetti A, et al. Prognostic scoring system for primary CNS lymphomas: the International Extranodal Lymphoma Study Group experience. J Clin Oncol 2003 Jan 15;21(2):266-72.
13. O´Neil B P, Kelly P J, Earle J D, et al: computer assisted stereotactic biopsy for the diagnosis of primary central nervous system lymphoma. Neurology 37 : 1160-4. 1993.
Jogjakarta, April 2016 Ketua Perhimpunan Spesialis Bedah Saraf Indonesia