BAB IV PEMANTAUAN DAN PELAPORAN
4.3. Pelaporan
Pengurus Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan tingkat Kabupaten/Kota penerima dana hibah Asosiasi wajib membuat laporan per tahapan pencairan dana dan copy laporan disampaikan kepada managemen NMC. Laporan asli disimpan oleh Asosiasi guna kepentingan Audit. Laporan tahap kedua sekaligus merupakan laporan akhir.
LAMPIRAN
PAMSIMAS Lampiran 1. Contoh Surat Pernyataan Komitmen Asosiasi
LAMBANG ASOSIASI
Nomor : Kota/Kab…., …….2021
Lampiran :
Hal ` : Surat Pernyataan Komitmen Bersedia Melaksanakan Program Pilot Project Bantuan Dana Penguatan Asosiasi PSPAMS Perdesaan
Kepada Yth.:
Ketua CPMU Program Pamsimas III Di
Jakarta
Sehubungan dengan adanya dukungan Program Pamsimas III melalui Pilot Project Bantuan Dana Penguatan Asosiasi PSPAMS Perdesaan, bersama ini kami sampaikan pernyataan komitmen untuk melaksanakan program ini. Kami bersedia dan berkomitmen mengikuti ketentuan Penggunaan Bantuan Dana Asosiasi Tahun 2021 dan dapat dipertanggungjawabkan sesuai Rencana Kerja Anggaran (RKA) dan jadwal yang ditentukan. Untuk melengkapi Surat Pernyataan ini kami lampirkan:
1) Rencana Kerja dan Anggaran
2) Alamat Sekretariat dan Susunan Pengurus (nama, nomor kontak dan alamat sekretariat)
3) Legal Aspek Pembentukan Asosiasi
Demikian kami sampaikan atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.
Ketua Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan
Kabupaten….
(………nama ... ) Tembusan:
1) CoDC/DFMA Kabupaten/Kota……, Program Pamsimas III
Lampiran 2. Contoh lembar Verifikasi
LEMBAR VERIFIKASI
DOKUMEN PILOT PROJECT BANTUAN DANA PENGUATAN ASOSIASI PSPAMS PERDESAAN
Nama Asosiasi : ...
Kabupaten/Kota : ...
Provinsi : ...
A. Verifikasi Kelengkapan dan Kebenaran Dokumen
No. Dokumen yang diperiksa
Kelengkapan
Dokumen Keterangan/
Catatan ADA TIDAK
1 Fotocopy Legalitas Pembentukan Asosiasi
2 Susunan Pengurus Asosiasi
3 Fotocopy Rencana Kerja dan Anggaran
4 Fotocopy Surat Pengantar PC
5 Fotocopy Berita Acara Verifikasi
6 Fotocopy Laporan Pertanggungjawaban tahun terakhir*)
*) hanya untuk Asosiasi yang sudah pernah menerima bantuan pada tahun sebelumnya
B. Rekomendasi Verifikator
No. Level Nama dan Tanda
Tangan Tanggal Keterangan/Catatan 1 CoDC/DFMA
2 DC 3 TA CDCB 4 TA FMS 5 NMC
PAMSIMAS Lampiran 3. Contoh Format RPD, lembar pertama diisi hanya untuk bantuan
Pamsimas
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) PILOT PROJECT BANTUAN DANA PENGUATAN ASOSIASI PSPAMS PERDESAAN
ASOSIASI PENGELOLA SPAMS PERDESAAN
NAMA ASOSIASI:
KAB. /KOTA:
Penarikan dana tahap : I II
Jumlah penarikan tahap ini : Rp.
Jumlah dana bantuan : Rp.
Sisa Dana : Rp.
Daftar kegiatan dan kebutuhan dana terlampir.
TEMPAT TGL BLN TAHUN
Disusun oleh:
Bendahara Asosiasi
(Nama Lengkap dan TT)
Diajukan oleh:
Ketua Asosiasi
(Nama Lengkap dan TT) Diverifikasi oleh:
(tanggal/bulan/tahun)
DFMA/CoDC (Nama Lengkap dan TT)
Diketahui oleh:
(tanggal/bulan/tahun)
DC
(Nama Lengkap dan TT)
# diketahui dengan paraf FMS
PAMSIMAS
DAFTAR KEGIATAN DAN KEBUTUHAN DANA TAHAP:
NAMA ASOSIASI: KAB/KOTA:…..
(jika daftar kegiatan dan kebutuhan dana ini lebih dari satu halaman, maka setiap halaman harus diparaf oleh Ketua Asosiasi dan DC) Lampiran 4. Daftar Kegiatan dan kebutuhan Dana Tahap …….
No.
Rujukan kepada RKA Perkiraan Kebutuhan Dana
Keterangan Nama Kegiatan Sumber
Dana pengkajian kondisi SPAMS Desa
Penyusunan Profil Asosisi Penerapan Iuran, Kordinasi dengan Pemda, dll)
TOTAL
TOTAL hanya untuk BANTUAN PAMSIMAS
Disusun oleh:
(tanggal/bulan/tahun) Bendahara Asosiasi
(Nama Lengkap dan TT)
Diajukan oleh:
(tanggal/bulan/tahun) Ketua Asosiasi
(Nama Lengkap & TT)
Diverifikasi oleh:
(tanggal/bulan/tahun) DFMA/CoDC
(Nama Lengkap &TT)
Diketahui oleh:
(tanggal/bulan/tahun) DC
(Nama Lengkap & TT)
# diketahui dengan paraf FMS
PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 26
Lampiran 5. Contoh Surat Permintaan Pencairan Dana
KOP ASOSIASI
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA Nomor : ...
Kepada Yth.
Direktur PT AMURWA INTERNATIONAL (NMC) Di Tempat
Dengan memperhatikan Surat Keputusan Ketua CPMU Pamsimas Nomor tahun 2021 tentang Penetapan Bantuan Pendanaan bagi Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan Tingkat Kabupaten/Kota Program Pamsimas Tahun 2021, Tahap ….., bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Dana Pilot Project Bantuan Dana Penguatan Asosiasi PSPAMS Perdesaan, sebagai berikut:
a) Dana Bantuan :...
b) Tahun Anggaran :...
c) Dasar pengeluaran : SK/Surat.../...
d) Jumlah Dana Bantuan : Rp...
(terbilang... ) e) Jumlah Sisa Dana :...
f) Jumlah Dana yang diminta:
Tahap... sebesar : Rp...
g) Nama dan nomor rekening Asosiasi: ………
………..,………2021 Ketua Asosiasi
( ... )
Diketahui dan Diverifikasi oleh:
DC Kab./Kota ….
(……….)
CoDC/DFMA (……….)
FMS ROMS ..…
(………)
PAMSIMAS Lampiran 6. Contoh Format Lembar Verifikasi
LEMBAR VERIFIKASI
DOKUMEN PENCAIRAN DANA BANTUAN PAMSIMAS TAHAP I/II*)
Nama Asosiasi : ...
Kabupaten/Kota : ...
Provinsi : ...
A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen
No. Dokumen yang diperiksa
Kelengkapan
Dokumen Keterangan/
Catatan YA TIDAK
1 Fotocopy Surat Keputusan CPMU
2 Fotocopy Rekening
3 Kelengkapan RPD, RKA
4 RPD tidak memuat negative list pembiayaan bantuan pelaksanaan Pamsimas
5 Surat Permintaan Pencairan Dana
6 Kuitansi Asli bermaterai ttd Asosiasi Tahap I/II
7 Surat Tagihan
8 Fotocopy Bukti Transfer Dana sebelumnya ke Rekening Untuk RPD II
9 LPPD Untuk RPD II
B. Rekomendasi Verifikatory
No. Level Nama, Tanda Tangan &
Cap Lembaga/Instansi Tanggal Keterangan/Catatan 1 CoDC/DFMA
2 DC 3 FMS
4 NMC
Catatan:
1) Verifikasi kelengkapan dan kebenaran dokumen dibuat pada saat akan melakukan pencairan dana untuk kegiatan Program Pilot Project Bantuan Dana Penguatan Asosiasi PSPAMS Perdesaan;
2) Yang melakukan verifikasi di tingkat Provinsi adalah FMS ROMS;
3) Yang melakukan verifikasi ditingkat Kabupaten adalah CoDC/DFMA dan disetujui DC. Waktu yang dibutuhkan adalah maksimal 2 (dua) hari kerja untuk proses verifikasi (dengan catatan: dokumen lengkap dan tidak ada kesalahan) terhitung dari diterimanya dokumen;
4) Waktu yang dibutuhkan dalam pencairan dana bantuan Asosiasi oleh NMC adalah paling lama 4 (empat) hari kerja hari kerja terhitung sejak persetujuan PPK
LEMBAR VERIFIKASI
DOKUMEN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA BANTUAN PAMSIMAS TAHAP I/II*)
Nama Asosiasi : ...
Kabupaten/Kota : ...
Provinsi : ...
A. Verifikasi Kelengkapan dan Kebenaran Dokumen
No. Dokumen yang diperiksa
Kelengkapan
Dokumen Keterangan/
Catatan YA TIDAK
1 Fotocopy bukti transfer dana ke rekening
2
LPPD dilengkapi dengan bukti pengeluaran/pembayaran setiap komponen pembiayaan
3 LPPD dilengkapi dengan laporan kegiatan/berita acara kegiatan
4 SPT (untuk kegiatan monitoring atau perjalanan)
5 Surat undangan dan daftar undangan (untuk kegiatan rapat/pelatihan)
6 Profil Asosiasi
7 Perencanaan Pemulihan/Peningkatan Keberfungsian SAM
B. Rekomendasi Verifikator
No. Level
Nama, Tanda Tangan & Cap Lembaga/Instansi
Tanggal Keterangan/Catatan
1 CoDC/DFMA 2 DC
3 FMS 4 NMC
Catatan:
1) Verifikasi kelengkapan dan kebenaran dokumen dibuat pada saat menyusun Laporan pertanggungjawaban atas kegiatan yang sudah dilakukan Pilot Project Bantuan Dana Penguatan Asosiasi PSPAMS Perdesaan.
2) Yang melakukan verifikasi ditingkat Provinsi adalah FMS ROMS;
3) Yang melakukan verifikasi ditingkat Kabupaten adalah CoDC/DFMA dan disetujui DC.
Waktu yang dibutuhkan adalah maksimal 2 (dua) hari kerja untuk proses verifikasi (dengan catatan: dokumen lengkap dan tidak ada kesalahan) terhitung dari diterimanya dokumen.
PAMSIMAS Lampiran 7: Contoh Surat Tagihan
SURAT TAGIHAN
Kepada Yth
Bpk/Ibu Direktur PT AMURWA INTERNATIONAL (NMC)
Sehubungan dengan Surat Permintaan Pencairan Dana
Nomor………tanggal………, dan dokumen telah diverfikasi dengan hasil memenuhi syarat, mohon dibayarkan kepada:
Nama Asosiasi : ………..
Sebesar : Rp………
(terbilang ... ) Ke Nomor Rekening : ……….…..a.n………..
………...,………. 2021
CoDC/DFMA………
(………..)
# Diketahui dengan paraf FMS
Lampiran 8. Contoh Kuitansi Pembayaran NMC
KUITANSI
Telah terima dari : PT AMURWA INTERNATIONAL (NMC) Jumlah uang : Rp...
(terbilang... ) Untuk keperluan : Pembayaran Tahap ... ( ... )
Dana Pamsimas Pilot Project Bantuan Dana Penguatan Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan Tingkat Kabupaten/Kota Tahun Anggaran 2021
Asosiasi Kabupaten/Kota : ………..
..., tanggal ... 2021
Ketua Asosiasi...
Materai
( ... )
PAMSIMAS Lampiran 9. Contoh Format LPPD, lembar pertama diisi hanya untuk bantuan
Pamsimas
Lembar Pertanggungjawaban Penggunaan Dana (LPPD)
Verifikasi Kelengkapan Dan Kebenaran Dokumen Dibuat Pada Saat Akan Melakukan Pencairan Dana Untuk Kegiatan Program Pilot Project Bantuan Dana Penguatan Asosiasi PSPAMS Perdesaan Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan
NAMA ASOSIASI:
KABUPATEN/KOTA:
Laporan Penggunaan Dana Tahap I II
Jumlah dana yang dipertanggungjawabkan
: Rp.
Jumlah dana yang sudah ditarik : Rp.
Jumlah dana bantuan yang sudah ditarik (akumulasi)
: Rp.
Jumlah dana bantuan : Rp.
Sisa Dana Bantuan : Rp.
Daftar kegiatan dan pertanggungjawaban dana (bukti-bukti) terlampir.
TEMPAT TGL BLN TAHUN
Disusun oleh:
Bendahara Asosiasi
(Nama Lengkap dan TandaTangan)
Diajukan oleh:
Ketua Asosiasi
(Nama Lengkap dan Tanda Tangan) Diverifikasi oleh:
(tanggal/bulan/tahun)
Co-DC/DFMA
(Nama Lengkap dan TandaTangan)
Disetujui oleh:
(tanggal/bulan/tahun)
DC
(Nama Lengkap dan TandaTangan)
# diketahui dengan paraf FMS
Lampiran 10. Format Daftar Kegiatan Dan Pertanggungjawaban Dana
DAFTAR KEGIATAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA TAHAP:…..
NAMA ASOSIASI: KABUPATEN/KOTA: …..
(Jika daftar pertanggungjawaban dana ini lebih dari satu halaman, maka setiap halaman harus diparaf oleh Ketua Asosiasi dan DC)
No.
Rujukan dalam RKA
Dana yang
Transportasi Kuitansi untuk masing- masing komponen kegiatan, laporan hasil kegiatan
Uang makan Fotocopy Sub Total
2 Penyusunan Profil Asosiasi PSPAMS Kab.
Bantuan Pamsimas
Pengetikan dan penjilidan
Kuitansi untuk masing- masing komponen kegiatan, laporan hasil kegiatan
Bon pembelian voucher, laporan hasil kegiatan
3
Lain-lain (Koordinasi Pemda, Penerapan Iuran, dll)
Bantuan Pamsimas
Transportasi Kuitansi untuk masing- masing komponen kegiatan, laporan hasil kegiatan
Uang makan Fotocopy Sub Total
Total
Total hanya untuk Bantuan Pamsimas Disusun oleh:
(tanggal/bulan/tahun) BendaharaAsosiasi
(Nama Lengkap dan Tanda Tangan)
Diajukan oleh:
(tanggal/bulan/tahun) KetuaAsosiasi
(Nama Lengkap dan T Tangan)
Diverifikasi oleh:
(tanggal/bulan/tahun) CoDC/DFMA
(Nama Lengkap dan TT)
Disetujui oleh:
(tanggal/bulan/tahun) DC
(Nama Lengkap dan TT)
#diketahui dengan paraf FMS
PAMSIMAS
Lampiran 11. Contoh Format Buku Bank Asosiasi : ……….
Buku Bank : ……….
No. Rek : ……….
Periode : ……….
Kabupaten/Kota : ……….
No Urut Tanggal No. Bukti Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo
1 2 3 4 5 6 7 {(7+5)-6}
Saldo Awal
1 12 Juli 2021 Penerimaan T1 Prog. Dasar
2 15 Juli 2021 Bunga bank
3 15 Juli 2021 Admin bank
4 15 Juli 2021 Tarik tunai - RPD 1
Jumlah
………., ……. /……. / 2021 (tempat, tanggal/bulan/tahun) Disusun oleh:
Bendahara Asosiasi
(Nama Lengkap dan Tanda Tangan) Diverifikasi oleh: (tanggal/bulan/tahun)
CoDC/DFMA
(Nama Lengkap dan Tanda Tangan)
Diajukan oleh:
Ketua Asosiasi
(Nama Lengkap dan Tanda Tangan) Disetujui oleh:
(tanggal/bulan/tahun)
DC
(Nama Lengkap dan Tanda Tangan)
#diketahui dengan paraf FMS
Lampiran 12. Contoh Format Buku Penerimaan dan Pengeluaran
Penerimaan (Rp) Pengeluaran (Rp)
Iuran
Disusun oleh: Diajukan oleh: Diverifikasi oleh: Disetujui oleh:
(tanggal/bulan/tahun) (tanggal/bulan/tahun) (tanggal/bulan/tahun) (tanggal/bulan/tahun)
Bendahara Asosiasi Ketua Asosiasi CoDC/DFMA DC
(Nama Lengkap dan TT) (Nama Lengkap dan TT) (Nama Lengkap dan TT) (Nama Lengkap dan TT)
#diketahui dengan paraf FMS
PAMSIMAS
Lampiran 13. Contoh Format Buku KAS Asosiasi : ……….
Buku Bank : ……….
No. Rek : ……….
Periode : ……….
Kabupaten/Kota : ……….
NO. TANGGAL URAIAN NO. BUKTI PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO
(RP) (RP) (RP)
(1) (2 (3) (4) (5) (6) (7)
Disusun oleh:
(tanggal/bulan/tahun)
Diajukan oleh:
(tanggal/bulan/tahun)
Diverifikasi oleh:
(tanggal/bulan/tahun)
Disetujui oleh:
(tanggal/bulan/tahun) Bendahara Asosiasi
(Nama Lengkap dan TT)
Ketua Asosiasi
(Nama Lengkap dan TT)
CoDC/DFMA
(Nama Lengkap dan TT)
DC
(Nama Lengkap dan TT)
#diketahui dengan paraf FMS
Lampiran 14. Contoh Format Laporan Keuangan Bulanan (Rekonsiliasi)
LAPORAN KEUANGAN BULANAN (Rekonsiliasi) PERIODE BULAN ... 2021
A. Saldo Tanggal
Jumlah Penerimaan Rp
C. Jumlah Kas Dan Bank ( A + B ) Rp
D. Pengeluaran
1. Kegiatan dalam RKA
Kegiatan (1) Assessment Rp
Kegiatan (2) Pelatihan Rp
Kegiatan (3) Monitoring Rp
Jumlah Rp
2. Kegiatan non RKA
Honor Rp
Sewa Kantor Rp
Pembelian Peralatan Rp
Jumlah Rp
3. Biaya Administrasi dan BOP Rp
4. Biaya Pelaporan Rp
5. Administrasi dan Pajak Bank
Administrasi Bank Rp
Pajak Bank Rp
PAMSIMAS
Tanggal ... 2021
Disusun oleh : Diajukan oleh : Diverifikasi oleh : Disetujui oleh :
Bendahara Asosiasi Ketua Asosiasi District FMA Koordinator
Kabupaten
( ) ( _ ) ( ) ( )
(*) Jika ada selisih maka harus disediakan penjelasan
#diketahui dengan paraf FMS
Lampiran 15. Contoh Surat Perintah Tugas (SPT)
SURAT PERINTAH TUGAS (SPT) Nomor…………
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………
Jabatan : Ketua Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan Kabupaten/Kota……….
Memerintahkan kepada:
1. Nama : ……..
Jabatan di Asosiasi : ……..
2. Nama : ……..
Jabatan di Asosiasi : ……..
Untuk melakukan kegiatan…….(merujuk kepada RKA) pada tanggal…sampai dengan tanggal …… ke:
1. KP-SPAMS……. Desa ……, tanggal:
2. KP-SPAMS……. Desa ……, tanggal:
dan menyusun dan menyampaikan laporan kegiatan……kepada Ketua Asosiasi selambat- lambatnya 1 (satu) minggu setelah pelaksanaan tugas ini.
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan.
Ibukota Kabupaten/Kota, ... 2021
Ketua Asosiasi SPAMS Perdesaan Kabupaten/Kota….
Nama……….
PARAF KOORDINASI:
LOKASI:
Desa A
Tiba
…..
Pulang
………..……
Diketahui:
……… (Kades/KetuaKP-SPAMS)
Desa B ….. ………..…… ……… (Kades/KetuaKP-SPAMS)
PAMSIMAS Lampiran 16. Format Outline Laporan Kegiatan
(Per Tahapan Pencairan Dana)
LAPORAN KEGIATAN TAHAP KE- (I / II) PROGRAM
ASOSIASI PENGELOLA SPAMS PERDESAAN KABUPATEN….
KATA PENGANTAR
Lembar Pesetujuan dari OPD Pembina Daftar Isi
Bab I. PENDAHULUAN
Berisi penjelasan kondisi saat ini di wilayah kerja Asosiasi sehingga perlu (masih perlu) ada kegiatan-kegiatan tersebut.
BAB II. KEGIATAN DAN HASIL YANG DICAPAI
Berisi uraian tentang pelaksanaan kegiatan yang dilakukan dalam periode/tahap yang dilaporkan atau hasil atau dampak dari kegiatan pada tahap sebelumnya, yaitu:
• Tujuan Kegiatan
• Lokasi pelaksanaan
• Peserta / Pelaku
• Hasil yang sudah dicapai sampai akhir penggunaan dana tahap ini.
• Kendala yang dihadapi dan upaya yang perlu dilakukan BAB III.PENUTUP
Kesimpulan dan Rekomendasi LAMPIRAN:
1) Foto kegiatan
2) Daftar hadir (bila ada kegiatan pertemuan) 3) Notulensi (bila ada kegiatan pertemuan) 4) Data-data capaian hasil kegiatan
• (Perencanaan Pemulihan SAM dan Peningkatan keberfungsian SAM per Desa)
• Penerapan Iuran
• Kordonasi dengan Pemda.
• Profil Asosiasi (dibuat Terpisah)
Lampiran 17. Format Rencana Kerja dan Anggaran
RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
ASOSIASI PENGELOLA SPAMS PERDESAAN ...
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
TAHUN 2021
PAMSIMAS KATA PENGANTAR
Contoh:
Pertama-tama kami mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, karena penyusunan Rencana Kerja Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan Kabupaten/Kota ...
dapat terselesaikan dengan baik.
Penyusunan Rencana Kerja dan Anggaran ini kami lakukan bersama-sama seluruh Pengurus Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan berdasarkan hasil Pemantauan Kinerja KPSPAMS Anggota kami yang tersebar di desa.
Melalui Rencana Kerja dan Anggaran ini, kami berharap dapat membantu KPSPAMS menyusun Pemulihan SAM/Peningkatan keberfungsian SAM, sehingga menjadi mandiri dan dapat memenuhi kebutuhan sarana air minum dan sanitasi, serta terjadi perubahan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat yang berkelanjutan.
Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota…., ROMS Kabupaten/Kota…., dan seluruh pihak yang telah banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja dan Anggaran ini.
...,... 2021 A.n Tim Penyusun Ketua Asosiasi...
Nama…………..
I. PENDAHULUAN
1. LATAR BELAKANG
Sesuai dengan hasil pemantauan kinerja KPSPAMS....
Sehingga diperlukan kegiatan peningkatan kapasitas dari KPSPAMS untuk meningkatkan kinerjanya dalam pelayanan air minum dan sanitasi
.
Asosiasi pengelola SPAMS perdesaan sebagai wadah KPSPAMS dalam peningkatan pelayanan air minum dan sanitasi melalui Rencana Kerja akanmelakukan kegiatan untuk meningkatkan kapasitas KPSPAMS.
2. TUJUAN DAN SASARAN
Penyusunan Rencana Kerja Asosiasi ... Kabupaten/Kota ...tahun 20 ... bertujuan untuk menyediakan panduan pelaksanaan:
2.1. Kegiatan Penguatan Kelembagaan
... KPSPAMS KPSPAMS dengan Kinerja Rendah saat ini
KPSPAMS dengan Kinerja Sedang saat ini ... KPSPAMS Setelah Pelaksanaan Rencana Kerja Menjadi:
KPSPAMS dengan Kinerja Rendah ... KPSPAMS KPSPAMS dengan Kinerja Sedang ... KPSPAMS KPSPAMS dengan Kinerja Tinggi ... KPSPAMS
(diisi dengan KPSPAMS yang berkinerja rendah, sedang dan tinggi sampai dengan hasil pemantauan terakhir dan rencana jumlah KPSPAMS dengan kinerja rendah, sedang dan tinggi setelah rencana kerja dilaksanakan)
2.2. Kegiatan Peningkatan Kinerja Iuran
KPSPAMS dengan status tidak ada iuran saat ini ... KPSPAMS KPSPAMS dengan status iuran < BOP saat ini ... KPSPAMS KPSPAMS dengan status iuran = BOP saat ini ... KPSPAMS Setelah Pelaksanaan Rencana Kerja Menjadi:
KPSPAMS dengan status tidak ada iuran ... KPSPAMS KPSPAMS dengan status iuran < BOP saat ini ... KPSPAMS KPSPAMS dengan status iuran = BOP ... KPSPAMS KPSPAMS dengan status iuran > BOP + CR ... KPSPAMS (diisi dengan KPSPAMS yang berstatus iuran kurang dari dan sama dengan BOP sampai dengan hasil pemantauan terakhir dan rencana jumlah KPSPAMS dengan status iuran sama dengan dan lebih dari BOP ditambah dengan cost recovery setelah rencana kerja dilaksanakan) Diisi sesuai dengan hasil analisis pengukuran kinerja
PAMSIMAS
2.3. Kegiatan Perencananan Pemulihan/Peningkatan Keberfungsian SAM KPSPAMS dengan Status tidak berfungsi saat ini ... KPSPAMS KPSPAMS dengan Status berfungsi sebagian
saat ini
... KPSPAMS
Setelah Pelaksanaan Rencana Kerja Menjadi:
KPSPAMS dengan Status tidak berfungsi ... KPSPAMS KPSPAMS dengan Status berfungsi sebagian ... KPSPAMS KPSPAMS dengan Status berfungsi baik ... KPSPAMS
(diisi dengan KPSPAMS yang berstatus keberfungsian tidak berfungsi dan berfungsi sebagian sampai dengan hasil pemantauan terakhir dan rencana jumlah KPSPAMS dengan status keberfungsian berfungsi sebagian dan berfungsi baik setelah rencana kerja dilaksanakan)
2.4. Kegiatan Peningkatan Jejaring Kerja Sama
KPSPAMS yang belum mempunyai rencana Kemitraan saat ini
... KPSPAMS
KPSPAMS dengan Rencana Kemitraan saat ini ... KPSPAMS KPSPAMS yang merealisasikan Rencana Kemitraan ... KPSPAMS Setelah Pelaksanaan Rencana Kerja Menjadi:
KPSPAMS dengan Rencana Kemitraan ... KPSPAMS KPSPAMS yang merealisasikan Rencana Kemitraan ... KPSPAMS
(diisi dengan KPSPAMS yang telah merencanakan dan merealisasikan jejaring kerjasama sampai dengan hasil pemantauan terakhir dan rencana jumlah KPSPAMS dengan rencana dan realisasi jejaring kerjasama setelah rencana kerja dilaksanakan)
2.5. Penyusunan /Review Profile Asosiasi PSPAMS Perdesaan Asosiasi saat ini mempunyai profil hasil update data tahun Asosiasi belum mempunyai profil
Setelah pelaksanaan rencan kerja ini
Asosiasi PSPAMSKabupaten/Kota…. mempunyai Profil sesuai data terbaru
2.6. Rapat Pengurus Asosiasi
Koordinasi untuk pendampingan penyusunan perencanaan desa SAM Tidak Berfungsi/Berfungsi Sebagian
Koordinasi untuk pendampingan desa yang SAM Berfungsi tetapi belum menerapkan iuran
Koordinasi untuk penyusunan Profile Asosiasi Koordinasi untuk Penyusunan Laporan Kegiatan
II. KEGIATAN
1. RAPAT PENGURUS
Rapat pengurus Asosiasi yang akan dilaksanakan:
Rapat Persiapan dan pelaksanaan rencana kerja tahun berjalan
Rapat evaluasi pertama
Rapat evaluasi tahunan dan penyusunan rencana kerja tahun berikutnya
Keluaran yang diharapkan Rapat Pengurus
Pertama
Rapat Pengurus Kedua
Rapat Pengurus Ketiga
Agenda Rapat disesuaikan dengan waktu dan issue yang akan dibahas
2. KOORDINASI DENGAN OPD PEMBINA a. Metode Koordinasi dengan OPD
1. Rapat
2. Audiensi
3. Komunikasi Personal
4. ...Lainnya sebutkan
(Metode koordinasi dengan OPD Pembina dipilih satu atau lebih sesuai dengan kebutuhan Asosiasi)
b. Peserta kegiatan koordinasi dengan OPD Pembina Pengurus Asosiasi ... Orang
Koordinator Wilayah ... Orang
BAPEDA ... Orang
BPMPD/BAPERMAS ... Orang Dinas Kesehatan ... Orang Dinas Pekerjaan Umum ... Orang POKJA AMPL/PPAS ... Orang
#Diisi dengan jumlah dan peserta koordinasi disesuaikan dengan jumlah pilihan metode#
PAMSIMAS
c. Agenda Koordinasi
Koordinasi hasil pemantauan kinerja KPSPAMS
Strategi penyusunan Perencanaan Peningkatan dan Pemulihan Keberfungsian SAM
Strategi peningkatan kinerja iuran
Strategi koordinasi dengan Pemerintah Desa dan Pemda
Strategi peningkatan jejaring kerja sama
... lainnya
#Agenda koordinasi dengan OPD Pembina dipilih satu atau lebih sesuai dengan kebutuhan Asosiasi dan disesuikan dengan jumlah pilihan metode#
d. Keluaran yang diharapkan
3. PENGUATAN KELEMBAGAAN KPSPAMS
3.1 Rincian Pelaksanaan Kegiatan
1. Materi Peningkatan Kualitas Admisistrasi Pembukuan
KPSPAMS Sasaran
Pengurus KPSPAMS yang diundang
Orang Ketua Orang Orang Unit Teknis
Bendahara/Sekretaris Orang Unit
Kesehatan
Orang HUMAS Orang...
lainnya
#Diisi dengn jumlah KPSPAMS dan jumlah peserta kegiatan#
Kegiatan dilaksanakan dengan metode
# Metode kegiatan dipilih satu atau lebih sesuai dengan kebutuhan Asosiasi#
Coaching ... Lainnya 1) ...
2) ...
3) ...
Perbaikan SAM
KPSPAMS Sasaran
Pengurus KPSPAMS yang diundang
Orang Ketua Orang Orang Unit Teknis
Bendahara/Sekretaris Orang Unit
Kesehatan
Orang HUMAS Orang...
lainnya
#Diisi dengn jumlah KPSPAMS dan jumlah peserta kegiatan#
Kegiatan dilaksanakan dengan metode
Coaching Diskusi ...
Lainnya
Kegiatan ini dilaksanakan di ...
Keluaran yang diharapkan
1. PENERAPAN IURAN
1. Pentingnya Penerapan Iuran untuk keberlanjutan
KPSPAMS Sasaran
Pengurus KPSPAMS yang diundang
Orang Ketua Orang Orang Unit Teknis
Bendahara/Sekretaris
Orang Unit
Kesehatan
Orang HUMAS Orang...
lainnya
#Diisi dengn jumlah KPSPAMS dan jumlah peserta kegiatan#
Kegiatan dilaksanakan dengan metode
# Metode kegiatan dipilih satu atau lebih sesuai dengan kebutuhan Asosiasi#
Kegiatan ini dilaksanakan di ...
Keluaran yang diharapkan:
Coaching Diskusi ... Lainnya 1) ...
2) ...
3) ...
1) ...
2) ...
3) ...
PAMSIMAS 2. Penyusunan Perencanaan Pemulihan /Peningkatan keberfungsian
SAM
KPSPAMS Sasaran
Pengurus KPSPAMS yang diundang
Orang Ketua Orang Orang Unit Teknis
Bendahara/Sekretaris Orang Unit
Kesehatan
Orang HUMAS Orang...
lainnya
#Diisi dengn jumlah KPSPAMS dan jumlah peserta kegiatan#
Kegiatan dilaksanakan dengan metode
# Metode kegiatan dipilih satu atau lebih sesuai dengan kebutuhan Asosiasi#
Kegiatan ini dilaksanakan di ...
Keluaran yang diharapkan:
2. Penyusunan Profil Asosiasi PSPAMS Pengurus Asosiasi
Pengurus KPSPAMS yang diundang
Orang Ketua Orang Orang Unit Teknis
Bendahara/Sekretaris Orang Unit
Kesehatan
Orang HUMAS Orang...
lainnya
#Diisi dengn jumlah KPSPAMS dan jumlah peserta kegiatan#
Kegiatan dilaksanakan dengan metode
# Metode kegiatan dipilih satu atau lebih sesuai dengan kebutuhan Asosiasi#
Kegiatan ini dilaksanakan di ...
Keluaran yang diharapkan:
Coaching Diskusi ...Lainnya
Coaching Diskusi ...Lainnya 1) ...
2) ...
3) ...
1) ...
2) ...
3) ...
3. Penyusunan Dokumen Perencanaan Peningkatan Keberfungsian a. Pelaksanaan Pemantauan Kinerja KPSPAMS
Jumlah KPSPAMS Anggota Asosiasi ... KPSPAMS
Jumlah Pembagian Wilayah Kerja Asosiasi ... Wilayah
Jumlah Pengurus Asosiasi yang ditugaskan ... Orang
b. Koordinasi Hasil Pemantauan Kinerja dengan OPD Pembina
Peserta yang mengikuti koordinasi hasil Pengukuran Kinerja KPSPAMS
OPD Pembina ... Orang
Pengurus Asosiasi ... Orang
District Coordinator dan DFMA ... Orang Pokja AMPL/PPAS Kabupaten Kota ... Orang
4. PENINGKATAN JEJARING KERJA SAMA
a. Koordinasi Identifikasi Mitra Potensial
Sumber Informasi Mitra Potensial, diperoleh dari:
BAPPEDA PU DISNAKERTRANS ... Lainnya
BPMD DINKES ……….
b. Komunikasi Asosiasi kepada Mitra Potensial
1. Penyusunan Profil Asosiasi
2. Expose melalui media
3. Kordinasi dengan Pemda (Dinas Terkait)
4. Workshop
5. ... lainnya
5. FASILITASI PENANGANAN MASALAH (INSIDENTIL/KONDISIONAL) 1. Fasilitasi Kegiatan Teknik Kali dalam setahun 2. Pendampingan Kegiatan Pemberdayaan Kali dalam setahun 3. Pendampingn Kegiatan Kelembagaan Kali dalam setahun 4. ... Lainnya Kali dalam setahun
PAMSIMAS Lampiran 18. Form Penyusunan Rencana Anggaran Biaya
No Kegiatan Estimasi Biaya
(Rp) Sumber Dana
I Rapat Pengurus
II Rapat Koordinasi dengan OPD Pembina III Peningkatan Kinerja Kelembagaan
1. Coaching 3. ... dst
IV Peningkatan kinerja Iuran 1. Coaching
2 ... dst
V Peningkatan Kinerja Keberfungsian 1. Coaching
2 ... dst
VI Penyusunan Profil Asosiasi PSPAMS Perdesaan 1.Pengumpulan Data
2.Penyusunan Provil Asosiasi PSPAMS 3.Penjilidan
4.Pengiriman Dokumen dst Dll
V Penyusunan Rencana Pemulihan SAM Rapat Pengurus
Penyusunan Dokumen Perencanaan Pemulihan SAM Musyawarah Desa
Dll
VI Penyusunan Rencana Peningkatan keberfungsian Rapat Pengurus
Penysusna Dokumen Perencanan Peningkatan SAM Musyawarah Desa
VII Peningkatan Jejaring Kerja Sama Identifikasi Mitra Potensial
Promosi Asosiasi/KPSPAMS
Expose program kerja Asosiasi/KPSPAMS VIII Pengukuran Kinerja KPSPAMS
JUMLAH BIAYA
Diisi sesuai kegiatan yang dilaksanakan
Kabupaten/Kota ... 2021 Asosiasi ...
Ketua
( ... )
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
PAMSIMAS KOP SURAT ROMS
Lampiran 19. Contoh Surat Pengantar PC
………., ….. /………….2021
Nomor : ……….
Perihal : ………
Kepada Yth:
Team Leader NMC Pamsimas Di
Tempat
Sehubungan dengan Pelaksanaan Pilot Project Bantuan Dana Penguatan Asosiasi PSPAMS tingkat Kabupaten/Kota T.A 2021, yang pendanaannya melalui Kontrak NMC, bersama ini terlampir kami sampaikan hasil verifikasi usulan dari Asosiasi yang ada di wilayah ROMS……
Kami telah melakukan verifikasi RKA dari Asosiasi sesuai dengan Surat CPMU No…….
Perihal……….
Sebanyak …. Asosiasi Kabupaten/Kota dan telah memenuhi persyaratan. Selanjutnya kami mohon Team Leader NMC Pamsimas mengusulkan Asosiasi tersebut masuk dalam SK CPMU Pamsimas III sebagai Penerima Pilot Project Bantuan Dana Penguatan Asosiasi PSPAMS Perdesaan tahun 2021.
Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
