1. Pemanfaatan sumber daya air pada keluarga Bapak/Ibu digunakan untuk kegiatan apa saja?
a. Rumah tangga (mencuci, air minum) b. Pertanian
c. Peternakan d. Listrik
2. Sumber daya air yang dimanfaatkan oleh Bapak/Ibu berasal dari mana?
a. Mata Air b. Sungai c. Danau
3. Di mana lokasi asal sumber daya air yang dimanfaatkan? a. Kawasan Gunung Gede Pangrango
b. Kawasan lain...
4. Sejak kapan Bapak/Ibu memanfaatkan sumber daya air dari kawasan Taman Nasional Gunung Gede Pangrango (TNGGP)? Tahun... 5. Mengapa Bapak/Ibu memilih untuk memanfaatkan sumber daya air dari kawasan
TNGGP dan bukan dari sumber lain (misalnya PDAM)? a. Karena jarak sumber airnya dekat
b. Karena airnya banyak atau melimpah c. Karena airnya bersih
d. Karena dalam memperoleh air tersebut tidak membutuhkan biaya
6. Bagaimana penampakan air dari kawasan TNGGP yang Bapak/Ibu gunakan (kejernihan, warna, bau)?
a. Jernih, tidak berwarna, tidak berbau b. Tidak jernih, berwarna, berbau c. Jernih, berwarna, berbau d. Jernih, tidak berwarna, berbau
e. Tidak jernih, tidak berwarna, tidak berbau
7. Apabila Bapak/Ibu memanfaatkan air selain untuk kebutuhan rumah tangga seperti untuk kegiatan pertanian, kira-kira berapa luasan wilayah yang menggunakan pemanfaatan air tersebut?
a. < 0,25 ha b. 0,25 – 1 ha
8. Berapa jarak rata-rata yang dibutuhkan oleh Bapak/Ibu dalam memperoleh air?(pilih salah satu jawaban)
a. > 1 km b. 0,5 – 1 km c. < 0,5 km 9. Sarana/alat apa yang digunakan dalam memanfaatkan sumber daya air?
a. Pipa paralon b.Bak air
b. Batang bambo c. Kolam tampungan
d. Lainnya, sebutkan...
10. Sarana/alat dalam memperoleh dan memanfaatkan air tersebut disediakan atau dibangun oleh siapa?
a. Sendiri b. Warga desa c. Pemerintah desa d. Pemerintah kabupaten
e. Pihak lain, sebutkan... 11. Siapa yang bertanggung jawab dalam pemeliharaan sarana tersebut?
a. Warga desa b. Pemerintah desa c. Pemerintah kabupaten
d. Pihak lain, sebutkan... 12. Apakah di sekitar rumah Bapak/Ibu terdapat perusahan/industri?
a. Ya b. Tidak
13. Jika jawaban no. 12 adalah YA, Kira-kira sejak kapan perusahaan/industri tersebut berdiri? Tahun... 14. Apakah perusahaan/industri tersebut memanfaatkan sumber daya air yang sama dengan
Bapak/Ibu?
a. Ya b. Tidak
15. Jika jawaban no. 14 adalah YA, apakah berpengaruh terhadap ketersediaan air yang Bapak/Ibu gunakan?
a. Ya b. Tidak
16. Jika jawabanno. 15adalahYA,maka seperti apa pengaruhnya? a. Airnya semakin berkurang
b. Airnya semakin kotor/keruh (terjadi pencemaran air) c. Airnya semakin banyak
d. Airnya semakin sulit diperoleh e. Airnya semakin mudah diperoleh
17. Apakah persediaan sumber daya air yang Bapak/Ibu gunakan selama ini tersedia penuh sepanjang tahun?
a. Ya b. Tidak
18. Jika jawabanno. 17adalahTIDAK,kira-kira hal tersebut terjadi pada waktu kapan? a. Rata-rata terjadi kurang dari 2 bulan setiap tahun, misalnya
bulan ... b. Rata-rata terjadi 3-4 bulan setiap tahun, misalnya bulan... c. Rata-rata terjadi 5-6 bulan setiap tahun, misalnya
bulan...
d. Rata-rata terjadi lebih dari 6 bulan setiap tahun, misalnya bulan...
19. Selama menggunakan sumber daya air yang berasal dari Kawasan TNGGP, apakah keluarga Bapak/Ibu (atau yang memanfaatkan) pernah terkena penyakit akibat menggunakan air tersebut?
a. Ya,
Tahun... Jenis penyakit... Anggota keluarga yang sakit adalah... b. Tidak
20. Apakah Bapak/Ibu mengeluarkan biaya untuk dapat memperoleh sumber daya air yang berasal dari kawasan TNGGP?
a. Ya b. Tidak
21. Jika jawabanno. 22adalahYA, maka untuk biaya apa saja? a. Pungutan untuk menggunakan air dari kawasan
b. Biaya pembuatan sarana pemanfaatan air (misalnya bak air, pemasangan pipa) c. Biaya pemeliharaan sarana pemanfaatan air
d. Biaya untuk kegiatan konservasi (perlindungan) sumber daya air (misalnya penanaman pohon, pembuatan teras/sengkedan)
e. Biaya lainnya yaitu,...
22. Apakah biaya yang dikeluarkan untuk memperoleh air tersebut berpengaruh terhadap penghasilan Bapak/Ibu?
a. Ya b. Tidak
23. Jika jawabanno. 23adalahYA, maka seperti apa pengaruhnya? a. Menguntungkan b. Merugikan
24. Berapa rata-rata penghasilan Bapak/Ibu per hari atau per bulannya?
a. Per hari adalah Rp... b. Per bulan adalah Rp...
25. Berapa rata-rata biaya yang dikeluarkan oleh Bapak/Ibu terkait pemanfaatan sumber daya air per hari atau per bulannya?
a. Per hari adalah Rp... b. Per bulan adalah Rp...
26. Jika dapat dihitung, berapa persen kira-kira biaya yang digunakan untuk kegiatan pemanfaatan air tersebut (termasuk biaya pemeliiharaan sarana jika ada) dari penghasilan Bapak/Ibu ? a. Kurang dari 20% b. Antara 20 – 30% c. Antara 40 – 50% d. Antara 50 – 60% e. Lebih dari 60%
B. Pengelolaan Pemanfaatan Sumber Daya Air
1. Apakah Bapak/Ibu menjadi anggota suatu organisasi/lembaga? a. Ya (sebutkan nama dan lokasi) b. Tidak
2. Apakah Bapak/Ibu mengetahui bahwa desa tempat tinggal Bapak/Ibu menjadi salah satu anggota FORPELA?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah Bapak/Ibu mengetahui sejak kapan desa Bapak/Ibu bergabung dengan FORPELA?
a. Ya, sejak tahun... b. Tidak
4. Apakah Bapak/Ibu setuju bahwa untuk mendukung kegiatan pemanfaatan sumber daya air ini, maka diperlukan kegiatan konservasi sumber daya air, yaitu upaya perlindungan terhadap sumber daya air yang digunakan seperti penanaman pohon, pembuatan teras/sengkedan, penghematan penggunaan air?
a. Setuju
b. Tidak setuju, mengapa?
5. Apakah Bapak/Ibu mendukung pelaksanaan kegiatan konservasi (perlindungan) sumber daya air?
a. Sangat mendukung b. Mendukung c. Kurang mendukung d. Tidak mendukung
6. Apakah Bapak/Ibu ikut terlibat dalam pelaksanaan kegiatan konservasi (perlindungan) sumber daya air?
7. Apabila ikut terlibat, bagaimana bentuk keterlibatan Bapak/Ibu ini? (pilih jawaban di bawah ini, dapat lebih dari satu)
a. Sebagai pendukung dana kegiatan b. Sebagai pelaksana kegiatan 8. Jika Bapak/Ibu terlibat hanya sebagai pelaksana, bagaimanakah keterlibatan Bapak/Ibu?
(pilih salah satu jawaban)
a. Terkadang mengikuti kegiatan b. Selalu mengikuti kegiatan 9. Apakah Bapak/Ibu melakukan suatu kegiatan yang mendukung konservasi SD air secara
mandiri/swadaya?
a. Ya b. Tidak
Jika jawabanno. 9adalahYA, maka dimohon untuk menjawab pertanyaanno. 11 – 18di bawah ini :
10. Apakah jenis kegiatan tersebut?
11. Apakah dilakukan penerapan teknologi/metode khusus dalam kegiatan tersebut?
a. Ya b. Tidak
12. Jika jawabanno. 11adalahYA, maka penerapan teknologi tersebut dilakukan pada jenis kegiatan apa saja?
a. Penanaman pohon b. Pembuatan teras/sengedan c. Pembuatan saluran sanitasi air
d. Pengolahan limbah air yang digunakan e. Penghematan penggunaan air
f. Penyimpanan cadangan air untuk musim kemarau g. Penguatan tebing untuk sumber air
h. Lainnya... 13. Bagaimanakah teknologi yang digunakan tersebut?
14. Bagaimanakah batasan pelaksanaan kegiatan tersebut? a. Dilakukan di lahan pribadi
b. Dilakukan di lahan umum, yaitu di... 15. Apakah dilakukan perencanaan khusus terkait kegiatan tersebut?
a. Ya b. Tidak
16. Apakah teknologi tersebut yang digunakan sudah aman untuk lingkungan? a. Ya, yaitu dengan... b. Tidak
17. Apakah teknologi tersebut membutuhkan biaya tinggi?
a. Ya b. Tidak
18. Apakah pemeliharaan teknologi tersebut dilaksanakan secara terus-menerus? a. Ya, dilaksanakan oleh... b. Tidak
19. Apakah kegiatan konservasi sumber daya air yang Bapak/Ibu lakukan tersebut berhasil?
a. Ya b. Tidak
20. Menurut Bapak/Ibu apa permasalahan utama dalam kegiatan pemanfaatan sumber daya air yang telah dijalani saat ini?
21. Apa saran dan masukan dari Bapak/Ibu agar kegiatan pemanfaatan sumber daya air dapat terlaksana secara berkelanjutan (terus berlangsung sepanjang waktu)?
Lampiran 12 Kuesioner terhadap pengguna air komersial BAGIAN I Identitas Responden 1. Nama : ... 2. Nama Perusahaan : ... 3. Jabatan : ... 4. Wilayah Kerja : ... Sejak tahun : ... 5. Pendidikan Terakhir : ... 6. Alamat Perusahaan : ... ... ... 7. No. Telp/HP : ... 8. Kabupaten : ... 9. Apakah Bapak/Ibu mengetahui istilah-istilah di bawah ini :
a. Sumber daya air : a. Ya b. Tidak b. Konservasi sumber daya air : a. Ya b. Tidak
c. Koordinasi : a. Ya b. Tidak
d. Evaluasi : a. Ya b. Tidak
e. Berkelanjutan : a. Ya b. Tidak
f. Teknologi : a. Ya b. Tidak
g. Taman Nasional Gunung Gede Pangrango (TNGGP) : a. Ya b. Tidak h. Forum Peduli Air (FORPELA) : a. Ya b. Tidak
i. Balai Pengelolaan Sumber Daya Air (BPSDA) : a. Ya b. Tidak
BAGIAN II