5.1 GAMBARAN UMUM
Dari data umum karakteristik sampel terlihat bahwa umur, indeks masa tubuh, tingkat pendidikan, dan suku (tabel 4.1-1, 4.2-1, dan 4.2-2) antara kedua kelompok ada perbedaan tetapi tidak bermakna secara statistik. Demikian juga dengan karakteristik tekanan darah, laju nadi, laju nafas, pulse oksimetri pre-kuretase (tabel 4.4-1) menunjukkan ada perbedaan tetapi tidak bermakna. Sehingga sampel yang diambil relative homogen dan layak untuk dibandingkan.
5.2 PERUBAHAN NILAI TEKANAN DARAH, LAJU NADI, LAJU NAFAS, DAN PULSE OKSIMETRI SETELAH PERLAKUAN
Pada pengukuran pre kuretase didapatkan tekanan darah, laju nadi, laju nafas dan pulse oksimetri ada perbedaan tetapi tidak bermakna secara statistik. Pada menit pertama setelah obat diberikan didapati ada perbedaan bermakna pada tekanan darah sistolik (p = 0.00). Rerata tekanan sistolik pada grup fentanil pre kuretase 115.63 mmHg dan pada menit pertama setelah pemberian obat rerata tekanan darah sistolik menjadi 117.38 mmHg. Sedangkan grup ketamin pre kuretase rerata tekanan sistolik 119.42 mmHg dan setelah menit pertama pemberian obat rerata tekanan darah sistolik menjadi 127.29 mmHg.
Pada menit pertama sesudah induksi propofol 2 mg/kgBB didapati ada perbedaan pada tekanan darah sistolik, diastolik, dan laju nadi bermakna diantara kedua kelompok dengan p < 0.05. Secara statistik ada perbedaan bermakna dimana rerata tekanan darah sistolik kelompok fentanil (110.25 mmHg) lebih rendah dari rerata tekanan darah sistolik pada grup ketamin (124.63 mmHg). Pada rerata tekanan darah diastolik grup fentanil 66.79 mmHg dan grup ketamin 74.75 mmHg. Untuk laju nadi rerata pada kelompok fentanil adalah 79.54 mmHg sedangkan kelompok ketamin 87.50 mmHg.
Pada menit ketiga sesudah induksi propofol 2 mg/kgBB didapati ada perbedaan bermakna pada tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, dan laju nadi diantara kedua kelompok dengan p < 0.05. Rerata tekanan darah sistolik pada kelompok fentanil (110.96 mmHg) lebih rendah dari rerata tekanan darah sistolik pada kelompok ketamin (125.00 mmHg). Rerata tekanan darah diastolik pada kelompok fentanil 68 mmHg dan kelompok ketamin 75 mmHg. Untuk laju nadi rerata pada kelompok fentanil adalah 74.46 dan kelompok ketamin 82.13
61
Pada menit keenam sesudah induksi propofol 2 mg/kgBB didapati ada perbedaan pada tekanan darah sistolik, diastolik, dan laju nadi bermakna diantara kedua kelompok dengan p < 0.05. Rerata tekanan darah sistolik pada kelompok fentanil 112.79 mmHg dan pada kelompok ketamin 121.50 mmHg. Sedangkan untuk rerata tekanan darah diastolik pada kelompok fentanil 69.79 mmHg dan pada kelompok ketamin 76.00 mmHg. Untuk laju nadi dengan kelompok fentanil 74.46 dan kelompok ketamin 82.13.
Pada menit kesembilan setelah induksi propofol 2 mg/kgBB didapati perbedaan bermakna pada tekanan darah sistolik dan diastolic dengan p < 0.05. Pada rerata tekanan darah sistolik kelompok fentanil 113.71 mmHg dan kelompok ketamin 122.38 mmHg. Sedangkan rerata tekanan darah diastolik 70.17 mmHg dan kelompok ketamin 75.46 mmHg.
Pada menit keduabelas setelah induksi propofol 2 mg/kgBB setelah pemberian obat didapati perbedaan bermakna tekanan darah sistolik, p < 0.05. Rerata tekanan darah sistolik pada kelompok fentanil adalah 114.38 mmHg dan kelompok ketamin adalah 122.13 mmHg.
Dari keseluruhan pengukuran menit ke 1, 3, 6, 9, dan 12 setelah induksi propofol 2 mg/kgBB, tekanan darah sistolik, diastolik, dan laju nadi terkadang memiliki perbedaan bermakna secara statistik, akan tetapi apabila dinilai secara klinis gejolak itu tidaklah melebihi 25% perubahannya. Sehingga masih dapat dikompensasi oleh pasien. Penurunan tekanan darah sistolik terlihat pada semua menit pengukuran setelah induksi propofol 2 mg/kgBB. Hal yang sama juga didapati pada penelitian Mahajan tahun 2010 yang menggunakan dosis propofol induksi 2 mg/kgBB dengan fentanil 2 µg/kgBB dan dengan ketamin 1 mg/kgBB juga mendapati penurunan tekanan darah sistolik pada kelompok fentanil dibandingkan kelompok ketamin.
Pada keadaan dimana tidak ada gangguan kardiovaskuler, dosis induksi propofol 2-2,5 mg/kgBB menyebabkan penurunan tekanan darah sistolik sebesar 25-40%. Perubahan yang sama terlihat juga terhadap tekanan arteri rerata (MAP) dan tekanan darah diastolic. Penurunan tekanan darah ini mengikuti penurunan curah jantung sebesar 15% dan penurunan resistensi vascular sistemik sebesar 15-25%. Relaksasi otot polos vascular dihasilkan oleh propofol adalah terutama berkaitan dengan hambatan aktivitas saraf simpatik. Menurut Dhungana Y, propofol menyebabkan hipotensi akibat vasodilatasi perifer yang diakibatkan oleh peningkatan produksi endothelial dan lepasnya nitric oxide.47,49
Sedangkan ketamin meningkatkan tekanan darah, laju jantung, dan kardiak output. Hal ini tidak terjadi secara langsung pada kardiovaskular melainkan karena stimulasi sentral terhadap
62
sistem saraf simpatis dan inhibisi reuptake terhadap norepinefrin48,55. Hal ini tampak pada kelompok ketamin yang memiliki rata-rata tekanan darah yang lebih tinggi dibandingkan kelompok fentanil.
Pada pengukuran laju nadi, grup fentanil terlihat memiliki rata-rata laju nadi yang lebih rendah daripada kelompok ketamin. Hal ini dikarenakan fentanil menekan refleks baroreseptor di carotid sinus yang berguna untuk mengatur laju nadi, sehingga terlihat menekan laju nadi. Hal yang sama juga tampak pada penelitian Castillo et all (2004) yang menggunakan remifentanil dan propofol untuk kuretase. Didapati penurunan laju nadi setelah induksi dengan propofol. Sedangkan pada kelompok ketamin, laju nadi terlihat menurun setelah pemberian propofol. Laju nadi diperlambat dengan lebih banyaknya efek vagotonik akibat pemberian propofol yang dosisnya lebih besar.
Pada penelitian ini,monitoring sistem pernafasan yang ditandai dengan laju nafas dan pulse oksimetri tidak mengalami penurunan yang signifikan diantara kedua kelompok. Dan tidak dijumpai henti nafas. Ini mungkin dikarenakan adanya waktu yang berselang pada pemberian obat sebelum dilanjutkan induksi dengan propofol. Pada penelitian Castillo et al (2004) didapati bahwa kelompok remifentanil memiliki angka kejadian apnu hingga lebih dari 50% pada sampel meskipun ventilasi spontan kembali dalam waktu 2 menit. Pada penelitian Castillo, induksi propofol dilakukan satu menit setelah pemberian obat remifentanil. Sedangkan penelitian Henry et al (2011) menemukan kejadian henti nafas pada 4 kasus dari 96 sampel kelompok yang diberi fentanil 5 menit sebelum induksi propofol.
5.3 PENILAIAN NYERI SEBELUM, SAAT, DAN SESUDAH KURETASE
Penilaian nyeri sebelum prosedur kuretase diukur dengan menggunakan VRS. Pada pengukuran didapati ada beberapa sampel yang merasa nyeri ringan. Hal ini bisa disebabkan karena sebagian sampel dengan diagnose abortus inkomplit yang kemungkinan sudah merasakan kontraksi uterus setelah janin dan plasenta terlepas dari uterus. Sedangkan pada kasus dengan diagnosa blighted ovum tidak dijumpai nyeri sebelumnya. Akan tetapi secara umum kedua kelompok dibandingkan secara statistik tidak ada perbedaan bermakna pada skor nyeri sebelum kuretase. Rata-rata kelompok fentanil 0.13 dan kelompok ketamin 0.38. Penelitian lain, seperti pada penelitian David et al (2008) juga memiliki skor nyeri sebelum prosedur yang berkisar 4.6
63
pada kelompok ketamin dan 5.9 pada kelompok fentanil. Penelitian Smita Lisa (2005) dengan pasien pada luka bakar juga memiliki skor nyeri sebelum prosedur.
Pada saat prosedur berlangsung pada menit pertama tidak didapati perbedaan yang bermakna secara statistik diantara kedua kelompok. Akan tetapi didapati perbedaan nilai CBNPS antara kelompok fentanil dan kelompok ketamin pada menit kelima. Kelompok ketamin mempunyai skor nyeri yang lebih rendah dibandingkan kelompok fentanil (0.08+/- 0.4 vs 0.54 +/- 1.06). Pada penilaian nyeri saat prosedur kuretase berlangsung dinilai dengan skor CBNPS. Hal ini dilakukan karena pada saat itu pasien tersedasi. Sehingga penilaian yang dilakukan berdasarkan reaksi pasien yang terlihat saat diberikan stimulasi nyeri saat prosedur. Pada penelitian ini subjek penelitian diberikan induksi propofol. Dalam literatur oleh Stoelting dikatakan mula kerja propofol sekitar 30 detik sejak diberikan intravena. Dan dalam Morgan disebutkan bangun dari dosis tunggal propofol hanya membutuhkan waktu 2-8 menit karena redistribusi obat dari otak ke bagian tubuh lain. Dalam perhitungan skor nyeri pada menit pertama prosedur kuretase tampak kedua kelompok tidak memiliki perbedaan yang signifikan. Akan tetapi dalam menit kelima dimana redistribusi propofol mungkin sudah terjadi, pemberian ketamin ataupun fentanil sebagai analgetik menjadi terlihat. Kelompok ketamin yang memiliki skor nyeri lebih rendah juga terlihat lebih rendah dalam perhitungan rata-rata total penggunaan propofol dibanding kelompok fentanil (154 mg vs 135 mg). Dalam dalam perhitungan statistik ternyata ada perbedaan yang bermakna pada skor nyeri di menit kelima prosedur.
Setelah kuretase selesai dan pasien telah buka mata spontan dan orientasi baik terhadap tempat dilakukan pengukuran nyeri dengan VRS kembali. Pada pengukuran nyeri setelah kuretase ini tidak didapati perbedaan yang signifikan secara statistik, meski dari rata-rata nilai VRS, kelompok ketamin memiliki nilai yang lebih rendah. Hal ini senada dengan penelitian Smita Lisa (2005) yang mendapatkan kombinasi propofol ketamin memiliki nilai VAS yang lebih rendah daripada kombinasi propofol fentanil. Penelitian David et al (2008) dengan ketamin juga mendapatkan skor nyeri yang lebih rendah daripada kelompok fentanil. Pemberian fentanil lima menit terlebih dahulu karena memperhitungkan perbedaan waktu antara kadar puncak di plasma dan otak yang ditandai dengan melambatnya EEG. Sedangkan ketamin dalam penelitian ini diberikan 3 menit sebelum induksi propofol. Waktu ini sama dengan penelitian Henry et al (2011) yang juga menggunakan dosis rendah ketamin 0.5 mg/kgBB untuk prosedur yang membutuhkan sedasi analgesia di instalasi gawat darurat.
64 5.4 KARAKTERISTIK PEMULIHAN
Waktu yang diperlukan hingga dapat membuka mata spontan setelah kuretase selesai lebih singkat pada fentanil. Meskipun perbedaan ini secara statistik tidak bermakna dibandingkan kelompok ketamin. Demikian juga halnya dengan waktu yang diperlukan hingga pasien dapat orientasi baik terhadap waktu, juga lebih cepat pada kelompok fentanil dibanding kelompok ketamin (9.13 +/- 4.1 menit vs 10.58+/- 4.2 menit). Sedangkan efek samping yang dicatat pada ruang pulih terlihat pada kelompok ketamin lebih banyak mendapatkan efek samping. Pada kelompok ketamin persentase mual muntah, halusinasi, menggigil, dan pusing, totalnya mencapai 50% dari seluruh kelompok ketamin yang berjumlah 24 sampel. Efek samping didapati pada kelompok ketamin ini mungkin diakibatkan pemberian dosisnya yang mencapai 0,5 mg/kgBB. Meskipun berada dalam rentang dosis analgetik yang telah banyak diteliti yaitu, 0.1-0.5 mg/kgBB. Hal yang sama juga didapati pada penelitian Aynur Akin pada penelitian dengan mengunakan ketamin 0.5 mg/kgBB kombinasi dengan propofol 1 mg/kgBB untuk biopsy endometrial. Akan tetapi, dalam penelitian Mahajan (2010) yang menggunakan dosis ketamin 1 mg/kgBB dengan 50 sampel hanya mendapati 8 kasus dengan efek samping seperti ini. Sehingga mungkin diperlukan sampel yang lebih besar lagi untuk mempelajari efek samping yang mungkin timbul.
5.5 LIMITASI PENELITIAN
Penelitian ini didesain uji klinis prospektif acak tersamar ganda dimana baik peneliti maupun subjek yang diteliti tidak mengetahui jenis perlakuan yang diberikan. Pada prinsipnya limitasi yang terjadi pada penelitian ini adalah untuk menjaga agar sifat tersamar ganda tetap terjadi. Pada beberapa kasus didapati pasien diam ataupun timbul nistagmus setelah pemberian perlakuan. Akan tetapi dalam hal ini mengingat bahwa baik pasien maupun peneliti tidak mengetahui jenis perlakuan yang diberikan maka kami tetap menilai sebagai tersamar ganda, meskipun lemah kelihatannya. Kebutuhan melakukan penelitian yang membandingkan ketamin, yang memang jelas memiliki karateristik yang dapat dikenali ini, didasarkan pada banyaknya penggunaan ketamin dan fentanil sebagai analgetik dikombinasi dengan propofol untuk prosedur singkat, seperti halnya prosedur kuretase kebidanan.
65