B. Persalinan 1. Pengertian
6. Penatalaksanaan a. Kala 1
1) Beri dukungan dan dengarkan keluhan ibu
2) Jika ibu tampak gelisah/kesakitan : biarkan ia berganti posisi sesuai keinginan, tapi jika di tempat tidur sarankan untuk miring kiri, biarkan ia berjalan atau beraktivitas ringan sesuai kesanggupannya, anjurkan suami atau keluarga memijat punggung atau membasuh muka ibu, ajari teknik bernapas.
3) Jaga privasi ibu, gunakan tirai penutup dan tidak menghadirkan orang tanpa seizin ibu.
4) Izinkan ibu untuk mandi atau membasuh kemaluannya setelah buang air kecil/besar.
5) Jaga kondisi ruangan ruangan sejuk. Untuk mencegah kehilangan panas pada bayi baru lahir, suhu ruangan minimal 25 ºC dan semua pintu serta jendela harus tertutup.
6) Beri minum yang cukup untuk menghindari dehidrasi. 7) Sarankan ibu berkemih sesering mungkin.
8) Pantau parameter berikut secara rutin dengan menggunakan partograf.
Tabel 2.3 Penilaian dan Intervensi selama Kala I
Parameter Frekuensi pada
kala I fase laten
Frekuensi pada kala 1 fase aktif Tekanan darah Tiap 4 jam Tiap 4 jam
Suhu tiap 4 jam Tiap 2 jam
Nadi Tiap 30-60 menit Tiap 30-60 menit
DJJ Tiap 1 jam Tiap 30 menit
Kontraksi tiap 1 jam Tiap 30 menit
Pembukaan serviks Tiap 4 jam Tiap 4 jam Penurunan kepala Tiap 4 jam Tiap 4 jam Warna cairan amnion Tiap 4 jam Tiap 4 jam (Sumber : KemenKes RI, 2013; h. 37)
9) Pasang infus intravena untuk pasien dengan : kehamilan lebih dari 5, hemoglobin <9 gr/dl atau hematokrit <29 %, riwayat gangguan perdarahan, sungsang, kehamilan ganda, hipertensi, persalinan lama.
10) Isi dan letakkan partograf disamping tempat tidur atau didekat pasien.
11) Lakukan pemeriksaan kardiotokografi jika
memungkinkan. b. Kala II, III dan IV
1) Mengenali tanda gejala kala dua : ibu mempunyai keinginan kuat untuk meneran, ibu merasa takanan yang semakin meningkat pada rektum atau vaginanya. 2) Menyiapkan pertolongan persalinan, pastikan
kelengkapan peralatan, bahan dan obat esensial : klem, gunting, benang tali pusat, penghisap lendir steril/DTT siap dalam wadahnya. semua pakaian, handuk, selimut dan kain untuk bayi dalam kondisi bersih dan hangat, timbangan pita ukur, stetoskop bayi, dan termometer dalam kondisi baik dan bersih.
Paatahkan ampul oksitosin 10 IU dan tempatkan spuit steril sekali pakai di dalam partus set/wadah DTT. Untuk resusitasi (tempat datar, rata, bersih, kering dan hangat, 3 handuk, atau kain bersih dan kering, alat penghisap lendir, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm di atas tubuh bayi. Persiapan bila yerjadi kegawatdaruratan pada ibu cairan kristaloid, set infus. 3) Kenakan baju penutup atau celemek plastik yang
bersih, sepatu tertutup kedap air, tutup kepala, masker dan kacamata.
4) Lepas semua perhiasan pada lengan dan tangan lalu cuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih kemudian keringkan dengan handuk atau tisu bersih. 5) Pakai sarung tangan steril/DTT untuk pemeriksaan
dalam.
6) Ambil spuit dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin 10 IU dan letakkan kembali spuit tersebut di partus set/wadah DTT atau steril tanpa mengontaminasi spuit.
7) Bersihkan vulva dan perineum, dari depan ke belakang dengan kapas atau kassa yang dibasahi air DTT. 8) Lakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa
pembukaan serviks sudah lengkap. Lakukan amniotomi bila selaput ketuban belum pecah, dengan syarat : kepala sudah masuk ke dalam panggul dan tali pusat tidak teraba.
9) Dekontaminasi sarung tangan dengan mencelupkan tangan yang masih memakai saring tangan kedalam larutan klorin 0,5% kemudian lepaskan sarung tangan dalam kedaan terbalik dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelahnya. 10) Periksa denyut jantung janin (DJJ) segera setelah
kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120 – 160) kali/menit). Ambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal.
11) Beritahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.
12) Minta bantuan keluarga untuk membantu proses bimbingan meneran.
13) Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran.
14) Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 40 menit.
15) Jika kepala bayi sudah membuka vulva diameter 5 – 6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih dan kering, sementara tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala.
16) Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu.
17) Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkaap alat dan bahan.
18) Pakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.
19) Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5 – 6 cm, dilindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih dan kering, sementara tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala, anjurkan ibu meneran sambil bernafas cepat dan dangkal.
20) Periksa lilitan tali pusat dan lakukan tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi.
21) Tunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
22) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi (dengan lembut gerakan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis, gerakan arah atas dan distal untuk mekahirkan bahu belakang.
23) Setelah kedua bahu lahir, geser tangan yang berada dibawah di bawah ke arah perineum ibu untuk menyanhgga kepala, lengan dan siku sebelah bawah
(gunakan tangan yang berada diatas untuk
menelusurui dan memegang tangan dan sikut sebelah atas.
24) Setelah tubuh dan lengan bayi lahir, lanjutkan penelusuran tangan yang berada di atas ke pinggang, bokong, tungkai, dan kaki bayi, pegang kedua mata
kaki (masukkan telunjuk di antara kaki dan pegang masing – masing mata kaki dengan ibu jari dan jari –
jari lainnya).
25) Lakukan penilaian sekilas.
26) Bila tidak ada Asfiksia, lanjutkan manajemen bayi baru lahir normal. Keingkan dan posisikan tubuh bayi di atas perut ibu (keringkan bayi mulai dari muka kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks, ganti handuk basah dengan handuk yang kering, pastikan bayi dalam kondisi baik di atas dada atau perut ibu.
27) Periksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada bayi lain dalam uterus (hamil tunggal)
28) Beritahukan kepada ibu bahwa penolong akan menyuntikkan oksitosin untuk membantu uterus berkontraksi baik.
29) Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, berikan suntikan oksitosin 10 IU di sepertiga paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin)
30) Dengan menggunakan klem, 2 menit setelah bayi lahir, jepit tali pusat pada sekitas 3 cm dari pusat (umbilikus) bayi (kecuali pada asfiksia neonatus, lakukan sesegera mungkin.
31) Potong dan ikat tali pusat, dengan satu tangan angkat tali pusat diantara 2 klem tersebut (sambil lindungi perut bayi), ikat tali pusat dengan benang DTT/steril
pada satu sisi kemudian dilonggarkan yang telah dijepit kemudian lingkarkan kembali benang ke sisi berlawanan dan laukuan ikatan kedua menggunakan sampul kunci. Lepaskan klem dan masukkan dalam larutan klorin 0,5 %.
32) Tempatkan bayi untuk melakukan kontak kulit ibu ke kulit bayi. Letakkan bayi dalam posisi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel dengan baik didinding dada – perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di antara peyudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu.
33) Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan kering dan pasang topi pada kepala bayi.
34) Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 – 10 cm dari vulva.
35) Lakukan satu tangan diatas kain yang ada di perut ibu, tepat diepi atas simfisis dan tegangkan tali pusat ke arah dorso – kranial secara hati – hati.
36) Lakukan penegangan dan dorongan dorso kranial hingga plasenta terlepas, lalu minta ibu meneran sambil menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir dengan tetap melakukan tekanan dorso – kranial. 37) Saat plasenta terlihat di introitus vagina, lanjutkan
kelhairan plasenta dengan menggunakan kedua tangan.
38) Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus dengan meletakkan telapak tangan difundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar secara lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras)
39) Periksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun ke janin dan pastikan bahwa selaputnya lengkap dan utuh.
40) Evaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan aktif.
41) Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.
42) Mulai Inisiasi Menyusui Dini (IMD) dengan memberi cukup waktu untuk melakukan kontak kulit ibu – bayi (di dada ibu minimal 1 jam).
43) Setelah kontak kulit ibu – bayi dan IMD selesai : timbang dan ukur bayi, beri bayi salep mata antibiotik profilaksis (tetrasiklin 1 % atau antibiotika lain), suntikan vitamin K1 1 mg (0,5 ml untuk sediaan 2 mg/mL) IM dipaha kiri anterolateral bayi, pastikan suhu tubuh bayi normal 36,5 – 37,5 ºC, berikan gelang pengenal pada bayi yang berisi informasi nama, ayah, ibu, waktu lahir, jenis kelamin, lakukan pemeriksaan untuk melihat adanya cacat bawaan.
44) Satu jam setelah pemberian vit K1, berikan suntikan imunisasi hepatitis B di paha kanan anterolateral bayi.
45) Lanjutkan pemantauan kontraksi dan pencegahan perdarahan pervaginam : setiap 2 – 3 kali dalam 15 menit pertama pascasalin, setiap 15 menit pertama pascasalin, setiap 20 – 30 menit pada jam kedua pascasalin.
46) Lakukan asuhan yang sesuai untuk menatalaksana atonia uteri jika uterus tidak berkontraksi dengan baik. 47) Ajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus
dan menilai kontraksi, mewaspadai tanda bahaya ibu, serta kapan harus memanggil bantuan medis.
48) Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
49) Periksa tekanan darah, nadi, dan keadaan kandung kemih ibu setiap 15 menit selama 1 jam pertama pascasalin dan setiap 30 menit selama jam kedua pascasalin.
50) Periksa kembali kondisi bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40 – 60 kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,5 – 37,5ºC)
51) Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit) Cuci peralatan setelah didekontanminasi.
52) Buang bahan – bahan yang terkontamionasi ke tempat smpah yang sesuai.
53) Bersihkan badan ibu menggunakan air DTT, bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah, bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.
54) Pastikan ibu merasa nyaman, bantu ibu memberikan ASI, anjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan yang diinginkannnya.
55) Dekoontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%.
56) Celupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian dalam keluar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
57) Cuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir lkemudian keringkan dengan handuk kering dan bersih.
58) Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang, periksa tanda vital, dan asuhan kala IV) (Kemenkes RI, 2013; h. 36 – 49)
7. Patologis
a. Kala I memanjang 1) Masalah
Fase lebih dari 8 jam, persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih tanpa kelahiran bayi (persalinan lama), dilatasi serviks dikanan garis waspada pada partograf. 2) Penanganan
Nilai dengan segera keadaan umum ibu hamil dan janin (termasuk tanda vital dan tingkat hidrasi atau kesadaran), kaji kembali partograf tentukan apakah pasien berada dalam persalinan (nilai frekuensi dan lamanya his), perbaiki keadaan umum dengan memberikandukungan emosional, perubahan posisi
sesuai APN, periksa keton dalam urine dan berikan cairan, baik peroral maupun parenteral, dan upayakan buang air kecil (kateterisasi hanya kalau perlu), berikan analgesia tramadol atau petidin 25 mg secara IM (maximum 1 mg/kg BB) atau morfin 10 mg IM, jika pasien merasakan nyeri yang sangat.
3) Diagnosis
Faktor penyebab persalinan lama : a) His tidak adekuat
b) Faktor janin c) Faktor jalan lahir
Tabel 2.4 Diagnosis persalinan lama
Tanda dan gejala Diagnosis
Serviks tidak membuka
Tidak didapatksn his/his tidak teratur.
Belum inpartu Pembukaan serviks tidak melewati 4 cm
sesudah 8 jam inpartu dengan his teratur.
Fase laten memanjang
Pembukaan serviks melewti kanan garis waspada partograf :
d. Frekuensi his kurang dari 3 his per 10 menit dan lamanya kurang dari 40 detik. e. Pembukaan serviks dan turunnya bagian janin yang dipresentasi tidak maju sedangkan his baik.
f. Pembukaan servik dan turunnya bagian janin yang dipresentasi tidak maju (dengan caput, terdapat moulage, edema serviks, tanda rupture uteri imminens, gawat jsnin,
g. Kelainan presentasi (selain verteks dengan oksiput anterior)
Fase aktif memanjang
Inersia uteri
Disproporsi sefalopelvik
Obstruksi kepala
Malpresentasi atau malposisi
Pembukaan serviks lengkap, ibu ingin mengedan, tetapi tak ada kemajuan penurunan.
Kala II lama
4) Penanganan khusus
a) Persalinan palsu/belum inpartu (false labour)
Periksa apakah ada infeksi saluran kemih atau ketuban pecah. Jika didapatkan adanya infeksi, obati secara adekuat. Jika tidak ada, pasien boleh rawat jalan.
b) Fase laten memanjang (prolonged latent phase) Diagnosis fase laten memanjang dibuat secara retrospektif. Jika his berhenti, pasien disebut belum inpartu atau persalinan palsu. Jika his makin teratur dan pembukaan makin bertambah lebih dari 4 cm, pasien masuk dalam fase laten. Fase laten lebih dari 8 jam dan tidak ada tanda-tanda kemajuan, lakukan penilaian ulang terhadap serviks :
(1) Jika tidak ada pembukaan pada pendaftaran atau pembukaan serviks dan tidak gawat janin, mungkin pasien belum inpartu.
(2) Jika ada kemajuan dalam pendaftaran dan pembukaan serviks (lakukan penilaian ulang setiap 4 jam, jika pasien tidak masuk fase aktif setelah dilakukan pemberian oksitosin selama 8 jam, lakukan se4ctio cesarea.
(3) Jika didapatkan tanda-tanda infeksi (demam, cairan vagina berbau) : lakukan akselerasi persalinan dengan oksitosin, berikan antibiotika kombinasi sampai persalinan (Ampicillin 2 gram IV setiap 6 jam, ditambah gentamicin 5 mg/kg
BB IV setiap 24 jam, jika terjadi persalinan pervaginam stop antibiotika pascapersalinan, jika dilakukan sectio cesarea, lanjutkan antibiotika ditambah metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam sampai ibu bebas demam selama 48 jam.
c) Fase aktif memanjang
(1) Jika tidak ada tanda-tanda disproporsi cepalopelvik atau obstruksi dan ketuban masih utuh, pecahkan ketuban.
(2) Nilai his (kurang dari 3 his dalam 10 menit dan lamanya kurang dari 40 detik pertimbangkan adanya inersia uteri) jika his adekuat (3 kali dalam 10 menit dan lamanya lebih dari 40 detik pertimbangkan adanya disproporsi, obstruksi, malposisi atau malpresentasi)
(3) Lakukan penanganan umum yang akan memperbaiki his dan mempercepat kemajuan persalinan.(Saifuddin, 2010, h. M-48-50)
b. Kala II tak maju
Tahap ini berawal saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir dengan keluarnya janin. Median durasinya adalah 50 menit untuk nulipara dan 20 menit untuk untuk multipara, tetapi angka ini angka ini juga sangat bervariasi. Pada ibu dengan paritas tinggi yang vagina dan perineumnya sudah melebar, dua atau tiga kali usaha mengejan setelah pembukaan lengkap mungkin
cukup untuk mengeluarkan janin. Sebaliknya, pada seorang ibu dengan panggul sempit atau janin besar, atau dengan kelainan gaya ekspulsif akibat anastesia regional atau sedasi yang berat, maka kala dua dapat sangat memanjang bahwa rata-rata persalinan kala II sebelum pengeluaran janin spontan, memanjang sekitar 25 menit oleh anestesiaregional. Selain itu kala II melibatkan banyak gerakan pokok yang penting agar janin dapat melewati jalan lahir. Selama ini terdapat aturan-aturan yang membatasi 3 jam apabila dibatasi analgesia regional. Untuk multipara satu jam adalah batasnya diperpanjang menjadi dua jam pada penggunanaan analgesia regional (Prawirohardjo, 2010; h. 574-575)
Menurut Saifuddin (2010,h. M-56), upaya mengedan ibu menambah resiko pada bayi karena mengurangi jumlah oksigen keplasenta. Dianjurkan mengedan secara spontan (mengedan dan menahan nafas terlalu lama, tidak dianjurkan) jika malpresentasi dan tanda-tanda obstruksi bisa disingkirkan, berikan infus oksitosin. Jika tidak ada kemajuan penurunan kepala : jika kepala tidak lebih dari 1/5 diatas simpisis pubis, atau bagian tulang kepala distasion (0), lakukan vacum Ekstraksi. Jika kepala diantara 1/5 dan 3/5 diatas simpisis pubis, atau bagian tulang kepala diantara stasion (0) – (-2) lakukan Vacum ekstraksi. Jika kepala lebih dari 3/5 diatas simpisis pubis, atau bagian tulang kepala diatas stasion (-2) lakukan Sectio Cesarea.
c. Partus macet
Partus macet atau kasep merupakan persalinan yang berjalan lebih dari 24 jam untuk primigravida atau 18 jam bagi multigravida. Biasanya disertai komplikasi ibu maupun janin. Penyebabnya adalah kelainan letak janin, kelainan panggul, kelainan kekuatan his dan mengejan, trjadi ketidakseimbangan sefalopelvik, pimpinan persalinan yang salah, primipara primer atau sekunder berusia tua. Bidan didaerah pedesaan dengan polindesnya diharapkan dapat mengambil bagian terbesar pada pertolongan persalinan normal dengan menggunakan partograf WHO. Puncak kewaspadaan dilaksanakan dengan merujuk ke pusat pelayanan dengan fasilitas setelah melampaui garis waspada agar ibu diterima dipusat pelayanan dalam keadaan optimal. Persalinan macet merupakan tingkat akhir persalinan lama dengan disertai komplikasi sehingga bidan perlu melakukan tindakan medis : Memberikan rehidrasi dan infus cairan pengganti, memberikan antibiotik.Dengan demikian bidan melaksanakan fungsinya dalam menghadapi persalinan macet lebih bermutu (Saifuddin, 2009; h. 390-391)
8. Partograf