Penatalaksanaan

BAB II. Tinjauan Pustaka

2.3. Karsinoma Sel Basal

2.3.9. Penatalaksanaan

Terdapat prinsip dasar pengobatan KSB yaitu; (1) Eradikasi tumor; (2) Mempertahankan fungsi jaringan; dan (3) Menciptakan hasil kosmetik yang baik, beberapa penatalaksanaan untuk KSB, diantaranya adalah bedah eksisi, kuretasi, kauter, radioterapi, topical, sitostatik dan imunomodulator.²⁵

Pengobatan harus disesuaikan dengan jenis tumor, letak tumor, usia dan kesehatan umum pasien. Secara umum, pengobatan eksisi, dengan ukuran lesi 0,5 cm di sekitar kulit normal, merupakan pilihan pengobatan untuk tumor kistik dan noduler yang tersebar pada pasien berusia di atas 60 tahun.²⁰

Teknik pembedahan mikrografi Mohs sangat efektif; teknik ini mencakup pemeriksaan histologi pada semua jaringan yang dieksisi selama operasi. Teknik pembedahan Mohs juga menjadi pilihan pengobatan untuk tumor berukuran besar (>1 cm) dan tumor pada tempat yang penting secara kosmetik, seperti hidung, dan tumor pada daerah anatomi tertentu, seperti kantus bagian dalam dan lipatan nasolabia.²⁰

Radioterapi juga efektif; tetapi jarang digunakan untuk lesi yang didiagnosa dengan biopsi pada pasien-pasien di bawah 70 tahun, tetapi radioterapi ini pada saat pembedahan dikontra indikasikan. Cryotherapy, kuret dan kauter dan terapi fotodinamik kadang-kadang berguna untuk lesi superfisial. Terkadang pengobatan paliatif dengan kuret dan kauter lebih disukai untuk pengobatan KSB yang agresif untuk pasien berusia lanjut dengan kesehatan umum yang buruk.²⁰

Kuret dan kauter terkadang digunakan untuk lesi pada badan atau ekstremitas atas.

Bedah cryo digunakan untuk lesi superficial yang banyak contohnya pada tubuh.¹⁴ Tingkat

kesembuhan 5 tahun untuk semua jenis karsinoma sel basal melebihi 95%, tetapi pemeriksaan rutin diperlukan untuk mendeteksi kekambuhan lokal saat tumor masih kecil dan berulang.²⁰

Salep 5-fluorouracil topikal dan krim imiquimod digunakan untuk KSB superfisial, 5 kali dalam seminggu, selama 6 minggu, merupakan pengobatan yang efektif, tidak menimbulkan jaringan parut, tetapi cukup memakan waktu dan mungkin tidak membuang semua jaringan tumor secara radikal. Imiquimod memerlukan kepatuhan pasien dalam pemberi obat. Imiquimod baik terutama untuk individu berusia muda yang tidak ingin menimbulkan jaringan parut.³¹

2.3.10 Prognosis dan Faktor Prediktif

KSB merupakan tumor invasif lokal dan jarang metastasis, angka morbiditas meningkat dengan tumor invasif dalam, yang menyebar ke jaringan dalam sampai ke tulang, mengikuti bagian yang bergabung, terutama pada wajah, dimana tumor mengikuti saraf-saraf menuju tulang. Angka morbiditas selalu meningkat pada tumor yang lambat penanganannya.⁶

Peningkatan kekambuhan berhubungan dengan KSB tipe mikronodular, morfoik, infiltratif, kemungkinan batas sayatan yang diabaikan. Kemungkinan BCNS terjadi pada anak-anak yang menderita KSB. Keluarga yang diskrining menunjukkan adanya mutasi gen PTCH1 berisiko terjadinya KSB. Ekspresi protein BCL-2 yang rendah telah ditemukan berhubungan dengan KSB agresif dengan pola sklerosis/morfoik, infiltratif seperti yang dibandingkan terhadap tumor nodular dan tumor superfisial. Kekambuhan KSB lebih sering pada lesi di hidung dan lipatan nasolabia, dimana keduanya menjadi satu bagian oleh

karena itu sulit menentukan batas pada daerah ini. Tumor yang kambuh setelah radioterapi biasanya agresif.⁶

Jarak ke batas reseksi terdekat merupakan alat prediksi penting dalam menentukan kekambuhan KSB.⁶

2.4. Kerangka Konsep

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1 Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian diskriptif dengan pendekatan cross sectional dimana pengamatan yang hanya dilakukan sekali pada setiap sampel dan pada satu saat, yang bertujuan untuk melihat profil penderita KSB di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, RSUP Haji Adam Malik dan beberapa tempat praktek swasta dokter spesialis Patologi Anatomi di Medan tahun 2009-2013.

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian 3.2.1 Tempat Penelitian

Penelitian dilakukan di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, RSUP Haji Adam Malik dan beberapa tempat praktek swasta dokter spesialis Patologi Anatomi di Medan tahun 2009-2013.

3.2.2 Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan selama 4 bulan, terhitung sejak bulan Februari hingga bulan Juli 2014, yang meliputi studi kepustakaan, pembacaan proposal, pengumpulan data, pengolahan data, dan pelaporan hasil penelitian.

3.3 Populasi, Sampel, dan Besar Sampel 3.3.1 Populasi Penelitian

Populasi dalam penelitian ini adalah rekam medis pasien yang didiagnosa secara histopatologi sebagai KSB, baik yang berasal dari sediaan eksisi luas ataupun biopsi jaringan di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, RSUP Haji Adam Malik dan beberapa tempat praktek swasta dokter spesialis Patologi Anatomi di Medan tahun 2009-2013.

3.3.2 Sampel Penelitian

Sampel dalam penelitian ini adalah semua data / slaid pasien yang didiagnosa secara histopatologi sebagai KSB, baik yang berasal dari sediaan eksisi luas ataupun biopsi jaringan di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, RSUP Haji Adam Malik dan beberapa tempat praktek swasta dokter spesialis Patologi Anatomi di Medan tahun 2009-2013.

3.3.3 Besar Sampel

Besar sampel pada penelitian ini adalah seluruh jumlah penderita KSB yang didiagnosa secara histopatologi, baik yang berasal dari sediaan eksisi luas ataupun biopsi jaringan di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, RSUP Haji Adan Malik dan beberapa tempat praktek swasta dokter spesialis Patologi Anatomi di Medan tahun 2009-2013.

3.3.4 Pengambilan Sampel

Sampel penelitian diperoleh dari data pasien yang didiagnosa secara histopatologi sebagai KSB, yang memenuhi kriteria, jenis kelamin, umur, lokasi massa tumor, subtype histopatologi.

3.4 Kriteria Penelitian 3.4.1 Kriteria Inklusi

1. Semua data pasien KSB yang didiagnosa secara histopatologi, baik yang berasal dari sediaan eksisi luas ataupun biopsi jaringan di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, RSUP Haji Adam Malik dan beberapa tempat praktek swasta dokter spesialis Patologi Anatomi di Medan tahun 2009-2013 yang lengkap (tertera jenis kelamin, usia, lokasi massa tumor).

2. Semua slaid pasien KSB yang baik untuk dievaluasi ulang berdasarkan data pasien yang lengkap.

3.4.2 Kriteria Eksklusi

1. Semua data pasien karsinoma sel basal yang tidak lengkap (tidak tertera jenis kelamin, usia, lokasi massa tumor). .

2. Semua slaid, blok pasien KSB yang rusak atau hilang.

3.5 Variabel Penelitian 3.5.1 Variabel tergantung

 Subtipe histopatologi

3.5.2 Variabel bebas

 Umur

 Jenis kelamin

 Lokasi massa tumor

3.6 Kerangka Operasional

Rekam medik pasien karsinoma sel basal yang didiagnosa secara histopatologi, baik yang berasal dari sediaan eksisi luas ataupun biopsi jaringan di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, RSUP Haji Adam Malik dan beberapa

tempat praktek swasta dokter spesialis Patologi Anatomi di Medan tahun 2009-2013

Data rekam medik pasien Karsinoma sel basal

Profil penderita karsinoma sel basal

Evaluasi ulang oleh peneliti bersama dua orang Spesialis PA (double blind)

Pengumpulan slide

2x Kriteria Inklusi / Eksklusi

umur Jenis kelamin Lokasi tumor Subtipe

histopatologi

3.7 Definisi Operasional

o Diagnosa secara histopatologi adalah diagnosa yang ditegakkan berdasarkan gambaran morfologi sel-sel pada jaringan tertentu dengan menggunakan pewarnaan rutin (Hematoxillin & Eosin).

o Sediaan Eksisi Luas adalah sediaan jaringan yang diperoleh dari pengambilan seluruh massa tumor.

o Sediaan Biopsi adalah sediaan jaringan yang diperoleh dari pengambilan sebagian kecil dari keseluruhan massa tumor.

o Data Lengkap adalah data pasien penderita karsinoma sel basal yang didiagnosa secara histopatologi, baik yang berasal dari sediaan eksisi luas ataupun biopsi jaringan di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, RSUP Haji Adam Malik dan beberapa tempat praktek swasta dokter spesialis Patologi Anatomi di Medan tahun 2009-2013 yang mencantumkan jenis kelamin, usia, dan lokasi massa tumor, dan asal jaringan.

o KSB adalah tumor ganas pada kulit yang berasal dari sel-sel primordial pluripotensial di lapisan basal epidermis, dan dapat juga berasal dari selubung akar luar folikel rambut atau kelenjar sebasea, atau adneksa kulit lainnya.

o Asal jaringan adalah tindakan yang dilakukan dalam mendapatkan jaringan yang didiagnosa sebagai karsinoma sel basal, meliputi biopsi jaringan atau eksisi luas.

3.8. Prosedur Kerja

1. Data dari rekam medik penderita karsinoma sel basal yang didiagnosa secara histopatologi, baik yang berasal dari sediaan eksisi luas ataupun biopsi jaringan tahun 2009-2013 diambil dari rekam medik Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, RSUP Haji Adam Malik dan beberapa tempat praktek dokter spesialis Patologi Anatomi di Medan.

2. Data yang diperoleh diperiksa kelengkapannya, yakni tercantum jenis kelamin, usia, dan lokasi massa tumor sehingga dimasukkan ke dalam kriteria inklusi, sedangkan data yang tidak lengkap dimasukkan ke dalam kriteria eksklusi.

3. Dikumpulkan slaid dan blok dari data pasien yang memenuhi kriteria.

4. Dilakukan evaluasi ulang slaid oleh peneliti bersama dengan dua orang spesialis Patologi Anatomi dan dilakukan pada waktu yang berbeda.

5. Data dan hasil evaluasi slaid histopatologi kemudian diproses dengan menggunakan program komputer dan dilaporkan dalam bentuk tabel sehingga didapatkanlah Profil Penderita KSB di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, RSUP Haji Adam Malik dan beberapa tempat praktek swasta dokter spesialis Patologi Anatomi di Medan tahun 2009-2013

3.9 Analisa Data

Pada penelitian ini dilakukan pengumpulan data penderita basal sel karsinoma yang disajikan dalam bentuk tabel serta dideskripsikan dan diolah dengan menggunakan program komputer.

3.10. Jadwal penelitian

Tabel 3.1. Waktu pelaksanaan penelitian

KEGIATAN

WAKTU PELAKSANAAN

Februari 2014 Maret 2014 April 2014 Juni 2014 Pengajuan Judul

Studi kepustakaan Pembacaan proposal penelitian

Pengumpulan data Pengolahan data

Laporan Hasil Penelitian

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1. Hasil Penelitian

Pada penelitian penderita karsinoma sel basal yang tercatat dalam rekam medik Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ RSUP Haji Adam Malik, dan beberapa tempat praktek swasta dokter spesialis Patologi Anatomi Medan tahun 2009-2013, yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi adalah sebanyak 50 kasus. Karakteristik penderita Karsinoma Sel Basal dan distribusi berdasarkan, jenis kelamin, usia, lokasi tumor, dan tipe histopatologi dapat dilihat pada tabel-tabel berikut ini.

4.1 1. Penderita KSB berdasarkan jenis kelamin.

Penderita KSB berdasarkan jenis kelamin (Tabel 4.1) pada penelitian ini lebih banyak pada perempuan yaitu 33 kasus (66%), dibandingkan laki-laki yang berjumlah 17 kasus (34%).

Tabel 4.1 Penderita KSB berdasarkan jenis kelamin

Jenis kelamin N %

Laki-laki Perempuan

17 33

34 66

Total 50 100

4.1.2 Penderita KSB berdasarkan usia

Usia penderita KSB pada penelitian ini yang termuda berusia 44 tahun dan yang tertua berusia 91 tahun. Berdasarkan kelompok usia, penderita KSB pada penelitian ini dikelompokkan menjadi kelompok usia di bawah 50 tahun, 51-60 tahun, 61-70 tahun, dan di atas 70 tahun. Distribusi penderita KSB berdasarkan kelompok usia (Tabel 4.2), paling banyak dijumpai pada kelompok usia 61-70 tahun yaitu sebanyak 22 kasus (44%), dan paling sedikit terdapat pada kelompok usia 51-60 tahun yaitu sebanyak 5 kasus (10%).

Tabel 4.2 Penderita KSB berdasarkan usia

Kelompok usia N %

4.1.3 Penderita KSB perempuan berdasarkan kelompok usia

Distribusi penderita KSB perempuan berdasarkan kelompok usia (Tabel 4.3), paling banyak dijumpai pada kelompok usia 61-70 tahun yaitu sebanyak 12 kasus (37%), dan paling sedikit terdapat pada kelompok usia ≤50 tahun yaitu sebanyak 5 kasus (15%).

Tabel 4.3 Penderita KSB perempuan berdasarkan kelompok usia

4.1.4 Penderita KSB laki-laki berdasarkan kelompok usia

Distribusi penderita KSB laki-laki berdasarkan kelompok usia (Tabel 4.4), paling banyak dijumpai pada kelompok usia 61-70 tahun yaitu sebanyak 10 kasus (56%), dan paling sedikit terdapat pada kelompok usia 51-60 tahun yaitu sebanyak 0 kasus (0%).

Tabel 4.4 Penderita KSB laki-laki berdasarkan kelompok usia

Kelompok usia N %

4.1.5 Penderita KSB berdasarkan Lokasi Tumor

Pada penelitian ini lokasi KSB (Tabel 4.5), secara keseluruhan dijumpai pada daerah kepala, yaitu terdapat di daerah wajah dan telinga. Lokasi KSB di daerah wajah lebih banyak yaitu 49 kasus (98%), dibandingkan pada telinga yaitu hanya 1 kasus (2%).

Tabel 4.5 Penderita KSB yang berlokasi pada kepala

Lokasi Tumor N %

Wajah Telinga

49 1

98 2

Total 50 100

4.1.6 Penderita KSB berdasarkan Tipe Histopatologi

Distribusi penderita KSB berdasarkan tipe histopatologi (Tabel 4.6), yang terbanyak adalah tipe nodular yaitu sebanyak 34 kasus (68%), dan yang paling sedikit adalah tipe superfisial sebanyak 1 kasus (2%), sedangkan tipe mikronodular dan tipe infiltrating, masing-masing sebanyak 11 kasus (22%), dan 4 kasus (8%).

Tabel 4.6 Penderita KSB berdasarkan Tipe Histopatologi dibandingkan laki-laki (34%) (Tabel 4.1), sedangkan pada penelitian sebelumnya ditemukan insidensi KSB lebih sering dijumpai pada laki-laki dibandingkan perempuan.^5,16 Perbedaan distribusi ini kemungkinan berhubungan dengan kebiasaan berjemur di kota Medan tidak dijumpai, dimana laki-laki lebih banyak bekerja di dalam gedung sehingga kurang terpapar sinar matahari. Pada perempuan insidensi yang tinggi mungkin disebabkan oleh pemakaian kosmetik yang memakai pemutih tanpa pelindung dari sinar matahari dan perempuan lebih perduli dengan kosmetik, sehingga perubahan di wajah menyebabkan orang tersebut segera memeriksakan diri ke sentra-sentra kesehatan.

Penderita KSB pada penelitian ini lebih banyak dijumpai pada kelompok usia tua yaitu pada kelompok usia 61-70 tahun (Tabel 4.2). Pada penderita KSB perempuan jumlah paling banyak dijumpai pada kelompok usia 61-70 tahun (34%) (Tabel 4.3), hal ini juga sama dijumpai pada laki-laki (48%) (Tabel 4.4). Hal ini sedikit berbeda dengan kepustakaan yang menyatakan bahwa pada usia yang lebih muda, perempuan lebih sering menderita KSB dibanding laki-laki,^6,19,22,27 karena perempuan pada usia muda lebih sering terpapar sinar matahari melalui aktifitas berjemur.6,9,10,15,26

Walaupun sebagian besar KSB di mulai pada usia pertengahan dengan puncak insidensinya pada usia 70 tahun, namun beberapa kasus KSB dapat dijumpai pada usia yang lebih muda, bahkan dapat terjadi pada anak-anak walaupun jarang.1,2,5,6,8,10,18,20,23,25

Pada penelitian ini insidensi KSB seluruhnya terdapat di area kepala (Tabel 4.5) yang merupakan area yang paling sering terpapar matahari, dengan distribusi terbanyak di daerah wajah yaitu sebanyak (98%) dan area telinga sebanyak 1 kasus (2%). Penelitian sebelumnya ditemukan insiden KSB, berdasarkan lokasi tumor tersering adalah area yang sering terpapar sinar matahari. Daerah kepala dan leher adalah lokasi terbanyak untuk KSB, yakni sekitar 85%.1,11,14,15,17,21,30,31

Hanya sekitar 10-15% saja terjadi pada kulit yang terlindung dari paparan sinar matahari.1,11,21,25,30,31

Insidensi penderita KSB berdasarkan lokasi tumor pada penelitian ini sesuai dengan kepustakaan.

Pada penelitian ini diperoleh distribusi tipe histopatologi (Tabel 4.6) terbanyak adalah tipe nodular yaitu sebanyak 34 kasus (68%), sedangkan tipe mikronodular sebanyak 11 kasus (22%) dan infiltrating sebanyak 4 kasus (8%) dengan lokasi seluruhnya di wajah.

Tipe superfisial sebanyak 1 kasus (2%) dengan lokasi di wajah. Penelitian sebelumnya ditemukan insidensi KSB tipe nodular terjadi sekitar 60-80% dari kasus dan lebih sering terjadi pada kepala.⁶ Tipe nodular merupakan tipe histopatologik tersering pada penelitian ini, dengan lokasi tumor di wajah dan telinga (kepala), dengan demikian dan data ini sesuai dengan kepustakaan.

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. Kesimpulan

 Insiden penderita KSB pada penelitian ini paling banyak dijumpai pada perempuan

dibandingkan laki-laki

 Insiden KSB paling banyak terdapat pada kelompok usia 61-70 tahun.

 Penderita KSB baik pada laki-laki maupun perempuan paling banyak dijumpai pada

kelompok usia 61-70 tahun.

 Lokasi tumor penderita KSB terbanyak dijumpai pada daerah wajah

 Tipe histopatologi terbanyak adalah tipe nodular, dan yang paling sedikit adalah tipe superfisial.

5.2. Saran

1. Perlu dimasukkan data lengkap pasien beserta keterangan lokasi massa tumor yang jelas. Perlu dilakukan penelitian lanjutan dengan jumlah sampel lebih besar dengan memperhatikan faktor risiko seperti pekerjaan, riwayat penggunaan kosmetik.

2. Perlu dilakukan penyuluhan kepada masyarakat terutama pada kelompok usia diatas 50 tahun dalam penemuan dini KSB dan pencegahan paparan langsung matahari berupa pemakaian tabir surya (SPF>30), memakai topi bertepi lebar, kemeja lengan panjang dan celana panjang serta memonitor bintik-bintik yang mencurigakan

terutama bintik-bintik atau tahi lalat yang baru, tumbuh cepat, gatal-gatal, berdarah atau perubahan warna.

3. Diperlukan penelitian yang lebih lanjut untuk mengetahui dasar molekuler dari masing-masing subtipe histopatologi KSB.

DAFTAR PUSTAKA

1. Barhnhill RL, Croeson AN, Magro CM, Piepkorn MW. Dermatopathology. 3^th ed.

New York:McGraw-Hill Medical; 2010: 578-590. [cited 2013 Aug 01]

2. Gawkrodger DJ. Dermatology: An Illustrated Colour Text. 3^th ed. London:

Churchill Livingstone; 2002: 2,3,96,97. [cited 2013 Aug 01]

3. Tuzun Y, Kutlubay Z, Engin B, serdalogru S. Basal Cell Carcinoma. Turkey: Istanbul University; 2011: 51-86. [cited 2013 Aug 01]

4. UCSF Medical Centre. Basal cell and squamous cell carcinoma. San Fransisco; 2014 [cited 2014 Feb 03].

5. Partogi D. Karsinoma Sel Basal.USU e-Repository; 2008: 226-69. [cited 2014 Feb 03]

6. Weedon D, Marks R, Kao GF, Harwood CA. Keratinocytic tumours: Introduction. In : LeBoit, PE, Burg G, Weedon D, Sarasin A. (editors). Pathology and Genetics of Skin Tumours. World Health Organization Classification of Tumour. Lyon: IARC Press; 2003: p.11-19.

7. Flohil SC, Vries ED, Neumann M, Coeberg JW, Nijsten T. Incidence, Prevalence and Future Trend of Primary Basal Cell Carcinoma in the Netherland.Acta Derm Venereol.2011; 91: 24-30. [cited 2014 Feb 03]

8. Christenson LJ, Borrowman TA, Vachon CM, Tollefson MM, Otley GC, Weaver AL, et al. Incidence of Basal Cell and Squamous Cell Carcinomas in a Population Younger Than 40 Years.JAMA; 2005 Aug 9: 681-90. [cited 2014 Feb 03]

9. Cancer Council Australia. Clinical Practice Guide: Basal-Cell Carcinoma, Squamous Cell Carcinoma (and related lesion)-a guide to clinical management in Australia.[Internet]. 2008 Nov [cited 2014 Feb 03];

http://www.cancer.org.au/content/pdf/HealthProfessionals/ClinicalGuidelines/Basal_c

ell_carcinoma_Squamous_cell_carcinoma_Guide_Nov_2008-Final_with_Corrigendums.pdf

10. Epstein EH. Basal cell carcinomas: Attack of the Hedgehog. USA; Mac Millan Publisher Limited; 2008: 743-754. [cited 2013 Aug 01]

11. Ricotti C, Bouzari N, Agadi A, Cockerell CJ. Malignant Skin Neoplasms. USA:

Elsevier Inc; 2009 : 1241- 54. [cited 2013 Aug 01]

12. Chinem VP, Miot HA. Epidemiology of Basal Cell Carcinoma. Anais Brasileiros de Dermatologia. 2011; 86(2):292-305. [cited 2013 Aug 01]

13. Gu D dan Xie J. Research progress in the cell origin of basal cell carcinoma.World J Med Genet. Baishideng. 2011; 1(1):11-13. [cited 2013 Aug 01]

14. White GM, dan Cox NH. Malignant and Premalignant Epidermal Neoplasia. In:

Disease of the Skin. W.B. Saunders. USA.2002. [cited 2013 Aug 01]

15. Telfer NR, Colver GB dan Morton CA. Guidelines for the management of basal carcinoma. British Journal of Dermatology 2008; 159: 35-48. [cited 2013 Aug 01]

16. Wu PA. The Epidemiology of Basal Cell Carcinomas.UpToDate, Inc.

[Internet]. 2014 [cited 2014Feb 03]

17. American Cancer Society. Skin Cancer: Basal and Squamous Cell. American Cancer Society; 2012: 1-47. [cited 2013 Aug 01] Tersedia di website:

http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003139-pdf.pdf

18. Buljan M, Bulat V,Situm M,Mihic LL, Duktaj SS. Variation in Clinical Presentation of Basal Cell Carcinoma. Croatia: Acta Clin Croat; 2008: 25-30. [cited 2013 Aug 01]

19. Oakley A dan Newman P. Cutaneus Tumours. DermNet NZ. New Zealand. 2012: 6.

[cited 2013 Aug 01]

20. Hunter J, Savin J, Dahl M. Clinical Dermatology. 3^th ed. Oxford: Blackwell Science Ltd; 2002: 265-67. [cited 2013 Aug 01]

21. Haskell H. Histology of the Skin. In: Busam KJ (editor). Dermatopathology. USA:

Saunders, an imprint of Elsevier Inc; 2010: p.1-4. [cited 2013 Aug 01]

22. Gattuson, Reddy, David, Spizt, Haber. Basal Cell Carcinoma. In: Differential Diagnosa in Surgical pathology. 2^nd ed. Philadelphia: Saunders Elservier;2010: p. 90-1.

23. Turner R. Basal Cell Carcinoma. Oxford: Oxford Redcliffe Hospital NHS Trust;

2011: 1-4. [cited 2013 Aug 01]

24. Hoff DDV, Lorusso PM, Rudin CM, Reddy JC, Yauch RL, Tibes R, et al. Inhibition of the Hedgehog Pathway in Advanced Basal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2009;

361: 1164-1172. [cited 2013 Aug 01]

25. Williams H, Bigby M, Diepgen T, Heirxheimer A, Naldi L, Rzany B. Evidence-based Dermatolog. London: BMJ Books; 2003: 324-43.

26. Rubin AI, Chen EH dan Ratner D. Basal-Cell Carcinoma. N Engl J Med; 2005: 2262-9. [cited 2013 Aug 01]

27. Azamris. Kanker Kulit di Bangsal Bedah RS dr. M.Djamil Padang Januari 2002- Maret 2007. CDK 183/vol.38 no.2[Internet]. 2011 Mar; 109-10. [cited 2014 Feb 03]

28. Rangkuti IF. Gambaran Subtipe Histopatologi Basal Cell Carcinoma di Instalasi Patologi Anatomi RSUP HAM Medan Tahun 2010-2011. Departemen Patologi Anatomi FK USU. 2013.

29. Sanchez RL dan Raimer SS. Dermatopathology. Texas: Landes Bioscience, Georgetown; 2001: p. 223-27.

30. The Skin Cancer Foundation. Basal Cell Carcinoma-Causes and Risk Factors. New York. 2013 [cited 2013 Aug 01]. Tersedia di website:

http://www.skincancer.org/skin-cancer-information/basal-cell-carcinoma/bcc-causes-and-risk-factors

31. Wolff K, Allen RJ. Fitzpatrick's Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology. 6^th ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2009: p. 287-95.

32. The Structure and Function of the Skin.[cited 2013 Aug 01].

www.advancedbodyworks.co.uk/docs/skinEssay.pdf.

33. Hussain I, Sono M, Khan BS, Khan MD. Basal Cell Carcinoma Presentation:

Histopathological Features and Correlation with Clinical Behaviour [Internet]; 2010 Jan: 3-7. [cited 2013 Aug 01]

34. Ko CJ, Barr RJ. Dermatopathology: Diagnosis by First Impression. UK:Wiley-Blackwell; 2011: 55-8. [cited 2013 Aug 01]