PROFIL PENDERITA KARSINOMA SEL BASAL
DI LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA/ RSUP HAJI ADAM MALIK DAN
BEBERAPA TEMPAT PRAKTEK SWASTA DOKTER SPESIALIS PATOLOGI ANATOMI DI MEDAN TAHUN 2009-2013
TESIS
Untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinik Patologi Anatomi Pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
dr. Nurlela NIM: 117013009
MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK PATOLOGI ANATOMI DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2 0 1 4
Judul Penelitian : : Profil Penderita Karsinoma Sel Basal Di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas
SumateraUtara, RSUP Haji Adam Malik Dan
Beberapa Tempat Praktek Swasta Dokter Spesialis Patologi Anatomi Di Medan Tahun 2009-2013
Nama : Nurlela
NIM : 117103009
Program Studi : Program Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Patologi Anatomi
TESIS INI TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI OLEH : Pembimbing I
dr. H. Delyuzar, M.Ked(PA), Sp.PA(K) NIP. 19630219 199003 1 001
Pembimbing II
dr. Betty,M.Ked(PA), SpPA NIP. 1968100919999032002
Ketua Program Studi Patologi Anatomi FK USU
Ketua Departemen Patologi Anatomi FK USU
dr. H. Delyuzar, M.Ked(PA), Sp.PA(K) NIP. 19630219 199003 1 001
dr. T.Ibnu Alferraly, M.Ked(PA), Sp.PA, D.Bioet NIP. 19620212 198911 1 001
Tangal Lulus: 23 Juli 2014
ii Judul Penelitian
LEMBAR PANITIA UJIAN
: Profil Penderita Karsinoma Sel Basal Di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas
SumateraUtara, RSUP Haji Adam Malik Dan
Beberapa Tempat Praktek Swasta Dokter Spesialis Patologi Anatomi Di Medan Tahun 2009-2013
Nama : NURLELA
NIM : 117103009
Telah diuji pada
Hari/Tanggal : Rabu , 23 Juli 2014
Pembimbing : 1. dr. H. Delyuzar, MKed(PA), Sp.PA(K)
2. dr. Betty, MKed(PA), Sp.PA
Penguji : 1. dr. H. Soekimin, Sp.PA(K) 2. dr.H.Joko S.Lukito, Sp.PA(K)
PERNYATAAN
Profil Penderita Karsinoma Sel Basal Di Laboratorium
Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas SumateraUtara, RSUP HAM Dan Beberapa Tempat Praktek Swasta Dokter Spesialis Patologi Anatomi Di
Medan Tahun 2009-2013
TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di perguruaan tinggi dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat orang lain yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam rujukan ini.
Yang menyatakan Peneliti
dr. Nurlela NIM : 117103009
iv
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji syukur saya panjatkan atas kehadiran Allah yang Maha Kuasa atas berkat dan rahmatNya kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan penelitian dengan judul “ Profil Penderita Karsinoma Sel Basal Di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ RSUP Haji Adam Malik Dan Beberapa Tempat Praktek Swasta Dokter Spesialis Patologi Anatomi Di Medan Tahun 2009 -2013.” Tesis ini adalah salah satu syarat yang harus dilaksanakan penulis dalam rangka memenuhi persyaratan untuk meraih gelar keahlian dalam program pendidikan Dokter Spesialis Patologi Anatomi Pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Dengan selesainya tesis ini, izinkan penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar- besarnya kepada:
Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof.Dr.dr.Syaril Pasaribu, DTM&H,M.Sc(CTM),Sp.A(K)
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. Gontar A.
Siregar, Sp.PD (KGEH), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan program pendidikan Dokter Spesialis Patologi Anatomi pada Fakultas Kedokteran Sumatera Utara.
Terima kasih sebesar-besarnya penulis sampaikan kepada dr.H. Delyuzar, M.Ked(PA), Sp.PA(K) sebagai pembimbing I yang juga merupakan ketua program studi Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran universitas sumatera utara dan dr.Betty, M,Ked(PA), Sp.PA sebagai pembimbing II, yang penuh perhatian dan kesabaran untuk memberikan bimbingan, dorongan, bantuan serta saran – saran ysng bermanfaat kepada penulis mulai dari persiapan penelitian sampai pada penyelesaian tesis ini.
Terimakasih kepada dr. H. Soekimin, Sp.PA(K) dan dr.H. Joko S. Lukito, Sp.PA(K), yang telah bersedia menguji, mengkoreksi dan memberikan saran- saran pada tesis penelitian saya ini.
Terima kasih kepada dr.T. Ibnu Alferraly, M.Ked(PA), Sp.PA, D.Bioet selaku ketua Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran universitas sumatera utara atas segala bantuannya selama penulis menjalankan pendidikan program magister Kedokteran Klinik di Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran universitas sumatera utara.
Rasa hormat dan terima kasih penulis sampaikan kepada dewan guru lainnya yakni Prof.Dr. Gani W Tambunan, Sp.PA(K), Prof.Dr.HM. Nadjib D. Lubis, dr Lidya Imelda Laksmi, M. Ked.(PA), Sp.PA, dr.Jessy Chrestella, M.Ked(PA), Sp.PA, dr.Sumondang M Pardede, Sp.PA, dr. Jamaluddin pane, Sp.PA, yang telah membimbing penulis selama menjalankan pendidikan Dokter Spesialis Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran universitas sumatera utara dan di RSUP H. Adam Malik Medan yang telah membantu penulis menyelesaikan tesis ini.
Terima kasih yang sebesar –besarnya penulis kepada dr. juliandi, M.Kes dan dr.
Yuki, M.Ked, atas bimbingan dan saran –saran yang bermanfaat kedada penulis dalam penelitian sampai pada penyelesaian tesis ini.
Persembahan terima kasih tulus tak terhingga, rasa hormat dan sembah sujud kepada kedua orang tua, Ibunda tercinta Nazariah dan Ayahanda tercinta Ibrahim Djindan atas doanya yang tulus.
Kepada suami tercinta Takdir Edhie ST, MSP, dan anak- anak terkasih Nura rida padila, Nura widya damara, Tri belqis nura aurora, tiada kata setara yang dapat diucapkan untuk mengutarakan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi- tingginya atas cinta, kasih sayang, pengertian, pengorbanan kesabaran, serta doa yang tulus yang diberikan kepada penulis. Dan kepada seluruh keluarga besarku, saya ucapkan terima kasih atas dorongan dan doa yang menyemangati penulis untuk dapat menjalani pendidikan dengan baik.
vi
Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada para sahabat dr.Poltak Poida Berliana Gurning, M. Ked.(PA), Sp.PA, dr. Causa Trisna Meriedina, M.
Ked.(PA), yang selalu memberi dukungan, semangat dan doa bagi penulis selama mengikuti pendidikan.
Akhirnya penulis menyadari bahwan isi hasil penelitian ini masih perlu mendapat koreksi dan masukkan untuk kesempurnaan. Oleh karena itu penulis berharap adanya saran untuk penyempurnaan tulisan ini. Semoga penelitian ini bermanfaat bagi kita semua. Amin.
Penulis
NURLELA NIM: 117103009
vii
DAFTAR ISI
Halaman LEMBARAN PENGESAHAN ………..…….
LEMBARAN PANITIA UJIAN………...
LEMBARAN PERNYATAAN………..
UCAPAN TERIMA KASIH ……….
DAFTAR ISI………
DAFTAR TABEL………...
DAFTAR GAMBAR………...
DAFTAR SINGKATAN………...
DAFTAR LAMPIRAN………...
ABSTRAK ………..
BAB I. PENDAHULUAN……….. 1
1.1. Latar Belakang……….. 1
1.2. Perumusan Masalah……….. 4
1.3. Tujuan Penelitian……….. 4
1.3.1. Tujuan Umum……… 4
1.3.2. Tujuan Khusus……… 5
1.4. Manfaat Penelitian………... 6
BAB II. Tinjauan Pustaka ………. 7
2.1. Anatomi dan Histologi Kulit Manusia……… 7
2.1.1. Lapisan Epidermis………. 9
2.1.2. Lapisan Dermis ………. 1
2.1.3. Lapisan Subkutaneus……….14
2.2. Kanker Kulit……… 1
2.3. Karsinoma Sel Basal……… 1
2.3.1. Epidemiologi...………... 17
2.3.2. Etiologi……….... 20
2.3.3. Patogenesis………..…… 24
2.3.4. Genetika……….………..…... 27
2.3.5. Gambaran Klinis………..…... 28
2.3.6. Gambaran Histopatologi……… . 29
2.3.7. Pembagian Karsinoma Sel Basal……… 30
2.3.8. Diagnosis Banding……….. 43
2.3.9. Penatalaksanaan………..…… 44
2.3.10. Prognosis dan Faktor-faktor Prediktif……….45
2. 4. Kerangka Teori……….………..…... 47
BAB III. METODE PENELITIAN………. 48
3.1. Rancangan Penelitian ……… 48
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian ………. 48
3.2.1. Tempat Penelitian……….… 48
3.2.2. Waktu Penelitian……….. . 48
3.3. Populasi, Sampel, dan Besar Sampel..……….49 i ii iii iv vii ix x xi xii xiii 1 1 4 5 5 5 6 7 7 9 12 13 13 15 15 17 21 23 24 25 25 36 37 38 39 41 41 41 41 42 42
viii
3.3.1. Populasi Penelitian……… 49
3.3.2. Sampel Penelitian….……… 3.3.3. Besar Sampel……… 3.3.4. Pengambilan Sampel ……… 50
3.4. Kriteria Penelitian…………...……… 50
3.4.1. Kriteria Inklusi……….. 50
3.4.2. Kriteria Eksklusi………51
3.5. Variabel Penelitian…………...……….. 3.5.1. Variabel Tergantung ……… 3.5.2. Variabel Bebas ……….. 3.6. Kerangka Operasional.……… 53
3.7. Definisi Operasional...………. 54
3.8. Prosedur Kerja………. 55 3.9. Analisa Data ………..
3.10.Jadwal Penelitian ………..
BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ...
4.1. Hasil Penelitian ……….
4.1.1. Penderita KSB berdasarkan jenis kelamin …………..
4.1.2. Penderita KSB berdasarkan usia ……….
4.1.3. Penderita KSB perempuan berdasarkan kelompok Usia ……….
4.1.4. Penderita KSB laki–laki berdasarkan kelompok usia 4.1.5. Penderita KSB berdasarkan lokasi tumor ………
4.1.6. Penderita KSB berdasarkan tipe histopatologi ……….
4.2. Pembahasan ………
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN ...
5.1. Kesimpulan ………
5.2. Saran ……….
DAFTAR PUSTAKA ……..………
42 42 42 43 43 43 43 44 44 44 45 46 47 48 48 49 49 49 50 51 51 52 53 53 56 56 56 58
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.1. Pembagian kanker kulit ……….
Tabel 3.1. Waktu pelaksanaan penelitian ………..
Tabel 4.1. Penderita KSB berdasarkan jenis kelamin ……….
Tabel 4.2. Penderita KSB berdasarkan usia………..
Tabel 4.3. Penderita KSB perempuan berdasarkan kelompok usia………….
Tabel 4.4. Penderita KSB laki-laki berdasarkan kelompok usia …………
Tabel 4.5. Penderita KSB yang berlokasi pada kepala……….
Tabel 4.6. Penderita KSB berdasarkan tipe histopatologi ………..
15 48 49 50 51 51 53 53
x
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1. Diagram tiga dimensi kulit, meliputi folikel rambut……… 9
Gambar 2.2. Perubahan selama keratinisasi……….. 10
Gambar 2.3. Anatomi lapisan epidermis potongan melintang……….. 12
Gambar 2.4. Karsinoma sel basal superfisial……… 28
Gambar 2.5. Karsinoma sel basal jenis superfisial………... 32
Gambar 2.6. Karsinoma sel basal jenis nodular……… 33
Gambar 2.7. Karsinoma sel basal noduloulseratif berpigmen pada kelopak mata kanan bagian bawah……… 33
Gambar 2.8. Karsinoma sel basal jenis nodular, berpigmen………. 33
Gambar 2.9. Karsinoma sel basal nodular………. 34
Gambar 2.10. Karsinoma sel basal nodular dengan sel raksasa………. 34
Gambar 2.11. A. Karsinoma sel basal infiltratif. B. Karsinoma sel basal campuran infiltratif dan nodular………… 36
Gambar 2.12. Karsinoma sel basal fibroepitel (fibroepitelioma Pinkus)………… 37
Gambar 2.13. Karsinoma sel basal dengan differensiasi adneksa; hamartoma folikuler basaloid………... 38
Gambar 2.14. Metatypical basal cell carcinoma………. 39
Gambar 2.15.Karsinoma sel basal tipe keratotik………. 40
Gambar 2.16. Karsinoma sel basal tipe morfea……….. 41
Gambar 2.17. Karsinoma sel basal bentuk morfea………. 41
Gambar 2.17. Karsinoma sel basal………... 43
LAMPIRAN 1. Master Data
LAMPIRAN 2. Persetujuan Komite Etik
LAMPIRAN 3. Surat Izin Pengambilan Data Rekam Medik LAMPIRAN 4. Kumpulan Gambar Mikroskopis Sampel LAMPIRAN 5. Analisa Statistik
9 10 12 28 32 33 33 33 34 34 36 37 38 39 40 41 41 43
DAFTAR SINGKATAN
BCC = Basal Cell Carcinoma BCNS = Basal Cell Nevus Syndrome BCL-2 = B-Cell Limphoma 2
CYLD = Cylindromatosis (Turban Tumor Syndrome) DNA = Deoxyribonucleic Acid
GAG = Glikosaminoglikan HPV = Human Papilloma Virus KSB = Karsinoma Sel Basal KSS = Karsinoma Sel skuamous
MNNG = N-methyl-N-nitro-N-nitrosoguanidine mRNA = messenger Ribonucleic Acid
NADPH = Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate NMSC = Non-melanoma Skin Cancer
PATCHED1 = PTCH1 = Protein Patched Homolog 1 PCR = Polymerase Chain Reaction
PTCH = Protein Patched Homolog
PUVA = Psoralens and Ultraviolet Light Treatments RUNX3 = Runt-related Transcription Factor 3
SMO = Smoothened
TIG-3mRNA = Tazarotene-induced gene-3 messenger Ribonucleic Acid UV = Ultraviolet
XP = Xeroderma Pigmentosum WHO = World Health Organization
xii ABSTRAK
PROFIL PENDERITA KARSINOMA SEL BASAL DI LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA, RSUP HAJI ADAM MALIK DAN TEMPAT PRAKTEK SWASTA
DOKTER SPESIALIS MEDAN TAHUN 2009-2013 Nurlela, Delyuzar, Betty
Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Latar belakang: Karsinoma sel basal (KSB) adalah tumor ganas pada kulit yang berasal dari sel-sel primordial pluripotensial di lapisan basal epidermis, maupun adneksa kulit. Insidensi 80% dari seluruh jenis keganasan epidermal,dan 80%
dari semua kanker kulit non-melanoma, insidensi meningkat pada kelompok usia lebih tua.
Tujuan: Untuk mengetahui profil penderita KSB di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran USU dan RSUP Haji Adam Malik, dan beberapa praktek swasta dokter spesialis Patologi Anatomi di Medan pada tahun 2009- 2013.
Metode: Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif, dengan pendekatan cross sectional. Dilakukan pengumpulan data penderita KSB tahun 2009-2013 dari rekam medik Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran USU dan RSUP Haji Adam Malik Medan, lalu dipilih data yang lengkap (termasuk jenis kelamin, umur, dan lokasi). Selanjutnya dikumpulkan blok dan slaid BCC yang didiagnosa secara histopatologi baik berasal dari jaringan biopsi maupun eksisi.
dari data tersebut didignosa ulang oleh dua ahli patologi dan peneliti secara tersamar (double blind). Data yang diperoleh dikelompokkan dan ditabulasi berdasarkan jenis kelamin, usia, dan lokasi massa tumor, serta diagnosa dan diolah secara statistik
Hasil: Berdasarkan penelitian ini disimpulkan bahwa insiden KSB paling banyak terjadi pada kelompok usia 61-70 tahun (44% kasus), dan terjadi lebih banyak pada perempuan (66% kasus). Berdasarkan lokasi massa tumor terbanyak dijumpai pada daerah wajah (98%), dan tipe histopatologi terbanyak adalah tipe nodular (68%).
Kata kunci: karsinoma sel basal, basalioma, tumor kulit.
ABSTRACT
PROFILE OF BASAL CELL CARCINOMA’S PATIENTS
IN ANATOMICAL PATHOLOGY LABORATORY OF THE FACULTY OF MEDICINE OF THE UNIVERSITY OF NORTH SUMATERA, H.
ADAM MALIK HOSPITAL AND PRIVATE SPECIALIST PRACTICE IN MEDAN IN 2009-2013
Nurlela, Delyuzar, Betty
Anatomical Pathology Department, Faculty Of Medicine, University Of North Sumatera
Background: Basal cell carcinoma (BCC) is a malignant tumor of the skin that arises from the primordial pluripotential cells in the epidermis’ basal layer, also from outer root sheath of hair follicles or sebaceous glands, or skin adnexa. The insiden is 80% of the entire skin malignancy, 80% of all non-melanomatous cancer, and incidence rates increased in older age groups.
Objective: To know the profile of patients with BCC in Anatomic Pathology Laboratory at the Faculty of medicine, USU and RSUP Haji Adam Malik, and some private practice specialist of Anatomic Pathology in Medan in 2009-2013.
Methods: This research is descriptive research, sampling method using cross sectional. Data collection is done with BCC in 2009-2013 medical record of Anatomical Pathology Laboratory at the Faculty of medicine, USU and RSUP Haji Adam Malik Medan, then choose complete data (included gender, age, and tumor location). Based on the data obtained the block and slaid BCC patients that have been diagnosed by histopathology, both derived from extensive excision or biopsy material of the tissue. The acquired Data is grouped by gender, age, and location of the tumor mass, whereas slaid obtained reassessed in double blind by researchers, assisted by two experts appointed anatomical pathology.
Result: According to this research, be concluded that the most high incidence of BCC is in group age 61-70 (44%), and most often in woman (66%). According to the tumor mass location, most often in face area (98%), and histopathologi’s type is nodular type (68%).
Key word: basal cell carcinoma, basalioma, skin tumor
xii ABSTRAK
PROFIL PENDERITA KARSINOMA SEL BASAL DI LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA, RSUP HAJI ADAM MALIK DAN TEMPAT PRAKTEK SWASTA
DOKTER SPESIALIS MEDAN TAHUN 2009-2013 Nurlela, Delyuzar, Betty
Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Latar belakang: Karsinoma sel basal (KSB) adalah tumor ganas pada kulit yang berasal dari sel-sel primordial pluripotensial di lapisan basal epidermis, maupun adneksa kulit. Insidensi 80% dari seluruh jenis keganasan epidermal,dan 80%
dari semua kanker kulit non-melanoma, insidensi meningkat pada kelompok usia lebih tua.
Tujuan: Untuk mengetahui profil penderita KSB di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran USU dan RSUP Haji Adam Malik, dan beberapa praktek swasta dokter spesialis Patologi Anatomi di Medan pada tahun 2009- 2013.
Metode: Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif, dengan pendekatan cross sectional. Dilakukan pengumpulan data penderita KSB tahun 2009-2013 dari rekam medik Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran USU dan RSUP Haji Adam Malik Medan, lalu dipilih data yang lengkap (termasuk jenis kelamin, umur, dan lokasi). Selanjutnya dikumpulkan blok dan slaid BCC yang didiagnosa secara histopatologi baik berasal dari jaringan biopsi maupun eksisi.
dari data tersebut didignosa ulang oleh dua ahli patologi dan peneliti secara tersamar (double blind). Data yang diperoleh dikelompokkan dan ditabulasi berdasarkan jenis kelamin, usia, dan lokasi massa tumor, serta diagnosa dan diolah secara statistik
Hasil: Berdasarkan penelitian ini disimpulkan bahwa insiden KSB paling banyak terjadi pada kelompok usia 61-70 tahun (44% kasus), dan terjadi lebih banyak pada perempuan (66% kasus). Berdasarkan lokasi massa tumor terbanyak dijumpai pada daerah wajah (98%), dan tipe histopatologi terbanyak adalah tipe nodular (68%).
Kata kunci: karsinoma sel basal, basalioma, tumor kulit.
ABSTRACT
PROFILE OF BASAL CELL CARCINOMA’S PATIENTS
IN ANATOMICAL PATHOLOGY LABORATORY OF THE FACULTY OF MEDICINE OF THE UNIVERSITY OF NORTH SUMATERA, H.
ADAM MALIK HOSPITAL AND PRIVATE SPECIALIST PRACTICE IN MEDAN IN 2009-2013
Nurlela, Delyuzar, Betty
Anatomical Pathology Department, Faculty Of Medicine, University Of North Sumatera
Background: Basal cell carcinoma (BCC) is a malignant tumor of the skin that arises from the primordial pluripotential cells in the epidermis’ basal layer, also from outer root sheath of hair follicles or sebaceous glands, or skin adnexa. The insiden is 80% of the entire skin malignancy, 80% of all non-melanomatous cancer, and incidence rates increased in older age groups.
Objective: To know the profile of patients with BCC in Anatomic Pathology Laboratory at the Faculty of medicine, USU and RSUP Haji Adam Malik, and some private practice specialist of Anatomic Pathology in Medan in 2009-2013.
Methods: This research is descriptive research, sampling method using cross sectional. Data collection is done with BCC in 2009-2013 medical record of Anatomical Pathology Laboratory at the Faculty of medicine, USU and RSUP Haji Adam Malik Medan, then choose complete data (included gender, age, and tumor location). Based on the data obtained the block and slaid BCC patients that have been diagnosed by histopathology, both derived from extensive excision or biopsy material of the tissue. The acquired Data is grouped by gender, age, and location of the tumor mass, whereas slaid obtained reassessed in double blind by researchers, assisted by two experts appointed anatomical pathology.
Result: According to this research, be concluded that the most high incidence of BCC is in group age 61-70 (44%), and most often in woman (66%). According to the tumor mass location, most often in face area (98%), and histopathologi’s type is nodular type (68%).
Key word: basal cell carcinoma, basalioma, skin tumor
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Karsinoma sel basal (KSB) adalah tumor ganas pada kulit yang berasal dari sel-sel primordial pluripotensial di lapisan basal epidermis, dapat juga berasal dari selubung luar folikel rambut atau kelenjar sebasea, atau adneksa kulit lainnya.1-5 Sel epitelnya lebih mirip dengan sel germinatif folikel rambut dibandingkan lapisan sel basal epidermis sendiri.4,5 Tumor ini juga merupakan tumor fibroepitelial yang terdiri dari komponen stroma (jaringan ikat fibrous) dan epitel, dengan ciri-ciri adanya lobulus-lobulus, kolom-kolom, dan korda dari sel-sel basaloid (sel germinativum).5,6 KSB merupakan salah satu subtipe dari Non Melanoma Skin Cancer (NMSC) 3,7-9 dan termasuk dalam tumor keratinositik menurut klasifikasi WHO.6,10 Nama lain dari karsinoma sel basal adalah basalioma, basal cell epithelioma, ulkus rodens, ulkus Jacob, tumor Kromprecher, dan karsinoma trikhoblastik.5,6
KSB pertama kali dideskripsikan oleh Jacob pada tahun 1827 yang menyebutnya sebagai ulcus rodens,1,3,5,11,12
kemudian istilah ini berubah menjadi karsinoma sel basal oleh karena secara
histologi tumor ini mirip dengan sel-sel basal pada epidermis.3,10,13 Tumor ini sering terjadi pada populasi Kaukasian (orang kulit putih), yang tinggal di daerah papar sinar matahari.12,14-16 Meskipun memiliki angka mortalitas yang rendah,11 pola pertumbuhan yang lambat,6,15,17-19 dan jarang bermetastasis,1-4,10,11,15,17,18,20-22
tumor ini bersifat invasif lokal
2,3,10,11,15,17,18,20,21
dan sering mengalami kekambuhan pasca terapi 17,18,23 sehingga menyebabkan morbiditas yang signifikan. Paparan oleh karena radiasi ultraviolet merupakan faktor risiko lingkungan utama yang menyebabkannya, meskipun juga terdapat faktor risiko lainnya.12,24 Kematian biasanya disebabkan oleh karena destruksi lokal ke jaringan sekitarnya.4
KSB bukan hanya merupakan jenis kanker kulit terbanyak,2,3,12,17,18,20,23
namun juga merupakan keganasan tersering pada manusia.1,3,10-14,17-19,25
Insidennya 80% dari seluruh keganasan epidermal,14 dan 80% dari seluruh non melanoma skin cancer.26 Menurut American Cancer Society, pada tahun 2000, 75% dari seluruh kanker kulit adalah KSB dan pada tahun 2008 dijumpai lebih dari 1 juta kasus baru.11 Tumor ini juga merupakan kanker kulit terbanyak di Amerika Serikat 15,24 dan Australia.3,9 Australia merupakan Negara dengan insiden KSB tertinggi di dunia.1,9,12,16,19,24
Angka kejadian KSB selalu meningkat dari tahun ke tahun,7,18 terutama pada negara-negara yang berada di dekat garis ekuator dan memiliki fenotipe kulit putih misalnya Australia, Jerman, Canada, Finlandia, Switzerland, dan Netherland.2,12,16 Amerika Serikat, angka kejadian KSB adalah 50% dari seluruh kanker kulit.1 Antara tahun 1971- 1977, insiden KSB meningkat 18% dan lebih dari 1 juta kasus didiagnosa tiap tahunnya.1,3 Pada tahun 1996 dijumpai 500.000 kasus baru KSB, selanjutnya pada tahun 2000 dijumpai
800.000 kasus, tahun 2002 dijumpai 900.000 kasus, dan pada tahun 2005 dijumpai 1 juta kasus.8,12 Australia (Queensland), dijumpai 2000 kasus per 100.000 populasi.6,16 Sedangkan di United Kingdom, dijumpai 30.000 kasus baru tiap tahunnya.25
Indonesia, insiden KSB menurut Badan Registrasi Kanker Ikatan Ahli Patologi Indonesia pada tahun 1989 adalah 39,93% dari 1530 kanker kulit. Dan menurut penelitian yang dilakukan oleh Tjarta, KSB menduduki peringkat pertama (36,67%) dari seluruh keganasan pada kulit.5 Hasil penelitian Azamris selama periode Januari 2002-Maret 2007, dari 43 kasus kanker kulit yang dirawat di bangsal bedah RSU. dr. M. Djamil Padang, yang terbanyak adalah KSB sebanyak 18 kasus (41,8%), sedangkan hasil penelitian yang dilakukan oleh Burmansyah di RSU M. Hoesin Palembang, KSB adalah jenis kanker kulit terbanyak kedua setelah KSS (43,2%).27 Untuk kota Medan, penelitian yang dilakukan oleh Rangkuti di Laboratorium Patologi Anatomi RSUP Haji Adam Malik (RSUP HAM) Medan tahun 2010-2011 menunjukkan adanya peningkatan jumlah kasus KSB dari tahun 2010 ke tahun 2011, yakni dari 4 kasus menjadi 7 kasus.28
KSB dapat dijumpai pada segala umur, namun biasanya dijumpai pada kelompok usia tua.6,19,22,27
Beberapa literatur menyatakan munculnya tumor ini dimulai pada usia pertengahan dan puncaknya pada usia 70 tahun. Meskipun demikian, beberapa kasus KSB dapat dijumpai pada usia yang lebih muda, bahkan dapat terjadi pada anak-anak walaupun jarang.1,2,5,6,8-10,18-20,23,25
KSB lebih sering dijumpai pada laki-laki dibandingkan perempuan.5,16 Pada usia yang lebih muda, perempuan lebih sering dibandingkan laki-laki. Hal ini dikarenakan
perempuan usia muda lebih sering terpapar sinar matahari melalui aktivitas berjemur dan merokok.6,9,10,15,26
KSB dapat terjadi di mana saja pada tubuh.29 Namun lokasi tersering adalah area yang sering terpapar sinar matahari. Daerah kepala dan leher adalah lokasi terbanyak untuk KSB, yakni sekitar 85%.1,11,14,15,17,18,21,30,31
Hanya sekitar 10-15% saja terjadi pada pada kulit yang terlindung dari paparan sinar matahari.1,11,21,25,30,31
Berdasarkan uraian di atas, peneliti mengetahui bahwa data tentang profil penderita KSB dalam lima tahun terakhir belum ada, sehimgga peneliti tertarik untuk mengetahui profil penderita KSB di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, RSUP Haji Adam Malik dan beberapa tempat praktek swasta dokter spesialis Patologi Anatomi di Medan tahun 2009-2013.
1.2 Perumusan Masalah
Permasalahan dalam penelitian ini adalah bagaimana profil penderita KSB di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, RSUP Haji Adam Malik dan beberapa tempat praktek swasta dokter spesialis Patologi Anatomi di Medan tahun 2009-2013.
1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui profil penderita KSB di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, RSUP Haji Adam Malik dan beberapa tempat praktek swasta dokter spesialis Patologi Anatomi di Medan tahun 2009-2013.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui jumlah kasus karsinoma sel basal di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, RSUP Haji Adam Malik dan beberapa tempat praktek swasta dokter spesialis Patologi Anatomi di Medan tahun 2009-2013.
2. Untuk mengetahui distribusi penderita karsinoma sel basal berdasarkan subtipe histopatologi di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, RSUP Haji Adam Malik dan beberapa tempat praktek swasta dokter spesialis Patologi Anatomi di Medan tahun 2009-2013.
3. Untuk mengetahui distribusi penderita karsinoma sel basal berdasarkan jenis kelamin di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, RSUP Haji Adam Malik dan beberapa tempat praktek swasta dokter spesialis Patologi Anatomi di Medan tahun 2009-2013.
4. Untuk mengetahui distribusi penderita karsinoma sel basal berdasarkan usia di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, RSUP Haji Adam Malik dan beberapa tempat praktek swasta dokter spesialis Patologi Anatomi di Medan tahun 2009-2013.
5. Untuk mengetahui distribusi penderita karsinoma sel basal berdasarkan lokasi massa tumor di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, RSUP Haji Adam Malik dan beberapa tempat praktek swasta dokter spesialis Patologi Anatomi di Medan tahun 2009-2013.
1.4.1 Manfaat Penelitian
1. Diharapkan data yang diperoleh dapat memberikan informasi atau data ilmiah tentang hubungan kejadian KSB dengan usia, jenis kelamin, lokasi massa tumor, subtipe histopatologi di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas SumateraUtara, RSUP Haji Adam Malik dan beberapa tempat praktek swasta dokter spesialis Patologi Anatomi di Medan tahun 2009-2013.
2. Diharapkan data yang di peroleh pada penelitian ini dapat digunakan sebagian data awal untuk penelitian selanjutnya.
BAB II Tinjauan Pustaka
2.1 Anatomi dan Histologi Kulit Manusia
Kulit merupakan organ terluas pada manusia dengan luas sekitar 1,8 m2 dan mempunyai bobot sebesar 16% dari berat badan manusia. Kulit memiliki banyak fungsi, salah satu fungsi terpenting adalah melindungi tubuh dari faktor luar yang berbahaya dan menjaga sistem dalam tubuh agar tetap utuh.2,32
Kulit terdiri dari 3 lapisan yaitu: lapisan epidermis, dermis, dan subkutis.32 Tujuh fungsi utama kulit yaitu: (1) Pelindung, stratum korneum merupakan lapisan yang terdiri dari sel-sel mati yang mencegah infeksi yang masuk ke dalam kulit. Lapisan ini juga tahan air, mencegah kehilangan atau masuknya cairan. Keseimbangan ph asam menghambat pertumbuhan bakteri. Lapisan ini melindungi dari kerusakan mekanis seperti abrasi dan keretakan, melindungi dari efek sinar matahari (sinar ultraviolet), melalui pengaturan melanin yang dihasilkan oleh sel melanosit. Ketika kulit terpapar sinar matahari, sel menghasilkan lebih banyak melanin yang timbul sebagai warna kecokelatan akibat sinar matahari; (2) Pengatur panas tubuh, suhu tubuh dikontrol dengan merasakan suhu lingkungan melalui ujung saraf dan kemudian menyesuaikan aliran darah dan produksi keringat, yaitu sekitar 37°C, dengan menghasilkan lebih banyak keringat dari kelenjar keringat yang mengalami evaporasi dan dengan dilatasi pembuluh darah untuk mengurangi suhu tubuh dan cara sebaliknya untuk meningkatkan suhu tubuh; (3) Sensasi, dengan adanya banyak ujung saraf berakhir di lapisan dermis, kulit menjadi mampu merasakan
banyak benda seperti suhu lingkungan, tekanan, getaran, sentuhan dan rasa sakit dan kemudian bereaksi sesuai rangsangan; (4) Absorpsi, walaupun kulit tahan air, beberapa bahan larut lemak dapat melakukan penetrasi, termasuk vitamin laruk lemak, oksigen, karbon dioksida, beberapa obat dan juga bahan toksik; (5) Sekresi, sebum disekresikan dari kelenjar sebasea, sebum menyeimbangi lapisan keasaman kulit. Sebum menyebabkan kulit berminyak jika produksinya berlebihan. Sebum melembabkan kulit dan menjaga kulit tetap lembut, sehingga mencegah keretakan dan terbukanya kulit; (6) Eliminasi, sejumlah kecil urea, asam urat, ammonia dan asam laktat dikeluarkan tubuh di keringat yang dihasilkan oleh kelenjar keringat. dan (7) Pembentukan vitamin D, kulit dengan bantuan UVB membentuk vitamin D. Sinar UV mengubah zat lemak yang disebut Ergosterol menjadi vitamin D yang bersirkulasi di dalam tubuh dan digunakan dalam pembentukan dan perawatan tulang bersama dengan kalsium dan fosfor.32
Gambar 2.1. Diagram tiga dimensi kulit, meliputi folikel rambut.20
2.1.1 Lapisan Epidermis
Lapisan epidermis terdiri dari epitel skuamous berlapis yang merupakan keratinosit, bergabung dengan melanosit, sel Langerhans dan sel Merkel.21 Fungsi utama lapisan ini yaitu sebagai lapisan pelindung. Sel terpenting pada lapisan epidermis adalah keratinosit, yang menghasilkan protein keratin.2 Lapisan epidermis berbatasan dengan lapisan dermis dengan bentuk yang bergelombang, lapisan epidermis yang menonjol ke bawah (epidermal ridges atau pegs) dan lapisan dermis yang menonjol ke atas (papillae dermis).20
Lapisan epidermis tidak mengandung pembuluh darah, ketebalannya bervariasi, kurang dari 0,1 mm pada kelopak mata sampai hampir 1 mm pada telapak tangan dan kaki.
Sel yang dihasilkan naik didorong oleh aktivitas mitotik ke permukaan, melewati lapisan spinosum dan lapisan granulosum sebelum menjadi lapisan tanduk (corneum). Perjalanan dari lapisan basal ke permukaan (pergantian lapisan epidermis atau turn over time) berlangsung sekitar 60 hari. Selama waktu ini, penampilan sel berubah (Gambar 2.2).20
Gambar 2.2. Perubahan selama keratinisasi.20
Empat lapisan epidermis mewakili tahap-tahap maturasi keratin oleh keratinosit yaitu: (1) Lapisan basal (stratum basale), terletak pada membran basalis, yang melekat pada lapisan dermis, merupakan lapisan sel kolumnar tunggal.20 Sel-sel mengandung tonofibril keratin dan melekatkan pada membran basalis oleh hemidesmosom (Gambar 2.3). Melanosit mengisi 5-10% populasi sel basal. Sel-sel ini mensintesis melanin dan mengirimkannya melalui proses dendritik menuju keratinosit di sekitarnya. Melanosit paling banyak terdapat pada wajah dan bagian tubuh lain yang terpapar. Sel Merkel juga ditemukan pada lapisan ini, walaupun jarang. Sel-sel ini dihubungkan dengan ujung saraf - saraf kutaneus dan memiliki peranan dalam sensasi/rangsangan. Sitoplasma mengandung
granula neuropeptida, seperti filamen-filamen saraf dan keratin. (2) Lapisan spinosum (stratum spinosum), sebagian sel basal bergerak ke atas untuk membentuk sel polihedral lapisan ini dihubungkan oleh desmosom (terlihat seperti duri pada mikroskop cahaya).
Tonofibril keratin membentuk tautan sitoplasma pada sel ini. Sel Langerhans terbanyak ditemukan pada lapisan ini. (3) Lapisan sel granuler (stratum granulosum), sel-sel menjadi rata dan kehilangan nukleusnya pada lapisan sel granuler. Granul keratohialin terlihat pada sitoplasma. (4) Lapisan tanduk (stratum corneum), hasil akhir maturasi keratinosit, yang terdiri dari beberapa lapis sel-sel tanduk polihedra yang saling tumpang tindih, tanpa adanya nukleus (korneosit). Lapisan ini merupakan lapisan beberapa sel tebal pada telapak tangan dan telapak kaki, tetapi kurang tebal di bagian tubuh lainnya. Penutup sel korneosit diperluas, dan sitoplasma digantikan oleh tonofibril keratin di dalam matriks dibentuk dari granul keratohialin.2
Gambar 2.3. Anatomi lapisan epidermis potongan melintang. (a) Lapisan epidermis dan struktur lainnya. (b) Gambaran daerah membran basalis pada dermo-epidermal junction. Komponen tersusun dalam tiga lapisan. Lamina lucida dilalui oleh filamen yang menghubungkan sel basal dengan lamina densa, yang mengaitkan fibril sampai lapisan papillar dermis. Lamina ini juga merupakan tempat kelainan bullosa tertentu.2
2.1.2 Lapisan Dermis
Lapisan dermis merupakan matriks jaringan ikat pendukung yang kuat, ditemukan langsung di bawah dan berhubungan erat dengan lapisan epidermis.2 Lapisan dermis terletak antara lapisan epidermis dan lemak subkutan. Lapisan dermis menyokong lapisan epidermis dari segi struktur dan nutrisi.11 Ketebalan lapisan ini bervariasi dari 0,6 mm - 3 mm atau lebih. Lapisan papillar dermis terletak di bawah dan berlekatan dengan pembatas lapisan epidermis (rete ridges). Lapisan ini terdiri dari jaringan ikat kolagen longgar, secara horizontal dan bergelombang ditemukan di lapisan retikuler dermis yang lebih dalam dan lebih tebal.2
Serat-serat kolagen mengisi 70% lapisan dermis memberikan kekuatan dan kepadatan struktur lapisan. Serat elastin tersusun longgar di dalam semua lapisan dermis dan memberikan elastisitas kepada kulit.2 Serat elastin terdapat sebanyak 2% dari berat lapisan dermis orang dewasa.20 Serat elastin terdapat banyak di dekat folikel rambut dan kelenjar keringat, dan sedikit pada lapisan papillar dermis. Isi lapisan dermis bagian bawah merupakan matriks glikosaminoglikan (GAG) yang kurang padat, menyebabkan struktur lapisan dermis dapat bergerak.2
Lapisan dermis bagian bawah memiliki beberapa fungsi: mengikat air, menyediakan nutrisi, hormon, dan zat-zat yang dibuang melewati lapisan dermis; berperan sebagai pelumas antara kolagen dan serat elastin selama pergerakan kulit; dan memungkinkan lapisan dermis berperan sebagai bantalan dari trauma.20 Lapisan dermis mengandung fibroblast (yang mensintesis kolagen, elastin, jaringan ikat lain dan GAG), dendrosit dermis (sel-sel dendrit dengan fungsi imun), sel mast, makrofag dan limfosit.2
2.1.3 Lapisan Subkutaneus
Lapisan kulit terdalam yaitu lapisan subkutis.1 Subkutis terdiri dari jaringan ikat longgar dan lemak (sampai ketebalan 3 cm pada lapisan perut).2 Lapisan subkutis membantu tubuh menjaga panas tubuh dan melindungi organ tubuh dari trauma.17
2.2 Kanker Kulit
Kanker kulit merupakan kanker terbanyak di Amerika Serikat, dengan insidensi yang semakin tinggi. Pada saat ini di Amerika Serikat, kanker kulit berkembang pada 1 dari 6 orang sepanjang hidupnya. Jenis kanker kulit paling banyak dikelompokkan ke dalam 2 kelompok utama: kanker kulit melanoma dan kanker kulit bukan melanoma. Kelompok kanker kulit bukan melanoma terdiri dari KSB dan KSS. Sekitar 1.200.000 kanker kulit bukan melanoma berkembang setiap tahunnya di Amerika Serikat.11 Kebanyakan tumor merupakan kanker sel basal. Kanker sel skuamosa jarang terjadi.17 Kanker kulit bukan melanoma ini jarang menyebabkan kematian, tetapi tumor ini merupakan tumor yang cepat berkembang. Jika tumor ini diabaikan, tumor ini akan merusak jaringan di sekitarnya.11
Sebaliknya, melanoma terdapat sebanyak 5% dari semua kanker yang didiagnosa di Amerika Serikat, 15% diantaranya mengalami kematian. Walaupun melanoma lebih banyak terlihat seiring bertambahnya usia, melanoma merupakan kanker paling sering diderita wanita berusia 25-29 tahun, dan kanker tersering kedua diderita wanita berusia 30- 34 tahun. Ukuran kedalaman tumor merupakan indikator penting yang menentukan prognosa melanoma, sehingga deteksi awal dan penanganan awal harus dilakukan untuk mencapai hasil terapeutik yang baik.11 Neoplasma kulit dibagi menjadi neoplasma yang
berasal dari lapisan epidermis, lapisan dermis, struktur adneksa kulit, dan struktur penyokong kulit lainnya.1
Tabel 2.1. Pembagian kanker kulit berdasarkan WHO6
Faktor risiko yang dapat menyebabkan kanker kulit yaitu: radiasi sinar UV, terutama VUB (290-320 nm pada spektrum solar), yang berperan dalam pembentukan KSS dan KSB. Karsinogenik eksogen selain radiasi UV adalah: (1) Penggunaan tembakau; (2) human papilloma virus; (3) zat arsen; (4) bahan kimia industri, seperti vinyl chloride, hidrokarbon aromatik polisiklik; (5) MNNG (N-methyl-N'-nitro-N-nitrosoguanidine), bahan alkilasi; dan (6) paparan terhadap bensin atau uap bensin.6
2.3 Karsinoma Sel Basal
KSB adalah tumor ganas pada kulit yang berasal dari sel-sel primordial pluripotensial di lapisan basal epidermis, dan dapat juga berasal dari selubung akar luar folikel rambut atau kelenjar sebasea, atau adneksa kulit lainnya.1-5 Sel epitelnya lebih mirip dengan sel germinatif folikel rambut dibandingkan lapisan sel basal epidermis.4,5 Tumor ini juga merupakan tumor fibroepitelial yang terdiri dari komponen stroma (jaringan ikat fibrous) dan epitel, yang ditandai dengan adanya lobulus-lobulus, kolom-kolom, pita-pita, dan korda dari sel-sel basaloid (sel germinativum).5,6 KSB merupakan salah satu tipe dari Non Melanoma Skin Cancer (NMSC) 3,7-9 dan termasuk dalam tumor keratinositik menurut klasifikasi WHO.6,10 Nama lain dari KSB adalah basalioma, basal cell epithelioma, ulkus rodens, ulkus Jacob, tumor Kromprecher, dan karsinoma trikhoblastik.5,6
2.3.1 Epidemiologi
KSB bukan hanya merupakan jenis kanker kulit terbanyak,2,3,12,17,18,20,23
namun juga merupakan penyakit keganasan tersering pada manusia.1,3,10-14,17-19,25
Insidennya 80% dari seluruh keganasan epidermal,14 dan 80% dari seluruh non melanoma skin cancer.26 Menurut American Cancer Society, pada tahun 2000, 75% dari seluruh kanker kulit adalah KSB dan pada tahun 2008 dijumpai lebih dari 1 juta kasus baru.11 Tumor ini juga merupakan kanker kulit terbanyak di Amerika Serikat 15,24 dan Australia.3,9 Australia merupakan negara dengan insiden KSB tertinggi di dunia.1,9,12,16,19,24
Angka kejadian KSB selalu meningkat dari tahun ke tahun,7,18 terutama pada negara-negara yang berada di dekat garis ekuator dan memiliki populasi kulit putih secara
fenotip, misalnya Australia, Jerman, Kanada, Finlandia, Switzerland, dan Netherland.2,12,16 Di negara Amerika Serikat, angka kejadian KSB adalah 50% dari seluruh kanker yang ada.1 Pada tahun 1971 – 1977, terjadinya peningkatan insiden KSB sebesar 18% dan lebih dari 1 juta kasus diantara terdiagnosa setiap tahunnya.1,3 Pada tahun 1996 dijumpai 500.000 kasus baru karsinoma sel basal, selanjutnya pada tahun 2000 dijumpai 800.000 kasus, tahun 2002 dijumpai 900.000 kasus, dan pada tahun 2005 dijumpai 1 juta kasus.8,12 Di negara Australia (Queensland), dijumpai 2000 kasus per 100.000 populasi,6,16 sedangkan di United Kingdom, dijumpai 30.000 kasus baru tiap tahunnya.25
Di Indonesia, insiden KSB menurut Badan Registrasi Kanker Ikatan Ahli Patologi Indonesia pada tahun 1989 adalah 39,93% dari 1530 kanker kulit. Dan menurut penelitian yang dilakukan oleh Tjarta, KSB menduduki peringkat pertama (36,67%) dari seluruh keganasan pada kulit.5 Hasil penelitian Azamris selama periode Januari 2002 - Maret 2007, dari 43 kasus kanker kulit yang dirawat dibangsal bedah. RSU. dr. M. Djamil Padang, yang terbanyak adalah KSB sebanyak 18 kasus (41,8%), sedangkan hasil penelitian yang dilakukan oleh Burmansyah di RSUP. M. Hoesin Palembang, KSB adalah jenis kanker kulit terbanyak kedua setelah KSS (43,2%).27 Untuk kota Medan, penelitian yang dilakukan oleh Rangkuti di Laboratorium Patologi Anatomi RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2010-2011 menunjukkan adanya peningkatan jumlah kasus karsinoma sel basal dari tahun 2010 ke 2011, yakni dari 4 kasus menjadi 7 kasus.28
Angka kejadian KSB meningkat pada kelompok usia yang lebih tua di mana pada usia tua laki-laki lebih sering daripada perempuan, namun pada usia yang lebih muda perempuan cenderung lebih sering dijumpai daripada laki-laki. Hal ini disebabkan oleh
peningkatan paparan terhadap sinar matahari, sehubungan dengan proses pencokelatan kulit.KSB tipe nodular terjadi pada usia lebih lanjut daripada KSB tipe superfisial dan lebih sering terjadi pada kepala sementara tubuh merupakan tempat paling sering untuk tumor tipe superfisial.6
KSB dapat dijumpai pada berbagai bagian tubuh,29 namun lokasi tersering adalah area yang sering terpapar oleh sinar matahari. Daerah kepala dan leher adalah lokasi terbanyak untuk KSB, yakni sekitar 85%,1,11,14,15,17,18,21,30,31
hanya sekitar 10-15% terdapat pada kulit yang terlindung dari paparan sinar matahari.1,11,21,25,30,31
Tumor ini dapat dijumpai pada daerah wajah,2,14,20,23,27,29,30
dahi, tubuh bagian atas,29 punggung,23,30 telinga, bahu,30 dan tangan.22
2.3.2. Etiologi
Faktor risiko terjadinya KSB yaitu: (1) Paparan terhadap sinar ultraviolet (UV), radiasi UV diperkirakan menjadi faktor resiko utama untuk kebanyakan kanker kulit.
Paparan terhadap sinar matahari merupakan sumber utama sinar UV, yang dapat merusak DNA di sel kulit. Penggunaan alas pada proses pencokelatan kulit merupakan sumber lain sinar UV.10,15,17,24,31
Orang-orang yang banyak terpapar sinar matahari dari sumber ini, memiliki resiko kanker kulit yang lebih besar.17,26 Radiasi ultraviolet dibagi ke dalam 3 rentang panjang gelombang, yaitu: (a) UVA menyinari sel-sel tua dan dapat merusak DNA sel. Hal ini berhubungan dengan kerusakan kulit jangka panjang seperti terbentuk kerutan, dan diperkirakan memegang peranan pada beberapa kanker kulit.17 (b) Sinar UVB (290- 320 nm) dapat merusak DNA secara langsung, dan menjadi penyebab utama kulit terbakar
sinar matahari. Sinar UVB juga diperkirakan menyebabkan kebanyakan kanker kulit.17,18 (c) Sinar UVC tidak melewati atmosfer bumi karena itu tidak terdapat pada sinar matahari, sinar UVC tidak menyebabkan kanker kulit.17 Ketika sinar UVA dan UVB terdapat dalam sebagian kecil sinar matahari, sinar-sinar ini menjadi penyebab utama efek kerusakan sinar matahari pada kulit. Sinar UV merusak DNA sel kulit. Kanker kulit mulai terjadi saat kerusakan ini mempengaruhi DNA gen yang mengontrol pertumbuhan sel kulit. Kedua sinar UVA dan UVB merusak kulit dan menyebabkan kanker kulit. Sinar UVB lebih berpotensi menyebabkan beberapa kanker kulit, tetapi berdasarkan pengetahuan sekarang ini, tidak ada sinar UV yang aman.17 Jumlah paparan sinar UV yang mengenai seseorang tergantung pada kekuatan sinarnya, lama paparan sinar terhadap kulit, dan apakah kulit dilindungi dengan pakaian atau krim pelindung sinar matahari.17 Orang-orang yang tinggal di daerah dengan sinar matahari cerah sepanjang tahun, memiliki risiko yang lebih tinggi terkena kanker kulit. Contohnya risiko kanker kulit dua kali lipat lebih tinggi di Arizona dibandingkan di Minnesota. Tingkat kanker kulit tertinggi di dunia yaitu di Australia.
Kebiasaan menghabiskan banyak waktu di luar ruangan untuk bekerja atau rekreasi tanpa pakaian pelindung dan krim pelindung sinar matahari akan meningkatkan risiko kanker kulit. Beberapa penelitian juga menekankan paparan sinar matahari pada usia muda (contohnya, sering terpapar sinar matahari pada masa kanak-kanak) merupakan faktor risiko menjadi kanker kulit.17 (2) Memiliki kulit terang, risiko kanker kulit lebih tinggi untuk orang berkulit putih daripada orang Afrika Amerika atau Hispanik. Hal ini disebabkan efek protektif pigmen kulit melanin pada orang-orang berkulit gelap. Orang berkulit putih dengan kulit berwarna terang sangat mudah terbakar oleh paparan sinar
matahari sehingga sangat berisiko tinggi. Hal ini merupakan salah satu alasan angka kejadian kanker kulit yang tinggi di Australia.1 Albinisme merupakan kelainan kongenital akan pigmen pelindung kulit. Orang-orang dengan keadaan ini akan memiliki kulit putih- kemerahan dan rambut putih. Mereka memiliki risiko lebih tinggi menderita kanker kulit jika mereka tidak berhati-hati melindungi kulit mereka.17 (3) Usia yang lebih tua, risiko kanker kulit sel basal dan sel skuamoa meningkat seiring bertambahnya usia. Hal ini disebabkan karena paparan sinar matahari yang semakin tinggi. Kanker ini sekarang terlihat pada orang berusia lebih muda, hal ini disebabkan mereka lebih banyak menghabiskan waktu di bawah sinar matahari dengan kulit mereka yang terpapar sinar matahari.17 (4) Jenis Kelamin, laki-laki berjumlah 2 kali lebih banyak daripada perempuan, yang menderita kanker sel basal. Hal ini diperkirakan akibat tingginya tingkat paparan terhadap sinar matahari.17 (5) Paparan terhadap bahan kimia tertentu, paparan terhadap zat arsen dalam jumlah besar meningkatkan risiko berkembangnya kanker kulit bukan melanoma. Zat arsen merupakan suatu zat logam berat yang ditemukan alamiah di air sumur beberapa daerah. Zat arsen ini juga digunakan untuk membuat beberapa pestisida.17 Para pekerja yang terpapar pada bahan industri tar, batu bara, minyak tanah, dan minyak lainnya dapat juga memiliki peningkatan risiko kanker kulit bukan melanoma.1,17 (6) Paparan Radiasi, orang-orang yang menjalani terapi radiasi memiliki risiko berkembangnya kanker kulit yang lebih tinggi di bagian tubuh yang mendapatkan pengobatan. Hal ini menjadi perhatian khusus pada anak-anak yang telah menjalani terapi radiasi kanker.17, 26 (7) Kanker kulit sebelumnya seseorang yang pernah menderita kanker kulit skuamosa, memiliki kemungkinan perkembangan kanker kulit lain yang lebih
tinggi.17,18 (8) Inflamasi kulit jangka panjang atau luka berat, jaringan parut dari kulit terbakar yang berat, daerah kulit di sertai infeksi tulang berat, dan kulit yang rusak oleh beberapa penyakit kulit inflamasi berat, lebih cenderung mengalami kanker kulit, walaupun risiko ini kecil.1,17 (9) Pengobatan psoriasis, psoralens1,26 dan pengobatan menggunakan sinar ultraviolet (psoralens and ultraviolet light treatments/PUVA) diberikan kepada beberapa pasien dengan psoriasis (penyakit kulit inflamasi yang berlangsung lama), dapat meningkatkan risiko berkembangnya kanker kulit sel skuamosa dan mungkin juga mengembangkan kanker kulit lainnya.17 (10) Xeroderma pigmentosum (XP), penyakit yang sangat jarang diturunkan ini mengurangi kemampuan kulit memperbaiki kerusakan DNA akibat paparan sinar matahari. Orang-orang dengan kelainan ini sering menderita beberapa kanker kulit, dimulai sejak masa kanak-kanak.17 (11) Sindrom nevus sel basal (sindrom Gorlin), pada keadaan kongenital yang jarang ini, orang akan mengalami beberapa kanker kulit sepanjang masa hidupnya. Orang-orang dengan sindrom ini juga mengalami kelainan rahang dan tulang, mata dan jaringan saraf lainnya. Kebanyakan kelainan ini diturunkan dari orang tua. Di dalam keluarga dengan sindrom ini, mereka sering mulai menderita kanker sel basal sejak masa kanak-kanak atau remaja.17 (12) Penurunan imunitas, sistem imun tubuh membantu tubuh melawan kanker kulit dan kanker organ lain. Orang-orang dengan sistem imun lemah (dari penyakit tertentu atau akibat pengobatan medis) lebih mudah menderita kanker kulit bukan melanoma, meliputi karsinoma sel skuamosa dan jenis kanker seperti sarkoma Kaposi dan karsinoma sel Merkel. 1,17,18 Sebagai contoh, orang- orang yang mendapatkan transplantasi organ biasanya diberikan obat-obatan yang melemahkan sistem imun mereka untuk mencegah tubuh mereka dari reaksi penolakan
organ tubuh baru. Hal ini meningkatkan risiko mereka mengalami kanker kulit. Tingkat kanker kulit pada orang-orang yang telah mengalami transplantasi dapat sebesar 70%
dalam 20 tahun setelah transplantasi. Kanker kulit pada orang-orang dengan system imun yang lemah cenderung tumbuh lebih cepat dan lebih menyebabkan kematian.17 Pengobatan dengan dosis tinggi kortikosteroid dapat juga menekan sistem imun tubuh. Hal ini juga meningkatkan risiko kanker kulit seseorang.17 (13) Infeksi Human Papilloma Virus (HPV), human papilloma viruses (HPVs) merupakan kelompok virus yang dapat menyebabkan papilloma, atau kutil. Kutil yang biasanya terjadi di tangan dan kaki, tidak berhubungan dengan bentuk kanker apapun. Tetapi beberapa jenis HPV, terutama jenis HPV yang sering diderita di daerah genitalia dan anal, diperkirakan berhubungan dengan kanker kulit.17 (14) Kebiasaan merokok, orang-orang yang merokok cenderung lebih sering menderita kanker kulit sel skuamosa, terutama di bibir. Merokok diketahui bukan merupakan faktor resiko untuk kanker sel basal.17 (15) Faktor lain, seperti individu dengan mata biru atau hijau, kulit berbintik-bintik, rambut merah atau pirang, sindrom Rasmussen, sindrom Rothmund- Thomsen, sindrom Bazex dan penyakit Darier. 1,3,23,26
2.3.3 Patogenesis
KSB dapat diturunkan dalam pola autosom dominan akibat mutasi gen yang terletak pada kromosom 9q22.3-q31.31 Radiasi sinar ultraviolet B (UVB) dianggap merupakan faktor penting yang memicu tumor. Radiasi UVB merusak DNA dan merusak sistem tubuh, dan mengubah sistem imun yang menyebabkan perubahan genetik progresif dan pembentukan neoplasma.18
CYLD merupakan gen yang mengkode protein mengatur berbagai proses sel seperti proliferasi sel dan pertahanan sel. Mutasi dan loss of heterozygocity gen CYLD menyebabkan perkembangan cylindromatosis, tumor jinak yang berasal dari kulit. Kuphal dkk. menemukan bahwa supresi CYLD memiliki peranan penting dalam progresi KSB.3
Sekitar 30% - 75% kasus sporadik, berhubungan dengan gen hedgehog (PTCH) yang merupakan gen supresor tumor yang terletak di 9q22 (PTCH1) dan 1p32 (PTCH2).10 Gen ini juga dalam semua kasus berhubungan dengan sindrom nevus sel basal. Perubahan genetik lainnya juga dijelaskan pada percobaan dengan aktivasi lintasan penyinalan hedgehog 6, 13 pada bagian lapisan epidermis yang berbeda dan pada ekspresi sitokeratin 5, 14, 15, 17 dan 19 dengan pola folikuler, yang diartikan sebagai neoplasma maligna dari sel germinativum folikuler (trichoblast).3
Selain itu, ada hubungan KSB dengan abnormalitas gen hedgehog sonik. Hipotesis ini selanjutnya diperkuat dengan jarangnya lesi mukosa dan palmoplantar, yang tidak mengandung folikel rambut. Baskurt dkk. melaporkan dua saudara laki-laki yang mengalami albinisme dan sama-sama mengalami KSB pada daerah tubuh mereka. Hal ini menunjukkan perkembangan keganasan yang sama pada masa hidup sama pada lokasi yang sama, mengingatkan akan pentingnya peranan genetik.3
Lee dkk. mempublikasikan kasus kanker kulit dengan ekspresi RUNX3 yang tinggi terdapat pada beberapa kanker kulit sehingga mereka memperkirakan bahwa RUNX3 memiliki potensi onkogenik pada kanker kulit.3
Aktivasi faktor Gli-1 memicu transkripsi beberapa onkogen yang terlibat dalam perkembangan KSB dan keganasan lain. Gen lain penyebab KSB yaitu gen SMO2 yang
merupakan protein yang terdapat pada membran yang diekspresikan oleh gen SMO.
Menurut Chinem dkk. bahwa mutasi gen SMO terdapat pada 10-21% kasus KSB dan mutasi gen p53 terdapat pada 50% kasus, walaupun gen p53 lebih berhubungan dengan progresi dari pada penyebab asal KSB.3,10
Fernandez-Flores melaporkan kasus imunosupresi D2-40 sebagai penyebab KSB.
Mereka melaporkan bahwa ekspresi imun ini merupakan konotasi prognosis pada karsinoma organ lain selain kulit. Pada kasus mereka, pertumbuhan yang cepat telah terlihat dalam beberapa bulan terakhir.3
Pertumbuhan dan perkembangan beberapa KSB dihubungkan dengan polimorfisme genetik pada glutathione S-transferase, NADPH dan sitokrom P-450. Juga trisomy kromosom 6 berhubungan dengan peningkatan agresivitas KSB.3
2.3.4 Genetika
Analisa genetik KSB didorong dari pengenalan mutasi PTCH1 (kromosom 9q22.3)24 sebagai penyebab sindrom nevus sel basal (basal cell nevus syndrome/BCNS), suatu penyakit autosom dominan yang jarang terjadi. Pasien KSB yang muncul pada masa kanak-kanak. PTCH1 mengkodekan protein yang berfungsi sebagai penghambat lintasan pemberi sinyal hedgehog, dan pada KSB, yang terjadi secara sporadik atau terjadi pada pasien BCNS, semuanya menderita kelainan lintasan pemberi sinyal. Pada kebanyakan pasien KSB, hal ini disebabkan mutasi yang didapat secara somatik pada PTCH1, kebanyakan tumor dengan mutasi PTCH1 adalah jenis mutasi yang terjadi dari muta genesis akibat sinar UV. Sekitar 10% KSB sporadik mengalami mutasi pada
SMOOTHENED yang mengkodekan protein, yang fungsinya dihambat oleh protein PATCHED1. Dengan demikian, terlihat bahwa disfungsi protein yang mempengaruhi KSB adalah akibat kelainan sinyal hedgehog dan mutasi gen pemberi sinyal. Pengenalan kelainan sinyal hedgehog penting dalam pembentukan KSB, telah diteliti dalam studi pada tikus hasil rekayasa genetik dengan abnormalitas sinyal hedgehog. Tikus-tikus ini merespon mutasi lingkungan (contohnya radiasi sinar UV atau radiasi ionisasi), menyebabkan tikus ini menderita KSB dan tumor basaloid adneksa.6
2.3.5 Gambaran Klinis
KSB secara spesifik menunjukkan tampilan mutiara disertai telangiektasia yang dapat muncul sebagai papula atau nodulus yang dapat mengalami ulserasi. Gambaran ini mungkin lebih terlihat pada bentuk superfisial yang muncul sebagai plak eritematosa di daerah dermatitis. Lesi menyerupai jaringan parut pucat dapat muncul pada KSB dan KSB ini tumbuh perlahan-lahan selama bertahun-tahun. KSB berpigmen dapat menyerupai melanoma, tetapi biasanya dapat dibedakan dengan adanya komponen mutiara.6
Keterlambatan dalam dignosis klinik dapat terjadi pada KSB yang terdapat dalam bagian tubuh yang tidak terpapar sinar matahari seperti daerah perianal atau daerah di antara sela-sela jari kaki, terjadinya pada usia muda dengan pertumbuhan tumor yang sangat lambat, atau plak-plak eritematosa superficial yang muncul sebagai dermatitis atau tumor sebagai komplikasi jaringan parut, rhinophyma atau ulkus vena.6
Di negara dengan angka kejadian KSB yang tinggi, belum ditemukan adanya satu individu dapat menderita beberapa KSB sekaligus, pemeriksaan rutin diperlukan untuk
mengetahui adanya tumor kulit baru. Pengangkatan tidak lengkap dari lesi KSB dapat menyebabkan kekambuhan yang lambat tidak diketahui selama bertahun-tahun, terutama jika kekambuhan tumor letaknya lebih dalam .6
2.3.6 Gambaran Histopatologi
Berbagai varian KSB dengan gambaran histopatologi yaitu lobulus, kolum, jaringan ikat dan sel basaloid (sel germinativum) berhubungan dengan sedikit sitoplasma dan gambaran sel menyerupai palisading, dengan stroma fibromyxoid longgar di sekitarnya.
Adanya ruang retraksi antara tumor dan stroma bisa dijumpai. Interaksi tumor-stroma terjadi oleh karena kurangnya karakteristik hemidesmosom yang melekatkan lapisan epidermis normal terhadap lapisan dermis. Pelepasan keratin ke dalam stroma sebagai hasil apoptosis dapat menyebabkan pembentukan deposit amiloid. Melanosit dapat berproliferasi dalam beberapa tumor dan menghasilkan pigmentasi yang di produksi oleh melanin yang disimpan di dalam sel tumor atau di dalam melanofag di sekitarnya.6
Walaupun kebanyakan KSB dapat diklasifikasikan ke dalam tipe nodular, mikronodular, superfisial, jenis sklerosis/morfoik atau tipe infiltrasi, tetapi jarang terdapat pola campuran.6
2.3.7. Pembagian Karsinoma Sel Basal KSB dibagi atas beberapa varian yaitu:
2.3.7.1. Karsinoma sel basal superfisial.
Varian ini muncul sebagai plak-plak eritematosa yang banyak dan memiliki diameter yang bervariasi, dari beberapa milimeter sampai lebih dari 10 cm. Dengan batas
berbentuk mutiara atau erosi superficial dengan riwayat perdarahan jika disentuh. Daerah regresi muncul sebagai plak-plak pucat atau fibrosis. Varian ini muncul pada 10-30% KSB dan varian ini terjadi paling sering di bagian tubuh/badan.2 Varian ini sering terjadi pada orang berusia muda.21 Histopatologi KSB superfisial terdiri dari lobulus-lobulus sel basaloid superfisial yang berasal dari lapisan epidermis atau dari bagian folikel atau duktus ekrin ke dalam lapisan dermis, dan dikelilingi oleh stroma miksoid longgar. Lobulus- lobulus biasanya ditemukan di lapisan papillary dermis. Beberapa kasus KSB superfisial muncul secara multifokal pada garis vertical. Pola gabungan dengan KSB tipe nodular, mikronodular atau infiltratif dapat terlihat pada beberapa tumor.6
Gambar 2.5. Karsinoma sel basal jenis superfisial. Kelompok sel basaloid atipikal padat muncul pada penghubung dermo-epidermis, menunjukkan bentuk pagar/palisade di bagian perifer dan bentuk celah antara sarang tumor dan lapisan dermis. Lapisan dermis menunjukkan fibrosis dan infiltrat limfosit yang sering muncul pada karsinoma sel basal jenis superfisial.6
Gambar 2.4. Karsinoma sel basal superfisial superfisial.25
2.3.7.2. Karsinoma sel basal nodular.
KSB nodular (solid/padat) sering muncul sebagai nodulus-nodulus mutiara dengan permukaan meningkat, dengan telangiektasia, ulserasi atau membentuk kista. Nodulus endofitik dapat muncul sebagai lesi indurasi datar. Adanya lesi hemorrhagik menunjukkan hemangioma atau melanoma yang berpigmentasi. KSB tipe nodular bisa terjadi sekitar 60- 80% dari kasus dan terjadi pada daerah kepala.6
Histopatologi menunjukkan nodulus sel basaloid besar (sel germinativum) dengan bentuk palisading di perifer yang menuju lapisan retikuler dermis atau lapisan yang lebih dalam.4,6 Nodulus berhubungan dengan degenerasi musin dengan kista atau memiliki pola adenoid (kribiform). Nodulus di perifer harus dicari untuk memastikan pola mikronodular di bagian jauh, yang belum ditemukan.6
Gambar 2.6. Karsinoma sel basal jenis nodular. A dan B. Lapisan epidermis meningkat dengan flatt rete ridges dgn kelompok sel basaloid atipikal padat dan kistik, palisading perifer menunjukkan invasi lapisan dermis dalam pada pola nodular. C. Gambaran karsinoma sel basal nodular menunjukkan perubahan kistik fokal, palisading perifer dan celah antara sarang tumor dan stroma.6
Gambar 2.7. Karsinoma sel basal noduloulseratif berpigmen pada kelopak mata kanan bagian bawah.33
Gambar 2.8. Karsinoma sel basal jenis nodular, berpigmen. Penampakan karsinoma sel basal jenis nodular dengan gambaran pigmentasi melanin pada sarang tumor.6
Gambar 2.9. Karsinoma sel basal nodular. Karsinoma sel basal nodular kribifor
