7.INDUKSI PERSALINAN
8.PENDARAHAN ANTE PARTUM
Pendahuluan
A. PERDARAHAN PADA KEHAMILAN AWAL
Perdarahan kehamilan awal biasanya didefinisikan sebagai perdarahan yang terjadi sebelum usia kehamilan 22 minggu. Sedangkan perdarahan antepartum didefinisikan sebagai perdarahan yang terjadi pada masa usia kehamilan lebih dari 22 minggu.
EVALUASI
Penderita bisa datang dalam keadaan perdarahan ringan sampai shock, perlu evaluasi sistematik:
• Anamnesis riwayat penyakit, riwayat haid sebagai dasar perbandingan siklus haidnya yang biasa, pemakaian kontrasepsi, riwayat operasi, PID, dan lain-lain.
• Pemeriksaan abdomen, panggul (bimanual,inspekulo)
• Pemeriksaan khusus : USG, punksi douglas, loporoskop, culdoscopy, posterior colpotomi explorasi
• Laboratorium : darah lengkap, tes kehamilan Etiologi
Perdarahan kehamilan awal dapat disebabkan oleh keadaan-keadaan sebagai berikut :
- Erosi serviks - penyakit Tropoblast (molahidatidosa)
- Kanker serviks - Polyp serviks
- Abortus - kehamilan ektopik
- Varices vagina - lesi lain-lain
1. Abortus
- Abortus iminen : perdarahan sedikit, ostium uteri externum tertutup - Abortus insipient : konstraksi uterus, pendarahan banyak
- Abortus imkomplet/komplet, jika > 40 hari sering inkomplet
Kurang lebih sekitar 5%-10% kehamilan, terjadi pendarahan selama periode trimester III. Secara umum perdarahan bias berasal dari kelainan pada bagian nonobsterik (jalan lahir) ataupun berasal dari sebab-sebab obstetric. Hal ini harus kita pahami agar tidak terjadi kesalahan diagnosis. Perdarahan selama kehamilan harus selalu dianggap suatu kondisi yang membahayakan jiwa, baik janin maupun si ibu. Oleh karena itu, apabila ada wanita yang hamil yang mengalami pendarahan, maka sebaiknya segera dirujuk ke rumah sakit untuk mendapat perawatan yang lebih memadai sehingga tidak timbul outcome yang buruk. Berdasarkan waktu terjadinya, pendarahan selama kehamilan dapat kita kelompokkan menjadi dua, yaitu perdarahan pada masa kehamilan awal dan perdarahan pada masa kehamilan akhir.
- Abortus septic : infeksi gram negative 2. Kehamilan Ektopik
- Oleh karena gangguan passage zygote melalui tuba - Dengan ditemukan antibiotic insiden turun
- 10-15% korpus luteun dikontralateral
- Paling banyak kehamilan tuba (ampula,isthmus, fimbria, intersital)
- Diagnose : selalu diduga pada wanita masa reproduksi dengan haid tak teratur dan nyeri panggul yang tak jelas sebabnya.
- Cara diagnosis : tes kehamilan, punksi dooouglas, USG, laparoskopi, laparotomi percobaan. - Macamnya : kehamilan tuba, interstitial, abdominal, cervical, paling banyak kehamilan tuba
ismus, dengan ditemukan antibiotic insiden turun.
- Penyebabnya : oleh karena gangguan passage zygote melalui tuba, sumbatan tuba partial migrasi extern ovum (10-15% korpus luteum di kontralateral)
- Terapi : laparatomi pengangkatan produk kehamilan, MTX. 3. Mola hidatidosa
- Kejadian 1 : 2000mkelahiran hidup, Asia lebih tinggi - Adanya gelembung versikuler dari villi chorialis
- Tanda : uterus cepat membesar, tak ada janin perdarahan - Terap : kuretase
- Bias menjadi choriocarcinoma 4. Karsinoma Serviksa dengan kehamilan
- Insiden 1 : 2000 kehamilan
- Dapat menimbulkan perdarahan hebat
- Dapat ditampon sebelum biopsi untuk diagnosis - Terapi tergantung stadium dan umur kehamilan
B. PERDARAHAN PADA KEHAMILAN LANJUT
Perdarahan pada kehamilan trimester akhir harus dipandang serius, bahkan perdarahan sedikit saja penderita harus dibawa ke rumah sakit, pemeriksaan vaginal jangan dilakukan.
Etiologi
Yang penting sebagai penyebab APH adalah : - Plasenta previa
- Ruptur sinus marginalis - Solution plasenta - Pecahnya vasa previa
Abrupsio plasenta dan plasenta previa merupakan kasus yang paling banyak terjadi. PLACENTA PREVIA
Devinisi
Plasenta previa adalah suatu keadaan dimana letak plasenta abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutup sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal letak plasenta tidak menutupi pembukaan jalan lahir.
Klasifikasi
Klasifikasi plasenta previa dapat didasarkan pada terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu. Disebut plasenta previa totalitas jika seluruh pembukaan jalan lahir tertutup oleh jaringan plasenta, plasenta previa marginalis jika tepi jaringan plasenta tepat berada ditepi pembukaan jalan lahir. Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir disebut sebagai plasenta letak rendah. Tapi jaringan plasenta tertarik kira-kira 3-4 cm di atas pinggir jalan pembukaan, sehingga tidak teraba pada pembukaan jalan lahir.
Ada juga klasivikasi lain plasenta previa, yaitu :
a) Tipe 1 (plasenta letak rendah), plasenta di SBR, tidak mencapai OUI
b) Tipe 2 (plasenta previa marginalis) tepi plasenta mencapai tepi OUI ketika pembukaan lengkap.
c) Tipe 3 ( plasenta previa persialis) sebagian plasenta menutup OUI d) Tipe 4 ( plasenta previa totalitas) plasenta menutup seluruh OUI Etiologi
Etiologi plasenta previa tidak diketahui dengan pasti. Namun ada dugaan bahwa kegagalan implantasi, endomentritis, sikatrik uterus, multigrafida dengan interval pendek, dan pengaruh umur dapat menyebabakan terjadinya plasenta previa. Menurut Kloosterman (1973), frekuensi plasenta previa pada primigravida yang berumur lebih 35 tahun kira-kira 10 kali lebih sering dibandingkan dengan primigravida yang berumur kurang dari 25 tahun. Pada grande multipare yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 4 kali lebih sering dibandingkan dengan grande multupare yang berumur kurang dari 25 tahun.
Diagnosis
Riwayat perdarahan vaginal yang tidak sakit tanpa alas an yang jelas dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari adanya plasenta previa. Darah merah segar, perut tak ada sakit tekan, bagian terendah floating dan tak dapat didorong masuk panggul. Kurang lebih 90% ada riwayat APH, 10-25% terjadi shock, derajat PP makin besar, perdarahan makin awal dan makin berat. Sekitar 50% PP total ada riwayat perdarahan sebelum 30 minggu.
Perdarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak berakibat fatal, akan tetapi, perdarahan berikutnya akan selalu lebih banyak daripada sebelumnya, apalagi sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. Makanya tindakan pemeriksaan bimanual dengan memasukkan jari tangan ke lubang serviks merupakan kontraindikasi pada pasien plasenta previa. Hal ini karena bias menimbulkan jejak luka yang akan memperlebar robekan plasenta. Pada plasenta previa, plasenta tumbuh di segmen bawah uterus. Akibatnya pelebaran segmen bawah uterus dan pelebaran jalan lahir tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat disitu. Akibatnya plasenta akan terlepas. Pada fase awal, bagian plasenta yang terlepas baru sedikit sehingga perdarahan yang timbul juga sedikit. Makin lama, pembukaan serviks dan pelebaran segmen bawah uterus akan semakin lebar sehingga area plasenta yang terlepas dari uterus pun akan semakin luas. Makanya dapat dimengerti mengapa jumlahpperdarahan pada kasus plasenta previa akan semakin banyak seiring bertambahnya usia kehamilan.
Pemeriksaan dengan ultrasonografi memiliki ukurasi 97%. Akan tetappi satu hal yang cukup menakjubkan adalah adanya dugaan migrasi plasenta. Pemeriksaan USG pada akhir Trismester II seringkali ditemukan letak plasenta yang sebagian menutupi jalan akhir (plasenta previa). Akan tetapi, pada akhir semester III, letak plasenta sudah tidak lagi menutupi jalan akhir. Hal ini mungkin sebagai efek pertumbuhan uterus yang makin lama makin membesar sehingga letak plasenta pun akan tergeser. Oleh karena itu, kita jangan buru-buru memvonis plasenta previa pada pemeriksaan yang dilakukan pada trimester pertengahan. Pemeriksaan dalam hanya dilakukan dengan double set up.
Penanganan :
Key point treatment plasenta previa :
Tergantung jumlah perdarahan, terapi konservatif, bed rest, pertahankan sampai 36 minggu.
Jika perdarahan berhenti : bed rest 72 jam sampai menjelang uterem transfuse, sedia darah
Terminasi perdarahan tetap berlangsung dan banyak
Pemeriksaaan double set up
SC
Prinsip utama penanganan plasenta previa adalah bahwa setiap ibu yang mengalami perdarahan selama masa hamil sebaiknya segera dibawa ke rumah sakit. Apabila dengan penilaian yang saksama ternyata perdarahan yang sedang berlangsung atau akan berlangsung tidak membahayakan jiwa ibu dan atau janin ( yang masih hidup), dan kehamilan belum cukup 36 minggu atau taksiran berat janin belum mencapai 2500 gram serta belum terjadi proses persalinan maka dapat dibenarkan untuk menunda persalinan sampai janin dapat hidup di luar kandungan. Penanganan pasif ini harus dilakukan dengan monitoring yang saksama.
Pemilihan cara persalinan yang terbaik tergantung dari derajat plasenta previa paritas, dan banyaknya perdarahan. Hal ini harus diperhatikan adalah apakah pasien pernah dilakukan pemeriksaan dalam. Plasenta previa totalitas merupakan indikasi mutlak untuk dilakukan saksio sesarea tanpa menghiraukan factor-faktor lain. Plasenta previa pada primigravida merupakan indikasi untuk dilakukan seksio sesarea. Pendarahan yang banyak apa lagi berulang merupakan indikasi mutlak seksio sesarea karena pada perdarahan itu biasanya disebabkan oleh plasenta previa yang lebih tinggi derajatnya daripada apa yang ditemukan pada pemeriksaan atau mungkin perdarahan dari jaringan vaskuler yang hebat pada serviks dan segmen bawah uterus.
Multigravida dengan plasenta tak rendah, plasenta previa menganalisi atau plasenta previa parsialis pada pembukaan > % cm dapat ditanggulangi dengan memecah selaput ketuban, akan tetapi, jika tindakan pemecahan selaput ketuban ternyata tidak mengurangi jumlah perdarahan yang timbul kemudian, maka tindakan seksio sesarea harus dilakukan. Apabila dipilih tindakan persalinan pervaginam, maka hendaknyadihindarkan cara persalinan yang lama dan sulit karena sangat membahayakan jiwa si ibu dan janinya.
SOLUTIO PLASENTA/ ABRUPTIO PLACENTAE / ABLATIO PLACENTAE