DALAM KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS
TALI PUSAT MENUMBUNG
Pada 13-23% kasus presentasi majemuk ada komplikasi tali pusat menumbung.
Keadaan tali pusat ada disamping atau di bawah bagian
terbawah janin.
Meskipun merupakan komplikasi yang jarang, 1% (0,3 – 0,6%) tetapi artinya besar sekali, karena angka kematian janin yang tinggi dan bahaya untuk ibu bertambah besar akibat tindakan operatif yang digunakan dalam penangananya.
Penekanan tali pusat antara bagian terbawah janin
menghentikan aliran darah ke janin dan bila tidak di koreksi akan menyebabkan kematian bayi.
Klasifikasi :
a) Presentasi tali pusat, ketuban pecah b) Tali pusat menumbung, ketuban pecah
Tali pusat menempati salah satu dari 3 kedudukan di bawah ini :
• Terletak di samping bagian terbawah janin di PAP
Menumbangkan yang tidak begitu nyata seperti ini lebih sering dari yang umumnya di duga. Keadaan ini dapat menyebabkan kematian bayi dalam persalinan tanpa meninggalkan bukti-bukti sedikitpun persalinan pervaginam.
• Trun ke vagina
• Melewati intoitus dan keluar dari vagina
Contoh kasus : wanita multigravida, jalinan lintang dengan tali pusat menumbung. Keadaan ini termasuk emergensi, karena sedikit saja tali pusat terkena trauma akan mengganggu DJJ.
Etiologi :
Bila bagian terbawah janin tidak menutup dan mengisi PAP dengan sempurna ada bahaya terjadinya tali pusat menumbung. Risikonya lebih besar pada presentasi majemuk dan bila ketuban pecah. Macam-macam etiologi yang ditinjau dari :
1. Fetal
2. Maternal dan obsterik 3. Factor tali pusat dan placenta 4. Latrogenik
Keterangan : AD.1 Fetal
Presentasi abnormal : terdapat pada hamper ½ kasus tali pusat menumbung, karena 95 % presentasi adalah kepala, sebagian besar tali pusat menumbung terjadi pada presentasi kepala.
Meskipun demikian insidensi relatif yang paling berturut-turut adalah sebagai berikut
• Letak lintang
• Presbo terutama bokong kaki
• Preskep
Prematuritas
2 faktor memainkan peranan dalam kegagalan untuk mengisi PAP
• Bagian terbawah yang kecil
• Sering kedudukan abnormal pada persalinan premature
Kematian janin , salah satu sebabnya adalah karena bayi yang kecil tidak tahan terhadap trauma dan anoksia
Sebab yang lain adalah keengganan operasi besar pada ibu jika kemungkinan untuk menyelamatkan bayinya hamper tidak ada.
Kehamilan ganda
Factor-faktor yang berpengaruh meliputi :
• Gagasan adaptasi
• Frekuensi adaptasi abnormal yang lebih besar
• Insidensi hydromnion yang tinggi
• Pecahnya ketuban anak kedua selagi masih tinggi
Hydramnion
Ketika ketuban pecah, sejumlah besar cairan mengalir ke luar dari tali pusat hanyut ke bawah.
Ad 2. Maternal dan Obstetrik
• DKP : disproporsi antara panggul dan bayi menyebabkan kepala tidak dapat turun dan
pecahnya ketuban dapat diikuti tali pusat menumbung
• Bagian terendah yang tinggi: tertundanya penurunan kepala untuk sementara dapat terjadi meskipun panggul normal, terutama pada multipara, bila pada saat ini ketuban pecah maka tali pusat dapat turun ke bawah.
Ad.3 Faktor Tali Pusat dan plasenta
• Tali pusat yang panjang
Semakin panjang tali semakin mudah menumbung
• Plasenta letak rendah
Jika plasenta terletak dekat serviks maka akan menghalangi penurunan bagian terendah, disamping itu inersi tali pusat lebih dekat cervix.
Ad.4.Latogenik
1/3 tali pusat menumbung terjadi selama tindakan obstetric
• Pemecahan ketuban masih tinggi atau bila ada presentasi abnormal maka pemecahan
ketuban dapat diikuti dengan tali pusat menumbung.
• Pembebasan kepala dari PAP
Kepala dinaikkan ke atas panggul untuk mempermudah putaran paksi
• Flexi kepala yang semula dalam keadaan extensi
• Versi ekstraksi
• Pemasangan kantong (sekarang jarang dilakukan)
DX TALI PUSAT MENUMBUNG DIBUAT DENGAN 2 CARA : 1) Melihat tali pusat diluar vulva
2) Meraba tali pusat pada px vaginal
Oleh karena itu kematian janin tinggi bila tali pusat sudah keluar melalui introitus, harus dicari cara-cara untuk dapat menegakan awal.
PROGNOSIS
• Persalinan tidak terpengaruh oleh tali pusat menumbung
• Ibu : bahaya untuk ibu hanya apabila dilakukan tindakan traumatic untuk menyelamatkan bayi
• Janin
Kematian perinatal tak terkoreksi 35% harapan untuk bayi tergantung pada derajat dan lamanya kompresi tali pusat dan interval antara dx dan kelahiran bayi. Nasib janin jantung tergantung pada factor-faktor sebagai berikut :
1) Semakin baik keadaan janin pada waktu dx dibuat, semakin besar harapan hidupnya. Tali pusat yang berdenyut keras merupakan gejala yang baik dan sebaliknya tali pusat yang berdenyut lemah berarti tidak baik.
2) Semakin cepat bayi dilahirkan setelah tali pusat turun ke bawah, semakin baik hasilnya. Penundaan >30 menit memperbesar kematian janin 4x
3) Janin yang lebih tua umumnya kehamilan lebih besar pula kemampuannya bertahan
terhadap proses-proses traumatic.
4) Semakin kurang trauma pada kelahiran bayi, semakin baik prognosis ibu dan anak.
5) Pembukaan cerviks mungkin merupakan factor yang penting. Jika pembukaan sudah
lengkap pada waktu dx dibuat maka akan banyak bayi yang dapat diselamatkan. Semakin kecil pembukaan prognosisnya semakin jelek. Perkecualian untuk ini jika dapat dilakukan SC dengan segera, dalam hal ini mana prognosisnya sama baik atau lebih baik pada pembukaan cerviks yang masih kecil.
6) Kematian janin bertambah dengan semakin panjangnya interval antara pecahnya
ketuban dan kelahiran bayi. PENANGANAN TALI PUSAT MENUMBUNG
Tali pusat menumbung dibiarkan dan persalinan diteruskan pada keadaan-keadaan sebagai berikut : 90
• Bila janin sudah meninggal
• Bila janin diketahui abnormal (missal : anencephalus)
• Bila janin masih sangat premature sehingga tidak ada harapan untuk dapat hidup tidak ada gunanya memberikan resiko pada ibu.
Usaha-usaha untuk mengurangi kompresi tali pusat dan memperbaiki keadaan janin sebagai berikut :
Penolong pemasukkan satu tangan ke dalam vagina dan mendorong bagian terendah ke atas menjauhi tali pusat. Pada waktu yang bersamaan dilakukan persiapan untuk menolong persalinan.
Pasien diletakkan dalam sikap lutut-dada (knee chest) atau trendelenbung. Dengan pinggul di atas dan kepala di bawah.
Diberikan oksigen dengan masker kepada ibu
DJJ sering diperiksa dengan teliti.
Dilakukan px vaginal untuk menentukan presentasi, pembukaan cerviks, turunya bagian terendah dan keadaan tali pusat.
Jika pembukaan sudah lengkap dilakukan usaha-usaha untuk berbagai presentasi sebagai berikut :
Preskep kepala rendah di dalam panggul extraksi dengan forceps
Preskep, kepala tinggi versi ekstraksi. Cara ini mengandung bahaya terjadinya rupture uteri tetapi oleh karena itu merupakan usaha dalam keadaan putus asa untuk menyelamatkan anak maka resiko tersebut harus diambil.
Presbo kedua kaki diturunkan dan bayi dilahirkan sebagai presbo kaki secepat mungkin
Letak lintang versi dalam pribadi menjadi presentasi kaki dan segera dilakukan ekstraksi.
Jika pembukaan belum lengkap dilakukan usaha-usaha sebagai berikut :
SC merupakan pilihan utama selama bayinya cukup bulan dan dalam keadaan baik. Nasib bayi pada SC jauh lebih baik disbanding kelahiran dengan cara lain. Bahaya untuk ibu juga sangat kurang dibanding dengan melahirkan bayi secara paksa pada pembukaan yang belum lengkap. Sementara dilakukan persiapan operasi. Diadakan usaha-usaha untuk mengurangi komresi tali pusat seperti tersebut di atas.
Reposisi tali pusat dapat dicoba jika tidak dapat dikerjakan SC. Tali pusat di bawa ke atas ke dalam uterus, sedang bagian terendah janin didorong ke bawah masuk panggul kemudian di tahan. Kadang-kadang reposisi tali pusat berhasil tetapi umumnya kita kehilangan banyak waktu yang berharga pada waktu melakukanya.
Jika usaha ini tidak berhasil, pasien dipertahan dalam posisi trendelenburg dengan harapan tali pusat tidak tertekan sehingga bayi tetap dapat hidup sampai pembukaan menjadi cukup lebar memungkinkan lahirnya bayi.
Diatasi cerviks secara manual. Insisi cerviks, dan cara-cara lain untuk untuk memaksakan pembukaan cerviks tidak akan pernah dapat diterima keberhasilanya kecil sedang resiko untuk ibu besar.