DALAM KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS
TUMOR NEOPLASTIK JINAK Tumor Solid
17. TUMOR GANAS GINEKOLOGI KARSINOMA SERVIKS UTERI
Pendahuluan
Epithelium pada serviks uteri mengalami perubahan sepanjang siklus menstruasi dan terjangkau oleh pemeriksaan dari luar. Epithelium yang menutupi ektoserviks adalah sel-sel squamous bertingkat yang sama dengans sel-sel squamous di vagina, sedangkan sel-sel epitel yang menutupi endoserviks dan ektoserviks sebagau squamocollumnar junction (SCJ) di mana terdapat peralihan dari sel-sel epitel squamous bertingkat ke epitel columnar selapis. Di daerah inilah Ca serviks uteri sering terjadi. Pada wanita muda, SCJ ini berada di luar ostium uteri ekstermum sedangkan pada wanita berumur lebih dari 35 tahun SCJ berada dalam kanalis servikalis.
Insidensi
Ca serviks menduduki peringkat ke tiga keganasan ginekologik terbanyak di US. Di Indonesia, Ca serviks menduduki peringkat pertama.
Sebelum mencapai proses keganasan, ada stadium prakanker serviks uteri (cervical intraepitheal neoplasma). Dari stadium prakanker ke stadium kanker memerlukan waktu kurang lebih 20 tahun (ada pula yang lebih singkat waktunya, 10-15 tahun tergantung penyebabnya).
Etiologi dan Faktor Resiko
Dapat dikatakan baha Ca serviks hanya terjadi pada wanita yang telah aktif secara seksual, namun penyebabnya belum diketahui secara pasti. Sekarang sudah semakin ditemukan banyak bukti bahwa Human Papilloma Virus (HPV) terutama tipe 18 dan 16 merupakan salah satu faktor penyebab. Teori yang menghubungkan penyakit ini dengan virus herpes telah ditinggalkan.
HPV dapat menginfeksi system genital wanita mulai dari vulva atau vagina dan kemudian menyebar ke serviks uteri. Penularan HPV tidak harus lewat hubungan seksual dan tidak harus dari ko-agen lainnya. Ada teori yang mengatakan bahwa HPV menimbulkan sensitisasi terhadap sel dan bekerja sama dengan agen lainnya (misalnya rokok) dalam menurunkan system imunitas wanita terhadap virus, sehingga virus dapat melakukan transformasi onkogenik terhadap sel dan menyebabkan sel-sel abnormal berkembang.
Berikut ini faktor-faktor resiko yang diperkirakan dapat bertindak sebagai ko-agen tersebut: 1. Usia saat melakukan coitus pertama kali di bawah 17 tahun
2. Berkemungkinan terpapar HPV pada usia sangat muda, sementara pada usia ini serviks uteri masih ektropion (menonjol keluar) sehingga sangat mudah terpapar
3. Suka berganti pasangan sehingga kemungkinan mendapatkan infeksi HPV lebih besar 4. Pasangan pria beresiko tinggi
5. Infeksi HPV terutama tipe 18 dan 16
6. Merokok, Mukosa serviks mengkonsentrasikan komponen karsinogenik dari asap rokok.
Dilaporkan bahwa lebih dari 80% wanita yang menderita Ca serviks terbukti diinfeksi oleh HPV (terutama tipe 18 dan 16), namun pada 5-20% wanita dengan sel serviks normal secara sitologi maupun klinis ternyata juga ditemukan infeksi HPV.
Skrining
Sel-sel yang berada di permukaan mukosa serviks dapat dipelajari dengan melakukan apusan (smear) dari serviks dan mewanai dengan cat Pappanicolaou. Pada bebrapa wanta, intu sel tidak berebentuk normal atau diskariotik, hali ini merupakan petunjuk bahwa telah terjadi perubahan prakanker. Pappanicolau smear (papsmear/cervical smear), nama teknik apusan ini dilakukan terhadap zona transformasi (SCJ) yang beresiko tinggi. Agar efektif digunakan alat khusus berupa skraper dari Ayre atau cytobrush/sikat khusus. Terhadap sel-sel hasil papsmear dapat dilakukan Polymerase Chain Reaction (PCR) untuk mengenali tipe virus yang menginfeksi. Dianjurkan pada semua wanita yang telah aktif secara seksual menjalani Papsmear secara teratur. Papsmear pertama seharusnya dilakukan segera setelah wanita itu melakukan hubungan seksual dan harus dilakukan setahun berikutnya. Jika tidak ditemukan kelainan dalam 2 kali pemeriksaan, Papsmear selanjutnya dilakukan secara teratur tiap 2 tahun setidaknya sampai wanita ini berusia 65 tahun,
Gambaran Klinis
Ca serviks invasive tahap awal umumnya tidak bergejala. Setelah tumor berukuran tertentu, barulah muncul gejala seperti perdarahan vagina abnormal dan discharge vagina (keputihan). Perdarahan vagina umumnya terjadi postcoital namun dapat juga terjadi perdarahan abnormal selama menstruasi atau intermenstruasi. Perdarahan yang terjadi setelah menstruasi dapat berwujud sebagai spotting (bercak-bercak darah), menometrorrhagi maupun menorrhagi. Keputihan biasanya berbercak darah, berbau busuk dan tidak dapat sembuh dengan pengobatan umum.
Wanita yang datang dengan perdarahan dan keputihan tidak boleh dianggap remeh karena biasanya sudah berada pada tahap kanker yang lanjut. Untuk memastikannya dilakukan pemeriksaan inspikulo. Bila tidak tersedia fasilitas pemeriksaan Papsmear dapat dilakukan uji sederhana dengan meneteskan asam asetat 3% ataupun solution lugol ke serviks dan cukup diamati dengan mata telanjang. Bisa pula dilakukan penetesan toludin blue di mana sel-sel ganas akan tercat warna biru. Gejala lain seperti nyeri panggul dan edema kaki muncul bila dinding panggul telah terserang. Inkotinensia urin dan feses menunjukkan adanya fistula vesikovagina atau rectovaginale dan tanda ini muncul pada tahap yang sangat lanjut.
Pemeriksaan fisik harus mencakup penelusuran yang teliti terhadap nodi limfatik di daerah ingunial dan supraklavikula, bukti-bukti terjadinya efusi pleura dan massa abdominal. Pemeriksaan panggul penting untuk kepentingan staging. Hal-hal berikut ini harus dicatat secara akurat yaitu: ukuran tumor serviks, perluasan tumor ke mukosa vagina, perlekatan atau penonjolan di daerah parametrium, ukuran uterus dan pembesaran adneksa. Penelitian akurat hal-hal tersebut memerlukan pemeriksaan rektovaginal yang teliti.
Diagnosis
Biopsi serviks dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan terdiri dari sampling dari satu atau lebih daerah yang representative. Berikut ini 2 teknik biopsy yang sering digunakan:
1. Cone Biopsy, yaitu biopsy terhadap zona transformasi dari serviks. Biopsi ini selalu diperlukan bila teknik-teknik lainnya kurang invasive tidak dapat menyingkirkan diagnosis Ca invasive dan dalam semua kasus yang dicurigai sebagai Ca mikroinvasif. Biopsi ini lebih baik dilakukan dengan bimbingan kolposkopi.
2. Punch Biopsy, yaitu biopsy pada jaringan yang dicurigai sebagai massa tumor. Biopsi ini juga dapat berperan sebagai terapi Ca stadium 0 atau mikroinvasif yang kurang dari 3 mm dan lebar kurang dari 7 mm.
Beberapa kasus memerlukan dokumentasi histologi penyebaran ke parametrium atau nodus limfatikus. Biopsi semacam ini dapat diperoleh dari fine needle aspiration (biopsy jarum) secara transvaginal atau perkutan.
Pentahapan (Staging) Clinical Staging
Sistem staging dari The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) untuk Ca serviks didasarkan pada hasil pemeriksaaan klinis dan beberapa teknik pencitraan serta endoskopi yang terpilih, kecuali pada Ca mikroinvasif yang ditentukan berdasarkan gambaran histologis.
Berikut ini staging Ca serviks menurut FIGO (1986):
Stadium 0 Carcinoma insitu, CN
Stadium I Ia Ia1 Ia2 Ib Ib1 Ib2
Terbatas pada serviks
Ca serviks mikroinvasif (diagnosis mikroskopis) Invasi ke stroma <3 mm dal lebar lesi <7 mm
Invasi ke stroma > 3 mm tetapi < 5 mm dan lebar lesi <7 mm Lesi terbatas pada serviks atau lebih besar daripada stadium Ia2 Lesi dengan ukuran < 4 cm
Lesi dengan ukuran > 4 cm Stadium II
IIa IIb
Penyebaran pada vagina yang melebihi 1/3 distal vagina atau penyebaran pada parametrium yang tidak mencapai dinding pelvis.
Penyebaran pada vagina yang tidak melebihi 1/3 distal vagina Penyebaran pada parametrium yang tidak mencapai dinding pelvis Stadium III
IIIa IIIb
Penyebaran pada vagina yang melebihi 1/3 distal vagina atau penyebaran pada parametrium yang mencapai dinding pelvis
Penyebaran pada vagina yang melebihi 1/3 distal vagina tetapi tidak mencapai dinding pelvis bila parametrium terkena
Penyebaran pada parametrium yang mencapai dinding pelvis dan/hidronefrosis atau ginjal tidak berfungsi
Stadium IV IVa IVb
Penyebaran di luar organ reproduksi
Penyebaran ke mukosa vesika urinaria atau rectum Metastase ke luar pelvis
Surgical Staging
Dilakukan dengan cara limfadenektomi selektif pada daerah pelvis dan periaorta untuk mendeteksi adanya penyebaran limfatik mikroskopik. Bila ditemukan memang ada penyebaran, maka dapat dilakukan field radiation ke daerah itu dengan tujuan untuk meningkatkan ketahanan hidup.
Penyebaran
Penyebaran pada umumnya secara limfogen menuju tiga daerah yaitu: 1. Forniks dan vagina, 2. Korpus uterus, 3. Parametrium. Penyebaran limfogen ke parametrium menuju ke kelenjar limfe regional melalui ligamentum latum, obturator, hipogastrik, presakral, praaorta, dan seterusnya melalui trunkus limfatikus di kanan dan vena subklavia di kiri mencapai paru, hati, ginjal, tulang dan otak.
Penatalaksanaan Ca mikroinvasif:
1. Histerektomi sederhana pada pasien yang tidak ingin punya anak lagi 2. Konisasi dengan batas yang jelas, pasien masih menginginkan anak Ca Invasif
Ada 3 tipe pertumbuhan Ca invasive:
1. Endofitik, umumnya berasal dari sel kelenjar 2. Eksofitik, umumnya berasal dari sel skuamosa 3. Ulseratif
Terapi bedah merupakan pilihan pada pasien-pasien stadium I. Pada dengan kedalaman invasi > 3 mm, prosedur pilihan adalah histerektomi abdominal radikal dan limfadenektomi pelvis bilateral, juga merupakan terapi pilihan pada lesi serviks yang kecil (diameter < 3 cm). Komplikasi terapi ini terutama berhubungan dengan traktus urinarius (disfungsi kantong kemih post operatif dan fistula uterovaginale).
Radiasi merupakan terapi standar untuk Ca serviks invasive stadium Iib sampai IVa. Terapi ini dapat berupa radiasi eksterna terhadap panggul maupun penanaman intra serviks (brakiterapi) memakai isotop radioaktif.
Kemoterapi dapat dipakai pada kasus metastase jauh dari rekurensi regional atau local yang tidak dapat disembuhkan dengan terapi bedah dan radiasi. Kebanyakan menggunakan terapi berbasis cisplatin.
Prognosis
Prognosis tergantung dari: 1. Stadium kanker 2. Besarnya kanker
3. Jenis dan tingkat diferensiasi sel kanker
Pasien dengan kanker dengan stadium Ia berkemungkinan besar disembuhkan secara total. KARSINOMA ENDOMETRIUM
Insidensi
Di USA, kanker ini menduduki peringkat teratas keganasan ginekologik. Sekitar 80% terjadi pada usia post menopause. Diagnosis ditegakkan pada umur 55-69 tahun.
Faktor Resiko
Pada dasarnya, penyebab kanker ini diduga adalah stimulasi estrogen yang berkepanjangan baik dari sumber endogen maupun eksogen terhadap endometrium.
1. Nulliparitas 2. Obesitas
3. Diabetes dan hipertensi 4. Anovulasi kronik
5. Tumor ovarium yang menghasilkan estrogen 6. Estrogen replacement therapy
7. Kondisi-kondisi tertentu seperti disfungsi hepar, menopause terlambat, Ca payudar dan kolon
Patologi
Sejumlah 95% Ca endometrii berjenis adenokarsinoma dengan diferensiasi munuju kelenjar mirip endometrium (endrometrioid), kadang-kadang berkombinasi dengan gambaran histology lain seperti elemen-elemen skuamosa jinak (adenokantoma) atau ganas (Ca adenoskuamosa)
Diagnosis
Sebanyak 90% dari wanita post menopause dengan Ca endometrii mengeluhkan pendarahan vagina. Pada wanita premenopause dan perimenopause, keluhan utamanya adlah menometrorrhagi. Perdarahan pada post menopause tidak memiliki ciri khusus, dapat bervariasi dari merah terang sampai coklat gelap, atau keputihan bercampur darah. Oleh karena itu, perlu diwaspadai adanya Ca endometrii pada keluhan perdarahan vagina padda wanita post menopause.
Gejala yang sering dijumpai pada wanita Indonesia justru bukan metrorrhagi atau perdarahan lainnya, melainkan keluarnya discharge vagina berwujud cair. Cairan ini khas berupa cairan serosanguis, mirip cairan cucian beras dan berbau amis.
Pemeriksaan panggul tidak memberikan tanda yang jelas bila Ca hanya mengenai korpus uteri. Biasanya uterus berukuran normal, atau sedikt membesar. Pembesaran nodi limfatisi, efusi pleura, massa abdomen dari ascites dapat ditemukan pada tahap lanjut.
Spesimen histologis yang diperlukan untuk menegakkan diagnosa dapat diperoleh dengan cara biopsy endometrium maupun dilatation and curettage (D&C). Cara lain untuk memperoleh specimen histologis ini adalah dengan menyemprotkan NaCl fisiologis ke dalam endometrium menggunakan spuit ukuran besar. NaCl yang keluar, ditampung dalam wadah yang telah terisi bahan fiksator (misalnya alcohol, formalin) kemudian diperiksa menggunakan mikroskop. Pemeriksaan penunjang lainnya yang dapat digunakan antara lain sonografi, histeroskopi, CT-scan dan MRI.
Pertahapan (Staging)
Stadium disusun oleh FIGO tahun 1998 berdasarkan penemuan saat pembedahan dan setelah pemeriksaan histologis.
Stadium Derajat Diferensiasi Keterangan
IA G 123 Terbatas pada endometrium
IB G 123 Invasi ke dalam miometrium <1/2 bagian
IC G 123 Invasi ke dalam miometrium < ½ bagian
IIA G 123 Metastase ke kelenjar endoserviks
II B G 123 Metastase ke stroma serviks
IIIA G 123 Invasi lapisan serosa korpus uteri dan atau adneksa dan atau sitologi peritoneum positif
III B G 123 Metastase ke vagina
III C G 123 Metastase ke pelvis dan limfonodi paraaorta
IV A G 123 Metastase ke vesika urinaria dan atau rectum
IV B G 123 Metastase jauh, termasuk limfonodi abdomen atau inguinal
Penyebaran
Penyebaran Ca endometrii biasanya lambat. Jika miometrium telah ditembus, penyebaran selanjutnya menjadi cepat dan umumnya secara limfogen menuju kelenjar regional terutama kelenjar iliaca luar dan iliaca dalam (hipogastrika) lewat kelenjar ligamentum rotundum akan sampai ke kelenjar ingunial dan femoral.
Terapi
- Stadium I: histerektomi ekstrafasial dan bilateral salpingo oophorectomy (BSO): radiasi eksterna terhadap pelvic dan sekitar setelah tindakan operasi diindikasikan untuk semua kasus yang tercatat telah terjadi penyebaran ke nodus limfatikus dan peritoneum (dari cavum abdominale) harus diperiksa secara sitologis untuk semua kasus. Histerektomi ekstrafasial adalah pengangkatan uterus dilakukan dengan pembukaan daerah di atas vesika urinaria. Ini dilakukan untuk mewaspadai jika ada jaringan kanker yang diferensiasinya jelek sehingga dapat menyebabkan terjadinya tumor spill (jaringan kanker tertumpah pada bagian tubuh lainnya seaktu pengankatan).
- Stadium II
1. Histerektomi ekstrafasial dilakukan BSO diikuti radiasi pelvis
2. Histerektomi radikal dan limfodenektomi pelvis bilateral, untuk pasien dengan
penyebaran sampai ke serviks uteri
- Stadium III : radiasi pelvis diikuti radiasi intrakaviter dengan cesium
- Stadium IV: radiasi pelvis diikuti radiasi intrakaviter dengan cesium atau radium Untuk stadium IV B diberi kemoterapi atau terapi hormonal seperti progesterone.
KARSINOMA OVARII