BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pengaruh Perawatan Endodontik Terhadap Restorasi Akhir
Gigi paska perawatan endodontik akan menjadi lemah diakibatkan oleh berkurangnya kandungan air dan hilangnya struktur dentin. Proses karies yang luas pada gigi akan melemahkan struktur gigi dan meningkatkan kerapuhan pada gigi oleh karena itu struktur gigi yang tertinggal.2
Perawatan endodontik dapat menyebabkan kehilangan dan melemahnya struktur gigi yang signifikan. Struktur gigi yang hilang selama perawatan endodontik meningkatkan risiko fraktur mahkota, dengan adanya mekanisme kelelahan memediasi terjadinya fraktur akar dari waktu ke waktu.
Menurut jumlah jaringan yang akan diganti, restorasi gigi yang dirawat endodontik akan bergantung pada berbagai bahan dan prosedur klinis. Sebagai aturan umum, sebagian besar gigi yang mengalami kerusakan struktural seharusnya direstorasi dengan mahkota buatan.
Keberhasilan gigi yang telah dirawat endodontik tidak hanya dipengaruhi oleh perawatan saluran akar yang baik tetapi juga pemilihan restorasi akhir yang tepat.
Restorasi akhir pada gigi yang telah dirawat endodontik dibuat untuk menjaga struktur gigi yang tersisa terhadap fraktur, mencegah infeksi saluran akar, dan menggantikan struktur gigi yang hilang. Berdasarkan banyak jaringan struktur gigi yang hilang maka material dan teknik restorasi sangat berpengaruh pada keberhasilan restorasi gigi yang telah dirawat endodontik.1
Evaluasi biomekanik dari gigi mempengaruhi pemilihan bahan dan prosedur restoratif. Faktor-faktor klinis yang penting meliputi hal-hal berikut, yaitu jumlah dan kualitas struktur gigi yang tersisa, Posisi anatomi gigi, Gaya oklusal pada gigi, Restorasi gigi dengan struktur gigi yang tersisa memiliki resiko komplikasi klinis yang minimal seperti fraktur akar, kebocoran restorasi, karies sekunder, dan kerusakan jaringan periondontal.1
Gigi Posterior Nonvital dengan kehilangan jaringan yang minimal, hilangnya vitalitas pada gigi posterior akibat trauma, pembusukan, atau prosedur restoratif tidak selalu menyebabkan keterlibatan biomekanik yang ekstrim dan oleh karena itu memungkinkan, dalam kondisi tertentu, untuk restorasi konservatif. Rongga oklusal atau rongga mesio/disto-oklusal dapat dipulihkan dengan restorasi intrakoronal perekat langsung atau tidak langsung, memiliki dinding residual cukup tebal (dinding proksimal dan dinding buccolingual lebih dari 1,5 mm). Tiga faktor klinis tambahan yang harus dianalisis untuk memastikan keberhasilan pengobatan optimal adalah faktor konfigurasi (C-factor), volume rongga, dan kualitas dentin.1
Dahulunya, gigi yang telah dirawat endodontik harus dilakukan restorasi indirek dengan menggunakkan pasak dan mahkota penuh. Namun, dengan berkembangnya pengetahuan dalam bidang sistem adhesif dan material fiber penguat restorasi memberikan alternatif pemilihan perawatan pada gigi yang telah dirawat endodontik.
Berdasarkan prinsip minimal intervensi dalam upaya mempertahankan jaringan gigi yang sehat untuk meningkatkan ketahanan terhadap fraktur dapat dicapai dengan melakukan restorasi direk menggunakan resin komposit.1
Ferreira dan Viera menemukan restorasi menggunakan resin komposit direk pada kavitas kelas II memiliki celah tepi yang sama dibandingan restorasi indirek komposit, sehingga restorasi direk lebih disarankan.4 Zarrati dan Mahboub juga menemukan bahwa restorasi mengunakan resin komposit direk pada kavitas klas II MOD memiliki celah tepi yang lebih sedikit daripada resin komposit direk inlay dan keramik.17 Restorasi direk resin komposit diterima baik oleh praktisi karena selain memiliki estetis yang baik dan mampu memberikan pelayanan single visit, restorasi direk resin komposit juga dipercaya memiliki kemampuan lebih baik dalam mendistribusikan tekanan fungsional melalui permukaan bonding pada gigi sehingga struktur gigi yang tersisa dapat dipertahankan.6,18
2.1.1 Efek Bahan Irigasi Endodontik dan Medikamen Pada Dentin Sodium hipoklorit (NaOCl) dan ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) merupakan bahan irigasi yang sering digunakan ketika melakukan perawatan saluran
akar. Kombinasi penggunaan keduanya juga sering dilakukan karena memberikan efek yang baik dimana dapat menghilangkan fase organik maupun inorganik pada dentin. Sodium hipoklorit (NaOCl) digunakan untuk melarutkan fase organik pada saluran akar. Konsentrasi yang sering digunakan antara 0,5% - 5,25% dengan tujuan untuk melarutkan jaringan pulpa dan mematikan bakteri. Degradasi natrium hipoklorit dapat mengganggu terbentuknya lapisan hibrid yang merupakan faktor penting untuk mendapatkan perlekatan yang baik antara struktur dentin dan material restorasi. Irigasi dengan natrium hipoklorit juga dapat menghasilkan NaOCl modified smear layer. Pada sistem bonding total etsa, NaOCL ini dapat menghambat kerja asam fosfat dan menghambat inflitrasi dari monomer resin pada kolagen dentin karena natrium hipoklorit yang menginfiltrasi lapisan smear dapat bereaksi dan menetralkan kerja asam fosfat secara parsial. Natrium hipoklorit akan terurai menjadi natrium klorida dan oksigen bebas. Oksigen bebas ini mampu mengoksidasi matriks dentin dan menghasilkan radikal derivat protein. Adanya oksigen bebas dan radikal bebas ini akan berkompetisi dengan vynil radikal bebas dari monomer resin yang terbentuk pada saat propagasi dan menyebabkan terminasi dini. Kandungan oksigen bebas pada daerah interfasial ini akan mempengaruhi inflitrasi monomer resin kedalam tubulus dentinalis dan kolagen intertubuler. Hal ini mengakibatkan tidak terbentuknya ikatan antara material restorasi dan dentin dengan baik sehingga resiko kebocoran pada daerah interfasial meningkat.
Ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) merupakan bahan irigasi endodontik yang digunakan untuk menghilangkan fase inorganik yaitu smear layer yang terbentuk setelah preparasi saluran akar. Konsentrasi yang sering digunakan yaitu 15% - 17%. Beberapa keuntungan menghilangkan smear layer yaitu mendapatkan perlekatan yang baik saat obturasi, menghilangkan bakteri, toksin, dan sisa jaringan pulpa yang mungkin masih tertinggal pada smear layer.1
Substansi kemis yang digunakan saat preparasi saluran akar dapat mempengaruhi struktur kolagen yang mengakibatkan perubahan sifat mekanis pada dentin seperti flexural strength, modulus elastisitas, dan microhardness. Perubahan pada sifat mekanis tersebut dipengaruhi oleh perubahan fase inorganik dan organik
pada dentin, selain itu juga dipengaruhi oleh volume, durasi, temperatur dan laju alir bahan irigasi. Pada penelitian Calt dan Serper menemukan irigasi EDTA selama 1 menit efektif untuk menghilangkan smear layer, sedangkan irigasi EDTA selama 10 menit menimbulkan efek erosi yang berlebihan pada peritubular dan intertubular dentin. Penggunaan EDTA dengan durasi lebih dari 1 menit bersamaan dengan NaOCl dapat mengakibatkan efek erosif pada permukaan dentin dikarenakan demineralisasi yang berlebihan yang mengakibatkan penurunan kemampuan ikatan adhesif.28
2.1.2 Celah Mikro pada Restorasi Pasca Endodontik
Kegagalan perawatan saluran akar dapat dikaitkan dengan sejumlah faktor, tetapi kebocoran mikro melalui sistem saluran akar adalah salah satu faktor utama.
Sejumlah penelitian telah meneliti fenomena ini, mengidentifikasi banyak sumber kontaminasi yang mungkin dan menjadi pertimbangan yang penting bagi klinisi dalam mencegah kebocoran mikro setelah perawatan saluran akar.19
Kebocoran mikro terjadi karena reaksi biokimia jangka panjang dalam material itu sendiri dan antara material dan lingkungan sekitarnya. Penyebabnya dapat dibagi secara luas menjadi kebocoran koronal dan kebocoran apikal. Kebocoran mikro yang ada di dalam saluran akar dapat tetap aktif di tubulus dentin bahkan setelah preparasi secara kimia mekanis yang adekuat. Jadi, seal apikal sempurna diinginkan untuk mencegah bakteri yang tersisa dan endotoksinnya mencapai puncak akar.19
Kebocoran apikal dianggap sebagai penyebab umum kegagalan endodontik dan dipengaruhi oleh banyak variabel seperti teknik pengisian yang berbeda, sifat kimia dan fisik dari bahan pengisian saluran akar dan ada tidaknya lapisan smear.19 Dalam kebocoran koronal, saluran dapat terkontaminasi kembali dengan berbagai cara seperti kontak antara bakteri mulut dan saluran akar dan saluran tubulus. Namun, hal ini paling sering terjadi karena tidak adekuatnya bahan pengisi restorasi sementara atau restorasi permanen dan seal mahkotanya.19