ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian Keperawatan
I. Identitas Pasien dan Penanggung Jawab a. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 77 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan TNI Alamat : Jl. Patumbak
Tanggal Masuk RS : 24 Agustus 2015 No.Register : 00.59.02.36 Ruangan/Kamar : RA2/ II-2
Tanggal Pengkajian : 28 Agustus 2015 Diagnosa Medis : Diabetes Melitus tipe II b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Zuraidah
Umur : 35 Tahun
Hubungan dengan Klien : Anak
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Patumbak II. Keluhan Utama
Klien datang kerumah sakit dengan keluhan kaki disebelah kanan tidakbisa digerakkan, lemas. Tn. M mengeluh merasa lemah seperti tidak bertenaga dan terasa berat jika digerakkan. Aktivitas dibantu oleh keluarga sebelum masuk kerumah sakit. Tn. M mengeluh kaki kanannya tiba-tiba membengkak dan berisi cairan nanah.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang A. Provocative/Palliative
1. Apa penyebabnya : Luka di kaki kanan (pedis dextra). 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Istirahat
B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan : nyeri terasa tertusuk-tusuk,frekuensi hilang timbul.
2. Bagaimana dilihat : Adanya ulkus pada kaki kanan (pedis dextra). C. Region
1. Dimana lokasinya : Kaki kanan 2. Apakah menyebar : tidak ada
D. Severity (menganggu aktivitas) : iya
E. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya : Luka mulai timbul sejak 2 bulan terakhir, mulanya karena ikut terapi uap dan akhirnya kaki menjadi merah dan gatal, klien menggaruknya hingga muncul luka berukuran kecil ± 1 x 1 cm.
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
A. Penyakit yang pernah dialami : klien tidak memiliki penyakit lain selain DM tipe II.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan : klien selama ini berobat ke RS Bayangkara dimedan.
C. Pernah dirawat/dioperasi : klien pernah sebelumnya dirawat di rumah sakit bayangkara karena operasi katarak mata.
D. Alergi : klien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan ataupun makanan
A. Orang tua : orang tua Tn. M sudah meninggal dan ibu Tn. M memiliki riwayat penyakit DM
B. Saudara kandung : Saudara kandung Tn. M tidak menderita penyakit DM
C. Penyakit keturunan yang ada : Penyakit keturunan yang dimiliki keluarga Tn. M adalah DM
D. Anggota keluarga yang meninggal : Tidak ada anggota keluarga inti yang meninggal
E. Genogram Keterangan : : Perempuan : Laki-laki : Meninggal : Tinggal serumah
VI. Riwayat/Keadaan Psikososial
A. Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
B. Persepsi klien tentang penyakitnya : klien mengatakan bahwa penyakitnya sudah sewajarnya dengan usia klien yang sudah lanjut usia.
C. Konsep diri 1. Body image : Baik
2. Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dan bisa berkumpul bersama keluarga.
3. Harga diri : Harga diri baik.
4. Peran diri : Klien sebagai suami dan ayah dari 5 orang anak 5. Personal identity : Klien sebagai tulang punggung keluarga
D. Keadaan emosi : Stabil, klien terbuka saat berbicara dengan perawat
E. Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara : Klien tampak ramah dengan yang lain dan mudah berbagi dengan kondisinya
F. Hubungan dengan orang lain : Klien tampak ramah dengan pasien dan keluarga pasien yang berada dalam satu ruangan dengan klien
G. Hubungan dengan saudara : Klien memiliki hubungan yang baik dengan saudara-saudaranya
H. Kegemaran : Jalan-jalan dan menonton TV
I. Daya Adaptasi : Klien mampu beradaptasi dengan ruangan, pasien dan keluarga pasien yang lain
J. Mekanisme pertahanan diri : selalu berdoa dan berusaha untuk kesembuhan
VII. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum
Klien Compos Mentis, tampak lemah dan kesakitan B. Tanda-Tanda Vital
Suhu tubuh: 37 0 C, Nadi:88x/menit, TD :130/70 mmHg, RR: 20x /menit, TB:160 cm, BB: 76 kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher 1. Kepala dan rambut
Kepala
a. Bentuk : bulat dan simetris b. Ubun-ubun : keras
Rambut
a. Penyebaran dan keadaan rambut : merata b. Bau : rambut tidak berbau
c. Warna rambut : hitam putih (beruban) Wajah
a. Warna kulit : kuning langsat b. Struktur wajah : oval
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : mata kanan-kiri lengkap dan simetris
b. Palpebra : tidak ada peradangan pada palpebra
c. Konjungtiva dan sklera : baik, anemia (-), tidak ada perdarahan pada konjungtiva
d. Pupil : pupil isokor, respon cahaya (+)
e. Cornea dan iris : tidak ada peradangan, iris berwarnahitam, respon cahaya (+)
f. Visus : penglihatan kabur pada kedua mata
g. Tekanan bola mata : tidak ada nyeri saat diberi tekanan pada bola mata, tekanan bola mata sama antara mata kiri dan kanan
3. Hidung
a. Tulang hidung/posisi septum nasi : posisi septum nasi berada di medial
b. Lubang hidung : lubang hidung kanan-kiri simetris,sekret (-), peradangan (-), perdarahan (-)
c. Cuping hidung : tidak terlihat pernafasan cuping hidung 4. Telinga
a. Bentuk telinga : normal, simetris kanan-kiri b. Ukuran telinga : normal
c. Lubang telinga :serumen dalam batas normal, tidak ada peradangan, perdarahan (-)
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : mukosa bibir kering, pucat (+) b. Keadaan gigi dan gusi : gigi bersih, gusi berdarah (-)
c. Keadaan lidah :bersih, tidak ada lesi, berwarna merah jambu d. Orofaring : uvula berada di medial
6. Leher
a. Posisi trakea : berada di tengah
b. Thyroid : pembesaran kelenjar tiroid (-) c. Suara : suara jelas
d. Kelenjar limfe : pembesaran (-)
e. Vena jugularis : tidak ada peningkatan pada vena jugularis f. Denyut nadi karotis : teraba
D. Pemeriksaan Integumen
1. Kebersihan : klien tampak bersih 2. Kehangatan : akral hangat 37 0 C 3. Warna : warna kulit kuning langsat 4. Turgor : turgor kulit baik, CRT< 3” 5. Kelembaban : kulit klien kering
6. Kelainan pada kulit : terdapat ulkus diabetikum pada kaki kanan (pedis dextra)
E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
1. Ukuran dan bentuk payudara : normal, simetris kanan-kiri
2. Payudara dan areola : sesuai dengan warna kulit, tidak ada kelainan pada payudara dan putting.
F. Pemeriksaan Thoraks dan Dada 1. Inspeksi thoraks
a. Bentuk thoraks : normal b. Pernafasan
Frekuensi : 20x/menit Irama : reguler 2. Pemeriksaan paru
a. Palpasi getaran suara : fremitus taktil b. Perkusi : sonor
c. Auskultasi
Suara nafas : vesikuler Suara ucapan : jelas
Suara tambahan : tidak ada suara tambahan pada paru 3. Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi : tidak terlihat kardiomegali b. Palpasi
Pulsasi : normal c. Auskultasi
Bunyi jantung : COR S1 dan S2, gallop (+) Frekuensi : 88x/menit
G. Pemeriksaan Abdomen 1. Inspeksi
a. Bentuk abdomen : soepel
b. Benjolan/ Massa : tidak ada benjolan c. Bayangan pembuluh darah : (-) 2. Auskultasi
a. Peristaltik usus : 13x/menit b. Suara tambahan : tidak ada 3. Palpasi
a. Tanda nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan pada abdomen b. Benjolan/massa : tidak teraba massa pada abdomen c. Hepar : tidak ada hepatomegali
4. Perkusi
a. Suara abdomen : timpani
b. Pemeriksaan ascites : tidak ada tanda ascites H. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya 1. Genitalia
2. Anus dan perineum
a. Lubang anus : lubang anus normal b. Kelainan pada anus : tidak ada c. Perineum : tidak ada kelainan
I. Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstermitas 1. Kesimetrisan otot : simetris kanan-kiri
2. Pemeriksaan edema : ada edema pada tungkai kanan 3. Kekuatan otot : kekuatan otot lemah, nilai skor = 3
4. Kelainan pada ektermitas dan kuku: terdapat tanda-tanda infeksi pada kaki kanan, terdapat ulkus pada kaki kanan
J. Pemeriksaan neurologi
1. Tingkat kesadaran : GCS= 15, E= 4 M= 6, V=5 2. Meningeal sign : tidak ada kaku kuduk
3. Status mental
a. Kondisi emosi/perasaan : stabil
b. Orientasi :orientasi waktu, tempat, orang baik c. Proses berpikir : tidak ada masalah
d. Motivasi (kemauan) : ingin cepat sembuh e. Persepsi : klien akan cepat sembuh
f. Bahasa : Bahasa Indonesia 4. Nervus cranialis
a. Nervus olfaktorius : tidak ada gangguan b. Nervus optikus : tidak ada gangguan
c. Nervus okulomotorius, nervus trakialis, nervus abdusen: reaksi pupil terhadap cahaya tidak baik
d. Nervus trigeminus : tidak ada gangguan e. Nervus fasialis : tidak ada gangguan
f. Nervus vestibulocochlearis : klien tidak dapat berdiri tegak g. Nervus glosofaringeus : tidak ada gangguan
h. Nervus assesorius : tidak ada gangguan i. Nervus hipoglosus : tidak ada gangguan
5. Fungsi Motorik
a. Cara Berjalan : klien tidak dapat berjalan b. Romberg Test : klien tidak dapat berdiri tegak 6. Fungsi Sensori
a. Identifikasi sentuhan ringan : klien dapat merasakan sentuhan ringan
b. Test tajam-tumpul : klien masih merasakan tajam-tumpul VIII. Pola Kebiasaan
1. Pola tidur dan kebiasaan a. Waktu tidur : tidak menentu
b. Waktu bangun : tidak menentu
c. Masalah tidur : klien mengatakan sulit tidur dimalam hari selama dirumah sakit
d. Hal-hal yang mempermudah tidur : keadaan yang tenang
e. Hal-hal yang mempermudah bangun : lingkungan yang tidak nyaman
dan tidak tenang. 2. Pola eliminasi
a. BAB
Pola BAB : 1x sehari dengan konsistensi padat Penggunaan laksatif : tidak ada
Karakter feses : normal BAB terakhir : pagi
Riwayat perdarahan : tidak ada Diare : tidak ada
b. BAK
Pola BAK : 3-4x sehari Inkontinensia : tidak ada Karakter urin : kuning jernih Retensi : tidak ada
Riwayat penyakit ginjal : tidak ada Penggunaan diuretic : tidak ada Upaya mengatasi masalah : tidak ada 3. Pola makan dan minum
a. Gejala (subjektif) :
Diet : klien mengkonsumsi makanan dari rumah sakit dengan diet DM.
Jumlah makan per hari : 3 kali/hari Pola diet : makanan biasa
Kehilangan selera makan : klien mengatakan nafsu makan berkurang karena terasa pahit di lidah
Alergi/intoleransi makanan : tidak ada alergi makanan dan obat-obatan.
b. Tanda (Objektif):
Berat badan biasa : 65 kg tinggi badan : 170 cm
Bentuk tubuh : kurus
c. Waktu pemberian makan : pagi, siang , malam d. Jumlah dan jenis makanan : makanan biasa 1 porsi
e. Waktu pemberian cairan : klien minum kurang lebih 5-6 gelas/hari
f. Masalah makan dan minum : tidak ada Kesulitan mengunyah : tidak ada
Kesulitan menelan : tidak ada
Tidak dapat makan sendiri : klien makan dengan dibantu g. Upaya mengatasi masalah : tidak ada masalah
4. Kebersihan diri/personal hygene: a. Pemeliharaan badan : 2x sehari
b. Pemeliharaan gigi dan mulut : 2x sehari
c. Pemeliharaan kuku : dipotong kuku apabila sudah panjang 5. Pola kegitan/aktivitas
Klien dianjurkan untuk tidak banyak berdiri dan menggunakan alas kaki yang lembut untuk membantu sirkulasi pada tungkai kaki klien.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Rujukan
Hematologi Darah Lengkap Haemoglobin Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC RDW MPV PCT PDW Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Neutrofil abs Limfosit abs Monosit abs Eosinofil abs Basofil abs Kimia Klinik Analisa Gas Darah pH pCO2 pO2 HCO3 Total CO2 BE Saturasi O2 Hati Albumin Metabolisme KH Gula darah puasa Gula darah 2 jam PP 11,40 g% 4,00x 106/mm6 7,88x 103/mm3 33,10% 322x 103/mm3 82,80 fl 28,50 pg 34,40 g % 15,30 % 9,60fl 0,31 % 10,7 fl 62,70 % 24,70% 10,30 % 1,50 % 0,800% 4,94x 103/ μL 1,95 x 103/ μL 0,81 x 103/ μL 0,12 x103/ μL 0,06 x 103/ μL 7,339 mmHg 15,3 mmHg 87,0 mmol/L 8,1 mmol/L 8,6 mmol/L -16,1 mmol/L 99,1 % 3,8 g/ dl 197 mg/dl 225 mg/dl 6,5 % 13,2-17,3 4,2-4,87 4,5-11,0 43,0-49,0 150-450 85-95 28-32 33-35 11,6-14,8 7,0-10,6 37-80 20-40 2-8 1-6 0-1 2,7-6,5 1,5-3,7 0,2-0,4 0-0,10 0-0,1 7,35-7,45 38-42 85-100 22-26 19-25 (-2) – (+2) 95-100 3,5-5,0 70-120 <200
Hb-A1c Ginjal Ureum Kreatinin Elektrolit Natrium (Na) Kalium (K) Klorida (Cl) Hemostasis PT + INR Waktu Protombin Kontrol Pasien INR APTT Kontrol Pasien Waktu Trombin Kontrol Pasien 11,20 mg/dl 0,60 mg/dl 133mEq/L 3,0mEq/L 101mEq/L 13,50 20,5 1,62 34,0 36,6 17,5 s 19,4 s 4,8-8,9 <71 0,70-1,20 135-155 3,6-5,5 96-106