SATUAN ACARA PENYULUHAN DIABETES MELLITUS
DISUSUN OLEH
INDAH SARI BEATRIX SIREGAR
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
SATUAN ACARA PENYULUHAN
A. Topik : Diabetes Melitus
B. Hari/Tanggal :
C. Waktu :
D. Tempat : RA2
E. Penyaji : Mahasiswa Program Pendidikan Profesi Ners
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
1. Tujuan
1. 1Tujuan Instruksional Umum (TIU)
Setelah mengikuti penyuluhan, pasien mampu memahami diet penderita Diabetes Melitus dengan benar.
1.2. Tujuan Instruksional Khusus (TIK)
Setelah diadakan penyuluhan selama 30 menit, pasien dapat menjelaskan tentang:
2. Pelaksanaan Kegiatan
TAHAP KEGIATAN
pengelolaan Diabetes Melitus, dan diet penderita Diabetes Melitus. Penyajian Diabetes Melitus , komplikasi
Diabetes Melitus, pengelolaan Diabetes Melitus, dan diet penderita Diabetes Melitus. Menyebutkan komplikasi yang timbul jika KGD tidak terkontrol Meminta pasien menyebutkan hal-hal yang dapat dilakukan untuk
Umpan Balik
Tindak Lanjut
Diabetes Melitus, gejala-gejala Diabetes Melitus, komplikasi Diabetes Melitus, pengelolaan Diabetes Melitus, dan diet penderita Diabetes Melitus. Pasien mampu menjelaskan kembali tentang pengertian
Diabetes Melitus, gejala-gejala Diabetes Melitus , komplikasi
Diabetes Melitus, pengelolaan Diabetes Melitus, dan diet penderita Diabetes Melitus.
Pasien mampu menerapkan diet penderita
Diabetes Melitus yang dijelaskan.
3. Strategi Pelaksanaan
2.Metode : Leaflet 4. Evaluasi
Evaluasi Proses
Pasien mendengarkan dan memperhatikan penjelasan dari penyaji tentang Diabetes Melitus
Evaluasi Hasil
Pasien mampu menjelaskan kembali pengertian Diabetes Melitus, gejala-gejala Diabetes Melitus, komplikasi Diabetes Melitus, pengelolaan Diabetes Melitus, dan diet penderita Diabetes Melitus.
Materi Pendidikan Kesehatan
1. Pengertian Diabetes
Diabetes Mellitus adalah sekumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang mengalami peningkatan kadar gula darah (glukosa) akibat kekurangan hormon insulin.
2. Manifestasi Klinis Diabetes Melitus
Penglihatan kabur
Gatal-gatal terutama didaerah kemaluan Cepat lelah dan mengantuk
3. Komplikasi Diabetes Mellitus
Akut kematian Kronik cacat
Kerusakan ginjalgagal ginjalcuci darah Kaki busuk (ganggren)
Penyakit jantung Kebutaan
Perencanaan diet
Melakukan olahraga
Minum obat secara teratur
Berkonsultasi pada dokter
1. Pengaturan Diet untuk Penderita Diabetes Melitus a. Tujuan Pengaturan Diet
o Mempertahankan kadar gula darah mendekati normal dengan menyeimbangkan asupan makanan dengan insulin, obat, dan olahraga o Mencapai dan mempertahnakan kadar lipida serum normal.
o Memberi energi cukup dan mempertahankan berat badan normal. o Menghindari komplikasi akut
b. Pengaturan Diet Diabetes Melitus
Jadwal
= 25% – 10% – 25% – 10% – 20% -10%Jumlah
= sesuai porsi (ingat makanan penukar)!Jenis
= sesuai kebutuhanPOLA MAKAN DIABETES !!
07.00-08.00 Makan Pagi
10.00 Makan Selingan
12.00-13.00 Makan Siang
15.00-15.30 Makan Selingan
18.00-18.30 Makan Malam
PEDOMAN MAKAN YANG SEHAT Pilih makanan sehat
Hati-hati memilih makanan pengganti bila lapar Variasikan makanan
Gunakan piring kecil Kunyah perlahan
Pilih makanan rendah lemak
Tingkatkan konsumsi makanan berserat (IG rendah) Kurangi garam dan batasi gula
F. Referensi
Depkes.(2005).Pharmaceutical Care untuk Penyakit Diabetes Mellitus. Diambil tanggal 29 September 2012
Jackson, Marilynn.(2011).Seri Panduan Praktis Edukasi Pasien.Jakarta:Erlangga Mansjoer, Arif,dkk.(2007).Kapita Selekta Kedokteran.Jakarta:FK UI
SATUAN ACARA PENYULUHAN
RANGE OF MOTION (ROM) AKTIF DAN PASIF
DISUSUN OLEH
INDAH SARI BEATRIX SIREGAR
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
DAFTAR PUSTAKA
Arisman, (2011). Diabetes Mellitus. Dalam: Arisman, ed. Buku Ajar Ilmu Gizi Obesitas, Diabetes Mellitus dan Dislipidemia. Jakarta: EGC, 44-54.
American Diabetes Association (2012). Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diambil tanggal 26 Agustus 2015 dari: www.care.diabetesjournals.org/content/34/Supplement_1/S62.full.
Bethesda. (2007). Stroke dan Diabetes Mellitus Center. Stroke di Yogyakarta. Diambil tanggal 5 September 2015 dari http://www.strokebethesda.com/content/view/233/42/.
Boedisantoso, A., Subekti, I. (2009). Komplikasi Akut Diabetes Melitus. Dalam : Soegondo, S., Soewondo, P., Subekti, I., ed. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
Brunner & Suddarth. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2. Jakarta : EGC.
DepKes. (2013). Diabetes Melitus Penyebab Kematian Nomor 6 Di Dunia.
Diambil tanggal 27 Juni 2015 dari
http://www.depkes.go.id/article/view/2383/diabetes-melitus-penyebab- kematian-nomor-6-di-dunia-kemenkes-tawarkan-solusi-cerdik-melalui-posbindu.html.
J Phys Ther Sci. (2015). Effects of using an unstable inclined board on active and passive ankle range of motion in patients with ankle stiffness. Diambil
tanggal 23 Agustus 2015 dari
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4540876/.
IDF. (2013). IDF Diabetes Atlas Sixth Edition, International Diabetes Federation 2013.http://www.idf.org/sites/default/files/EN_6E_Atlas_Full_0.pdf diakses tanggal 4 Januari 2014.
Iqbal M. ( 2008 ). Buku Ajar Kebutuhan Manusia : Teori & Aplikasi Dalam Praktik.Jakarta : EGC
Irfan, M. 2010. Fisioterapi Bagi Insan Stroke dan Diabetes Mellitus. Yogyakarta : Graha Ilmu.
Lancester & Stanhope. (2004). Community and public health nursing. St.Louis: Mosby.
PERKENI. (2006). Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe-2 di Indonesia. Jakarta: Penerbit PERKENI, 4-32.
Potter, P. A & Perry, A.G. (2002). Buku Ajar Fundamental Keperawatan, Konsep, Proses dan Praktik, Terjemahan oleh Komalasari, R. et all. Jakarta : EGC.
Rahmi, V, M. (2012). Pengaruh Latihan ROM pasif Terhadap Kekuatan Otot Ekstremitas Pada Pasien Diabetes Mellitus. Universitas Muhammaddiyah Ponorogo.
Salsich, dkk. (2000). Passive ankle stiffness in subjects with diabetes and
peripheral neuropathy versus an age-matched comparison group
http://search.proquest.com/docview/223116489/DCE5F4BA81A74C17P
Q/1?accountid=50257
Soegondo, S., Soewondo, P., Subekti, I. (2007). Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Jakarta: Balai Penerbit FKUI
Suari, dkk. (2009). Pengaruh Pemberian Active Lower ROM Terhadap Perubahan Nilai Ankle Brachial Index Pasien DM Tipe 2 Di Wilayah Puskesmas II Denpasar Barat. http://www.e-jurnal.com/2015/05/pengaruh-pemberian-active-lower-rom.html
Suyono, S. (2009). Kecenderungan Peningkatan Jumlah Penyandang Diabetes Mellitus. Jakarta: Balai Penerbit FK UI.
Taufiq, Ihsan. (2011). Tesis : Pengaruh Latihan Range of Motion (ROM) Ankle terhadap Proses Penyembuhan Ulkus Kaki Diabetik di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek dan RSUD Jendral A. Yani Provinsi Lampung. Depok : Jurnal Universitas Indonesia.
Ulliya, S et al. (2007). Pengaruh Latihan Range Of Motion Terhadap Fleksibilitas Sendi Lutut Pada Lansia Di Panti Werda Wardoyo. http://download.portalgaruda.org/article.php?article.
WHO. (2015). What Is Diabetes?. Diambil tanggal 2 Juli 2015 dari http://www.who.int/diabetes/en/
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian Keperawatan
I. Identitas Pasien dan Penanggung Jawab a. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 77 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan TNI Alamat : Jl. Patumbak
Tanggal Masuk RS : 24 Agustus 2015 No.Register : 00.59.02.36 Ruangan/Kamar : RA2/ II-2
Tanggal Pengkajian : 28 Agustus 2015 Diagnosa Medis : Diabetes Melitus tipe II b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Zuraidah
Umur : 35 Tahun
Hubungan dengan Klien : Anak
Pekerjaan : IRT
Klien datang kerumah sakit dengan keluhan kaki disebelah kanan tidakbisa digerakkan, lemas. Tn. M mengeluh merasa lemah seperti tidak bertenaga dan terasa berat jika digerakkan. Aktivitas dibantu oleh keluarga sebelum masuk kerumah sakit. Tn. M mengeluh kaki kanannya tiba-tiba membengkak dan berisi cairan nanah.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang A. Provocative/Palliative
1. Apa penyebabnya : Luka di kaki kanan (pedis dextra). 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Istirahat
B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan : nyeri terasa tertusuk-tusuk,frekuensi hilang timbul.
2. Bagaimana dilihat : Adanya ulkus pada kaki kanan (pedis dextra). C. Region
1. Dimana lokasinya : Kaki kanan 2. Apakah menyebar : tidak ada
D. Severity (menganggu aktivitas) : iya
E. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya : Luka mulai timbul sejak 2 bulan terakhir, mulanya karena ikut terapi uap dan akhirnya kaki menjadi merah dan gatal, klien menggaruknya hingga muncul luka berukuran kecil ± 1 x 1 cm.
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
A. Penyakit yang pernah dialami : klien tidak memiliki penyakit lain selain DM tipe II.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan : klien selama ini berobat ke RS Bayangkara dimedan.
C. Pernah dirawat/dioperasi : klien pernah sebelumnya dirawat di rumah sakit bayangkara karena operasi katarak mata.
D. Alergi : klien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan ataupun makanan
A. Orang tua : orang tua Tn. M sudah meninggal dan ibu Tn. M memiliki riwayat penyakit DM
B. Saudara kandung : Saudara kandung Tn. M tidak menderita penyakit DM
C. Penyakit keturunan yang ada : Penyakit keturunan yang dimiliki keluarga Tn. M adalah DM
D. Anggota keluarga yang meninggal : Tidak ada anggota keluarga inti yang meninggal
E. Genogram
Keterangan : : Perempuan
: Laki-laki
: Meninggal
: Tinggal serumah
VI. Riwayat/Keadaan Psikososial
A. Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
B. Persepsi klien tentang penyakitnya : klien mengatakan bahwa penyakitnya sudah sewajarnya dengan usia klien yang sudah lanjut usia.
2. Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dan bisa berkumpul bersama keluarga.
3. Harga diri : Harga diri baik.
4. Peran diri : Klien sebagai suami dan ayah dari 5 orang anak 5. Personal identity : Klien sebagai tulang punggung keluarga
D. Keadaan emosi : Stabil, klien terbuka saat berbicara dengan perawat
E. Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara : Klien tampak ramah dengan yang lain dan mudah berbagi dengan kondisinya
F. Hubungan dengan orang lain : Klien tampak ramah dengan pasien dan keluarga pasien yang berada dalam satu ruangan dengan klien
G. Hubungan dengan saudara : Klien memiliki hubungan yang baik dengan saudara-saudaranya
H. Kegemaran : Jalan-jalan dan menonton TV
I. Daya Adaptasi : Klien mampu beradaptasi dengan ruangan, pasien dan keluarga pasien yang lain
J. Mekanisme pertahanan diri : selalu berdoa dan berusaha untuk kesembuhan
VII. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum
Klien Compos Mentis, tampak lemah dan kesakitan B. Tanda-Tanda Vital
Suhu tubuh: 37 0 C, Nadi:88x/menit, TD :130/70 mmHg, RR: 20x /menit, TB:160 cm, BB: 76 kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher 1. Kepala dan rambut
Kepala
a. Bentuk : bulat dan simetris b. Ubun-ubun : keras
Rambut
a. Penyebaran dan keadaan rambut : merata b. Bau : rambut tidak berbau
c. Warna rambut : hitam putih (beruban) Wajah
a. Warna kulit : kuning langsat b. Struktur wajah : oval
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : mata kanan-kiri lengkap dan simetris
b. Palpebra : tidak ada peradangan pada palpebra
c. Konjungtiva dan sklera : baik, anemia (-), tidak ada perdarahan pada konjungtiva
d. Pupil : pupil isokor, respon cahaya (+)
e. Cornea dan iris : tidak ada peradangan, iris berwarnahitam, respon cahaya (+)
f. Visus : penglihatan kabur pada kedua mata
g. Tekanan bola mata : tidak ada nyeri saat diberi tekanan pada bola mata, tekanan bola mata sama antara mata kiri dan kanan
3. Hidung
a. Tulang hidung/posisi septum nasi : posisi septum nasi berada di medial
b. Lubang hidung : lubang hidung kanan-kiri simetris,sekret (-), peradangan (-), perdarahan (-)
c. Cuping hidung : tidak terlihat pernafasan cuping hidung 4. Telinga
a. Bentuk telinga : normal, simetris kanan-kiri b. Ukuran telinga : normal
c. Lubang telinga :serumen dalam batas normal, tidak ada peradangan, perdarahan (-)
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : mukosa bibir kering, pucat (+) b. Keadaan gigi dan gusi : gigi bersih, gusi berdarah (-)
c. Keadaan lidah :bersih, tidak ada lesi, berwarna merah jambu d. Orofaring : uvula berada di medial
6. Leher
a. Posisi trakea : berada di tengah
b. Thyroid : pembesaran kelenjar tiroid (-) c. Suara : suara jelas
d. Kelenjar limfe : pembesaran (-)
e. Vena jugularis : tidak ada peningkatan pada vena jugularis f. Denyut nadi karotis : teraba
D. Pemeriksaan Integumen
1. Kebersihan : klien tampak bersih 2. Kehangatan : akral hangat 37 0 C 3. Warna : warna kulit kuning langsat 4. Turgor : turgor kulit baik, CRT< 3” 5. Kelembaban : kulit klien kering
6. Kelainan pada kulit : terdapat ulkus diabetikum pada kaki kanan (pedis dextra)
E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
1. Ukuran dan bentuk payudara : normal, simetris kanan-kiri
2. Payudara dan areola : sesuai dengan warna kulit, tidak ada kelainan pada payudara dan putting.
F. Pemeriksaan Thoraks dan Dada 1. Inspeksi thoraks
a. Bentuk thoraks : normal b. Pernafasan
a. Palpasi getaran suara : fremitus taktil b. Perkusi : sonor
c. Auskultasi
Suara nafas : vesikuler Suara ucapan : jelas
Suara tambahan : tidak ada suara tambahan pada paru 3. Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi : tidak terlihat kardiomegali b. Palpasi
Pulsasi : normal c. Auskultasi
Bunyi jantung : COR S1 dan S2, gallop (+) Frekuensi : 88x/menit
G. Pemeriksaan Abdomen 1. Inspeksi
a. Bentuk abdomen : soepel
b. Benjolan/ Massa : tidak ada benjolan c. Bayangan pembuluh darah : (-) 2. Auskultasi
a. Peristaltik usus : 13x/menit b. Suara tambahan : tidak ada 3. Palpasi
a. Tanda nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan pada abdomen b. Benjolan/massa : tidak teraba massa pada abdomen c. Hepar : tidak ada hepatomegali
4. Perkusi
a. Suara abdomen : timpani
b. Pemeriksaan ascites : tidak ada tanda ascites H. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya 1. Genitalia
2. Anus dan perineum
a. Lubang anus : lubang anus normal b. Kelainan pada anus : tidak ada c. Perineum : tidak ada kelainan
I. Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstermitas 1. Kesimetrisan otot : simetris kanan-kiri
2. Pemeriksaan edema : ada edema pada tungkai kanan 3. Kekuatan otot : kekuatan otot lemah, nilai skor = 3
4. Kelainan pada ektermitas dan kuku: terdapat tanda-tanda infeksi pada kaki kanan, terdapat ulkus pada kaki kanan
J. Pemeriksaan neurologi
1. Tingkat kesadaran : GCS= 15, E= 4 M= 6, V=5 2. Meningeal sign : tidak ada kaku kuduk
3. Status mental
a. Kondisi emosi/perasaan : stabil
b. Orientasi :orientasi waktu, tempat, orang baik c. Proses berpikir : tidak ada masalah
d. Motivasi (kemauan) : ingin cepat sembuh e. Persepsi : klien akan cepat sembuh
f. Bahasa : Bahasa Indonesia 4. Nervus cranialis
a. Nervus olfaktorius : tidak ada gangguan b. Nervus optikus : tidak ada gangguan
c. Nervus okulomotorius, nervus trakialis, nervus abdusen: reaksi pupil terhadap cahaya tidak baik
d. Nervus trigeminus : tidak ada gangguan e. Nervus fasialis : tidak ada gangguan
f. Nervus vestibulocochlearis : klien tidak dapat berdiri tegak g. Nervus glosofaringeus : tidak ada gangguan
5. Fungsi Motorik
a. Cara Berjalan : klien tidak dapat berjalan b. Romberg Test : klien tidak dapat berdiri tegak 6. Fungsi Sensori
a. Identifikasi sentuhan ringan : klien dapat merasakan sentuhan ringan
b. Test tajam-tumpul : klien masih merasakan tajam-tumpul VIII. Pola Kebiasaan
1. Pola tidur dan kebiasaan a. Waktu tidur : tidak menentu
b. Waktu bangun : tidak menentu
c. Masalah tidur : klien mengatakan sulit tidur dimalam hari selama dirumah sakit
d. Hal-hal yang mempermudah tidur : keadaan yang tenang
e. Hal-hal yang mempermudah bangun : lingkungan yang tidak nyaman
dan tidak tenang. 2. Pola eliminasi
a. BAB
Pola BAB : 1x sehari dengan konsistensi padat Penggunaan laksatif : tidak ada
Karakter feses : normal BAB terakhir : pagi
Riwayat perdarahan : tidak ada Diare : tidak ada
b. BAK
Pola BAK : 3-4x sehari Inkontinensia : tidak ada Karakter urin : kuning jernih Retensi : tidak ada
Riwayat penyakit ginjal : tidak ada Penggunaan diuretic : tidak ada Upaya mengatasi masalah : tidak ada 3. Pola makan dan minum
a. Gejala (subjektif) :
Diet : klien mengkonsumsi makanan dari rumah sakit dengan diet DM.
Jumlah makan per hari : 3 kali/hari Pola diet : makanan biasa
Kehilangan selera makan : klien mengatakan nafsu makan berkurang karena terasa pahit di lidah
Alergi/intoleransi makanan : tidak ada alergi makanan dan obat-obatan.
b. Tanda (Objektif):
Berat badan biasa : 65 kg tinggi badan : 170 cm
Bentuk tubuh : kurus
c. Waktu pemberian makan : pagi, siang , malam d. Jumlah dan jenis makanan : makanan biasa 1 porsi
e. Waktu pemberian cairan : klien minum kurang lebih 5-6 gelas/hari
f. Masalah makan dan minum : tidak ada Kesulitan mengunyah : tidak ada
Kesulitan menelan : tidak ada
Tidak dapat makan sendiri : klien makan dengan dibantu g. Upaya mengatasi masalah : tidak ada masalah
b. Pemeliharaan gigi dan mulut : 2x sehari
c. Pemeliharaan kuku : dipotong kuku apabila sudah panjang 5. Pola kegitan/aktivitas
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Rujukan
Hb-A1c Ginjal Ureum Kreatinin Elektrolit Natrium (Na) Kalium (K) Klorida (Cl) Hemostasis PT + INR
Waktu Protombin Kontrol
Pasien INR APTT Kontrol Pasien
Waktu Trombin Kontrol
Pasien
11,20 mg/dl 0,60 mg/dl 133mEq/L 3,0mEq/L 101mEq/L
13,50 20,5 1,62 34,0 36,6 17,5 s 19,4 s
4,8-8,9 <71 0,70-1,20
3.2 Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS:
- Klien mengatakan kaki kanan tidak bisa digerakkan DO:
- Klien tampak lemah
- TTV : TD : 130/70mmhg, HR:88x/menit,
RR:20x/menit, T :37,0 0C - ADL (activity daily living)
dibantu maksimal oleh keluarga dan perawat.
Diabetes Melitus ↓
Kondisi luka pada kaki yang tidak
mengalami dengan ADL dibantu
Gangguan integritas kulit
3. DS:
- Klien mengeluhkan nyeri seperti tertusuk-tusuk, frekuensi hilang timbul. DO:
- Terdapat ulkus diabetikum pada pedis dextra
- Skala=4
- Wajah meringis - T : 37,0 0 C - HR: 88x/i
- TD:130/70mmHg RR :20x/i
Defisiensi insulin ↓
Penurunan pengambilan glukosa
↓
Hiperglikemia ↓
arterosklerotik ↓
Macrovaskuler ↓
Ekstremitas/tungkai ↓
Luka diabetikum ↓
Pengaktifan stimulus nyeri: serotonin
↓
Gangguan rasa nyaman: Nyeri
3.3 Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan diabetes mellitus, kondisi luka pada kaki yang tidak mengalami penyembuhan, penurunan kekuatan otot ditandai dengan Tn. M mengeluh kaki kanan tidak bisa digerakkan, klien tampak lemah, TTV: TD: 130/70, HR: 88X/MEIT, RR: 20x/menit, T: 37,0 0C, ADL (activity daily living) dibantu maksimal oleh keluarga dan perawat.
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan ulkus diabetikum ditandai dengan klien mengatakan bahwa luka pada kakinya disebabkan klien sering menggaruk kakinya karena kulit merah dan terasa gatal, terdapat luka ulkus diabetik pada pedis dextra dengan luas luka 7 x 7 cm, eksudat tipe serosa dengan jumlah sedikit, jaringan nekrotik tipe eskar kering keras. 3. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan ulkus diabetikum ditandai dengan klien mengeluhkan nyeri seperti menusuk dan berdenyut pada pedis dextra yang menjalar hingga ke pangkal paha, terdapat ulkus diabetikum pada pedis dextra, skala nyeri = 4, wajah meringis kesakitan, HR= 88 x/i, TD =130/70 mmHg, RR= 20 x/i, dan T= 37,00C.
Diagnosa keperawatan
Tujuan/Kriteria
Hasil Intervensi Rasional
Gangguan posisi setiap 2 jam sekali
1. Anjurkan untuk melakukan latihan rentang gerak sendi pada keluarga pasien tentang tujuan
melakukan gerakkan
latihan rentang gerak sendi (ROM)
1. Meningkatkan aliran darah ketubuh
2. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
3. Memberikan informasi kepada keluarga akibat keadaan pasien yang mengalami kelemahan luka klien baik 2. luka pada kaki
klien tidak bertambah luas 3. tidak terjadi
dekubitus 2. Pertahankan
teknik dressing steril ketika melakukan perawatan luka. 3. Berikan posisi
terhindar dari tekanan
1. Pengkajian awal untuk melihat kondisi luka dan mengevalusi
keberhasilan intervensi 2. Teknik steril akan
menghindarkan infeksi pada luka yang dapat memperlama penyem-buhan dan memperluas luka
4. Anjurkan klien
4. Putih telur banyak mengandung kadar albumin yang dapat memperbaiki jaringan tubuh.
5. Pemberian lotion akan mengurangi kekeringan kulit yang dapat
menimbulkan rasa gatal dan jika digaruk dapat terbentuknya luka baru 3. Gangguan
1. Kaji skala nyeri yang dirasakan dan tenang pada klien, ciptakan suasana yang mendukung klien untuk rileks
3. Ajarkan klien manajemen 4. Kolaborasi dalam
pemberian medikasi pada klien yaitu analgetik
1. Membantu untuk menetapkan intervensi yang tepat untuk dilakukan kepada klien 2. Lingkugan yang nyaman
akan meningkatkan ketenangan pada klien sehingga mengurangi nyeri
3. Meningkatkan hormon endorfin pada klien sehingga klien merasa rileks dan nyeri berkurang
3.5. Implementasi dan Evaluasi Catatan perkembangan Tn. M
No. Diagnosa Implementasi Evaluasi
1. Tanggal 4 Agustus 2015
1. Melakukan anamnesa pada pasien Tn. M
2. Melakukan pengkajian umum tentang kekuatan otot 3. Melakukan vital sign
sebelum dan sesudah dilakukan latihan rentang gerak sendi
4. Melakukan latihan rentang gerak sendi pasif
S:
klien mengatakan kaki sebelah kanan tidak bisa digerakkan karena kaki kanannya tiba-tiba membengkak dan berisi cairan nanah.
O:
kesadaran composmentis, pasien tampak lemah.
TTV: TD: 130/90, HR: 92x/I, RR:24x/menit, T: 37,50C, hasil pengkajian kekuatan otot dengan menggunakan goniometri dorsofleksi : 240,
plantarfleksi : 500.
A: Gangguan mobilitas fisik belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan
Melakukan latihan rentang gerak sendi pasif dan mengubah posisi pasien. Tanggal 5 Agustus 2015
1. Melakukan pengkajian kekuatan otot
2. Melakukan vital sign sebelum dan sesudah dilakukan terapi latihan rentang gerak sendi
3. Melakukan latihan rentang gerak sendi pasif
4. Memberi penkes pada
keluarga dan pasien tentang manfaat latihan rentang gerak sendi
S:
klien mengatakan kaki sebelah kanan sudah mulai bisa digerakkan dengan dibantu keluarga. O:
TTV: TD: 130/70, HR: 90x/I, RR:22x/menit, T:370C, hasil pengkajian kekuatan otot dengan menggunakan goniometri gerakan dorsofleksi : 260 , plantarfleksi : 500
A: Masalah teratasi sebagian terlihat dari pasien mau berusaha mengangkat kaki kanannya.
P: Intervensi dilanjutkan
Melakukan latihan rentang gerak sendi pasif dan memberikan penkes pada keluarga dan pasien. Tanggal 7 Agustus 2015
1. Melakukan pengkajian kekuatan otot
2. Melakukan pengkajian sebelum dan sesudah dilakukan terapi latihan rentang gerak sendi
3. Melakukan latihan rentang gerak sendi pasif
S:
klien mengatakan kaki sebelah kanan sudah bisa digerakkan tetapi masih dibantu oleh keluarga. O:
Kesadaran composmentis, pasien terlihat sudah tidak lemas, pasien dan keluarga sangat kooperatif.
TTV: TD: 130/70, HR: 88x/I, RR: 22x/menit, T:37,00C, hasil pengkajian kekuatan otot dengan menggunakan goniometri gerakan dorsofleksi : 280 , plantarfleksi : 520
A: Masalah teratasi sebagian dilihat dari kekuatan otot kaki meningkat 15.
P: Intervensi dilanjutkan
gerak sendi pasif. Tanggal 8 Agustus 2015
1. Melakukan pengkajian kekauatan otot
2. Melakukan vital sign sebelum dan susudah dilakukan latihan rentang gerak sendi
3. Melakukan latihan rentang gerak sendi
S:
klien mengatakan kaki sebelah kanan sudah bisa digerakkan tetapi masih dibantu keluarga. O:
kesadaran composmentis, pasien terlihat sudah tidak lemas, pasien dan keluarga sangat kooperatif.
TTV: TD: 130/70, HR: 88x/I, RR: 20x/I, T: 37,00C, hasil pengkajian dengan kekuatan otot dengan menggunakan goniometri gerakan dorsofleksi : 280 , plantarfleksi : 550
A: Masalah teratasi sebagian terlihat dari kekuatan otot kaki 15 dan keluarga juga sudah mampu melakukan gerakan latihan rentang gerak sendi. P: Intervensi dilanjutkan
Memberikan penkes kepada keluarga dan pasien.
2. Tanggal 4 Agustus 2015
1. Melakukan latihan rentang gerak sendi pasif
2. Memberikan posisi kaki terhindar dari tekanan 3. Menganjurkan klien untuk
mengkonsumsi 3 butir putih telur/hari
4. Menganjurkan keluarga untuk menjaga kebrsihan kulit dan kelembapan kulit pasien dengan
menggunakan lotion
S:
Klien mengatakan luka di kaki kanan (pedis dextra) nyeri seperti ditusuk dan berdenyut dan kulit disekitarnya terasa kering dan gatal.
O:
Luas luka pada pedis dextra 7x7 cm
Kulit daerah sekitar kering.
(pelembap). terdapat jaringan nekrotik.
Terdapat pus (eksudat tipe serosa) dipinggiran luka nekrotik.
Luka ditutup dengan wound dress (kassa lembap). A: Masalah teratasi sebagian, hal
ini disebabkan luka diabetikum pada bagian nektrotik belum dilakukan tindakan debridement sehingga pertumbuhan jaringan baru tidak maksimal.
P: Intervensi dilanjutkan
Pantau keadaan umum klien
Anjurkan klien untuk mengkonsumsi banyak putih telur
Anjurkan menjaga kelembapan kulit dengan penggunaan lotion.
Lakukan perawtan luka lembap.
Tanggal 5 Agustus 2015
1. Melakukan latihan rentang gerak sendi pasif dan mengajarkan kepada keluarga untuk dapat melakukannya secara mandiri.
2. Memberikan posisi kaki terhindar dari tekanan. 3. Menganjurkan klien untuk
mengkonsumsi 3 butir telur/hari.
4. Menganjurkan keluarga untuk menjaga kebersihan kulit dan kelembapan kulit pasiendengan menggunakan lotion (pelembap).
S:
Keluargapasien mengatakan sudah mengetahui langkah-langkah latihan rentang gerak sendi yang diajarkan perawat dan akan
membantu ayahnya melakukan disaat perawat tidak ada.
Pasien mengatakan kaki terasa lebih ringan, nyaman dan mudah digerakkan setelah dilakukan latihan rentang gerak sendi. O:
Luas luka pada pedis dextra 7x7 cm.
Kulit daerah sekitar kering.
Dasar luka kuning dan terdapat jaringan nekrotik.
Luka ditutup dengan wound dress (kassa lembap).
Anak pasien memberikan lotion untuk menghindari kulit pasien bertambah kering.
A: Masalah teratasi sebagian, hal ini disebabkan luka diabetikum pada bagian nekrotik belum dilakukan tindakan debridement, namun dengan tindakan latihan rentang gerak sendi yang dilakukan pasien merasa kakinya terasa lebih ringan dan tidak kaku.
P: Intervensi dilanjutkan
Pantau keadaan umum klien
Anjurkan klien untuk mengkonsumsi banyak makan putih telur.
Anjurkan klien
Menggunakan alas kaki yang lembut saat beraktivitas diluar rumah. Tanggal 7 Agustus 2015
1. Melakukan latihan rentang gerak sendi pasif.
2. Memberikan posisi kaki terhindar dari tekanan. 3. Memotivasi klien untuk
mengkonsumsi 3 butir putih telur/hari.
4. Menganjurkan keluarga untuk menjaga kulit dan kelembapan kulit pasien dengan menggunakan lotion (pelembap).
S:
Klien mengatakan luka diabetikumnya nyeri tetapi nyerinya jauh lebih ringan dari pada sebelumnya. O:
Pus sudah berkurang namun luka nekrotik masih ada.
Luka ditutup dengan wound dress (kassa lembap).
berkurang.
A: Masalah teratasi sebagian, pertumbuhan jaringan belum maksimal karena masih terdapat luka nekrotik. P: Intervensi dilanjutkan
Pantau keadaan umum klien
Anjurkan klien untuk mengkonsumsi banyak putih telur.
Anjurkanklienmenggunakan alas kaki yang lembut saat beraktivitas diluar rumah. Tanggal 8 Agustus 2015
1. Melakukan latihan rentang gerak sendipasif
2. Memberikan posisi kaki terhindar dari tekanan 3. Memotivasi klien untuk
mengkonsumsi 3 butih telur/hari.
4. Menganjurkan keluarga untuk menjaga kebersihan kulit dan kelembapan kulit pasiendengan menggunakan lotion (pelembap).
5. Memberikan penkes pada pasien dan keluarga tentang perawatan kaki diabetik.
S:
Klien mengatakan luka diabetikumnya tidak ada nyeri.
O:
Pus berkurang namun luka nekrotik masih ada.
Luka ditutup dengan wound dress (kassa lembap).
Kulit kering dan merah disekitar luka berkurang. A: Masalah teratasi sebagian,
pertumbuhan jaringanbelum maksimal sembuh karena masih terdapat luka nekrotik.
P: Intervensi dilanjutkan
Pantau keadaan umum klien
Anjurkan klien untuk mengkonsumsi banyak putih telur.
Anjurkan klien
menggunakan alas kaki yang lembut saat
beraktivitas diluar rumah.
mengulangi penjelasan yang diberikan perawat.
3. Tanggal 4 Agustus 2015
1. Mengukur tanda-tanda vital 2. Mengkaji intensitas dan
karakteristik nyeri yang dirasakan klien: lokais, durasi, penyebab, regio, dan kualitas nyeri.
3. Memberikan posisi yang nyman.
4. Mengajarkan klien manajemen nyeri
nonfarmakologis yaitu tarik nafas dalam dan distraksi.
S:
Klien mengatakan nyeri belum berkurang.
Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk dan frekuensi hilang timbul.
Wajah meringis. O:
TTV: TD: 130/90, HR: 92x/I, RR:24x/menit, T:37,50C
Skala nyeri: 4
Kualitas nyeri seperti tertusuk-tusu.
A: Masalah belum teratasi. Hal in disebabkan karena intervensi yang diberikan belum maksimal oleh karena itu efek belum terlihat.
P: intervensi dilanjutkan
Pantau vital sign klien
Lakukan manajemen nyeri imajinasi terbimbing. Tanggal 5 Agustus
1. Mengkaji intensitas dan karakteristik nyeri yang dirasakan klien, lokais, durasi, regio, penyebab dan kualitas nyeri.
2. Memberikan posisi yang nyaman.
3. Mengajarkan klien manajemen nyeri
Klien mengatakan nyeri sudah berkurang. O:
TTV: TD: 130/70, HR: 90x/I, RR:22x/menit, T:370C, skala nyeri: 3
Nyeri terasa saat luka dibersihkan.
dalam pemberian medikasi
analgesik.
karena itu efek yang dari intervensi hanya terlihat sebagian.
P: intervensi dilanjutkan
Pantau vital sign klien
Motivasi pasien dalam penggunaan teknik
manjemen nyeri jika nyeri muncul.
Tanggal 7 Agustus 2015 1. Mengkaji intensitas dan
karakteristik nyeri yang dirasakan klien: lokasi, durasi, regio, penyebab, dan kualitas nyeri.
2. Memotivasi klien untuk menggunakan teknik manjemen nyeri yang sudah diajarkan saat nyeri muncul.
3. Kolaborasi
dalam pemberian medikasi pada klien.
S:
Klien mengatakan nyeri berkurang.
Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk tidak dirasakan lagi.
O:
TTV: TD: 130/70, HR: 88x/I, RR:22x/menit, T:370C, skala nyeri:3 A: Masalah teratasi sebagian. Hal
ini disebabkan karena intervensi yang diberikan belum maksimal. P: Intervensi dilanjutkan
Pantau tanda-tanda vital
Pantau intensitas nyeri Tanggal 8 Agustus 2015
1. Mengkaji intensitas dan karakteristik nyeri yang dirasakan klien: lokasi, durasi, regio, penyebab, dan kualitas nyeri.
2. Memotivasi klien untuk menggunakan teknik manajemen nyeri yang sudah diberikan saat nyeri muncul.
3. Kolaborasi
4. dalam pemberian medikasi S:
Klien mengatakan tidak merasakan nyeri.
Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk tidak dirasakan lagi.
O:
analgesik. disebabkan karena intervensi yang diberikan untuk mengatasi nyeri dan luka sudah maksimal oleh karena itu efek yang terjadi sudah dapat terlihat.
Pengkajian Keperawatan
I. Identitas Pasien dan Penanggung Jawab a. Identitas Klien
Nama : Tn E
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 72 tahun
Status Perkawinan : Menikah Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan Perumnas
Suku : Batak
Alamat : Jl. Mangonsidi 2 No.30 Tanggal Masuk RS : 22 Agustus 2015 No.Register : 00.50.79.98 Ruangan/Kamar : RA 2/ I-1
Tanggal Pengkajian : 27 Agustus 2015 Diagnosa Medis : Diabetes Melitus tipe II b. Penanggung Jawab
Nama : Tn.T
Hubungan dengan Klien : Anak
Pekerjaan : Tidak Ada
Alamat : Jl.Mangonsidi 2 No.30
II. Keluhan Utama
III. Riwayat Kesehatan Sekarang A. Provocative/Palliative
1. Apa penyebabnya: Tn. E tidak mengetahui penyebab dari penyakitnya.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Istirahat dan tidak melakukan kegiatan berat yang dapat membahayakan kondisinya.
B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan: Nyeri
2. Bagaimana dilihat : Tn. E nengelus-ngelus kakinya sampai nyerinya hilang.
C. Region
1. Dimana lokasinya : Kedua lututnya kiri dan kanan 2. Apakah menyebar : tidak
D. Severity (menganggu aktivitas): iya
E. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya): timbul
pada pagi hari saat bangun tidur dan tidak dapat langsung berdiri apabila dari posisi tidur.
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
A. Penyakit yang pernah dialami : Selain penyakit diabetes mellitus klien tidak pernah mengalami atau menderita penyakit berbahaya maupun memiliki penyakit keturunan.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan : klien selama ini hanya berobat kepuskesmas.
C. Pernah dirawat/dioperasi : klien tidak pernah dirawat dirumah sakit.
D. Alergi : klien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan ataupun makanan.
V. Riwayat Kesehatan Keluarga
B. Saudara kandung : Saudara kandung Tn. E dalam keadaan sehat dan tidak memiliki riwayat penyakit DM
C. Penyakit keturunan yang ada : Tidak ada penyakit keturunan yang dimiliki keluarga Tn. E
D. Anggota keluarga yang meninggal : Tidak ada anggota keluarga inti yang meninggal
E. Genogram
Keterangan : : Perempuan
: Laki-laki : Meninggal
: Tinggal serumah
VI. Riwayat/Keadaan Psikososial
A. Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
B. Persepsi klien tentang penyakitnya : Klien mengatakan bahwa mau sehat ataupun sakit kita tetap harus bersyukur.
2. Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dan kembali berkumpul dengan keluarga
3. Harga diri : Baik
4. Peran diri : Klien sebagai kepala rumah tangga
5. Personal identity : Klien sebagai tulang punggung keluarga. D. Keadaan emosi : Stabil
E. Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara : Klien terbuka terhadap lawan
bicara.
F. Hubungan dengan orang lain : Klien tampak ramah dengan pasien dan keluarga pasien yang berada dalam satu ruangan dengan klien
G. Hubungan dengan saudara : Klien memiliki hubungan yang baik dengan saudara-saudaranya
H. Kegemaran : Membaca koran.
I. Daya Adaptasi : Klien mampu beradaptasi dengan ruangan, pasien dan keluarga pasien yang lain
J. Mekanisme pertahanan diri : Selalu berusaha untuk tidak sakit dan tidak menyulitkan orang disekitarnya dan selalu berdoa memohon kesembuhan.
VII. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum
Klien Compos Mentis, emosi stabil, mengeluh nyeri pada kedua lutut kanan dan kiri, serta sering terbangun tengah malam.
B. Tanda-Tanda Vital
Suhu tubuh : 36,5 0 C, Nadi : 78 x/menit, TD : 150/90mmHg,RR : 22x/menit, TB:167cm, BB: 72 kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher 1. Kepala dan rambut
Kepala
c. Kulit kepala : bersih
Rambut
a. Penyebaran dan keadaan rambut : merata b. Bau : rambut tidak berbau
c. Warna rambut : putih Wajah
a. Warna kulit : kuning langsat b. Struktur wajah : oval
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : mata kanan-kiri lengkap dan simetris
b. Palpebra : tidak ada peradangan pada palpebra
c. Konjungtiva dan sklera : baik, anemia (-), tidak ada perdarahan pada konjungtiva
d. Pupil : pupil isokor, respon cahaya (+)
e. Cornea dan iris :tidak ada peradangan, iris berwarna hitam, respon cahaya (+)
f. Visus : baik
g. Tekanan bola mata : tidak ada nyeri saat diberi tekanan pada bola mata, tekanan bola mata sama antara mata kiri dan kanan
3. Hidung
a. Tulang hidung/posisi septum nasi : posisi septum nasi berada di medial
b. Lubang hidung : lubang hidung kanan-kiri simetris,sekret (-), peradangan (-), perdarahan (-)
c. Cuping hidung : tidak terlihat pernafasan cuping hidung 4. Telinga
c. Lubang telinga : serumen dalam batas normal, tidak ada peradangan, perdarahan (-)
d. Ketajaman pendengaran : pendengaran baik 5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : mukosa bibir kering, pucat (-) b. Keadaan gigi dan gusi : gigi bersih, gusi berdarah (-)
c. Keadaan lidah : bersih, tidak ada lesi, berwarna merah jambu d. Orofaring : uvula berada di medial
6. Leher
a. Posisi trakea : berada di tengah
b. Thyroid : pembesaran kelenjar thyroid (-) c. Suara : suara jelas
d. Kelenjar limfe : pembesaran (-)
e. Vena jugularis : tidak ada peningkatan pada vena jugularis f. Denyut nadi karotis : teraba
D. Pemeriksaan Integumen
1. Kebersihan : klien tampak bersih 2. Hangatan : akral hangat 36,5 0 C 3. Warna : warna kulit kuning langsat
4. Turgor : turgor kulit kembali lambat, CRT> 3” 5. Kelembaban : kulit klien kering
6. Kelainan pada kulit : tidak ada E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
1. Ukuran dan bentuk payudara : normal, simetris kanan-kiri, tidak ada benjolan
2. Warna payudara dan areola : sesuai dengan warna kulit, areola pigmentasi
3. Kelainan payudara dan puting : tidak ada kelainan pada payudara dan putting
a. Bentuk thoraks : normal b. Pernafasan
Frekuensi : 18x/menit Irama : reguler 2. Pemeriksaan paru
a. Palpasi getaran suara : fremitus taktil b. Perkusi : sonor
c. Auskultasi
Suara nafas : vesikuler Suara ucapan : jelas
Suara tambahan : tidak ada suara tambahan pada paru 3. Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi : tidak terlihat kardiomegali b. Palpasi
Pulsasi : normal c. Auskultasi
Bunyi jantung : bunyi jantung S1 dan S2 normal Bunyi tambahan : tidak ada bunyi tambahan Frekuensi : 78 x/menit
G. Pemeriksaan Abdomen 1. Inspeksi
a. Bentuk abdomen : soepel
b. Benjolan/ Massa : tidak ada benjolan c. Bayangan pembuluh darah : (-) 2. Auskultasi
a. Peristaltik usus : 10x/menit b. Suara tambahan : tidak ada 3. Palpasi
4. Perkusi
a. Suara abdomen : timpani
b. Pemeriksaan ascites : tidak ada tanda ascites H. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya 1. Genitalia
a. Rambut pubis : rambut pubis (+) 2. Anus dan perineum
a. Lubang anus : lubang anus normal b. Kelainan pada anus : tidak ada c. Perineum : tidak ada kelainan
I. Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstermitas 1. Kesimetrisan otot : simetris kanan-kiri
2. Pemeriksaan edema : ada edema pada tungkai kanan 3. Kekuatan otot : kekuatan otot baik, nilai skor = 5
4. Kelainan pada ektermitas dan kuku : tidak ada terlihat tanda-tanda infeksi
J. Pemeriksaan neurologi
1. Tingkat kesadaran : GCS= 15, E= 4 M= 6, V=5 2. Meningeal sign : tidak ada kaku kuduk
3. Status mental
a. Kondisi emosi/perasaan : stabil
b. Orientasi :orientasi waktu, tempat, orang baik c. Proses berpikir : tidak ada masalah
d. Motivasi (kemauan) : ingin cepat sembuh e. Persepsi : baik ingin cepat sembuh f. Bahasa : Bahasa Indonesia
4. Nervus cranialis
Nervus I-XII : Normal VIII. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
b. Waktu bangun : tidak menentu
c. Masalah tidur : klien mengatakan sulit tidur dimalam hari d. Hal-hal yang mempermudah tidur : keadaan yang tenang
e. Hal-hal yang mempermudah bangun : sering terbangun pada malam hari ketika tidur untuk buang air kecil dan sulit kembali tidur. 2. Pola eliminasi
a. BAB
Pola BAB : 1x sehari dengan konsistensi padat Penggunaan laksatif : tidak ada
Karakter feses : normal BAB terakhir : pagi
Riwayat perdarahan : tidak ada Diare : tidak ada
b. BAK
Pola BAK : 6-8x sehari Inkontinensia : tidak ada Karakter urin : kuning jernih Retensi : tidak ada
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada Riwayat penyakit ginjal : tidak ada
Penggunaan diuretic : tidak ada Upaya mengatasi masalah : tidak ada 3. Pola makan dan minum
a. Gejala (subjektif) :
Diet : klien mengkonsumsi makanan dari rumah sakit dengan diet DM.
Jumlah makan per hari : 3 kali/hari Pola diet : makanan biasa
Alergi/intoleransi makanan : tidak ada alergi makanan dan obat-obatan.
Klien mengatakan sering minum dengan frekuensi ±4 kali, di siang hari 1-2kali, di malam hari 5-6 kali/hari jadi dalam satu hari sebanyak 6-8 kali karena sering merasa haus dan biasanya menghabiskan 1 gelas (250cc) sekali minum.
b. Tanda (Objektif):
Berat badan biasa : 72 kg Tinggi badan : 167 cm Bentuk tubuh : gemuk
c. Waktu pemberian makan : pagi, siang , malam d. Jumlah dan jenis makanan : makanan biasa 1 porsi
e. Waktu pemberian cairan : klien minum kurang lebih 5-6 gelas/hari
f. Masalah makan dan minum : tidak ada Kesulitan mengunyah : tidak ada
Kesulitan menelan : tidak ada
Tidak dapat makan sendiri : klien dapat makan sendiri g. Upaya mengatasi masalah : tidak ada masalah 4. Pola kegiatan/aktivitas
Klien masih bisa melakukan aktivitas sendiri tanpa bantuan orang lain
Pemeriksaan Penunjang Tn. E
Pemeriksaan Hasil Rujukan
3.2 Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS:
- Klien mengatakan nyeri pada lutut kanan dan kiri. Nyeri bersifat hilang timbul, nyeri dirasakan pada pagi hari ketika bangun tidur, saat berjalan dan melakukan aktivitas berat.
DO:
- Klien tampak meringis. - Skala nyeri 4
Jumlah sel pankreas menurun
Gangguan rasa nyaman : nyeri
2. DS:
- Klien mengatakan kedua lutut kanan dan kiri tidak bisa digerakkan.
DO:
- Klien tampak lemah - TTV : TD: 150/90mmHg,
HR :78x/menit, RR : 22x/menit, T : 36,50 C
Diabetes Mellitus ↓
3. DS:
- Klien mengatakan sering BAK pada malam hari. - Setiap bangun tidur pada
pagi hari kedua lutut sering nyeri dan tidak mengetahui penyebab penyakitnya. - Klien mengatakan pernah
melakukan pemeriksaan kesehatan yang terkait dengan test gula darah hanya apabila klien merasa tidak enak badan
DO:
- Klien banyak bertanya kepada perawat mengenai informasi tentang penyakitnya.
3.3 Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri pada kedua ekstremitas bawah kanan dan kiri ditandai dengan klien mengatakan kedua lututnya nyeri setiap bangun tidur pada pagi hari, skala nyeri 4 dan klien tampak meringis.
2.Kurang pengetahuan tentang penyakit diabetes mellitus berhubungandengan kurangnya informasi tentang penyakit diabetes mellitus ditandai dengan klien banyak bertanya tentang penyakit diabetes mellitus, klien tidak mengetahui penyebab dari penyakit yang dialaminya dan cara penangannya.
3. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan diabetes mellitus, kondisi lutut kanan dan kiri gilu dan sulit digerakkan ditandai dengan Tn. E tampak lemah, TTV : 150/90 mmHg, HR: 78x/menit, RR: 22x/menit, T: 36,50C.
Diagnosa keperawatan
Tujuan/Kriteria
Hasil Intervensi Rasional
Gangguan kriteria hasil : 1. Klien terlihat
rileks
2. Nyeri berkurang 3. Peningkatan 3. Dorong klien
untuk
mengutarakan perasaanya tentang nyeri
1. Membantu untuk mnetapkan intervensi yang tepat untuk dilakukan kepada klien
2. Meningkatkan hormon endorfin pada klien sehingga klien merasa rileks dan nyeri berkurang.
serta sifat memberikan efek dilatasi pembuluh darah yang dapat mengurangi nyeri
klien dan keluarga mau berpartisipasi secara aktif melakukan latihan rentang gerak sendi aktif (ROM).
1. Anjurkan untuk melakukan latihan rentang gerak sendi (ROM) tiap shift dan mobilisasi. 2. Ubah posisi
setiap 2 jam sekali
3. Berikan penkes pada pasien dan keluarga tentang latihan rentang gerak sendi.
1. Meningkatkan aliran darah ketubuh
2.Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah.
3.Memberikan informasi kepada keluarga akibat keadaan pasien yang mengalami kelemahan kriteria hasil : 1. Menyatakan
3. Anjurkan klien untuk melakukan latihan seperti berjalan,
1.Membangun kepercayaan dan memberikan
perhatian perlu diciptakan sebelum pasien bersedia mengambil bagian dalam proses belajar.
2.Memberikan pengeta-huan dasar sehingga pasien dapat membuat pertimbangan dan mengatur gaya
hidup.Kesadaran tentang apa yang terjadi
membantu pasien untuk lebih konsisten terhadap perawatannya dan mencegah terjadinya komplikasi.
3.5. Implementasi dan Evaluasi Catatan perkembangan Tn. M
No. Diagnosa Implementasi Evaluasi
1. Tanggal 4 Agustus 2015
1. Mengkaji faktor penyebab nyeri, skala nyeri (0-10), durasi, frekuensi, lokasi, dan intensitas nyeri. 2. Memotivasi klien untuk
menggunakan teknik manjemen nyeri yang sudah diajarkan saat nyeri muncul.
3. Mengobservasi tanda-tanda vital.
4. Memeriksa kadar asam urat. 5. Menganjurkan klien
menghindari aktivitas berat. S:
Klien mengatakan nyeri belum berkurang.
Nyeri diperberat ketika bangun tidur pada pagi hari, melakukan aktifitas berat dan lama.
O:
kesadaran composmentis
TTV: TD: 170/100, HR: 78x/I, RR:18x/menit, T: 36,50C, KGD: 256 mg/dl, kadar asam urat: 5,8 mg/dl, skala nyeri: 4.
Klien tampak memijat lembut kedua lututnya. A: Masalah belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan karena
klien masih merasakan nyeri menghubungka
n dengan factor penyebab.
4. Bekerja dengan pasien dalam kadar gula darah setiap hari, diet, dan aktivitas.
dapat memperburuk prognosis penyembuhan luka.
4. Partisipasi dalam peren-canaan meningkatkan antusias dan kerja sama pasien.
5.Memantau dan mencip-takan gambaran nyata dari keadaan pasien untuk melakukan control
pada lututnya. Tanggal 5 Agustus 2015
1. Mengkaji faktor penyebab nyeri, skala nyeri (0-10), durasi, frekuensi, lokasi dan intensitas nyeri.
2. Memotivasi klien untuk menggunakan teknik manjemen nyeri yang sudah diajarkan saat nyeri muncul.
3. Mengobservasi tanda-tanda vital.
4. Memeriksa kadar asam urat 5. Menganjurkan klien
menghindari aktivitas berat .
S:
klien mengatakan nyeri belum berkurang. O:
kesadaran composmentis
TTV: TD: 170/90, HR: 80x/I,RR:20x/menit,T:36,60 C, KGD: 217 mg/dl, kadar asam urat: 5,6 mg/dl, skala nyeri: 4.
A: Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan
Klien masih merasakan nyeri pada lutut
Klien diberi pendidikan kesehatan kompres hangat dan mesase pada area nyeri. Tanggal 7 Agustus 2015
1. Mengkaji faktor penyebab nyeri, skala nyeri (0-10), durasi, frekuensi, lokasi, dan intensitas nyeri. 2. Memotivasi klien untuk
menggunakan teknik manjemen nyeri yang sudah diajarkan saat nyeri muncul.
3. Mengobservasi tanda-tanda vital.
4. Memeriksa kadar asam urat. 5. Menganjurkan klien
menghindari aktivitas berat. S:
klien mengatakan nyeri berkurang.
O:
Kesadaran composmentis
TTV: TD: 150/90, HR: 88x/I,RR:22x/menit,T:37,00 C, asam urat: 5,6 mg/dl, KGD: 215, Skala nyeri: 2. A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan
Pantau tanda-tanda vital
Pantau intensitas nyeri Tanggal 8 Agustus 2015
1. Mengkaji faktor-faktor penyebab nyeri, skala nyeri
S:
(0-10), durasi, frekuensi, lokasi, durasi dan intensitas nyeri.
2. Memotivasi klien untuk menggunakan teknik manjemen nyeri yang sudah diajarkan saat nyeri muncul.
3. Mengobservasi tanda-tanda vital.
4. Memeriksa kadar asam urat. 5. Menganjurkan klien
menghindari aktivitas berat. O:
kesadaran composmentis, pasien dan keluarga sangat kooperatif.
TTV: TD: 150/90, HR: 78x/I, RR: 18x/I, T: 36,60C, skala nyeri: 2, KGD: 199 mg/dl, asam urat: 5,6 mg/dl. A: Masalah teratasi sebagian P : Masalah teratasi
Memberikan penkes kepada keluarga dan pasien.
2. Tanggal 4 Agustus 2015
1. Melakukan anamnesa pada pasien Tn. M
2. Melakukan pengkajian umum tentang kekuatan otot 3. Melakukan vital sign
sebelum dan sesudah dilakukan latihan rentang gerak sendi
4. Melakukan latihan rentang gerak sendi aktif
S :
klien mengatakan kedua kaki dan lutut kanan, kiri ngilu dan sulit digerakkan. O:
kesadaran composmentis, pasien tampak lemah.
TTV: TD: 170/100, HR: 78x/I,RR:18x/menit,T:36,50 C,hasil pengkajian kekuatan otot dengan menggunakan goniometri gerakan
dorsofleksi :
220,plantarfleksi : 520 A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan
Melakukan latihan rentang gerak sendi aktif.
Tanggal 5 Agustus 2015 1. Melakukan pengkajian
kekuatan otot 2. Melakukan vital sign
sebelum dan sesudah dilakukan terapi latihan rentang gerak sendi
S :
klien mengatakan kaki dan lututnya kanan, kiri sudah bisa digerakkan.
3. Melakukan latihan rentang gerak sendi aktif
4. Memberi penkes pada
keluarga dan pasien tentang manfaat latihan rentang gerak sendi
kesadaran composmentis, pasien dan keluarga sangat kooperatif, keluarga dan pasien mampu menjelaskan ulang penjelasan yang disampaikan oleh perawat.
TTV: TD: 170/90, HR: 80x/I, RR:20x/menit, T:370C, hasil pengkajian kekuatan otot dengan menggunakan goniometri gerakan dorsofleksi : 240 , plantarfleksi : 540.
A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan
Melakukan latihan rentang gerak sendi aktif.
Tanggal 7 Agustus 2015 1. Melakukan pengkajian
kekuatan otot
2. Melakukan pengkajian sebelum dan sesudah dilakukan terapi latihan rentang gerak sendi
3. Melakukan latihan rentang gerak sendi aktif
S :
klien mengatakan kaki dan lututnya kanan,kiri sudah digerakkan dengan baik. O:
Kesadaran composmentis, pasien dan keluarga sangat kooperatif.
TTV: TD: 150/90, HR: 78x/I, RR: 18x/menit, T:36,60C, hasil pengkajian kekuatan otot dengan menggunakan goniometri gerakan dorsofleksi : 280, plantarfleksi : 580 . A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan 3. Tanggal 4 Agustus 2015
1. Memberikan informasi kepada Tn. E tentang penyakit dan proses
S:
pengobatan diantaranya: a. Pengertian diabetes mellitus.
b.Pengertian latihan rentang gerak sendi.
c. Penyebab dan tanda gejala.
d. Pentingnya pola diet yang berhubungan dengan penyakit klien.
2. Mengajarkan klien untuk melakukan latihan rentang gerak sendi.
3. Menganjurkan klien untuk melakukan pemeriksaan kesehatan secara teratur terutama cek kadar gula
darah secara teratur.
dan cara menanganinya.
Klien bersedia mengikuti latihan rentang gerak sendi. O:
Klien memperhatikan penjelasan perawat.
Klien tampak kooperatif dengan tindakan
keperawatan yang diberikan.
A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan
Tanggal 5 Agustus 2015
1. Memberikan pendidikan kesehatan tentang diabetes mellitus dan latihan rentang geraks sendi.
2. Meganjurkan klien untuk menghindari pantangan untuk penyakit diabetes mellitus.
3. Mengajarkan klien untuk melakukan latihan rentang gerak sendi aktif.
4. Menganjurkan klien untuk melakukan pemeriksaan kesehatan secara teratur terutama cek kadar gula darah secara teratur.
S:
Klien dan keluarga mengatakan memahami pengertian diabetes mellitus, tanda dan gejala, dan cara mengatasinya, serta langkah-langkah gerakan latihan rentang gerak sendi.
O:
Klien memperhatikan penjelasan perawat.
Klien kooperatif dengan tindakan keperawatan. A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan Tanggal 7 Agustus 2015
1. Memberikan pendidikan kesehatan tentang diabetes mellitus dan latihan rentang gerak sendi.
2. Memberikan posisi kaki terhindar dari tekanan.
S:
Klien mengatakan paham dengan informasi yang diberikan.
3. Mengajarkan klien untuk melakukan latihan rentang gerak sendi aktif.
4. Menganjurkan klien untuk melakukan pemeriksaan kesehatan secara teratur terutama cek kadar gula darah secara teratur.
Klien antusias bertanya mengenai penyakit diabetes mellitus dan latihan rentang gerak sendi.
A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan.
PENILAIAN RENTANG GERAK SENDI PADA PASIEN Tn. E
Sendi Rentang
PENILAIAN RENTANG GERAK SENDI PADA PASIEN Tn. E
BAB IV
ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN
Penerapan asuhan keperawatan dengan tahapan proses keperawatan yang meliputi pengkajian, perumusan masalah, perencanaa, pelaksanaan dan evaluasi, dalam analisis ini dibahas tentang masalah-masalah keperawatann prioritas utama pada kasus, faktor pendukung, hambatan serta solusinya.
4.1 Deskripsi Profil Ruangan RA2
Ruangan RA2 merupakan ruang rawat inap yang memberikan pelayanan pada pasien pria dewasa dengan masalah penyakit dalam namun tidak menutup kemungkinan melakukan perawatan pada pasien titipan dari ruangan lain karena minimnya ruangan yang tersedia terhadap penyakit-penyakit tertentu lainnya. Ruang RA2 merupakan ruang rawat yang memberikan pelayanan berdasarkan metode tim.
Berdasarkan observasi diruangan RA2 sudah memiliki bagian struktur organisasi dan diletakkan pada tempatnya. Ruangan RA2 interna pria belum memiliki visi, misi, falsafah, dan motto ruangan sehingga ruangan RA2 interna pria menjadikan visi, misi, falsafah, dan motto keperawatan RSUP Haji Adam Malik Medan sebagai pedoman dalm memberikan pelayanan kesehatan.
staff diruangan RA2 interna pria. Ruangan RA2 interna pria memiliki standar asuhan keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, intervensi dan evaluasi.
Deskripsi perbedaan hasil pengkajian pasien kelolaan Tn. M dan Tn. E
N Jenis Kelamin : Pria
Keluhan :
Nyeri daerah luka di kaki kanan (pedis dextra), sulit berjalan
Riwayat Keluarga :
Ibu memiliki riwayat penyakit DM
Riwayat kesehatan masa lalu : klien pernah sebelumnya dirawat dirumah sakit bayangkara operasi katarak mata.
Diagnosa keperawatan yang muncul :
1. Gangguan mobilitas fisik 2. Gangguan integritas kulit 3. Gangguan rasa nayaman : nyeri
Nilai rentang gerak sendi : mata kaki
Dorsofleksi : 19,70 Plantarfleksi : 45,40
Umur : 72 tahun Jenis Kelamin : Pria Keluhan :
Nyeri daerah kedua kaki dan lutut kanan dan kiri
Riwayat Keluarga :
Tidak ada riwayat penyakit DM
Riwayat kesehatan masa lalu : klien tidak pernah dirawat dirumah sakit dan tidak pernah menderita penyakit serius sebelumnya.
Diagnosa keperawatan yang muncul :
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri 2. Gangguan mobilisasi fisik 3. Kurang pengetahuan
Nilai rentang gerak sendi : mata kaki
4.2 Pembahasan Kasus Utama
4.2.1 Analisis Pengkajian
Dari hasil pengkajian yang dilakukan perawat terhadap status fisik dan fungsional pasien pada pasien DM. Pada unsur fungsional, perawat perlu mengkaji kemampuan pasien dalam status fungsional, kardiovaskular, paru, gastrointestinal, sistem ginjal dan keadaan kognitif pasien. Perawat juga perlu mengkaji mobilisasi fisik pasien. Penelitian oleh Glacomozzi, D’Amrogi, Cesinaro, macellari dan Ucoioll (2008) dalam Taufiq (2011) menyatakan bahwa pasien yang menderita DM yang lama dan neuropati perifer menunjukkan penurunan biomekanik dan penekanan pada kaki yang abnormal karena penurunan mobilisasi pada ankle.
latihan rentang gerak sendi yaitu dorsofleksi 70 dan plantarfleksi 310, sedangkan dari hasil pengukuran Tn. E menggunakan goniometri kekuatan sendi sebelum dilakukan latihan rentang gerak sendi yaitu dorsofleksi 120 dan plantarfleksi 340.
Latihan rentang gerak sendi merupakan salah satu jenis latihan fisik, komponen kebugaran jasmani yang dapat dilatih yaitu kelenturan dengan menggerakkan otot dan sendi. Latihan fisik yang dapat dilakukan untuk meningkatkan dan memperbaiki kelenturan. Manfaat latihan rentang gerak sendi adalah mengoptimalkan gerakan otot, meningkatkan kebugaran jasmani, mengurangi resiko cedera otot dan mengurangi ketegangan dan nyeri otot (Potter & Perry, 2002).
4.2.2 Analisis Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan hasil pengkajian, ada tiga diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn. M yang meliputi : gangguan mobilisasi fisik, gangguan intergritas kulit, dan gangguan rasa nyaman nyeri sedangkan pada Tn. E diagnosa keperawatan yang muncul : gangguan rasa nyaman nyeri, gangguan mobilisasi fisik dan kurang pengetahuan. Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada pasien adalah gangguan mobilisasi fisik. Mobilisasi fisik merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktifitas guna mempertahankan kesehtan (Alimul, 2009).
pada bagian yang mengalami gangguan mobilitas dilakukan secara tepat maka gangguan mobilisasi fisik akan teratasi.
4.2.3 Analisis Perencanaan
Dari diagnosa utama yang ditetapkan berdasarkan tujuan aplikasi yang dilakukan maka dibuat keputusan penyelesaian masalah berdasarkan NIC dan NOC. Intervensi yang akan dilakukan adalah pemberian latihan rentang gerak sendi pada ekstremitas guna meminimalkan kecacatan setelah terkena DM. Pemberian terapi latihan rentang gerak sendi aktif dan pasif berupa latihan gerakan pada bagian kaki atau pada bagian ekstremitas yang mengalami kontraktur sangat bermanfaat untuk menghindari adanya komplikasi akibat kurang gerak seperti adanya kekakuan sendi (Irfan, 2010).
Pemberian terapi latihan rentang gerak sendi dapat diberikan sedini mungkin untuk menghindari adanya komplikasi akibat kurang gerak serta mencegah otot yang tidak digunakan secara berlebihan dan kontraktur sendi. Pemberian terapi latihan rentang gerak sendi sangat bermanfaat sehingga dianjurkan untuk mengaplikasinya pada pasien DM (Kwakkel, 2004). Pemberian terapi secara terpadu dan sedini mungkin maka semakin besar kemungkinan pengembalian fungsi juga komplikasi akibat imobilisasi dapat dicegah dan kecacatan lebih lanjut dapat dihindari sehingga dapat mandiri tanpa tergantung pada orang lain (Bethesda, 2008).
peningkatan kekuatan otot meningkat antara intervensi (0,30) dan sesudah intervensi (1,80) dan dari hasil penelitian sebelumnya dilakukan Maria (2011) terdapat kekuatan otot meningkat antara intervensi (2,93) dan sesudah intervensi (4,2) (Rahmi, 2012).
Pada Tn. M dan Tn. E sangat cocok dilakukan terapi latihan rentang gerak sendi untuk mengatasi dan meminimalisir terjadinya gangguan mobilisasi fisik yang akan dilakukan berkesinambungan, benar dan tepat karena dengan melakukan latihan rentang gerak sendi secara terpadu dan sedini mungkin maka semakin besar kemungkinan pengembalian fungsi.
4.2.4. Analisis Implementasi dan Evaluasi
Dari perencanaan intervensi yang telah dilakukan melalui evaluasi kegiatan tertera pada tinjauan pustaka maka implementasi yang fokus dibahas adalah aplikasi latihan rentang gerak sendi untuk mengurangi gangguan mobilisasi fisik. Pada Tn. M dan Tn. E dengan diagnosa primer gangguan mobilisasi fisik maka perlu kompetensi untuk mengatasi masalah secara tepat dan mempunyai efek yang sangat signifikan untuk evaluasi keadekuatan mobilitas fisik secara maksimal. Tindakan keperawatan yang cocok dan sistematis serta terencana adalah latihan rentang gerak sendi.
menggunakan goniometri. Pelaksanaan tindakan keperawatan ini adalah dalam bentuk penerapan latihan rentang gerak sendi aktif dan pasif pada pasien DM. Kegiatan ini dilaksanakan pada tanggal 26 Agustus sampai 8 September 2015 sebanyak dua kali sehari dalam sehari. Tindakan dilakukan dengan posisi tidur pada area persendian kaki.
Hasil penelitian sebelumnya yang dilakukan Ulliya, et al (2007), dipanti Werdha Wening Wardoyo Unggaran subyek sebanyak 8 yang dilakukan latihan ROM sebanyak 5 kali dalam seminggu selama 6 minggu. Fleksibiltas sendi diukur sebelum dilakukan ROM setelah 3 minggu dan setelah 6 kali latihan ROM (Range Of Motion). Hasil penelitian menunjukkan bahwa ada peningkatan yang signifikan
antara pengukuran pertama-kedua pada fleksi sendi lutut kanan dan kiri dan antara pengukuran pertama-ketiga pada fleksi sendi lutut kiri. Kesimpulan pada penelitian ini adalah latihan ROM (Range Of Motion) meningkat fleksibilitas sendi lutut kiri sebesar 350 atau 43,750 (Ulliya, et al 2007).
Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan (Ulliya, 2007) latihan ROM efektif mencegah terjadinya kontraktur, dan kekakuan sendi.
4.2.5 Analisis Praktik Berbasis Pembuktian (Evidance Based Nursing
Practice)
Dengan memaparkan hasil analisa dan sintesa secara kritis hasil aplikasi terkait masalah keperawatan utama masalah gangguan mobilisasi fisik merupakan pengalaman melaksanakan evidance based nursing pada kasus yang dikelola selama praktek profesi ners.
a. Masalah (P)
Masalah gangguan mobilisasi fisik sering terjadi pada pasien DM mengakibatkan peningkatan aliran darah, yang berdampak terhadap tekanan peningkatan vena pada kaki tersebut dan akan membentuk edema yang akan mempengaruhi difusi oksigen dan nutrisi. Dari kasus yang dikelola pasien sudah mengalami gangguan mobilisasi fisik namun seiring dengan waktu keadaan pasien DM dengan tidak digerakkannya kaki yang mengalami mobilisasi fisik sangat beresiko mengalami masalah pada persendian.
b. Intervensi (P)
