• Mohon angket ini diisi untuk menjawab seluruh pernyataan yang ada.
• ·Berilah tanda silang (x) pada kolom yang tersedia dan pilihlah sesuai keadaan yang sebenarnya.
Identitas responden dan orang tua responden.
Nama responden :
Umur responden :
Jenis kelamin :
Usia orang tua responden : a) ayah : b) ibu : Pendidikan orang tua responden : a) ayah : b) ibu : Pekerjaan orang tua responden : a) ayah : b) ibu : A. Kuesioner Pola Asuh Ayah
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Ayah memberikan masukan kepada saudara mengenai teman yang baik untuk saudara.
2 Ayah memberikan masukan kepada saudara apabila mengalami masalah.
3 Ayah menjelaskan kepada saudara tentang film yang boleh ditonton atau tidak.
4 Ayah menjelaskan bacaan yang boleh saudara baca.
5 Ayah menjelaskan kepada saudara jika saudara bertanya tentang masalah menstruasi/mimpi basah.
6 Ayah mendiskusikan dengan saudara tentang aturan-aturan dalam berpacaran.
7 Ayah mendiskusi kepada saudara jam berapa saudara harus pulang.
8 Ayah menjelaskan kepada saudara bahaya pergaulan bebas antara laki-laki dan perempuan.
9 Ayah menjelaskan bagaimana cara berteman yang baik.
10 Ayah akan menegur dan menasihati saudara bila teman saudara berlaku tidak sopan di rumah saudara.
11 Di rumah saudara, Ayah membuat peraturan yang harus dipatuhi.
12 Ayah saudara akan langsung menghukum saudara apabila melanggar peraturan yang ada di rumah.
13 Ayah saudara menetapkan waktu dimana saudara harus sudah ada di rumah
14 Ayah saudara, akan langsung mengusir teman saudara, apabila berlaku tidak sopan.
15 Perintah ayah harus dipatuhi, kalau tidak ingin dimarahi.
16 Ayah melarang saudara keluar/bermain di malam hari.
17 Saudara akan dimarahi dan di hukum bila pulang telat.
18 Ayah saudara akan marah sekali apabila ketahuan saudara sudah punya pacar.
19 Ayah tidak mengijinkan saudara pergi bersama pacar pada malam hari.
20 Ayah marah sekali jika saudara ketahuan menonton film-film yang berbau pornografi.
21 Ayah saudara tidak pernah membuat peraturan di rumah saudara.
22 Ayah membebaskan saudara memiliki pacar.
23 Ayah tidak pernah melarang saudara berteman dengan siapa saja.
24 Ayah membebaskan saudara melakukan hal yang anda inginkan dengan teman saudara.
25 Ayah membiarkan saudara menginap di rumah teman.
26 Ayah membiarkan saudara keluar malam bersama pacar saudara.
27 Ayah tidak pernah melarang saudara walau jam berapapun saudara pulang.
28 Ayah saudara berusaha memenuhi semua kemauan saudara.
29 Ayah membiarkan saudara mencari pemecahan sendiri terhadap masalah teman atau pacar.
30 Ayah membiarkan saudara membaca buku/majalah porno.
B. Kuesioner Pola Asuh Ibu
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Ibu memberikan masukan kepada saudara mengenai teman yang baik untuk saudara.
2 Ibu memberikan masukan kepada saudara apabila mengalami masalah.
3 Ibu menjelaskan kepada saudara tentang film yang boleh ditonton atau tidak.
4 Ibu menjelaskan bacaan yang boleh saudara baca.
5 Ibu menjelaskan kepada saudara jika saudara bertanya tentang masalah menstruasi/mimpi basah.
6 Ibu mendiskusikan dengan saudara tentang aturan-turan dalam berpacaran.
7 Ibu mendiskusi kepada saudara jam berapa saudara harus pulang.
8 Ibu menjelaskan kepada saudara bahaya pergaulan bebas antara laki-laki dan perempuan.
9 Ibu menjelaskan bagaimana cara berteman yang baik.
10 Ibu akan menegur dan menasihati saudara bila teman saudara berlaku tidak sopan di rumah saudara.
11 Di rumah saudara, ibu membuat peraturan yang harus dipatuhi.
12 Ibu saudara akan langsung menghukum saudara apabila melanggar peraturan yang ada di rumah.
13 Ibu saudara menetapkan waktu dimana saudara harus sudah ada di rumah
14 Ibu saudara, akan langsung mengusir teman saudara, apabila berlaku tidak sopan.
15 Perintah ibu harus dipatuhi, kalau tidak ingin dimarahi.
16 Ibu melarang saudara keluar/bermain di malam hari.
17 Saudara akan dimarahi dan di hukum bila pulang telat.
18 Ibu saudara akan marah sekali apabila ketahuan saudara sudah punya pacar.
19 Ibu tidak mengijinkan saudara pergi bersama pacar pada malam hari.
20 Ibu marah sekali jika saudara ketahuan menonton film-film yang berbau pornografi.
21 Ibu saudara tidak pernah membuat peraturan di rumah saudara.
22 Ibu membebaskan saudara memiliki pacar.
23 Ibu tidak pernah melarang saudara berteman dengan siapa saja.
24 Ibu membebaskan saudara melakukan hal yang anda inginkan dengan teman saudara.
25 Ibu membiarkan saudara menginap di rumah teman.
26 Ibu membiarkan saudara keluar malam bersama pacar saudara.
27 Ibu tidak pernah melarang saudara walau jam berapapun saudara pulang.
28 Ibu saudara berusaha memenuhi semua kemauan saudara.
29 Ibu membiarkan saudara mencari pemecahan sendiri terhadap masalah teman atau pacar.
30 Ibu membiarkan saudara membaca buku/majalah porno.
C. Kuesioner Pergaulan Teman Sebaya
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah teman saudara pernah mengajak menonton film porno dan melihat gambar porno?
2 Apakah teman saudara pernah mengajak saudara pergi ke café/karauke?
3 Apakah teman saudara pernah memberi film, gambar dan cerita porno kepada saudara ?
4 Apakah teman saudara pernah mengajak mengikuti gaya berpacaranya walaupun itu mendekati perilaku seks pranikah?
5 Apakah teman saudara tidak peduli apabila saudara melakukan hubungan seks saat berpacaran?
6 Apakah teman saudara pernah melarang untuk menonton film porno, melihat gambar dan membaca buku porno?
7 Apakah teman saudara pernah melarang untuk melakukan hubungan seks pranikah ?
8 Apakah teman saudara pernah memberitahukan kepada saudara bahaya dari melihat gambar porno, film porno dan membaca buku porno ?
9 Apakah teman saudara pernah membicarakan dampak buruk akibat dari perilaku seks pranikah ?
10 Apakah teman saudara pernah mengajak untuk mengikuti kegiatan keagamaan ?
D. Kuesioner Media Informasi
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah saudara pernah melihat gambar porno dari media cetak (koran, majalah, buku) ?
2 Apakah saudara pernah melihat gambar porno dari media elektronik (film, televisi, internet) ?
3 Apakah saudara pernah membaca cerita porno dari media cetak (koran, majalah, buku) ?
4 Apakah saudara pernah melihat film porno dari media elektronik (televisi, internet) ?
5 Apakah menurut saudara sangat mudah mendapat informasi pornografi seperti film porno, gambar porno dan cerita porno di media cetak (koran, majalah, buku) dan elektronik (televisi, internet)?
6 Apakah saudara pernah membaca dari media cetak (koran, majalah, buku) tentang pengertian perilaku seks pranikah ?
7 Apakah saudara pernah mendapatkan informasi dari media elektronik (televisi, radio, internet) tentang pengertian perilaku seks pranikah ?
8 Apakah saudara pernah membaca dari media cetak (koran, majalah, buku) tentang bahaya perilaku seks pranikah ?
9 Apakah saudara pernah mendapatkan informasi dari media elektronik (televisi, radio, internet) tentang bahaya perilaku seks pranikah ?
10 Apakah saudara pernah membaca atau melihat pencegahan perilaku seks pranikah di media elektronik (televisi, radio, internet) atau cetak (koran, majalah, buku)?
E. Kuesioner Perilaku Seks Pranikah
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah saudara pernah menyukai lawan jenis saudara ? 2 Apakah saudara pernah menghayal berkencan dengan
pacar saudara ?
3 Apakah saudara pernah pergi kencan dengan pacar saudara ?
4 Apakah saudara pernah memegang tangan pacar saudara?
5 Apakah saudara pernah mencium atau dicium oleh pacar saudara pada daerah pipi atau kening ?
6 Apakah saudara pernah memeluk atau dipeluk pacar saudara ?
7 Apakah saudara pernah berciuman bibir dengan pacar saudara ?
8 Apakah saudara pernah meraba atau diraba bagian sensitif seperti payudara dan alat kelamin ?
9 Apakah saudara pernah mencium atau dicium daerah sensitif seperti alat kelamin ?
10 Apakah saudara pernah melakukan hubungan seksual ?