Pneumothoraks Definisi

 Thorax yang artinya baju perisai  Anatomi thorax:

a. Soft tissue: cutis, subcutis, fascia, otot

b. Hard tissue: sternum, 12 pasang costae, vertebrae thoracalis Klasifikasi trauma

 Bisa dibaca di catatan Manifestasi:  Emfisema mediastinum  Flail chest  Pneumotoraks  Hematotoraks  Hemopneumotoraks

Pneumothoraks

Definisi

Keadaan terdapatnya udara dalam kavum pleura Anatomi dan faal pleura

Pleura ada 2 lapisan terdiri dari dua lapisan pleura parietal dan viseral, kedua lapisan membentuk ruang disebut kavum pleura. Dalam cavum pleurae terdapat suatu cairan pleura + 10 ml, yang diproduksi oleh membran pleura. Cairan tersebut berfungsi untuk melicinkan permukaan pleurae dan mengurangi friksi antara pleura parietalis dan visceralis selama pernapasan. Tekanan dalam cavum pleura senantiasa dalam keadaan negatif dan berfungsi untuk mempertahankan alveolus tetap mengembang melalui mekanisme suctioning diantara dua

membran pleura.

Fisiologi mekanika bernapas

Prinsip bernapas:

 Udara bergerak dari daerah bertekanan tinggi ke daerah bertekanan rendah

 Selama inspirasi dinding thoraks akan mengembang, tekanan intrapleura akan turun, yang memungkinkan udara dari luar masuk ke dalam paru.  Selama ekspirasi, tekanan pleura akan meningkat sehingga udara dapat

keluar dari paru.  Tekanan intrapleura: a. Sebelum inspirasi: -5 cmH20 b. Inspirasi: -8 cmH20 (-11 s/d -12 cmH20) c. Ekspirasi: -4 cmH20 (-4 s/d -9 cmH20) d. Klasifikasi Pneumotoraks:

1. Berdasarkan terjadinya maka pneumothoraks dibagi menjadi  Pneumothoraks Artifisial:

Pneumotoraks yang disebabkan oleh tindakan tertentu atau memang disengaja untuk tujuan tertentu. Misalnya untuk alasan diagnosis maupun untuk alasan terapi. Diagnosis: membedakan tumor perifer yang terletak intrapulmoner dengan tumor perifer yang terletak di pleura parietalis. Terapi: terapi kolaps untuk menghentikan perdarahan pada Tb, melindungi paru terhadap bahaya sinar rontgen saat radiasi Ca mammae

 Pneumothoraks Traumatika. Dibagi 2 yakni:

a. Pneumotoraks iatrogenik: Akibat dari prosedur invasive. Penyebab umum: aspirasi jarum transtorasik (25%), torakosentesis (2,5%)10, biopsi pleura (8%)11, dan biopsi paru transbronkial (6%)12.

b. Pneumotoraks non-iatrogenik: Terjadi akibat trauma tembus maupun tumpul pada toraks

 Pneumothoraks Spontan: Pneumotoraks yang terjadi secara tiba2 atau adanya penyakit paru yang mendasarinya. Jenis ini dibagi 2:

a. Pneumotoraks spontan primer (PSP)

Pneumotoraks ini terjadi pada individu sehat. Insidensi: 7,4 per 100.000 kasus pertahun untuk pria dan 1,2 per 100.000 kasus pertahun untuk wanita. Etiologi: ruptur blep emfisematosa subpleura. Blep: Terbentuk oleh alveoli yang pecah melalui jaringan interstitial ke dalam lapisan fibrous tipis dari pleura viseralis yang berkumpul dalam bentuk kista dan biasanya di apex

Patogenesis terjadinya blep:

- Abnormalitas kongenitalàdapat diwariskanàabnormalitas kromosom pada sindroma birt-hogg-dube.

- Akuisita: (a) inflamasi bronkiolus, (b) perokok: terjadinya blep subpleura, (c) orang yang tinggi dan kurusà penambahan panjang ukuran dadaà tekanan pleura turun sekitar 0,2 cmH20 untuk tiap penambahan 1 cm panjang dadaàdi apeks tekanan pleura lebih

negatif sedangkan tekanan alveoli lebih tinggiàterbentuk blep subpleura.

b. Pneumotoraks spontan sekunder (PSS)

Pneumotoraks ini spontan yang terjadi karena adanya penyakit paru yang mendasarinya . Insidensi: 15.000 kasus baru setiap tahunnya di AS. Konsep dasar terjadinya pneumotoraks: Penyakit yang menghasilkan kenaikan tekanan intrapulmoner, menebal atau menipisnya dinding kista, rusaknya parenkim paru. Contoh: PPOK, asma, kistik fibrosis, fokus TB kaseosa, pneumonia, dll.

Contoh lain: Pneumotoraks Katamenial

Pneumotoraks spontan berupa akumulasi udara di rongga pleura selama menstruasi (48-72 jam setelah mens). Insidensi: 2,8-5,6% dari semua kejadian PS pd wanita. Patogenesis: (4)

 Peningkatan prostaglandin  Bulla supleura pecah spontan

 Gumpalan mukus dari serviks menghilang

 Jaringan endometrium menempel ke rongga toraks 2. Berdasarkan fistulanya

 Pneumothoraks terbuka

a. Trauma tembusàhubungan terbuka (two way)à P intrapleura = P atmosfer

b. Paru kolaps tiba-tiba

c. I : paru sakit akan menguncup

d. E : paru sakit akan sedikit mengembang (pernapasan pendulum) Hal ini akibat karena waktu ekspirasi udara paru yang sehat sebagian akan masuk ke dalam paru yang kuncup dan udara yang kotor akan terhisap kedalam paru yang sehat waktu inspirasi berikutnya

 Pneumothoraks tertutup

Biasanya akibat patah tulang igaà tulang menusuk paru-paru

Dapat juga tanpa patah tulang iga, misal : peninggian tekanan intra alveolar secara mendadak. Keadaan ini cenderung sembuh sendiri dengan adanya kuncupnya paru, lubang yang terbentuk akan menutup. Robekan esofagus atau Tracheobronchial

 Tension pneumothoraks

Kelanjutan dari close pnt atau pnt dengan fistel yang sifatnya one way

Tekanan intrapleura makin positif P ekspirasi: +2 à +7 à+10

P inspirasi: -3 à +3 à +6 Pergeseran Mediastinum

3. Berdasarkan derajat kolaps  Pneumotoraks total  Pneumothoraks partial Diagnosis:

Pemeriksaan Fisik:

Pemeriksaan Penunjang:  Foto dada

 analisis gas darah, EKG, CT scan, dan endoskopi

Cara menentukan persentase pneumotoraks: dengan menjumlahkan jarak terjauh antara celah pleura pada garis vertikal ditambah dengan jarak terjauh antara celah pleura pada garis horizontal ditambah dengan jarak terdekat celah pleura pada garis horizontal, kemudian dibagi 3 dan dikalikan 10.

 < 15% pneumothoraks ringan

 15 – 60 % pneumothoraks sedang / menengah  60 % pneumothoraks berat Diagnosa Banding:  Emfisema paru  Asma bronkial  Emboli paru  Pneumonia  Infark miokard, dll Penatalaksanaan:

Pneumotoraks tertutup (luas kolaps <15%): a. Observasi

 Bila fistula dari alveoli ke pleura telah menutupàudara diresorbsi  Laju resorbsi 1,25% perhari

 Observasi pasien boleh rawat Inap maupun berobat jalan b. Pemberian tambahan oksigen

 Meningkatkan kecepatan absorbsi udara pleura

 Pemberian oksigen tambahanàmenurunkan tekanan parsial pembuluh kapiler menjadi 200, sehingga gradien bersih untuk resorbsi udara

menjadi 550 mmHg, 10 kali lebih besar dibadingkan saat pasien bernapas normal di ruangan 54 mmHg.

Bila rawat inapàobservasi selama beberapa hari (minggu), dibuat foto dada serial tiap 12-24 jam selama 2 hari. Dan pemberian oksigen tambahan

Bila rawat jalanàpneumotoraks kecil unilateral dan stabil, pulangkan dan dalam 2-3 hari pasien kontrol lagi.

Pneumotoraks tertutup (luas kolaps >15%):

1. Aspirasi sederhana/needle thoracosintesis

Dengan prosedur ini, sebuah jarum kecil (uk sekitar 16 gauge) dengan kateter polietilen internal diinsersikan ke dalam sela iga kedua pada linea midklavikularis dengan anestesi lokal. Lokasi alternatif yang lain dipilih bila pneumotoraks

terlokulasi atau terjadinya adesi. Setelah jarum diinsersikan, jarum diambil, sehingga tersisa kateter pada kavum pleura. Dengan menggunakan stopcock 3 jalur dan spuit 60 cc dilakukan aspirasi udara secara manual hingga tidak ada lagi udara yang dapat diaspirasi. Kateter ini dicabut setelah beberapa jam kemudian. Jika dengan radiografi dada menunjukkan bahwa sudah tidak terjadi rekurensi, kateter dicabutr dan pasien dapat dipulangkan. Alternatif lain, pasien dapat tetap dirawat inap satu malam untuk observasinya. Jika saat apirasi, total volume udara aspirasi sudah melebihi 4 L dan tidak ada tahanan yang dirasakan, maka diperkirakan bahwa ekspansi paru belum terjadi, dan prosedur alternatif lain harus dilakukan.

2. Thorax drain/WSD/Tube torakostomi

Bila aspirasi sederhana gagal dan tidak ada fasilitas torakoskopi. Tujuan: reekspansi paruàterlalu cepat resiko edema pulmoneràWSD. WSD merupakan suatu sistemàmengalirkan udara dari toraksàmempertahankan tek negatif kavum pleuraàpengembangan paru

WSD: pipa khusus (kateter urine) yang steril dimasukkan ke rongga pleura dengan perantaraan trokar atau klem penjepit. Sebelum trokar dimasukkan ke rongga pleura, terlebih dahulu dilakukan insisi kulit pada ruang antar iga ke enam pada linea aksilaris media, Insisi kulit juga bisa dilakukan pada ruang antar iga kedua pada linea midklavikula. Sebelum melakukan insisi kulit, daerah tersebut harus diberikan cairan desinfektan dan dilakukan injeksi anestesi lokal dengan xilokain atau prokain 2%dan kemudian ditutup dengan kain duk steril. Setelah trokar masuk ke dalam rongga pleura, pipa khusus (kateter urine) segera dimasukkan ke rongga pleura dan kemudian trokar dicabut sehingga hanya pipa khusus tersebut yang masih tertinggal di ruang pleura. Pemasukan pipa khusus tersebut diarahkan ke atas apabila lubang insisi kulit di ruang antar iga keenam dan diarahkan ke bawah jika lubang insisi kulitnya ada di ruang antar iga kedua. Pipa khusus atau kateter tersebut kemudian dihubungkan dengan pipa yang lebih panjang dan terakhir dengan pipa kaca yang dimasukkan ke dalam air di dalam botol. Masuknya pipa kaca ke dalam air sebaiknya 2 cm dari permukaan air, supaya gelembung mudah keluar. Apabila tekanan rongga pleura masih tetap positif, perlu dilakukan penghisapan udara secara aktif (continuos suction) dengan memberikan tekanan -10 sampai 20 cmH2O agar supaya paru cepat mengembang. Apabila paru sudah mengembang penuh dan tekanan rongga pleura sudah negatif, maka sebelum dicabut dilakukan uji coba dengan menjepit pipa tersebut selama 24 jam. Tindakan selanjutnya adalah melakukan evaluasi dengan foto dada, apakah paru mengembang dan tidak mengempis lagi atau tekanan rongga pleura menjadi positif lagi. Apabila tekanan di dalam rongga pleura menjadi positif lagi maka pipa tersebut belum dapat dicabut. Di RS

Persahabatan, setelah WSD diklem selama 1-2 hari dibuat foto dada. Bila paru sudah mengembang maka WSD dicabut. Pencabutan WSD dilakukan waktu pasien dalam keadaan ekspirasi maksimal. Pada wanita muda dengan alasan kosmetika maka insisi kulit dapat dilakukan pada ruang antar iga keempat atau lima line midklavikula. Pemasangan WSD tersebut bisa dengan sistem 2 botol atau 3 botol.

Jika paru tetap tidak mengembang setelah 72 jam pemasangan tube torakostomi maka tindakan selanjutnya harus dipertimbangkan termasuk torakoskopi atau torakotomi. Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa injeksi intrapleura dengan agen pleurodesis dapat menyebabkan penutupan fustula bronkopleura.

Selain pneumotoraks, WSD dipasang untuk: Substansi yg masuk ke dalam cavum pleuraàpeningkatan tek intrapleuraàkolaps paru:

pneumotoraks,hematotoraks,efusi pleura,empiema.

Prinsip WSD:

 Underwater sealàdigunakan untuk mencegah masuknya udara ke dalam cavum pleuraàujung bawah pipa dimasukkan sedalam 2 cm di bwah air, sehingga menimbulkan tek hidrostatik +2cmH2O.

 Pressure gradientàpada pneumotoraks, tek dalam kavum menjadi positif, bila tekanan kavum lebih positif dibandingkan +2cmH2O, maka udara akan berpindah dari tekanan tinggi ke rendah. Di dalam tabung drain, terdapat saluran untuk mengeluarkan udara dari tabung.

 GravitasiCairan akan mengalir dari kavum pleura dengan bantuan gravitasi dan tidak akan balik selama tabung terletak di bawah pasien. Jenis WSD:

a. Sistem satu tabung  Jenis WSD paling simple

 Mengalirkan udara maupun cairan  Cocok untuk simple pneumothorax

 Kerugian: cairan menambah level fluidàtek hidrostatik meningkatàberkurang pressure gradientàsulit udara keluar b. Sistem dua tabung

 Cocok mengalirkan udara dan cairan  Tabung 1àmenampung cairan

 Tabung 2àmenampung udara c. Sistem tiga tabung

 Jika diperlukan pressure gradient yang lebih besar (kasus volume udara atau cairan yg cukup

banyak).

 Penambahan suction pada tabung ketiga

Ada 4 aspek yang harus diperhatikan saat pemeriksaan sistem WSD:

1. Swing: terjadinya perubahan tekanan

intrapleura selama inspirasi dan ekspirasi akan ditransmisikan ke WSD. Selama inspirasi, akibat tekanan negatif , cairan dalam tabung WSD akan bergerak ke atas, sedang saat ekspirasi akan bergeser ke bawah.

Pergerakan cairan selama inspirasi tenang ini disebut swing.Swing tidak ditemukan jika: pipa terjepit atau ada sumbatan, paru2 mengembang kembali dan menutup ujung tube.

2. Bubbling: adanya gelembung udara mengindikasikan ada kebocoran udara pada cavum pleura. Gelembung (-)àtidak ada kebocoran, gelembung (+) saat batukàkebocoran ringan, gelembung (+) saat ekspirasiàkebocoran moderat, gelembung (+) saat inspirasi dan ekspirasiàkebocoran berat. 3. Drainage dan suction untuk cairan.

Hemotoraks

Yaitu terdapatnya darah dalam rongga pleura. Dasar terapi berdasarkan pembagian :

 Ringan (mild) : sampai 300 cc  Sedang (moderate): 300 – 800 cc  Berat (severe) : lebih dari 800 cc.  Menentukannya dari foto thorax

• < 1/3 bag lap paru : ringan • ½-2/3 : sedang

• > 2/3 : berat

Empiema

Pleura parietal (menempel pada dinding dalam thorax) dengan pleura visceralis sebenarnya tidak terpisah karena keduanya menyatu di hilus dan hanya

dipisahkan oleh cairan surfaktan.

Rongga interpleura bukan rongga yang nyata (secara anatomis tidak

tampak)jadi kalo tampat rongga yang nyata artinya ada yang mengisinya mungkin udara (pneumothorax), darah, pus.

Akibat bila terbentuknya ronggamengganggu pengembangan paru dan mengganggu pernapasan.

Empiema adalah: penumpukan pus pada rongga pleura sebagai akibat sekunder dari infeksi paru.

Gejala Klinis: penderita datang tampak sakit berat, demam dan sesak napas.  Pemeriksaan Fisik: TV (RR meningkat), palpasi (fremitus vocal melemah),

perkusi (pekak member gambaran garis melengkung/sonor memendek sampai beda),auskultasi: suara nafas hilang/ronki yg menghilang di batas cairan)

 Pemeriksaan penunjang: Lab (leukositosis), Ro(perselubungan yg lebih tinggi di lateral,sinus costophericus yang tumpul sampai hilang), thoracosentesis (aspirasi:pus)

 (perselubungan pd hidropneumothoraxair fluid level berupa garis mendatar. Kalau pada pneumothorax bila krg dari 20% dan klinis tidak sesak tidak dipasang drain krn udara dapat diserap)

Penanganan:

Prinsip penanggulangan empiema:

1. Drainase/mengeluarkan nanah sebanyak-banyaknya.

2. Obliterasi rongga empiema (bertemu kembali pleura parietal dan visceral) dan mengembangkan paru

3. Eradikasi penyebab: antibiotic

Penanggulangan empiema tergantung dari fase empiema:

1.Fase akut (< 7 hari): eksudat serous (bila dikeluarkan tidak ada

sisanya)lakukan drainase tertutup (WSD- membuat tekanan di pleura = dlm tabung pd anak 10cmH20 pd dewasa 15-20 cmH2O)diharapkan dengan pengeluaran cairan dapat dicapai pengembangan paru yg sempurna.

2.Fase transisional: (7-21 hari): fibrinopurulent (seperti kaleng susu kental yg bila dikeluarkan ada sisa yg menempel)lakukan drainase terbuka (membuat

terbentuk septa2)bila tidak berhasil lakukan drainase terbuka dengan reseksi iga/window .

3.Fase kronik (>21 hari): konsolidasi (seperti mentega)lakukan intervensi bedah berupa dekortikasi (dikerok) atau dilakukan obliterasi rongga empiema dengan cara dinding dada dikolapskan (torakoplasti) dengan mengangkat iga-iga sesuai dengan besarnya rongga empiema kemudian dinding dada merapat ke paru sehingga rongga akan hilang, dapat juga rongga empiema disumpel dengan dengan periosteum tulang iga bagian dalam dan otot interkostal (air plombage), dan disumpel dengan otot atau omentum (muscle atau omental plombage). (inget VATS (Video Assisted Thoracic Surgery) sangat bermanfaat untuk membantu dilakukannya empiemektomi dan atau dekortikasi)