Tetanus Definisi:

Tetanus

Definisi:

Gangguan neurologis ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme, disebabkan oleh tetanospasmin oleh clostridium tetani

Etiologi:

 Bakteri gram positif, obligat anaerob, menghasilkan spora.

 Sifat spora ini tahan dalam air mendidih selama 4 jam, obat antiseptik tetapi mati dalam autoclaf bila dipanaskan selama 15–20 menit pada suhu 121°C. Bila tidak kena cahaya, maka spora dapat hidup di tanah berbulan– bulan bahkan sampai tahunan.

 Spora akan berubah menjadi bentuk vegetative dalam anaerob dan kemudian berkembang biak.

Patogenesa

 Spora masuk ke tubuh melalui luka yang terkontaminasi dengan debu, tanah, tinja binatang, pupuk. Cara masuknya spora ini melalui luka yang terkontaminasi antara lain luka tusuk (oleh besi: kaleng), luka bakar, luka lecet, otitis media, infeksi gigi, ulkus kulit yang kronis, abortus, tali pusat, kadang–kadang luka tersebut hampir tak terlihat

 Bila keadaan menguntungkan di mana tempat luka tersebut menjadi hipaerob sampai anaerob disertai terdapatnya jaringan nekrotis, lekosit yang mati, benda–benda asing maka spora berubah menjadi vegetatif

yang kemudian berkembang. Kuman ini tidak invasif. Bila dinding sel kuman lisis maka dilepaskan eksotoksin, yaitu tetanospasmin dan tetanolisin.

 Tetanolisin mampu secara local merusak jaringan yang masih hidup yang mengelilimngi sumber infeksi dan mengoptimalkan kondisi yang memungkinkan untuk multiplikasi bakteri

 Tetanospasmin sangat mudah mudah diikat oleh saraf dan akan mencapai saraf melalui dua cara:

a. Secara lokal: diabsorbsi melalui mioneural junction pada ujung–ujung saraf perifer atau motorik melalui axis silindrik kecornu anterior susunan saraf pusat dan susunan saraf perifer.

b. Toksin diabsorbsi melalui pembuluh limfe lalu ke sirkulasi darah untuk seterusnya susunan saraf pusat.

 Toksin dari lukaTetanospasmin terikat pada ganglioside GD1b dan GT1b pada membrane ujung saraf local menyebar intraaksonal saraf tepike kornu anterior stbmenyebar ke saraf spinal dan batang otak (ssp). Transpor pertama kali pada saraf motorik, lalu ke saraf sensorik dan saraf otonom.

 M a n i f e s t a s i k l i n i s t e r u t a m a disebabkan oleh pengaruh eksotoksin terhadap susunan saraf tepi dan pusat. Pengaruhtersebut berupa gangguan terhadap inhibisi presinaptik sehingga mencegah keluarnyaneurotransmiter inhibisi yaitu GABA dan glisin, sehingga terjadi eksitasi terus-menerusd a n s p a s m e .

 Ke k a ku a n d i m u l a i p a d a t e m p a t m a s u k ku m a n a t a u p a d a o t o t m a s s e t e r (trismus), pada saat toxin masuk ke sungsum belakang terjadi kekakuan yang makin berat, pada extremitas, otot-otot bergaris pada dada, perut dan mulia timbul kejang.Bilamana toksin mencapai korteks cerebri, penderita akan mulai mengalami kejangu m u m y a n g s p o n t a n . Te t a n o s p a s m i n p a d a s i s t e m s a r a f o t o n o m j u g a b e r p e n g a r u h , sehingga terjadi gangguan pada pernafasan, metabolisme, hemodinamika, hormonal,saluran cerna, saluran kemih, dan neuromuskular. Spame larynx, hipertensi, gangguanirama jantung, hiperpirexi, hyperhydrosis merupakan penyulit akibat gangguan saraf otonom, yang dulu jarang dilaporkan karena penderita sudah meninggal sebelum gejalatimbul. Dengan penggunaan diazepam dosis tinggi dan pernafasan mekanik, kejangdapat diatasi namun gangguan saraf otonom harus dikenali dan dikelola dengan teliti.

Diagnosis

Diagnosis tetanus ditegakkan berdasarkan :

- Riwayat adanya luka yang sesuai dengan masa inkubasi - Gejala klinis; dan

- Penderita biasanya belum mendapatkan imunisasi. Gejala Klinis:

Masa inkubasi tetanus umumnya antara 3–21 hari, namun dapat singkat hanya 1–2 hari dan kadang–kadang lebih dari 1 bulan. Makin pendek masa inkubasi makin jelek prognosanya. Terdapat hubungan antara jarak tempat invasi Clostridium Tetani dengan susunan saraf pusat dan interval antara luka dan permulaan penyakit, dimana makin jauh tempat invasi maka inkubasi makin panjang

Secara klinis tetanus ada 2 macam : 1. Tetanus umum

2. Tetanus cephalic. Tetanus umum:

 Bentuk ini merupakan gambaran tetanus yang paling sering dijumpai. Terjadinya bentuk ini berhubungan dengan luas dan dalamnya luka seperti luka bakar yang luas, luka tusuk yang dalam, furunkulosis, ekstraksi gigi, ulkus dekubitus dan suntikan hipodermis. Biasanya tetanus timbul secara mendadak berupa kekakuan otot baik bersifat menyeluruh ataupun hanya sekelompok otot. Kekakuan otot terutama pada rahang (trismus) dan leher (kuduk kaku). Lima puluh persen penderita tetanus umum akan menuunjukkan trismus. Dalam 24–48 jam dari kekakuan otot menjadi menyeluruh sampai ke ekstremitas.

 Kekakuan otot rahang terutama masseter menyebabkan mulut sukar dibuka, sehingga penyakit ini juga disebut 'Lock Jaw'. Selain kekakuan otot masseter, pada muka juga terjadi kekakuan otot muka sehingga muka menyerupai muka meringis kesakitan yang disebut 'Rhisus Sardonicus' (alis tertarik ke atas, sudut mulut tertarik ke luar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi), akibat kekakuan otot–otot leher bagian belakang menyebabkan nyeri waktu melakukan fleksi leher dan tubuh sehingga memberikan gejala kuduk kaku sampai opisthotonus.  Selain kekakuan otot yang luas biasanya diikuti kejang umum tonik baik

secara spontan maupun hanya dengan rangsangan minimal (rabaan, sinar dan bunyi). Kejang menyebabkan lengan fleksi dan adduksi serta tangan mengepal kuat dan kaki dalam posisi ekstensi. Kesadaran penderita tetap baik walaupun nyeri yang hebat serta ketakutan yang menonjol sehingga penderita nampak gelisah dan mudah terangsang. Spasme otot–otot laring dan otot pernapasan dapat menyebabkan gangguan menelan, asfiksia dan sianosis. Retensi urine sering terjadi karena spasme sphincter kandung kemih. Kenaikan temperatur badan umumnya tidak tinggi tetapi dapat disertai panas yang tinggi sehingga harus hati–hati terhadap komplikasi atau toksin menyebar luas dan mengganggu pusat pengatur suhu.

 Pada kasus yang berat mudah terjadi overaktivitas simpatis berupa takikardi, hipertensi yang labil, berkeringat banyak, panas yang tinggi dan aritmia jantung.

Klasifikasi tetanus

Menurut berat ringannya tetanus umum dapat dibagi atas:

1) Tetanus ringan: trismus lebih dari 3 cm, tidak disertai kejang umum walaupun dirangsang.

2) Tetanus sedang: trismus kurang dari 3 cm dan disertai kejang umum bila dirangsang.

3) Tetanus berat: trismus kurang dari 1 cm dan disertai kejang umum yang spontan

Bentuk cephalic

 Merupakan salah satu varian tetanus lokal. Terjadinya bentuk ini bila luka mengenai daerah mata, kulit kepala, muka, telinga, leper, otitis media kronis dan jarang akibat tonsilectomi. Gejala berupa disfungsi saraf

loanial antara lain: n. III, IV, VII, IX, X, XI, dapat berupa gangguan sendiri– sendiri maupun kombinasi dan menetap dalam beberapa hari bahkan berbulan–bulan.

 Tetanus cephalic dapat berkembang menjadi tetanus umum. Pada umumnya prognosa bentuk tetanus cephalic jelek

Penatalaksanaan Tetanus

 Menentukan Philip’s Score (ada di catatan ka padlan)  Merawat dan membersihkan luka sebaiknya berupa:

a. Debridement luka

b. Pemberian protocol profilaksis tetanus pada perawatan luka menurut

WHO

 Umum lainnya: diet (bila trismus beri makanan personde atau parenteral), taruh pasien di ruangan isolasi (untuk mengjhindari gangguan suara, cahaya), beri oksigen, pernapasan buatan, tracheostomi bila perlu.

 Eradikasi kuman dengan Antibiotik

Diberikan parenteral Peniciline 1,2juta unit / hari selama 10 hari, IM. Sedangkan tetanus pada anak dapat diberikan Peniciline dosis 50.000 Unit / KgBB/ 12 jam secafa IM diberikan selama 7-10 hari. Bila sensitif terhadap peniciline, obat dapat diganti dengan preparat lain seperti tetrasiklin dosis 30-40 mg/kgBB/ 24 jam, tetapi dosis tidak melebihi 2 gram dan diberikan dalam dosis terbagi ( 4 dosis ). Bila tersedia Peniciline intravena, dapat digunakan dengan dosis 200.000 unit /kgBB/24 jam, dibagi 6 dosis selama 10 hari. Antibiotika ini hanya bertujuan membunuh bentuk vegetatif dari C.tetani, bukan untuk toksin yang dihasilkannya. Bila dijumpai adanya komplikasi pemberian antibiotika broad spektrum dapat dilakukan

 Netralisasi toksin yang bebas di sirkulasi dan toksin luka yabg belum terikat

a. Anti toksin (imunitas pasif)

Antitoksin dapat digunakan Human Tetanus Immunoglobulin ( TIG) dengan dosis 3000-6000 U, satu kali pemberian saja, secara IM tidak

boleh diberikan secara intravena karena TIG mengandung "anti complementary aggregates of globulin ", yang mana ini dapat

mencetuskan reaksi allergi yang serius. Bila TIG tidak ada, dianjurkan untuk menggunakan tetanus antitoksin, yang berawal dari hewan, dengan dosis 40.000 U, dengan cara pemberiannya adalah : 20.000 U dari antitoksin dimasukkan kedalam 200 cc cairan NaC1 fisiologis dan diberikan secara intravena, pemberian harus sudah diselesaikan dalam waktu 30-45 menit. Setengah dosis yang tersisa (20.000 U) diberikan secara IM pada daerah pada sebelah luar.

b. Tetanus Toxoid (imunitas aktif)

Pemberian Tetanus Toksoid (TT) yang pertama,dilakukan bersamaan dengan pemberian antitoksin tetapi pada sisi yang berbeda dengan alat suntik yang berbeda. Pemberian dilakukan secara I.M. Pemberian TT harus dilanjutkan sampai imunisasi dasar terhadap tetanus selesai. Jadi TT ini sebenanya diindikasikan untuk semua pasien yang sembuh dari tetanus. Karena memberikan efek protektif jangka panjang

dibandingakan anti toksin yang berdurasi hanya 2-3 minggu.

The toxoid stimulates the body to make its own antibodies; the body thus has an immune memory on how to do it and can mount another response when the toxin shows up again in the form of a tetanus infection. A booster injection will also kick this protection back up again. If the horse suffers an injury and you treat it immediately (and you feel that tetanus might have been introduced and the horse's immune status is low or unknown), you can give toxoid at the time of the injury and be safe

 Terapi simptomatik tetanus:

I.Antikonvulsan (pengendalian rigiditas dan spasme)

a. Diazepam: dipergunakan sebagai terapi spasme tetanik dan kejang tetanik. Mendepresi semua tingkatan ssp, termasuk bentukan limbic dan reticular, mungkin dengan meningkatkan aktivitas GABA, suatu neurotransmiter inhibitori GABA.

- Dosis dewasa: spasme ringan (5-10 mg oral tiap 4-6 jam apabila perlu), spasme sedang (5-10 mg iv bila perlu), spasme berat (50-100 mg dalam 500 mL D5, diinfuskan 40 mg/jam)

- Dosis pediatric: spasme ringan (0,1-0,8mg/kg/hr dalam dosies terbagi 3/4x), spasme sedang sampai berat (0,1-0,3 mg/kg/hari/iv tiap 4-8 jam)

b. golongan benzodiasepin (fenobarbital) c. Baklofen

d. Dantrolene

II.Terapi untuk disfungsi otonomik (dapat dibaca di PAPDI) Contoh Terapi:

Sedangkan pengobatan menurut Gilroy: - Kasus ringan :

Penderita tanpa cyanose : 90 - 180 begitu juga promazine 6 jam dan barbiturat secukupnyanya

untuk mengurangi spasme. - Kasus berat :

a. Semua penderita dirawat di ICU (satu team )

b. Dilakukan tracheostomi segera. Endotracheal tube minimal harus dibersihkan setiap satu jam dan setiap 3 hari ETT harus diganti dengan yang baru.

c. Curare diberi secukupnya mencegah spasme sampai 2 jam. Pernafasan dijaga dengan respirator oleh tenaga yang berpengalaman

d. Penderita rubah posisi/ miringkan setiap 2 jam. Mata dibersihkan tiap 2 jam mencegah conjuntivitis

e. Pasang NGT, diet tinggi, cairan cukup tinggi, jika perlu 6 1./hari f. Urine pasang kateter, beri antibiotika.

g. Kontrol serum elektrolit, ureum dan AGDA h. Rontgen foto thorax

i. Pemakaian curare yang terlalu lama, pada saatnya obat dapat dihentikan pemakaiannya. Jika Keadaan Umum membaik, NGT dihentikan. Tracheostomy dipertahankan beberapa hari, kemudian dicabut/dibuka dan bekas luka dirawat dengan baik

Pencegahan

Seorang penderita yang terkena tetanus tidak imun terhadap serangan ulangan artinya dia mempunyai kesempatan yang sama untuk mendapat tetanus bila terjadi luka sama seperti orang lainnya yang tidak pernah di imunisasi. Tidak terbentuknya kekebalan pada penderita setelah ianya sembuh dikarenakan toksin yang masuk kedalam tubuh tidak sanggup untuk merangsang

pembentukkan antitoksin ( kaena tetanospamin sangat poten dan toksisitasnya bisa sangat cepat, walaupun dalam konsentrasi yang minimal, yang mana hal ini tidak dalam konsentrasi yang adekuat untuk merangsang pembentukan

kekebalan).

Ada beberapa kejadian dimana dijumpai natural imunitas. Hal ini diketahui sejak C. tetani dapat diisolasi dari tinja manusia. Mungkin organisme yang berada didalam lumen usus melepaskan imunogenic quantity dari toksin. Ini diketahui dari toksin dijumpai anti toksin pada serum seseorang dalam riwayatnya belum pernah di imunisasi, dan dijumpai/adanya peninggian titer antibodi dalam serum yang karakteristik merupakan reaksi secondary imune response pada beberapa orang yang diberikan imunisasi dengan tetanus toksoid untuk pertama kali. Dengan dijumpai natural imunitas ini, hal ini mungkin dapat menjelaskan mengapa insiden tetanus tidak tinggi, seperti yang semestinya terjadi pada beberapa negara dimana pemberian imunisasi tidak lengkap/ tidak terlaksana dengan baik.

Sampai pada saat ini pemberian imunisasi dengan tetanus toksoid merupakan satu-satunya cara dalam pencegahan terjadinya tetanus. Pencegahan dengan pemberian imunisasi telah dapat dimulai sejak anak berusia 2 bulan, dengan cara pemberian imunisasi aktif( DPT atau DT ).

KOMPLIKASI

Komplikasi pada tetanus yaang sering dijumpai: laringospasm, kekakuan otot-otot pematasan atau terjadinya akumulasi sekresi berupa pneumonia dan atelektase serta kompressi fraktur vertebra dan laserasi lidah akibat kejang. Selain itu bisa terjadi rhabdomyolisis dan renal failure