Nama Responden :________________________________
Tanda Tangan :_________________________________ Assalam‟mualaikum Wr.Wb. Saya Ayu Wulansari dari Kesehatan Masyarakat Departeman Promosi Kesehatan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan di Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta. Saya sedang melakukan penelitian untuk mengetahui faktor – faktor yang berhubungan dengan niat ibu hamil untuk memanfaatkan layanan VCT (Voluntary Counseling and Testing) atau tes dan konseling HIV secara sukarela. Wawancara ini akan berlangsung 15 menit. Infomasi yang anda berikan kepada saya akan saya rahasiakan sehingga tidak seorangpun akan mengetahuinya.
Saya berharap anda dapat berpartisipasi karena pendapat anda sangat penting untuk penelitian saya. Setelah penelitian selesai, kuesioner ini akan dimusnahkan.
Apakah anda bersedia mengisi kuisioner ini ? Apakah saya dapat memberikan kuisioner ini pada anda ?
Identitas Responden
Isilah data berikut sesuai dengan identitas diri anda yang baik dan benar !
IDENTITAS RESPONDEN KODING
IRT1 No Responden
IRT2 No HP/Email
IDENTITAS PEWAWANCARA
IP1 Nama Pewawancara
IP2 Tanggal wawancara / /
Jawablah Pertanyaan Dibawah Ini Dengan Memberi Tanda ( X ) Pada Kolom Jawaban, Sesuai Dengan Kriteria Diri Anda !
A. Demografi
A1 Berapa usia ibu saat ini ? ...tahun [ ] A1 A2 Apa pendidikan terakhir ibu ?
1. Tidak sekolah / tidak tamat SD 2. Tamat SD
3. Tamat SMP 4. Tamat SMA
5. Tamat Perguruan tinggi
[ ] A2
A3 Apa pekerjaan ibu saat ini ?
1. Tidak bekerja/ibu rumah tangga 2. PNS/GURU/DOSEN
3. TNI/ POLRI
4. Wiraswasta / swasta 5. Buruh
6. Lain – lain, sebutkan ...
[ ] A3
Petunjuk Pengisian :
Berilah Tanda Silang ( X ) Terhadap Pilihan Anda, Sesuai Dengan Pilihan Yang Tepat Pada Jawaban Yang Tersedia.
B. Pengetahuan tentang VCT
B1 Apakah ibu pernah mendengar tentang VCT (Voluntary Counseling Test) atau tes dan konseling HIV secara sukarela?
1. Ya
2. Tidak Lanjut ke B3
B2 Dari mana ibu mendengar VCT ? * boleh menjawab lebih dari satu
1. TV/Radio
2. Majalah / surat kabar 3. Bidan di Puskesmas 4. Petugas Lapangan (LSM) 5. Kader
6. Teman
7. Lain – lain, sebutkan...
[ ]B2
B3 Menurut ibu dengan mengikuti VCT, apakah seseorang dapat mengetahui status HIVnya ?
1. Ya 2. Tidak
3. Tidak tahu / tidak jawab
[ ]B3
B4 Menurut ibu, untuk mendapatkan layanan VCT seseorang memerlukan beberapa kali pertemuan ?
1. Satu kali 3. Tiga kali 2. Dua kali 4. Tidak tahu
[ ]B4
B5 Apakah dalam mengikuti layanan VCT harus menandatangani informed consent atau lembar persetujuan ?
1. Ya 2. Tidak
[ ]B5
B6 Sebelum pengambilan sampel darah, apakah petugas memberikan konseling pre test atau edukasi sebelum tes ?
1. Ya
2. Tidak Lanjut ke B8
[ ]B6
B7 Materi apa saja yang diberikan oleh konselor VCT dalam memberikan konseling pre test atau edukasi sebelum tes ? * boleh jawab lebih dari satu
1. Informasi perilaku pencegahan 2. Informasi prosedur VCT
3. Informasi persetujuan informed consent 4. Informasi kerahasiaan hasil tes HIV
[ ]B7
B8 Pada saat pengambilan hasil, apakah petugas memberikan konseling post test atau edukasi setelah tes ?
1. Ya
2. Tidak Lanjut ke B10
[ ]B8
B9 Materi apa saja yang diberikan oleh konselor VCT dalam memberikan konseling post test atau edukasi setelah tes ? * boleh jawab lebih dari satu
1. Informasi hasil test HIV
2. Informasi kepatuhan minum obat 3. Informasi strategi penularan HIV
B10 Menurut ibu, apakah dengan mengikuti layanan VCT, seseorang akan aman tertular HIV ?
1. Ya 2. Tidak
[ ]B10
B11 Bila hasil test negative apakah perlu dilakukan VCT lagi 3 bulan kemudian ? 1. Ya
2. Tidak
[ ]B11
C. Persepsi Kontrol Diri Terhadap Layanan VCT Petunjuk Pengisian :
Berilah tanda ceklist ( ) terhadap pilihan anda sesuai dengan pilihan yang tepat pada kolom yang tersedia.
Keterangan pilihan Jawaban :
STS : Sangat Tidak Setuju TS : Tidak Setuju S : Setuju SS : Sangat Setuju
STS ( 1 ) TS ( 2 ) S ( 3 ) SS ( 4 ) C1 Keinginan dari saya sendiri untuk memanfaatkan
layanan VCT tidak ada paksaan atau dorongan dari orang lain
C2 Memanfaatkan layanan VCT dan melakukan VCT merupakan hal yang seharusnya saya lakukan, meskipun saya tidak beresiko HIV
C3 Saya yakin akan mengikuti semua proses tahapan VCT, jika hasil tes saya dinyatakan HIV positif C4 Saya yakin untuk mengikuti hasil rekomendasi VCT,
jika hasil tes saya dinyatakan HIV positif
C5 Saya yakin akan mengikuti VCT lagi 3 bulan kemudian, Jika hasil tes saya dinyatakan HIV negatif. D. Pertanyaan Niat Untuk Memanfaatkan Layanan VCT D1 Pernakah ibu melakukan VCT ?
1. Pernah
2. Tidak Pernah Loncat ke D6
[ ]D1 D2 Berapa kali tahun ini ibu mengunjungi klinik VCT ?
...
[ ]D2 D3 Alasan apa yang mendorong ibu untuk mau melakukan VCT di Puskesmas
Ciputat ?
1. Kewajiban dari Puskesmas Ciputat 2. Kesadaran diri sendiri
3. Rujukan dokter 4. Ajakan teman 5. Dorongan keluarga
D4 Pelayanan apa yang diberikan di klinik VCT ? 1. Konseling
2. Pengobatan 3. Lainnya,
sebutkan...
[ ]D4
D5 Apakah ibu akan memanfaatkan layanan VCT untuk seterusnya ? 1. Ya
2. Tidak
[ ]D5
D6 Mengapa ibu tidak pernah melakukan VCT ? *boleh jawab lebih dari satu
1. Tidak tahu
2. Takut akan stigma masyarakat tentang HIV dan Odha 3. Tidak ada sosialisasi dari pelayanan kesehatan
4. Lainnya, ...
[ ]D6
D7 Apakah ibu bersedia untuk melakukan VCT ? 1. Ya
2. Tidak Loncat ke E1
[ ]D7
D8 Jika bersedia, apakah ibu akan mengikuti tahapan – tahapan dalam layanan VCT secara rutin ?
1. Ya 2. Tidak
[ ]D8
E. Pertanyaan Sikap Untuk Memanfaatkan Layanan VCT
Petunjuk Pengisian : Berilah tanda ceklist ( ) terhadap pilihan anda sesuai dengan pilihan yang tepat pada kolom yang tersedia.
Keterangan pilihan Jawaban :
STS : Sangat Tidak Setuju TS : Tidak Setuju S : Setuju SS : Sangat Setuju
STS (1) TS (2) S (3) SS (4) E1 VCT bermanfaat bagi orang yang berisiko
tertular HIV
E2 Saya perlu layanan VCT meskipun saya tidak merasakan sakit
E3 Mengikuti pelayanan VCT membuat saya jadi tenang
E4 Saya tidak pernah tahu status HIV saya jika tidak mengikuti VCT
E5 Manfaat klinik VCT akan dapat diketahui dengan cara mengunjunginya
F. Pertanyaan Norma Subyektif (Faktor Pendukung ) Untuk Mengakses Layanan VCT STS ( 1 ) TS ( 2 ) S (3) SS ( 4 ) F1 Orang – orang terdekat saya mendukung saya
untuk memanfaatkan layanan VCT
F2 Anggota keluarga saya mendukung saya untuk memanfaatkan layanan VCT
F3 Teman – teman saya mendukung saya untuk memanfaatkan layanan VCT No Pertanyaan Tidak penting ( 1 ) Kurang penting ( 2 ) Penting ( 3 ) Sangat penting ( 4 ) F4 Seberapa pentingkah pandangan dari
keluarga ibu akan memberi pengaruh mengenai keputusan ibu untuk memanfaatkan layanan VCT ?
F5 Seberapa pentingkah pandangan dari teman ibu akan memberi pengaruh pada keputusan ibu untuk memanfaatkan layanan VCT? F6 Seberapa pentingkah pandangan tenaga
kesehatan akan memberi pengaruh pada keputusan ibu untuk memanfaatkan layanan VCT ?
No Pertanyaan
F7 Apakah media massa (TV/internet/Koran/majalah/radio dll) memberi pengaruh pada keputusan ibu untuk memanfaatkan layanan VCT ?
1. Tidak berpengaruh 2. Kurang berpengaruh 3. Berpengaruh 4. Sangat berpengaruh [ ] F7