Tatalaksana Medikamentosa

Bab 2. Tinjauan Pustaka

2.8. Tatalaksana Epilepsi

2.8.1. Tatalaksana Medikamentosa

Pengobatan epilepsi merupakan pengobatan jangka panjang. Oleh sebab itu, untuk menjamin keberhasilan terapi diperlukan kerjasama yang baik antara dokter, pasien dan keluarga pasien untuk menjamin kepatuhan berobat.

Pemberian obat anti epilepsi (OAE) harus mempertimbangkan risiko dan manfaat. Faktor akseptabilitas OAE sangat menentukan kepatuhan berobat.

Selain itu, ketersediaan obat secara konsisten dan kontinu juga menjamin keberhasilan terapi.¹²

Tujuan utama pengobatan epilepsi adalah membuat penderita epilepsi terbebas dari serangan epilepsinya dengan efek samping yang minimal. Serangan kejang yang berlangsung lama mengakibatkan kerusakan sampai kematian sejumlah sel-sel otak. Apabila kejang terjadi terus-menerus maka kerusakan sel-sel otak akan semakin meluas dan mengakibatkan menurunnya kemampuan intelegensi penderita. Karena itu, upaya terbaik untuk mengatasi kejang harus dilakukan terapi sedini mungkin. Pengobatan epilepsi dikatakan berhasil dan penderita dinyatakan sembuh apabila serangan epilepsi dapat dicegah atau dikontrol dengan obat-obatan sampai pasien tersebut 2 tahun bebas kejang.²⁴

Prinsip pengobatan epilepsi adalah dimulai dengan monoterapi lini pertama, menggunakan OAE sesuai jenis bangkitan. Pemberian obat dimulai dari dosis rendah dan dinaikkan bertahap sampai dosis efektif tercapai atau timbul efek samping.^16,25

Bila kejang tidak dapat dihentikan dengan OAE lini pertama dosis maksimal, mulai pemberian monoterapi lini kedua, apabila monoterapi lini kedua berhasil menghentikan kejang, maka OAE lini pertama diturunkan bertahap (tapering off). Bila terjadi bangkitan saat penurunan OAE line pertama maka kedua OAE tetap diberikan.^16,25

Tabel 2.2. Pilihan OAE lini pertama dan kedua.¹²

Nama Obat Indikasi Dosis

Lini Pertama

Asam valproat Epilepsi umum Epilepsi parsial Absans

Mioklonik

15-40 mg/kg/hari dibagi 2 dosis

Karbamazepin Epilepsi parsial 10-30 mg/kg/hari dibagi 2-3 dosis

20-60 mg/kg/hari dibagi 2-3 dosis

Oxcarbazepine Epilepsi parsial Benign Rolandic epilepsy

10-30 mg/kg/hari dibagi 2-3 dosis

Sekitar 70% epilepsi pada anak akan memberikan respon yang baik terhadap OAE lini pertama atau kedua. Terapi OAE lini kedua harus memiliki mekanisme kerja yang berbeda dengan OAE lini pertama.^2,16

Tabel 2.3. Profil Farmakologi OAE¹⁶

Obat Mekanisme Kerja Absorpsi (%) Rute Eliminasi Karbamazepin Menghambat

Cepat (100) Metabolisme aktif di hati

Topiramat Mekanisme bervariasi

Lambat (80) Metabolisme di hati

Jika OAE lini pertama dan kedua gagal sebagai monoterapi, peluang untuk mencoba monoterapi lain dalam memberantas kejang sangat kecil, sehingga terapi OAE kombinasi patut dipertimbangkan. Sebelum memulai terapi kombinasi (politerapi), ada beberapa hal yang patut dipertimbangkan yaitu, apakah diagnosis sudah tepat, kepatuhan minum obat sudah baik, dan pilihan dan dosis OAE sudah tepat.²

Apabila kejang tidak dapat dihentikan dengan monoterapi lini kedua pertimbangkan untuk pemberian politerapi (kombinasi 2-3 OAE). Politerapi seharusnya dihindari sebisa mungkin.²⁶ Kegagalan pada penggunaan monoterapi akan menyebabkan penderita jatuh pada epilepsi intraktabel yaitu kegagalan mengontrol kejang dengan lebih dari dua OAE lini pertama dengan rata-rata serangan kejang lebih dari satu kali perbulan selama 18 bulan dan interval bebas kejang tidak lebih dari tiga bulan. Penderita yang mengalami epilepsi intraktabel mempunyai risiko yang lebih besar untuk mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan.²⁶

Tabel 2.4. Kombinasi OAE yang digunakan pada epilepsi intraktabel ¹⁶

Kombinasi OAE Indikasi

Valproat + Etosuksimid Bangkitan absence

Karbamazepin + Valproat Bangkitan parsial/ kompleks

Valproat + Lamotrigin Bangkitan parsial/ bangkitan umum Topiramat + Lamotrigin Bangkitan parsial/ bangkitan umum

Penelitian yang dilakukan sebelumnya di Yogyakarta, mendapatkan kaitan antara kejang yang tidak segera terkontrol di awal terapi dengan kemungkinan refrakter terhadap pengobatan. Pada 6 bulan pertama pengobatan, epilepsi dengan kejang sama atau lebih dari 3 kali 31.1% remisi.

Sementara itu, dalam 6 bulan kedua pengobatan, epilepsi dengan kejang sama atau lebih dari 3 kali 18.9% yang akan remisi. Hal tersebut memperlihatkan bahwa kegagalan di fase awal terapi sangat mempengaruhi keberhasilan terapi berikutnya dan prognosis epilepsi.¹⁰ Pada hasil penelitian sebelumnya, didapatkan beberapa faktor yang bisa dijadikan sebagai faktor kemungkinan kegagalan monoterapi, antara lain :

1. Frekuensi kejang yang sering

Serangan epilepsi diperkirakan dapat memicu terjadi serangan berikutnya melalui fenomena fasilitasi. Konsep pembentukan epileptogenesis (fokus epileptogenik baru) akibat serangan epilepsi berulang disebut sebagai kindling hypothesis. Bangkitan elektrik pada sebuah fokus primer akan dapat menginduksi daerah sekitarnya sehingga mencetuskan bangkitan paroksismal yang abnormal.⁹

2. Status epileptikus

Status epileptikus adalah faktor prognostik kegagalan monoterapi. Kejang berkepanjangan dan berulang dapat menyebabkan kerusakan otak akibat pacuan asam amino eksitatorik yang toksik. Model eksperimental

memperlihatkan bahwa kejang buatan yang berkepanjangan dan berulang akan menyebabkan perubahan yang menetap pada neuron di sekitar fokus epileptogenik.⁹

3. Gangguan neurologis penyerta

Kelainan fungsi neurologis yang menyertai epilepsi, meliputi mikrosefal, makrosefal, gambaran dismorfik dan kondisi yang ditemukan bersamaan dengan onset epilepsi, meliputi gangguan perkembangan, serebral palsi, retardasi mental, gangguan pemusatan perhatian, dan hiperaktivitas dan gangguan belajar. Patofisiologi kelainan neurologis penyerta dalam menyebabkan kegagalan monoterapi melalui adanya lesi struktural pada otak yang menyebabkan farmakoresisten.⁹

4. Ketidakpatuhan dalam meminum obat.

Kepatuhan merupakan masalah utama karena terapi pada penyakit epilepsi memerlukan waktu yang lama dan kedisiplinan dalam menjalani pengobatan.²⁷ Kejadian ketidakpatuhan pada pengobatan epilepsi telah dilaporkan terjadi pada 58% pasien anak-anak yang baru terdiagnosis epilepsi dan hanya 42% pasien mendekati kepatuhan yang sempurna.²⁸ 5. Onset usia

Pada penelitian yang dilakukan di Yogyakarta pada tahun 2008, ditemukan bahwa adanya hubungan yang bermakna antara onset usia kejang dengan terjadinya epilepsi intraktabel, dimana usia yang lebih

muda mempunyai angka kejadian yang lebih besar yaitu 36,2% pada anak dengan usia di bawah 5 tahun dibandingkan dengan anak usia di atas 5 tahun sebanyak 21,3%.¹⁰

6. Dosis yang tidak sesuai

Pemberian obat dengan dosis yang tidak sesuai juga dapat menyebabkan kegagalan dalam terapi. Pemberian dengan dosis kurang dapat menyebabkan obat dalam keadaan subterapetik sehingga obat tidak dapat memberikan efek terapi. Pembagian dosis OAE untuk terapi pasien anak dapat dilihat pada tabel berikut.²⁹

Tabel 2.5. Pembagian dosis OAE²⁹

Obat Dosis maintenance

(mg/kg/hari)

Frekuensi pemberian (kali/hari)

Fenitoin 5-15 1-2

Karbamazepin 10-25 2-4

Okskarbazepin 10-50 2-3

Lamotrigin 2-8 1-2

Topiramat 5-9 2

Fenobarbital 4-8 1-2

Valproat 15-40 2-3

Levetiracetam 20-60 2

Selain tatalaksana diatas, ada tatalaksana non-medikamentosa, yaitu diet ketogenik adalah diet dengan kandungan lemak yang tinggi, rendah karbohidrat, dan cukup protein. Diet tersebut menghasilkan energi untuk otak

oksidasi asam lemak. Diet ketogenik dapat diberikan sebagai terapi adjuvant pada epilepsi refrakter dan dapat menurunkan frekuensi kejang, namun perlu diingat, diet ketogenik pada anak usia 6-12 tahun dapat menyebabkan pertumbuhan yang lambat, batu ginjal dan fraktur.¹²