Terapi defisiensi besi memiliki beberapa pokok utama terutama pengobatan terhadap penyebab. Jika masalah utama pada anak adalah ketidakseimbangan diet, maka harus diberikan diet tinggi besi. Apabila masalah pada anak adalah adanya penyebab lain seperti cacing atau hemoroid, kedua penyakit tersebut juga
74
hendaknya diterapi terlebih dahulu. Setelah itu terapi dapat dilanjutkan untuk pemberian suplementasi besi (Fe), atau pada kasus berat dapat dilakukan transfusi.
a. Terapi Fe
Preparat besi diberikan dengan dosis besi oral 3-6 mg/kgBB per hari selama 3-4 minggu terbagi 2-3 kali pemberian. Jika anemia defisiensi besi memang terjadi, maka hemoglobin akan naik minimal 1 g/dL per bulan. Pada fasilitas ke-sehatan tingkat pertama, jika terapi ini tidak berhasil untuk meningkatkan tingkat hemoglobin maka perujukan dapat dipertimbangkan dilakukan. Preparat besi yang diberikan misalnya garam ferrous seperti fero sulfat, fero glukonat dan fero fumarat. Dosis yang dihitung adalah dosis besi elemental yang ada dalam garam ferro. Garam ferro sulfat mengandung besi elemental sekitar 20%, ferro fumarat mengandung 33%, dan ferro glukonat 12% besi elemental.
Sediaan Fe yang ada di pasaran adalah tablet, sirup besi dan sediaan drop (lihat kadar besi yang ada dalam setiap kemasan). Keputusan pemberian sediaan besi sangat tergantung
75
kemampuan pasien. Pada anak yang lebih besar dan sudah dapat menelan obat, sediaan tablet lebih disukai dibandingkan dengan sediaan cair. Sediaan besi cair berupa tetes atau drop akan lebih mudah diberikan pada bayi muda dan pada anak kecil, sirup besi lebih mudah ditoleransi anak.
Sediaan besi tablet ada bermacam-macam misalnya tablet selaput gula dan tablet kunyah. Sediaan selaput gula (salut) harus langsung ditelan utuh sehingga hanya bisa diberikan pada anak yang lebih besar. Sediaan tablet kunyah dapat diberikan dalam dosis terbagi. Beberapa contoh sediaan besi dapat dilhat berikut ini. Besi yang tersedia di puskesmas atau posyandu adalah bentuk tablet ferro sulfat 200 mg yang mengandung 60 mg besi elemental dan dikombinasi dengan asam folat 0,25 mg serta tablet salut yang hanya mengandung ferro sulfat (7H2O) 300 mg, diminum saat perut kosong sebelum atau setelah makan atau diantara kedua waktu makan.
76
Tabel 11. Contoh sediaan besi tablet yang ada di asaran.
Preparat Tablet Elemen besi
Ferro fumarat 180 mg 60 mg
Ferro gluconat 500 mg 60 mg
Ferro sulfat (7H2O) 300 mg 60 mg Ferro sulfat anhydrous 160 mg 60 mg Ferro sulfat exsiccated
(1 H2O) 200 mg 60 mg
Sirup besi komersial pada umumnya mengandung 15 mg besi elemental setiap 5 ml sediaan. Sediaan sirup adalah sedian yang mengandung gula atau sukrosa dengan kon-sentrasi sekitar 65%. Besi oral sediaan drop bervariasi misalnya 15 mg/ml atau 8 mg/ml. Pemilihan jenis sediaan, sekali lagi harus melihat siapa yag akan mengkonsumsi, bayi atau anak yang lebih besar. Saat ini juga tersedia sedian besi yang disebut sebagai besi PMC atau besi yang diikatkan dengan senyawa poly-maltosa complex
yang dikatakan dapat diserap dengan lebih baik.
77
Contoh penghitungan kebutuhan terapi Fe. Anak usia 18 bulan dengan berat badan 10 kg dengan anemia defisiensi besi.
Dosis Fe yang dibutuhkan = 3-6 mg/kgBB/hari = 30-60 mg/hari Tabel 12. Contoh sediaan yang dipilih adalah drop atau sirup maka kebutuhannya adalah:
Sediaan Kebutuhan /hari Dosis yang mudah Keterangan Drop 7,5 mg/1 mL 4-8 mL 3x1,5 mL Jangan
buru-buru dengan dosis maksimal, evaluasi dahulu toleransi dan efek samping Drop 8 mg/1 mL 3,75-7,5 mL 3x1,5 mL Drop 10 mg/1 ml 3-6 mL 3x1,5 mL Drop 15 mg/1 ml 2-4 mL 3x1 mL Sirup 15 mg/5 ml 10-20 ml 3x5 mL Sirup 50 mg/5 ml 3-6 mL 2x2 mL
Tablet Tidak bisa untuk anak
Penyerapan besi secara oral terbaik adalah saat perut kosong atau diantara kedua waktu makan. Kadar asam lambung yang tinggi akan mempermudah penyerapan besi. Hal itulah sebabnya alasan pemberian besi bersama dengan
78
vitamin C. Penyerapan besi akan dihambat bila diberikan bersama makan sehingga bio-availabilitas oral kadang hanya mencapai 40-50% saja. Akan tetapi, efek samping saluran cerna pada pemberian besi oral cukup tinggi sehingga besi diberikan bersamaan makan atau segera setelah makan tanpa memperhatikan aspek absorbsi besi.
Besi yang diberikan secara oral segera dicerna di lambung sehingga dapat diserap dengan baik di duodenum dan jejunum proksimal. Selain itu, penyerapan besi juga menjadi lambat apabila diberikan dalam dosis tinggi dan dosis tunggal. Besi oral sebaiknya diberikan dalam dosis terbagi 3 kali perhari.
Berapa efek samping pemberian besi juga membuat orang tua tidak nyaman yaitu perubahan warna gigi dan perubahan warna feses. Besi dapat menyebabkan gigi berwarna ke-hitaman akibat pengendapan besi yang sifatnya tidak permanen. Anjuran yang dapat kita berikan adalah berkumur atau minum air putih setelah menkonsumsi zat besi terutama sirup. Cara meminumkan larutan besi sebaiknya dengan
79
diteteskan di lidah bagian belakang. Perubahan warna tinja terjadi karena sebagian sisa besi yang tidak terserap akan keluar bersama tinja. Oleh karena itu, kedua hal tersebut perlu diterangkan kepada orang tua sebelum memulai pemberian besi.
Besi juga dapat menimbulkan keluhan mual dan muntah, nyeri perut sampai kram perut. Warna tinja akan berubah menjadi coklat gelap atau kehitaman yang sering disalahartikan orang tua dengan perdarahan saluran cerna. Besi oral juga dapat memberikan efek samping konstipasi, tetapi di sisi lain juga menimbulkan efek samping diare. Penjelasan yang kurang dapat menye-babkan orang tua menghentikan pengobatan secara sepihak sehingga terapi menjadi tidak optimal.
Terapi besi diberikan sekitar 2-3 bulan sampai kadar hemoglobin yang diinginkan tercapai. Terapi besi diteruskan sampai 6-8 minggu setelah kadar hemoglobin kembali normal untuk mengisi cadangan besi. Terapi memberikan respons yang baik jika terjadi peningkatan hemoglobin 0,25-0,4 g/dL per hari atau
80
peningkatan hematokrit 1% per hari selama 7-10 hari pertama atau 1 gram/dL per kgBB dalam 1 bulan pertama. Jika terjadi kegagalan respons terhadap Fe per oral harus dipikirkan sebab-sebab berikut ini:
Pemberian Fe oral yang tidak teratur (irregular) atau gagal, pemberian Fe ditandai dengan warna feses yang abu-abu kehitaman/tes feses terhadap Fe. Orang tua seringkali takut terhadap perubahan warna feses sehingga mengurangi dosis yang diberikan. Edukasi ulang diperlukan pada kasus ini.
Dosis Fe tidak adekuat hal ini sering berhubungan dengan pemilihan preparat besi. Preparasi Fe mungkin tidak efektif karena dalam bentuk yang sukar diabsorbsi. Perdarahan persisten atau tidak diketahui
sehingga kehilangan Fe masih lebih banyak dibandingkan dengan Fe yang diberikan. Diagnosis bukan suatu anemia defisiensi besi
murni serta adanya penyakit penyerta yang menghambat absorpsi ataupun penggunaan Fe, misalnya infeksi, kanker, penyakit hati,
81
penyakit ginjal, defisiensi lain (B12, asam folat, gangguan fungsi tiroid), keracunan logam.
Absorpsi Fe di saluran cerna akan me-ngalami gangguan apabila diberikan bersama dengan antasida, susu, coklat, zinc, phytat, diet tinggi serat, kopi, dan teh. Makanan dan minuman tersebut bukan tidak boleh diberikan pada anak tetapi waktu pemberiaannya harus tepat. Bahan tersebut tidak boleh diberikan atau bersamaan dengan pemberian zat besi, seteidaknya diberi jeda 2 jam sebelum atau setelah makan.
Penyerapan besi akan dihambat apabila diberikan bersama antasida, antagonis H2 (misalnya, simetidin dan ranitidin), lipase, dan penghambat pompa proton (misalnya, omepra-zole). Besi dapat menurunkan konsentrasi, deferiprone (Ferripox), antibiotik (misalnya, siprofloksasin, levofloksasin, tetrasiklin). Hindari obat-obatan yang mempengaruhi penyerapan besi seperti antasida dan antibiotik tertentu, misalnya kloramfenikol dan tetrasiklin.
82
Preparat besi parenteral hanya diberikan apabila besi oral mengalami kendala, misalnya pasca operasi gastrointestinal dan gangguan absorbsi (celiac disease dan inflammatory bowel disease). Penggunaan besi parenteral kurang dianjurkan pada anak karena timbulnya reaksi atau efek samping yang sering.
Evaluasi yang diperlukan diantaranya adalah pemeriksaan hemoglobin setidaknya setelah 4 minggu, kepatuhan orang tua dalam memberikan obat, serta efek samping Fe seperti gejala gastro-intestinal (konstipasi, diare, rasa terbakar di ulu hati, nyeri abdomen dan mual). Fe juga dapat memberikan pewarnaan pada gigi tetapi bersifat sementara.
Evaluasi respons terapi dilakukan se-tidaknya 1-3 bulan sekali seperti pemeriksaan darah lengkap dan apabila memungkinkan dapat dilakukan pemeriksaan retIkulosit, hapusan darah tepi, besi serum, saturasi transferin dan feritin. Pemeriksaan status besi setidaknya setiap 3 bulan sekali sampai cadangan besi normal (feritin). Pemeriksaan lain dilakukan sesuai dengan kondisi anak atau penyakit penyerta
83
seperti urinalisis pada komorbiditas infeksi saluran kemih, foto polos dada pada tuberkulosis paru, feses dan darah samar dan lain-lain sesuai indikasi.
b. Transfusi Darah
Transfusi darah merah tidak diindikasikan untuk anemia defisiensi besi. Transfusi darah merah PRC diberikan pada anemia berat yang membutuhkan koreksi segera atau komplikasi, khususnya pada infeksi yang menunjukkan tanda disfungsi jantung dengan kadar hemoglobin kurang dari 6 gr/dL untuk memperbaiki oksigenasi jaringan. Transfusi diberikan hanya untuk meningkatkan hemoglobin sampai 8 gr/dL.
Anak dengan anemia defisiensi besi telah lama mengalami anemia. Sistem tubuh akan disesuaikan atau dikondisikan untuk keadaan anemianya. Pemberian transfusi darah yang cepat justru berbahaya terutama jantung. Jantung akan mendapat beban volume secara tiba-tiba. Disarankan untuk membagi transfusi menjadi dua bagian, dengan satu dosis diuretik diantara dua bagian transfusi tersebut untuk mencegah beban cairan pada pasien.
84
Prosedur transfusi pada anemia defisiensi besi harus dihitung dengan hati-hati. Beberapa hal yang diperhitungkan misalnya :
1. Berapa target Hb yag diinginkan? Biasanya target Hb post transfusi pada anemia defsiensi besi adalah tidak lebih dari 8 g/dL. Anak yang memerlukan tindakan operasi dan anestesi maka target Hb ditujukan untuk menjamin anestesi yag aman dan mengurangi dampak perdarahan pasca operasi, biasanya dengan target 10 gr/dL. Anemia defisiensi pada anak dengan gangguan jantung atau resiko gagal jantung, Hb dapat dipertahankan 11-12 gram per dL. Rumus transfusi = konstanta X (Hb target-Hb pasien) X BB. Dengan konstanta 4 untuk transfusi PRC dan 6 untuk transfusi
whole blood (WB) dan BB adalah berat badan dalam kg.
2. Berapa volume yang diberikan? Transfusi pada anemia defisiensi besi tidak boleh diberikan dalam volume besar apalagi masif dalam rangka mengejar Hb target. Hal tersebut sangat berbahaya bagi jantung. Volume transfusi harian sebaiknya tidak lebih dari 5
85
cc/kgBB. Volume lebih tinggi harus hati-hati dan dipertimbangkan pemberian injeksi diuretic, misalnya furosemid sebelum transfusi untuk mengurangi beban jantung.
3. Berapa kecepatan transfusi yang diberikan? Transfusi pada anemia defisiensi besi harus diberikan perlahan atau pelan. Kecepatan transfusi sebaiknya 2-3 ml/KgBB per jam. Hal tersebut bertujuan agar jantung bisa beradaptasi dengan penambahan volume darah.
4. Berapa lama pemberian? Hal yang perlu diingat, ketika darah keluar dari tempat penyimpanan di bank darah atau PMI maka darah harus ditransport dengan cool box pada suhu 2-8oC. Darah merah PRC tidak boleh dibekukan atau disimpan dalam Freezer
karena justru akan rusak. Darah yang sudah keluar dari PMI harus habis ditransfusikan dalam waktu kurang dari 4 jam. Darah harus tetap berada dalam cool box jika belum dipakai.
86
c. Memperbaiki Diet dan Asupan Besi
Asupan besi harian sangat penting untuk mempercepat pengobatan anemia defsiensi besi. Terapi besi oral tidak akan berhasil apabila dukungan nutrisi dan diet besi tidak diperhatikan. Beberapa hal yang peru diperhatikan dalam penentuan diat dan asupan besi adalah:
1. Berapakah usia anak? Bayi prematur, bayi cukup bulan, bayi usia kurang dari 6 bulan, bayi usia 6 bulan sampai 2 tahun, di atas 2 tahun atau sudah lebih dari 5 tahun atau anak yang lebih besar.
2. Apakah anak masih minum ASI ataukan sudah mendapatkan susu formula ataukah kombinasi ASI dan susu formula. Bagaimana jenis formulanya, formula susu sapi, hidrolisat, kedelai, susu formula khusus atau susu segar misalnya susu kambing.
3. Apakah anak sudah medapatkan makanan padat (solid food), jenis, frekuensi, volume, komposisi, sumber, cara konsumsi. Konsumsi daging dan produk hewani dan produk hewani, serat makanan.
87
4. Apakah mendapat suplementasi besi sebelumnya, kapan minum, cara minum. Pada bayi kurang dari 6 bulan, ASI menjadi sumber zat besi utama. Bahasan ini hanya mempelajari ASI dari sudut pandang besi. Kandungan Fe tertinggi pada ASI adalah pada bulan pertama, tetapi kadar fe akan menurun sejalan dengan usia bayi dan berkurang hingga 0,3 mg/L pada bulan kelima. Akan tetapi, kandungan Fe dalam ASI bervariasi dari individu ke individu. Diet ibu tidak mempengaruhi jumlah Fe dalam ASI karena secara alamiah diatur dalam jumlah tertentu. Konsentrasi Fe dalam ASI sudah dibahas sebelumnya. Meskipun jumlah Fe dalam ASI biasanya rendah akan tetapi penyerapannya sangat tinggi (50%). Sehingga, ASI harus tetap diberikan. Makanan lain yang diberikan sebelum usia 6 bulan pertama dapat mengganggu penyerapan Fe dari ASI.
Makanan padat (solid food) yang diberikan setelah bulan ke-6 harus mengandung Fe, seng, fosfor, magnesium, kalsium dan vitamin B6. Menurut WHO, 98% dari kebutuhan Fe pada bayi usia 6-23 bulan harus dipenuhi oleh makanan
88
padat. Makanan padat sebaiknya mengandung komponen daging, ikan, telur, dan vitamin C untuk memenuhi kebutuhan Fe harian.
Orang tua sering memiliki pandangan yang salah mengenai sayur. Pada anak, orang tua sering mengisi sayur sebagai diet utama anak. Kondisi ini merupakan hal yang kurang tepat karena bayi dan anak hanya makan sayur sebagai pengenalan. Sayur memiliki kandungan serat yang tinggi dan juga bentuk besi non heme hanya 5-6% yang dapat diserap. Anak serta bayi juga tidak membutuhkan sayur atau serat secara berlebih yang berbeda dengan dewasa. Kelebihan serat pada anak dapat menyebabkan hambatan absorbsi besi dan juga zat gizi lain, karena anak akan merasa kenyang saja. Besi dalam diet harian berada dalam dua bentuk utama yaitu
1. Besi heme yang terutama berasal dari produk hewani yang mudah diserap karena dalam bentuk besi ferro (Fe2+). Molekul besi dari heme melekat erat dengan cincin porfirin dan ditemukan di mioglobin dan hemoglobin. Besi heme diserap secara utuh dan setelah berada dalam epitel usus
89
(enterosit) akan dilepaskan dari rantai porfirin oleh enzim haemoxygenase, kemudian ditransfer ke dalam plasma atau disimpan dalam ferritin.
2. Besi non heme terutama dari produk nabati yang relatif sulit diserap karena berbentuk besi ferri (Fe3+). Molekul besi non heme dari tanaman terikat dengan struktur kimia lain sehingga perlu proses pencernaan yang lebih kompleks.
Besi heme dan non heme diabsorpsi terutama di usus halus bagian atas di dekat
gastro-duodenal junction. Asupan tinggi besi yang berupa sayuran (besi non heme) adalah tidak lebih baik dibandingkan dengan besi heme dalam jumlah yang lebih sedikit. Semua besi dari sumber nabati berupa besi non heme, sedangkan besi dari produk hewani, 40% heme dan 60% non heme. Selain itu, sayur yang mengandung banyak besi, misalkan bayam, lebih sulit untuk diserap jika dibandingkan dengan besi yang berasal dari sumber hewani seperti daging. Besi dari sumber daging diserap 20-40% lebih banyak.
90
Besi heme dapat langsung diserap dalam tubuh, sedangkan besi non heme membutuhkan beberapa zat seperti vitamin C untuk membantu penyerapan. Fasilitator absorpsi Fe, seperti makanan kaya vitamin C (jeruk, kiwi, jambu biji, tomat), daging, ikan dan hati, sedangkan penghambat absorpsi besi seperti teh, fosfat, flavonoid dan asam fitate pada diet vegetarian harus dihindari. Asam askorbat (vitamin C) 100 mg/15 mg besi elemental diberikan bersama Fe untuk meningkatkan absorbsi. Asam folat juga diperlukan untuk proses eritropoiesis dengan dosis 1-2 mg sehari.
Selain itu, juga diperlukan penghindaran makanan dan minuman yang mengandung tannin karena menghambat penyerapan besi non heme. Sumber makanan lain seperti teh, kopi, cokelat dan kubis juga harus dihindari. Konsumsi zat ini bukan berarti harus dihentikan sepenuhnya, namun sebaiknya tidak diberikan pada saat sedang mengkonsumsi makanan kaya besi.
Mengonsumsi daging sebagai sumber besi sangat dianjurkan dan sebaiknya dikonsumsi dengan makanan atau minuman yang kaya
91
vitamin C untuk memperlancar penyerapan zat besi. Berikut akan disajikan berbagai makanan yang kaya besi, sekaligus kandungan besi yang dimiliki. Daging banyak mengandung besi karena di dalamnya banyak mengandung myoglobin dan hemoglobin. Hemoglobin akan melepaskan globin dan heme dan juga myoglobin juga akan melepaskan heme. Heme dapat langsung diserap dalam enterosit melalui transporter di membran sel enterosit yang dinamakan heme carrier protein 1 (HCP1). Heme yang masuk ke dalam enterosit akan dipecah menjadi bilirubin dan Fe3+. Besi Fe3+
itulah yang akan digunakan untuk sintesis feritin dan juga ditransport ke dalam pembuluh darah seperti yang diterangkan sebelumnya.
Tabel 13. Contoh takaran dan kandungan besi makanan
Jenis
Makanan Takaran penyajian Kandungan besi (mg)
Kismis 1 cangkir 145 gram 2,73
Aprikot kering 10 potong 35 gram 0,93
Kacang buncis 1 cangkir 164 gram 4,74
Kacang merah 1 cangkir 256 gram 3,25
92
Kacang hijau
kalengan 1 cangkir 135 gram 1,17
Kacang kedelai matang
1 cangkir 172 gram 8,84
Tepung
jagung kuning 1 cangkir 138 gram 5,96
Gandum yang
dimasak 1 cangkir 234 gram 2,11
Tepung terigu 1 cangkir 125 gram 5,80
Kacang hitam
kaleng 1 cangkir 172 gram 3,61
Labu
kalengan 1 cangkir 245 gram 3,41
Beras putih 1 cangkr 185 gram 7,97
Tahu ¼ blok 81 gram 1,30
Tomat pasta
kalengan 1 cangkir 262gram 7,81
Sawi hijau direbus dan dikeringkan 1 cangkir 140 gram 0,98 Brokoli direbus dan dikeringkan 1 cangkir 156 gram 1,05 Kecambah 1 cangkir 156 mg 1,87
93
Anemia defisiensi besi pada anak dengan gizi buruk dikelola seperti panduan tatalaksana gizi buruk Departemen Kesehatan RI yang mana Fe ditunda setelah fase awal stabilisasi dilalui. ASI tetap diberikan secara eksklusif sampai 6 bulan dan diteruskan sampai 2 tahun. Jika anak mengkonsumsi susu formula sebaiknya digunakan susu yang diperkaya zat besi (6-12 mg/dL) sampai usia 1 tahun. MP-ASI menggunakan sereal yang diperkaya Fe sejak usia 6 bulan sampai 1 tahun. Penggunakan susu hidrolisat atau asam amino bila defisiensi besi disebabkan oleh hiper-sensitifitas atau alergi protein susu sapi.
Upaya Pencegahan Anemia Defisensi Besi American Academy of Pediatrics (AAP), WHO dan organisasi dokter anak lainnya telah mengusulkan banyak rekomendasi untuk pencegahan ke-kurangan zat besi. Rekomendasi tersebut men-cakup:
1. Enrichment of food with iron, pemberian makanan yang diperkaya dengan Fe (fortifikasi besi).
2. Iron rich formula, pemberian formula kaya zat besi ketika ASI tidak mencukupi,
94
menghindari susu sapi pada tahun pertama kehidupan, melakukan screening anemia defisiensi besi pada bayi usia 9-12 bulan dan memberi bayi profilaksis zat besi.
Pencegahan anemia defisiensi besi pada anak dengan pemberian besi masih kontroversi.
Pada tahun 2011, American Academy of
Pediatrics merekomendasikan profilaksis besi untuk bayi cukup bulan yang diberi ASI. Akan tetapi, penelitian justru menunjukan bahwa profilaksis besi oral tidak lebih baik dibandingkan pemberian suplemen makanan yang diperkaya besi. Oleh karena itu, pemenuhan kebutuhan besi dianjurkan dengan meningkatkan jumlah konsumsi produk hewani.
Pencegahan terjadinya anemia defisiensi besi melalui suplementasi besi pada bayi prematur, bayi aterm, balita dan anak yang lebih besar. Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indone-sia (IDAI) adalah suplementasi besi pada bayi dan anak. Rekomendasi IDAI: meskipun pre-valensi ADB tergolong tinggi, tetapi saat ini belum perlu dilakukan uji tapis (screening) defisiensi besi secara masal. Pemeriksaan kadar
95
hemoglobin dilakukan mulai usia 2 tahun dan selanjutnya setiap tahun sampai usia remaja kecuali disertai tanda dan gejala klinis anemia. Bila dari hasil pemeriksaan ditemukan anemia, dicari penyebab dan bila perlu dirujuk. Pemerintah harus membuat kebijakan mengenai penyediaan preparat besi dan alat laboratorium untuk pemeriksaan status besi.
Rekomendasi suplementasi besi dari IDAI adalah diberikan kepada semua anak dengan prioritas usia balita (5 tahun) terutama usia 0-2 tahun. Suplementasi besi beda dengan terapi besi. Suplementasi diberikan dalam upaya