TINDAK LANJUT
2.2 Tinjauan Umum tentang Faktor yang Berhubungan dengan Konversi
2.2.1 Faktori internal penderita TB paru
a. Jenis kelamin
Penyakit TB paru cenderung lebih tinggi pada jenis kelamin laki-laki dibandingkan perempuan. Menurut Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Direktorat Bina Kesehatan Ibu, Direktorat Jenderal Bina Kesehatan masyarakat (Ditjen Binkesmas) Depkes RI (2010) status kesehatan masyarakat berbasis gender fakta hasil survei kesehatan nasional tahun 2006 proporsi laki-laki (57%) lebih banyak daripada perempuan (43%). Pada laki-laki-laki-laki lebih tinggi mungkin hal ini berhubungan interaksi sosial, karena merokok tembakau dan minum alkohol sehingga dapat menurunkan sistem pertahanan tubuh, sehingga lebih mudah terpapar dengan agen penyebab TB paru.
Menurut WHO (2003), sedikitnya dalam periode setahun ada sekitar 1 juta perempuan meninggal akibat TB paru, dapat disimpulkan bahwa kaum perempuan lebih banyak terjadi kematian yang disebabkan TB paru dibandingkan dengan akibat proses kehamilan dan persalinan. Kepekaan untuk terinfeksi penyakit ini adalah semua penduduk, tidak ada perbedaan antara laki-laki dan perempuan, tua muda, bayi dan balita. Angka pada pria selalu lebih tinggi pada semua usia tetapi angka pada wanita cenderung menurun tajam sesudah melampaui usia subur. Pada wanita prevalensi mencapai maksimum pada usia 40-50 dan kemudian menurun. Pada pria prevalensi terus meningkat sampai sekurang-kurangnya mencapai usia 60 tahun (Crofton, 2002).
b. Umur
Umur berhubungan dengan kejadian penyakit TB paru, dimana umur dapat mempengaruhi kerja dan efek obat karena metabolisme obat pada orang yang muda berbeda dengan orang tua. Insidensi tertinggi TB paru biasanya pada usia muda atau produktif, yaitu umur 15-45 tahun (Crofton, 2002). Dewasa ini 18
dengan terjadinya transisi demografi menyebabkan usia harapan hidup lansia menjadi lebih tinggi.
Usia lanjut lebih dari 55 tahun sistem imunologis pada umumnya menurun, sehingga sangat rentan terhadap berbagai penyakit, termasuk TB paru. Makin tua usia akan terjadi perubahan fungsi secara fisiologik, patologik dan penurunan sistem pertahanan tubuh dan ini akan mempengaruhi kemampuan tubuh menangani OAT yang diberikan.
Penelitian yang dilakukan oleh Trihadi dan Rahardja (1995), menunjukkan bahwa kelompok usia di atas 35 tahun memberikan respon yang kurang baik terhadap pengobatan. Penelitian kohort Gustafson (2004) juga menyatakan terdapat suatu efek dosis respon, yaitu semakin tua umur akan meningkatkan risiko menderita tuberkulosis dengan odds rasio pada usia 25-34 tahun adalah 1,36 dan odds rasio pada kelompok umur > 55 tahun adalah 4,08.
Di Indonesia sendiri diperkirakan 75% penderita TB paru adalah kelompok usia produktif (Depkes, 2007). Usia yang lebih tua, melebihi 60 tahun, memiliki 4-5 kali risiko terinfeksi tuberkulosis, karena adanya defisit imun seiring dengan bertambahnya umur (Rao, 2009).
c. Status gizi
Status gizi adalah ekspresi dari keadaan keseimbangan dalam bentuk variabel tertentu, atau perwujudan dari nutriture dalam bentuk variabel tertentu (Supriasa, 2001). Terdapat bukti yang jelas bahwa gizi buruk mengurangi daya tahan tubuh terhadap penyakit tuberkulosis. Faktor kelaparan atau gizi buruk pada masyarakat miskin, baik pada orang dewasa maupun pada anak mengurangi daya tahan terhadap penyakit TB (Crofton, 2002).
Menurut Hernilla (2006), orang yang menkonsumsi vitamin C lebih dari 90 mg/hari dan mengkonsumsi lebih dari rata-rata jumlah sayuran dan buah-buahan secara signifikan dapat menurunkan risiko terjadinya penyakit tuberkulosis. Status gizi berpengaruh pada cara tubuh kita melawan basil tuberkel. Apabila gizi yang masuk dalam tubuh cukup, akan berpengaruh pada daya tahan tubuh sehingga tubuh akan tahan terhadap infeksi kuman tuberkulosis paru. Namun apabila keadaan gizi buruk maka akan mengurangi 19
daya tahan tubuh terhadap penyakit, karena kekurangan kalori dan protein serta kekurangan zat besi, dapat meningkatkan risiko tuberkulosis paru.
d. Pendidikan
Pendidikan berkaitan dengan pengetahuan penderita, hal ini menunjukkan bahwa pendidikan mempengaruhi kesuksesan pengobatan penderita. Pengetahuan sangat penting untuk terbentuknya tindakan seseorang, perilaku yang didasari oleh pengetahuan akan lebih langgeng daripada perilaku yang tidak didasari pengetahuan (Kemenkes RI DirJend PP & PL, 2011a). Semakin tinggi tingkat pendidikan, maka semakin baik penerimaan informasi tentang pengobatan dan penyakitnya sehingga akan semakin tuntas proses pengobatan dan penyembuhannya, termasuk penyakit TB paru. Fahrudda (2001) mendapatkan hasil bahwa tingkat pengetahuan penderita yang dikategorikan rendah akan berisiko lebih dari 2 kali untuk terjadi kegagalan pengobatan dibandingkan dengan penderita dengan tingkat pengetahuan tinggi. Tingkat pendidikan berpengaruh terhadap perilaku kesehatan individu atau masyarakat dan perilaku terhadap penggunaan/sarana pelayanan kesehatan yang tersedia. Tingkat pendidikan yang lebih tinggi akan memanfaatkan pelayanan kesehatan yang lebih tinggi (Notoatmojo, 2003). Proporsi kejadian TB lebih banyak terjadi pada kelompok yang mempunyai pendidikan yang rendah, dimana kelompok ini lebih banyak mencari pengobatan tradisional dibandingkan pelayanan medis (Desmon, 2006).
e. Tingkat pendapatan
Pendapatan keluarga merupakan hal yang sangat penting dalam upaya pencegahan penyakit, karena dengan pendapatan yang cukup maka akan ada kemampuan menyediakan biaya kesehatan serta mampu menciptakan lingkungan rumah yang sehat dan makanan yang bergizi (Desmon, 2006). Kemiskinan memudahkan infeksi tuberkulosis berkembang menjadi penyakit tuberkulosis. Sembilan puluh persen penderita TB terjadi pada penduduk 20
dengan status ekonomi rendah atau miskin dan umumnya terjadi pada negara berkembang termasuk Indonesia (Crofton, 2002 dan WHO, 2003).
Menurut Pertiwi (2004), orang yang memiliki penghasilan yang rendah memiliki risiko 2,4 kali untuk menderita penyakit TB dibandingkan dengan orang yang memiliki penghasilan yang tinggi. Hasil penelitian Mahpudin (2006) juga menyatakan bahwa faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian TB paru BTA positif salah satunya adalah pendapatan perkapita dengan OR 2,145.
Tingkat pendapatan yang rendah diduga mempengaruhi perubahan konversi sputum menjadi negatif pada akhir masa intensif. Hal ini karena dengan kondisi keuangan yang kurang baik maka orang akan sulit membayar biaya berobat, transport, memperbaiki pola makan dan sebagainya sehingga pengobatan dihentikan sendiri karena kehabisan dana (Robert, 2002).
f. Kepatuhan berobat
Menurut Rowley (2001) kepatuhan atau yang dikenal dengan adherensi adalah tindakan nyata untuk mengikuti aturan atau prosedur dalam upaya perubahan sikap dan perilaku individu yang dipengaruhi oleh pendidikan kesehatan yang diberikan oleh petugas kesehatan, sosio demografi, faktor psikososial berbentuk kepercayaan terhadap perubahan perilaku. Kepatuhan berobat dalam hal ini adalah kegiatan meminum obat Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z) dan Etambutol (E) pada dua bulan pertama setiap hari, diminum sekaligus dan tidak pernah lupa. Kepatuhan berobat pada penelitian ini menyangkut aspek jumlah serta jenis OAT yang diminum, keteraturan waktu minum obat yang harus diminum pada fase intensif. Gagal dan tidaknya konversi BTA sangat ditentukan pengobatan. Sedangkan pengobatan dapat berhasil dipengaruhi oleh kepatuhan. Namun variabel kepatuhan tidak berdiri sendiri melainkan dipengaruhi sakit dan penyakitnya, sistem pelayanan kesehatan dan pengobatannya.
21
g. Merokok
Merokok tembakau merupakan faktor penting yang dapat menurunkan daya tahan tubuh (Leung, 2010) sehingga dapat mempengaruhi kesembuhan pengobatan penderita TB paru. Asap rokok mengandung ribuan bahan kimia beracun dan bahan‐ bahan yang dapat menimbulkan kanker (karsinogen). Bahan berbahaya dan racun dalam rokok bahkan tidak hanya mengakibatkan gangguan kesehatan pada orang yang merokok, namun juga kepada orang disekitarnya yang tidak merokok. Merokok dapat menyebabkan sistim imun di paru menjadi lemah sehingga mudah untuk perkembangan kuman mycobacterium.
h. Faktor penyakit lain yang menyertai
Jurnal Tuberkulosis Indonesia yang diterbitkan oleh Perkumpulan Pemberantasan Tuberkulosis Indonesia (PPTI) pada Maret 2012 diantaranya melaporkan bahwa adanya penyakit lain menyertai seperti Diabetes Mellitus (DM) dan infeksi HIV – AIDS dapat menyebabkan kegagalan pengobatan TB paru. Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler (cellular immunity) sehingga jika terjadi infeksi oportunistik seperti tuberkulosis, maka yang bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan mengakibatkan kematian. Bila jumlah orang terinfeksi HIV meningkat, maka jumlah penderita tuberkulosis paru akan meningkat, dengan demikian penularan tuberkulosis paru di masyarakat akan meningkat pula.
2.2.2 Faktor eksternal penderita TB paru
2.2.2.1 Aspek pelayanan kesehatan
1) Faktor Pengawas Minum Obat (PMO)
Menurut Aditama (2008), salah satu yang menyebabkan sulitnya TB paru dibasmi adalah kenyataan bahwa obat yang diberikan harus beberapa macam sekaligus serta pengobatannya memakan waktu yang lama, setidaknya 6 bulan.
22
Hal ini menyebabkan penderita tidak menuntaskan pengobatannya dan bahkan putus obat.
Untuk itu diperlukan Pengawas Minum Obat (PMO) untuk menjaga agar penderita tidak putus berobat atau teratur berobat, WHO tahun 1995 telah merekomendasikan strategi DOTS sebagai pendekatan terbaik penanggulangan TB. Salah satu komponen DOTS adalah pengobatan paduan OAT jangka pendek yang diawasi oleh PMO untuk menjamin seseorang menyelesaikan pengobatannya (Depkes, 2007).
a) Persyaratan PMO
(1) Seseorang yang dikenal, dipercaya dan disetujui, baik oleh petugas kesehatan maupun penderita, selain itu harus disegani dan dihormati oleh penderita.
(2) Seseorang yang tinggal dekat dengan penderita.
(3) Bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama-sama dengan penderita.
(4) Bersedia membantu penderita dengan sukarela.
b) Tugas seorang PMO
(1) Mengawasi penderita TB agar menelan obat secara teratur sampai selesai pengobatan.
(2) Memberi dorongan kepada penderita agar mau berobat teratur.
(3) Mengingatkan penderita untuk periksa ulang dahak pada waktu-waktu yang telah ditentukan.
(4) Memberi penyuluhan pada anggota keluarga penderita TB yang mempunyai gejala-gejala tersangka tuberkulosis untuk segera memeriksakan diri ke unit pelayanan kesehatan (PPTI, 2010).
2) Peran Petugas Kesehatan
Peran petugas kesehatan adalah suatu sistem pendukung bagi pasien dengan memberikan bantuan berupa informasi atau nasehat, bantuan nyata, atau tindakan yang mempunyai manfaat emosional atau berpengaruh pada 23
perilaku penerimanya (Depkes, 2002). Dukungan emosional sehingga merasa nyaman,merasa diperhatikan, empati, merasa diterima dan ada kepedulian. Dukungan kognitif dimana pasien memperoleh informasi, petunjuk, saran atau nasehat.
Menurut Mukhsin (2006), hubungan yang saling mendukung antara pelayanan kesehatan dan penderita, serta keyakinan penderita terhadap pelayanan kesehatan lanjutan merupakan faktor-faktor yang penting bagi penderita untuk menyelesaikan pengobatannya. Pelayanan kesehatan mempunyai hubungan yang bermakna dengan keberhasilan pengobatan pada penderita TB. Pelayanan kesehatan mengandung dua dimensi, yakni (1) menekankan aspek pemenuhan spesifikasi produk kesehatan atau standar teknis pelayanan kesehatan (2) memperhatikan perspektif pengguna pelayanan yaitu sejauh mana pelayanan yang diberikan mampu memenuhi harapan dan kepuasan pasien. Interaksi petugas kesehatan dengan penderita TB terjadi di beberapa titik pelayanan yaitu poliklinik, laboratorium, tempat pengambilan obat dan pada waktu kunjungan rumah.
Peranan petugas kesehatan dalam penyuluhan tentang TB perlu dilakukan, karena masalah tuberkulosis banyak berkaitan dengan masalah pengetahuan dan perilaku masyarakat. Tujuan penyuluhan adalah untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan peran serta masyarakat dalam penanggulangan penyakit tuberkulosis (Depkes, 2002). Penyuluhan tuberkulosis dapat dilaksanakan dengan menyampaikan pesan penting secara langsung ataupun menggunakan media.
3) Ketersediaan obat
Salah satu strategi DOTS adalah jaminan ketersediaan OAT bahkan harus yang bermutu untuk penanggulangan TB dan diberikan kepada pasien secara cuma-cuma (Kemenkes-RI. 2009). Dengan jaminan ketersediaan obat OAT, tidak terjadi kegagalan pengobatan karena obat tidak dimakan secara rutin. Obat yang tersedia tidak lengkap juga dapat mengakibatkan terjadi resistensi OAT dan akan menambah kasus MDR-TB.
24
2.2.2.2 Aspek kesehatan lingkungan
Teori John Gordon mengemukakan bahwa timbulnya suatu penyakit sangat dipengaruhi oleh tiga faktor yaitu bibit penyakit (agent), pejamu (host), dan lingkungan (environment). Pada umumnya, lingkungan rumah yang buruk (tidak memenuhi syarat kesehatan) dan sanitasi lingkungan yang buruk akan berpengaruh pada penyebaran penyakit menular termasuk penyakit TB (Atmosukarto, 2000).
1) Kondisi rumah
Lingkungan rumah menurut WHO adalah suatu struktur fisik dimana orang menggunakannya untuk tempat berlindung. Pada umumnya, lingkungan lingkungan fisik dan sosial rumah yang buruk (tidak memenuhi syarat kesehatan) yang berpengaruh pada penyebaran penyakit TB meliputi kelembaban udara, ventilasi rumah, suhu rumah, pencahayaan rumah, kepadatan penghuni rumah dan lantai rumah.
Bakteri mycobacterium tuberculosis seperti halnya bakteri lain, akan tumbuh dengan subur pada lingkungan dengan kelembaban tinggi karena air membentuk lebih dari 80 % volume sel bakteri dan merupakan hal yang essensial untuk pertumbuhan dan kelangsungan hidup sel bakteri (Gould & Brooker, 2003). Selain itu menurut Notoatmodjo (2003), kelembaban udara yang meningkat merupakan media yang baik untuk bakteri patogen termasuk bakteri tuberkulosis. Kelembaban udara yang memenuhi syarat kesehatan dalam rumah adalah 40‐60 % dan kelembaban udara yang tidak memenuhi syarat kesehatan adalah < 40 % atau > 60 % (Depkes RI, 2000).
Menurut Atmosukarto dan Soeswati (2000), kuman tuberkulosis bertahan hidup pada tempat yang sejuk, lembab dan gelap tanpa sinar matahari sampai bertahun-tahun lamanya, dan mati bila terkena sinar matahari, sabun, lisol, karbol dan panas api. Rumah yang tidak masuk sinar matahari mempunyai risiko penghuninya menderita tuberkulosis 3-7 kali dibandingkan dengan rumah yang dimasuki sinar matahari. Penelitian Girsang tahun 2000, menyatakan kuman mycobacterium tuberculosis akan mati dalam waktu 2 jam oleh sinar matahari.
25