LEMBARAN PERSETUJUAN
Judul Penelitian : MULTI-DRUG RESISTANCE (MDR) PADA PENDERITA TUBERKULOSIS PARU DENGAN DIABETES MELITUS
Nama : SIMION SEMBIRING
Program Studi : PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I PARU
Menyetujui Pembimbing:
Dr.H.Hilaluddin S,Sp.P,DTM&H NIP. 130 365 290
Koordinator penelitian Ketua program studi Ketua departemen Ilmu Dep.Ilmu Peny.Paru Dep. Ilmu Peny.Paru Penyakit paru
TESIS
PPDS ILMU PENYAKIT PARU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RUMAH SAKIT UMUM HAJI ADAM MALIK MEDAN
1. Judul Tesis : MULTI-DRUG RESISTANCE (MDR) PADA
PENDERITA TUBERKULOSIS PARU DENGAN
DIABETES MELITUS
2. Nama peneliti : dr. Simion Sembiring
3. NIP : 140351059
4. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
5. Fakultas : Kedokteran Universitas sumatera utara 6. Jurusan : Ilmu Penyakit Paru
7. Jangka waktu : 6 bulan
8. Lokasi penelitian : SMF Paru RSUP.H.Adam Malik Medan, Puskesmas Kampung Lalang dan Laboratorium Mikrobiologi FK-USU.
MULTI-DRUG RESISTANCE (MDR) PADA
PENDERITA TUBERKULOSIS PARU
DENGAN DIABETES MELITUS
TESIS
Oleh
SIMION SEMBIRING
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT PARU
MULTI-DRUG RESISTANCE (MDR) PADA
PENDERITA TUBERKULOSIS PARU
DENGAN DIABETES MELITUS
TESIS
Untuk Memperoleh Gelar Spesialis Paru Pada Program Pendidikan Dokter Spesialis I
Departemen Ilmu Penyakit Paru FK-USU
Oleh
SIMION SEMBIRING
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT PARU
FK. USU / RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
PERNYATAAN
MULTI-DRUG RESISTANCE (MDR) PADA
PENDERITA TUBERKULOSIS PARU
DENGAN DIABETES MELITUS
TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan orang lain, kecuali yang secara tertulis dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka
Medan, Juli 2007
ABSTRAK
Tujuan : Untuk mengetahui adanya hubungan antara MDR dengan diabetes melitus pada penderita tuberkulosis paru yang disertai diabetes melitus
Metode : Cross Sectional. Sampel diambil secara consecutive sampling yaitu pemilihan subjek penelitian secara berurutan, semua subjek yang memenuhi kriteria pemilihan disertakan sebagai sampel. Sampel yang didapat dilakukan pemeriksaan uji resistensi di Laboratorium Mikrobiologi FK USU Medan
Hasil : Hasil dari 50 subjek yang diteliti yang terdiri dari 25 orang (50%) penderita TB paru dengan DM dan 25 orang (50%) penderita TB paru tanpa DM didapatkan perbedaan bermakna diantara kedua kelompok. Pada penderita TB paru dengan DM dijumpai MDR-TB sebanyak 8 orang dan pada kelompok penderita TB paru tanpa DM dijumpai MDR-TB sebanyak 1 orang. (p=0,01). Resiko Relatif terjadinya MDR-TB pada penderita TB paru dengan DM adalah 11,3 kali.
Kesimpulan : Dijumpai hubungan bermakna antara MDR-TB dengan DM pada penderita tuberkulosis paru yang disertai DM
KATA PENGANTAR
Puji syukur dan terimakasih penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Pengasih, yang oleh karena kasih dan karuniaNya tulisan akhir dengan judul ” Multi-Drug Resistance (MDR) pada Penderita Tuberkulosis Paru dengan Diabetes Melitus” ini dapat diselesaikan.
Tuberkulosis masih menjadi masalah kesehatan di Indonesia dan cenderung terjadi peningkatan jumlah penderita. Bersamaan dengan peningkatan kasus TB terjadi pula peningkatan kasus TB yang resisten terhadap beberapa obat anti TB. Penderita TB cenderung reaktivasi dan salah satu kondisi yang dapat menyebabkan keadaan itu adalah diabetes melitus. Untuk itu penulis melakukan penelitian ini karena ingin mengetahui apakah ada hubungan antara MDR dan diabetes melitus pada penderita tuberkulosis paru yang diisertai diabetes melitus.
Tulisan ini merupakan tugas akhir yang merupakan syarat dalam penyelesaian pendidikan spesialisasi Ilmu Penyakit Paru di Departemen Ilmu Penyakit Paru FK-USU/SMF Paru RSUP.H. Adam Malik Medan. Penulis menyadari dalam pembuatan karya tulis ini terdapat kekurangan, namun penulis berharap semoga karya tulis ini bermanfaat .
Prof.Dr. H. Luhur Soeroso, SpP(K) sebagai Ketua Departemen Ilmu Penyakit Paru FK-USU/SMF Paru RSUP.H. Adam Malik Medan, yang telah menyediakan waktu memberikan bimbingan, pengarahan dan Ilmu dan pengalaman klinis serta bronkoskopi, yang sangat besar nilainya kepada saya khususnya dan kami seluruh PPDS paru.
Dr. Zainuddin Amir, Sp.P (K) sebagai Sekretaris Departemen Ilmu Penyakit Paru FK-USU/SMF paru RSUP. H. Adam Malik Medan, yang telah banyak memberikan bimbingan dan nasihat selama saya menjalani Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) di FK-USU/SMF Paru RSUP. H. Adam Malik Medan.
Dr. Hilaluddin Sembiring, DTM&H, Sp.P, sebagai Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Paru sekaligus sebagai pembimbing saya di dalam tulisan akhir ini yang dengan penuh perhatian telah memberi bimbingan dan saran selama saya mengikuti pendidikan sampai penyelesaian tulisan akhir ini.
Dr. Pantas Hasibuan, Sp.P, sebagai Sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Paru yang banyak memberikan motivasi dan saran serta nasehat yang bermanfaat sehingga saya dapat menyelesaikan tulisan ini.
bimbingan terutama di bidang asma serta tata cara membuat tulisan ilmiah yang baik.
Dr. Sumarli, Sp.P (K) , Dr. RS. Parhusip,Sp.P(K), Dr. H. Sugito, Sp.P(K) yang telah banyak memberikan bimbingan, nasihat, pengalaman klinis selama beliau mengabdi di bagian paru hingga pensiun.
Dr. Usman, Sp.P, Dr. Fajrinur, Sp.P, Dr. P.S. Pandia, Sp.P, Dr. Parluhutan Siagian, Sp.P, Dr. Amira P.Tarigan,Sp.P, Dr. Bintang YM.
Sinaga, Sp.P, Dr. Supiono, Sp.P, yang telah memberikan masukan dan bimbingan selama penulis mengikuti pendidikan.
Ucapan terima kasih kepada Dr. Arlinda Sari Wahyuni, M.Kes, yang telah membimbing penulis dalam analisis statistik pada penelitian ini. Ucapan terima kasih dan penghargaan kepada Dekan Fakultas Kedokteran USU Medan, Direktur RSUP.H. Adam Malik Medan, Direktur RSUD.Dr. Pirngadi Medan, Kepala BP4 Medan, Kepala RS. Tembakau Deli Medan, Direktur RSU Materna Medan yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan kepada penulis selama menjalani pendidikan spesialisasi paru.
Rasa hormat dan terima kasih yang mendalam penulis ucapkan kepada bapak saya P Sembiring dan ibu saya L br Bukit yang telah membesarkan, mendidik, memberikan doa dan bantuan moril maupun materil sehingga saya menjadi dokter spesialis.
Rasa hormat saya terhadap kedua mertua saya Drs. M Munthe / R. Br. Berutu, yang telah memberikan dukungan dan doa selama saya menjalani pendidikan spesialisasi.
Kepada istriku tercinta Vera Ida Munthe SSi dan anakku tersayang Nanda dan Aldo saya ucapkan terima kasih atas pengertian, kesabaran dan pengorbanannya selama saya mengikuti pendidikan spesialisasi. Akhirnya penulis berharap tulisan akhir ini dapat bermanfaat untuk pendidikan dan mohon maaf jika ada kesalahan dan kesilapan yang penulis lakukan.
Medan, Juni 2007 Penulis,
Simion Sembiring
RIWAYAT HIDUP PENULIS
IDENTITAS
• Nama : dr. Simion Sembiring
• Tempat/Tgl Lahir : Sampun, 31 Mei 1968
• Agama : Kristen Protestan • Pekerjaan : PNS
• NIP : 140351059
• Alamat : Jl. Letjen Jamin Ginting No 757 Medan
KELUARGA
Istri : Vera Ida Munthe, SSi Anak : 1. Nicholas Prananda Sembiring
2. Reynaldo Gilbert Sembiring
PENDIDIKAN
1. SD Negeri Sampun Kab. Karo : Ijazah 1981 2. SMPN-8 Medan : Ijazah 1984 3. SMAN-1 Medan : Ijazah 1987 4. Fakultas Kedokteran USU : Ijazah 1995 RIWAYAT PEKERJAAN
1. Dokter PTT di Puskesmas Munte Kab. Karo 2. PNS di RSUD Kupang - NTT
PERKUMPULAN PROFESI 1. Anggota IDI
2. Anggota Muda PDPI Cabang Sumatera Utara
KARYA ILMIAH
1. Menyajikan makalah pada Konas X PDPI Solo 2005
LATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI
1. Workshop USG Pleura di Konas IX PDPI Medan 2002
PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH 1. Panitia Konas IX Medan 2002
2. Temu Ilmiah PDPI Medan 2003 3. Seminar TB Medan 2004
DAFTAR ISI
2.1. Multi-Drug Resistance Tuberculosis ... 6
2.2. Epidemiologi ... 7
2.3. Resistensi Mikroba... 9
2.4. Penyebab MDR-TB... 17
2.5. Hubungan DM dan MDR-TB ... 19
2.6. Diagnosis MDR-TB ... 21
2.7. Pengendalian MDR-TB ... 22
3.9. Definisi Operasional ... 28
3.10. Cara Kerja ... 29
3.11. Analisis Data ... 30
BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN …………. 31
4.1. Hasil Penelitian ... 31
4.1.1. Hubungan antara penderita TB paru dengan MDR ... 31
4.1.2. Distribusi penderita TB paru menurut umur ... 32
4.1.3. Distribusi penderita TB paru menurut jenis kelamin ... 33
4.1.4. Distribusi penderita TB paru menurut pendidikan ... 34
4.1.5. Distribusi penderita TB paru menurut penghasilan... 35
4.1.6. Hubungan Karakteristik Penderita TB Paru yang disertai DM dengan MDR ... 4.1.7. Distribusi penderita TB menurut resistensi OAT... 37
4.2. Pembahasan Penelitian ... 39
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 1. Resistensi obat primer secara global ... 7
Tabel 2. Resistensi obat sekunder secara global... 8
Tabel 3. Distribusi penderita TB paru menurut MDR ... 31
Tabel 4. Distribusi penderita TB paru menurut umur ... 32
Tabel 5. Distribusi penderita TB paru menurut jenis kelamin ... 33
Tabel 6. Distribusi penderita TB paru menurut pendidikan ... 34
Tabel 7. Distribusi penderita TB paru menurut penghasilan ... 35
Tabel 8. Hubungan Karakteristik Penderita TB Paru yang disertai DM dengan MDR ... 37
DAFTAR GAMBAR
Halaman
DAFTAR SINGKATAN
TB : Tuberkulosis
WHO : Word Health Organization
SKRT : Survei Kesehatan Rumah Tangga BTA : Basil Tahan Asam
OAT : Oral Anti Tuberkulosis MDR : Multi Drug Resistance DM : Diabetes Melitus
IUTLD : International Union Against Tuberculosis and Lung Disease
RS : Rumah Sakit
RTF : Resistance Transfer Factor RNA : Ribonucleic Acid
DNA : Deoxiribonucleic Acid LCR : ligase Chain Reaction PCR : Polymerase Chain Reaction
RFLP : Restriction Fragment Length Polymorphism LIPA : Line Probe Assay
MGIT : Micobacteria Growth Indicator Tube
MULTI-DRUG RESISTANCE (MDR) PADA PENDERITA
TUBERKULOSIS PARU
DENGAN DIABETES MELITUS
TESIS
Oleh
SIMION SEMBIRING
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT PARU
FK. USU / RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
MULTI-DRUG RESISTANCE (MDR) PADA PENDERITA
TUBERKULOSIS PARU
DENGAN DIABETES MELITUS
TESIS
Untuk Memperoleh Gelar Spesialis Paru Pada Program Pendidikan Dokter Spesialis I
Departemen Ilmu Penyakit Paru FK-USU
Oleh
SIMION SEMBIRING
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT PARU
PERNYATAAN
MULTI-DRUG RESISTANCE (MDR) PADA PENDERITA
TUBERKULOSIS PARU
DENGAN DIABETES MELITUS
TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu
perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya
atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan orang lain, kecuali yang
secara tertulis dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka
Medan, Juli 2007
LEMBARAN PERSETUJUAN
Judul Penelitian : MULTI-DRUG RESISTANCE (MDR) PADA PENDERITA
TUBERKULOSIS PARU DENGAN DIABETES MELITUS
Nama : SIMION SEMBIRING
Program Studi : PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I PARU
Menyetujui
Pembimbing:
Dr.H.Hilaluddin S,Sp.P,DTM&H NIP. 130 365 290
Koordinator penelitian Ketua program studi Ketua departemen Ilmu Dep.Ilmu Peny.Paru Dep. Ilmu Peny.Paru Penyakit paru
TESIS
PPDS ILMU PENYAKIT PARU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RUMAH SAKIT UMUM HAJI ADAM MALIK MEDAN
1. Judul Tesis : MULTI-DRUG RESISTANCE (MDR) PADA PENDERITA
TUBERKULOSIS PARU DENGAN DIABETES MELITUS
2. Nama peneliti : dr. Simion Sembiring
3. NIP : 140351059
4. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
5. Fakultas : Kedokteran Universitas sumatera utara
6. Jurusan : Ilmu Penyakit Paru
7. Jangka waktu : 6 bulan
8. Lokasi penelitian : SMF Paru RSUP.H.Adam Malik Medan,
Puskesmas Kampung Lalang dan Laboratorium
Mikrobiologi FK-USU.
ABSTRAK
Tujuan : Untuk mengetahui adanya hubungan antara MDR dengan diabetes melitus pada penderita tuberkulosis paru yang disertai diabetes melitus
Metode : Cross Sectional. Sampel diambil secara consecutive sampling yaitu pemilihan subjek penelitian secara berurutan, semua subjek yang memenuhi
kriteria pemilihan disertakan sebagai sampel. Sampel yang didapat dilakukan
pemeriksaan uji resistensi di Laboratorium Mikrobiologi FK USU Medan
Hasil : Hasil dari 50 subjek yang diteliti yang terdiri dari 25 orang (50%) penderita TB paru dengan DM dan 25 orang (50%) penderita TB paru tanpa
DM didapatkan perbedaan bermakna diantara kedua kelompok. Pada
penderita TB paru dengan DM dijumpai MDR-TB sebanyak 8 orang dan
pada kelompok penderita TB paru tanpa DM dijumpai MDR-TB sebanyak 1
orang. (p=0,01). Resiko Relatif terjadinya MDR-TB pada penderita TB paru
dengan DM adalah 11,3 kali.
Kesimpulan : Dijumpai hubungan bermakna antara MDR-TB dengan DM pada penderita tuberkulosis paru yang disertai DM
KATA PENGANTAR
Puji syukur dan terimakasih penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang
Maha Pengasih, yang oleh karena kasih dan karuniaNya tulisan akhir dengan
judul ” Multi-Drug Resistance (MDR) pada Penderita Tuberkulosis Paru
dengan Diabetes Melitus” ini dapat diselesaikan.
Tuberkulosis masih menjadi masalah kesehatan di Indonesia dan
cenderung terjadi peningkatan jumlah penderita. Bersamaan dengan
peningkatan kasus TB terjadi pula peningkatan kasus TB yang resisten
terhadap beberapa obat anti TB. Penderita TB cenderung reaktivasi dan
salah satu kondisi yang dapat menyebabkan keadaan itu adalah diabetes
melitus. Untuk itu penulis melakukan penelitian ini karena ingin mengetahui
apakah ada hubungan antara MDR dan diabetes melitus pada penderita
tuberkulosis paru yang diisertai diabetes melitus.
Tulisan ini merupakan tugas akhir yang merupakan syarat dalam
penyelesaian pendidikan spesialisasi Ilmu Penyakit Paru di Departemen Ilmu
Penyakit Paru FK-USU/SMF Paru RSUP.H. Adam Malik Medan. Penulis
menyadari dalam pembuatan karya tulis ini terdapat kekurangan, namun
penulis berharap semoga karya tulis ini bermanfaat .
Selama mengikuti pendidikan di Bagian Ilmu Penyakit Paru, penulis
kesemuanya itu perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih dan
penghargaan yang setinggi-tingginya kepada :
Prof.Dr. H. Luhur Soeroso, SpP(K) sebagai Ketua Departemen Ilmu
Penyakit Paru FK-USU/SMF Paru RSUP.H. Adam Malik Medan, yang telah
menyediakan waktu memberikan bimbingan, pengarahan dan Ilmu dan
pengalaman klinis serta bronkoskopi, yang sangat besar nilainya kepada
saya khususnya dan kami seluruh PPDS paru.
Dr. Zainuddin Amir, Sp.P (K) sebagai Sekretaris Departemen Ilmu
Penyakit Paru FK-USU/SMF paru RSUP. H. Adam Malik Medan, yang telah
banyak memberikan bimbingan dan nasihat selama saya menjalani
Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) di FK-USU/SMF Paru RSUP. H. Adam
Malik Medan.
Dr. Hilaluddin Sembiring, DTM&H, Sp.P, sebagai Ketua Program Studi
Ilmu Penyakit Paru sekaligus sebagai pembimbing saya di dalam tulisan akhir
ini yang dengan penuh perhatian telah memberi bimbingan dan saran selama
saya mengikuti pendidikan sampai penyelesaian tulisan akhir ini.
Dr. Pantas Hasibuan, Sp.P, sebagai Sekretaris Program Studi Ilmu
Penyakit Paru yang banyak memberikan motivasi dan saran serta nasehat
yang bermanfaat sehingga saya dapat menyelesaikan tulisan ini.
Dr. Widirahardjo S., Sp.P, yang telah banyak memberikan ilmu dan
Dr. Tamsil Syafiuddin, Sp.P(K), sebagai koordinator penelitian
Departemen Ilmu Penyakit Paru yang telah banyak memberikan bimbingan
terutama di bidang asma serta tata cara membuat tulisan ilmiah yang baik.
Dr. Sumarli, Sp.P (K) , Dr. RS. Parhusip,Sp.P(K), Dr. H. Sugito, Sp.P(K)
yang telah banyak memberikan bimbingan, nasihat, pengalaman klinis
selama beliau mengabdi di bagian paru hingga pensiun.
Dr. Usman, Sp.P, Dr. Fajrinur, Sp.P, Dr. P.S. Pandia, Sp.P, Dr.
Parluhutan Siagian, Sp.P, Dr. Amira P.Tarigan,Sp.P, Dr. Bintang YM. Sinaga,
Sp.P, Dr. Supiono, Sp.P, yang telah memberikan masukan dan bimbingan
selama penulis mengikuti pendidikan.
Ucapan terima kasih kepada Dr. Arlinda Sari Wahyuni, M.Kes, yang telah
membimbing penulis dalam analisis statistik pada penelitian ini.
Ucapan terima kasih dan penghargaan kepada Dekan Fakultas
Kedokteran USU Medan, Direktur RSUP.H. Adam Malik Medan, Direktur
RSUD.Dr. Pirngadi Medan, Kepala BP4 Medan, Kepala RS. Tembakau Deli
Medan, Direktur RSU Materna Medan yang telah memberikan kesempatan
dan bimbingan kepada penulis selama menjalani pendidikan spesialisasi
paru.
Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada teman sejawat peserta
program pendidikan spesialisasi Ilmu Penyakit Paru FK-USU serta pegawai
inap paru RSUP.H. Adam Malik Medan atas kerjasama yang baik selama
penulis menjalani pendidikan.
Rasa hormat dan terima kasih yang mendalam penulis ucapkan kepada
bapak saya P Sembiring dan ibu saya L br Bukit yang telah membesarkan,
mendidik, memberikan doa dan bantuan moril maupun materil sehingga
saya menjadi dokter spesialis.
Rasa hormat saya terhadap kedua mertua saya Drs. M Munthe / R. Br.
Berutu, yang telah memberikan dukungan dan doa selama saya menjalani
pendidikan spesialisasi.
Kepada istriku tercinta Vera Ida Munthe SSi dan anakku tersayang Nanda
dan Aldo saya ucapkan terima kasih atas pengertian, kesabaran dan
pengorbanannya selama saya mengikuti pendidikan spesialisasi.
Akhirnya penulis berharap tulisan akhir ini dapat bermanfaat untuk
pendidikan dan mohon maaf jika ada kesalahan dan kesilapan yang penulis
lakukan.
Medan, Juni 2007
Penulis,
RIWAYAT HIDUP PENULIS
IDENTITAS
• Nama : dr. Simion Sembiring
• Tempat/Tgl Lahir : Sampun, 31 Mei 1968
• Agama : Kristen Protestan • Pekerjaan : PNS
• NIP : 140351059
• Alamat : Jl. Letjen Jamin Ginting No 757 Medan
KELUARGA
Istri : Vera Ida Munthe, SSi
Anak : 1. Nicholas Prananda Sembiring
2. Reynaldo Gilbert Sembiring
PENDIDIKAN
1. SD Negeri Sampun Kab. Karo : Ijazah 1981
2. SMPN-8 Medan : Ijazah 1984
3. SMAN-1 Medan : Ijazah 1987
4. Fakultas Kedokteran USU : Ijazah 1995
RIWAYAT PEKERJAAN
2. PNS di RSUD Kupang - NTT
3. Dokter peserta PPDS Ilmu Penyakit Paru FK USU Medan
PERKUMPULAN PROFESI 1. Anggota IDI
2. Anggota Muda PDPI Cabang Sumatera Utara
KARYA ILMIAH
1. Menyajikan makalah pada Konas X PDPI Solo 2005
LATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI
1. Workshop USG Pleura di Konas IX PDPI Medan 2002
PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH 1. Panitia Konas IX Medan 2002
2. Temu Ilmiah PDPI Medan 2003
3. Seminar TB Medan 2004
4. Konker X PDPI Padang 2004
5. Konas X PDPI Solo 2005
6. TB Day FK USU-PDPI 2006
7. Konker PDPI Batam 2006
DAFTAR ISI 2.1. Multi-Drug Resistance Tuberculosis ... 6 2.2. Epidemiologi ... 7 2.3. Resistensi Mikroba... 9 2.4. Penyebab MDR-TB... 17 2.5. Hubungan DM dan MDR-TB ... 19 2.6. Diagnosis MDR-TB ... 21 2.7. Pengendalian MDR-TB ... 22
3.6. Kriteria Inklusi dan Eksklusi ... 26
4.1.1. Hubungan antara penderita TB paru dengan
MDR ... 31 4.1.2. Distribusi penderita TB paru menurut umur ... 32
4.1.3. Distribusi penderita TB paru menurut jenis kelamin ... 33
4.1.4. Distribusi penderita TB paru menurut pendidikan 34
4.1.5. Distribusi penderita TB paru menurut
penghasilan... 35 4.1.6. Hubungan Karakteristik Penderita TB Paru yang
disertai DM dengan MDR ...
4.1.7. Distribusi penderita TB menurut resistensi OAT 37
4.2. Pembahasan Penelitian ... 39
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 1. Resistensi obat primer secara global ... 7
Tabel 2. Resistensi obat sekunder secara global... 8
Tabel 3. Distribusi penderita TB paru menurut MDR ... 31
Tabel 4. Distribusi penderita TB paru menurut umur ... 32
Tabel 5. Distribusi penderita TB paru menurut jenis kelamin ... 33
Tabel 6. Distribusi penderita TB paru menurut pendidikan ... 34
Tabel 7. Distribusi penderita TB paru menurut penghasilan ... 35
Tabel 8. Hubungan Karakteristik Penderita TB Paru yang disertai DM
dengan MDR ... 37
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 1. Mekanisme terjadinya MDR-TB……… 13
DAFTAR SINGKATAN
TB : Tuberkulosis
WHO : Word Health Organization
SKRT : Survei Kesehatan Rumah Tangga
BTA : Basil Tahan Asam
OAT : Oral Anti Tuberkulosis
MDR : Multi Drug Resistance
DM : Diabetes Melitus
IUTLD : International Union Against Tuberculosis and Lung Disease
RS : Rumah Sakit
RTF : Resistance Transfer Factor
RNA : Ribonucleic Acid
DNA : Deoxiribonucleic Acid
LCR : ligase Chain Reaction
PCR : Polymerase Chain Reaction
RFLP : Restriction Fragment Length Polymorphism
LIPA : Line Probe Assay
MGIT : Micobacteria Growth Indicator Tube
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG
Tuberkulosis merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di
dunia. Pada tahun 1992 World Health Organization (WHO) telah
mencanangkan tuberkulosis sebagai Global Emergency.1 WHO
memperkirakan bahwa sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman
tuberkulosis. Setiap detik ada satu orang yang terinfeksi tuberkulosis di
dunia ini, dan dalam dekade mendatang tidak kurang dari 300 juta orang
akan terinfeksi oleh tuberkulosis. Pada tahun 1990 tercatat ada lebih dari 45
juta kematian di dunia ini karena berbagai sebab, dimana 3 juta diantaranya
(7%) terjadi karena tuberkulosis. Selain itu, 25% dari seluruh kematian yang
sebenarnya dapat dicegah terjadi akibat tuberkulosis.2,3
Penyakit tuberkulosis merupakan masalah utama kesehatan di
Indonesia.4 Indonesia masih menempati urutan ketiga di dunia untuk kasus
tuberkulosis setelah India dan Cina.1,5 Survei Kesehatan Rumah Tangga
(SKRT) tahun 1995 menunjukkan bahwa penyakit tuberkulosis merupakan
penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit kardiovaskuler dan penyakit
saluran pernapasan pada semua kelompok umur dan nomor satu dari
diperkirakan setiap 100.000 penduduk Indonesia terdapat 130 penderita baru
TB paru BTA positif.4 Menurut laporan terbaru WHO diperkirakan terdapat
557 ribu kasus baru TB pada tahun 2002, namun data terakhir tahun 2003
angka penderita TB di Indonesia terus meningkat.6 Bersamaan dengan
meningkatnya kasus TB, terjadi pula peningkatan kasus TB yang resisten
terhadap beberapa obat antituberkulosis (OAT) termasuk resistensi terhadap
obat isoniazid (INH) dan rifampisin dengan atau tanpa resistensi obat lain.7
Multi Drug Resistant (MDR) TB menjadi masalah besar di dalam
pengobatan tuberkulosis sekarang ini. WHO memperkirakan bahwa terdapat
50 juta orang di dunia telah terinfeksi oleh kuman yang resisten terhadap
OAT dan dijumpai 273.000 (3,1 %) dari 8,7 juta kasus baru tuberkulosis pada
tahun 2000 disebabkan oleh MDR-TB.8
Laporan yang pertama tentang resistensi ganda ini datang dari Amerika
Serikat, khususnya pada penderita TB dan AIDS, yang ternyata menimbulkan
angka kematian yang amat tinggi, dalam waktu yang amat singkat.
Diperkirakan hanya 4 sampai 16 minggu lamanya antara diagnosis sampai
terjadinya kematian. Laporan kemudian berdatangan dari berbagai rumah
sakit dan penjara, mula-mula dari daerah New York dan kemudian dari
berbagai negara, dari Hongkong menyebutkan bahwa setidaknya sekitar 20
% infeksi tuberkulosis terjadi dari kuman yang telah resisten. Laporan dari
Turki menyebutkan bahwa dari 785 kasus tuberkulosis paru yang diteliti
resistensi terhadap sedikitnya dua macam obat adalah 11,6 %, tiga macam
obat 3,9 % dan empat macam obat adalah 2,8 %. Di Pakistan resistensi
terhadap rifampisin, INH dan etambutol dilaporkan masing-masing adalah
17,7 %, 14,7 % dan 8,7 %.3
Di India resistensi terhadap INH dan streptomisin adalah 13,9 % dan 7,4
%, sementara terhadap dua obat atau lebih adalah 41%.3 Di Indonesia pola
MDR-TB di Rumah Sakit Persahabatan tahun 1996 dan 1997 sebesar 5,8%
menjadi 4,85% (resistensi primer) serta 24,45% menjadi 41,60% (resistensi
sekunder).7 Penderita tuberkulosis cenderung terjadi reaktivasi dan salah
satu kondisi yang dapat menyebabkan reaktivasi ini adalah diabetes melitus.
Dari penelitian secara retrospektif (1987-1997) yang dilakukan oleh Bashar
dkk. didapatkan angka MDR-TB pada penderita tuberkulosis dengan diabetes
sebesar 36 %. Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Suradi dkk. di
Surakarta tahun 2002 didapat angka MDR-TB pada penderita tuberkulosis
dengan diabetes sebesar 33,3 %.7,9
Penelitian ini dilakukan untuk dapat memahami hubungan antara penyakit
tuberkulosis dan diabetes mellitus terutama yang sudah mengalami resistensi
obat ganda.
1.2. PERUMUSAN MASALAH
1.3. TUJUAN PENELITIAN 1.3.1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui adanya hubungan antara MDR dengan DM pada
penderita TB paru yang disertai DM
1.3.2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui adanya hubungan antara MDR-TB dengan DM pada
penderita TB paru yang disertai DM
b. Untuk mengetahui adanya hubungan antara umur dengan MDR-TB
pada penderita TB paru yang disertai DM
c. Untuk mengetahui adanya hubungan antara jenis kelamin dengan
MDR-TB pada penderita TB paru yang disertai DM
d. Untuk mengetahui adanya hubungan antara tingkat pendidikan dengan
MDR-TB pada penderita TB paru yang disertai DM
1.4. HIPOTESIS
Ada hubungan antara MDR dengan diabetes melitus pada penderita
tuberkulosis paru yang disertai dengan diabetes melitus
1.5. MANFAAT PENELITIAN
a. Dengan penelitian ini diharapkan dokter yang merawat penderita
tuberkulosis yang disertai dengan diabetes melitus waspada akan
b. Sebagai dasar dalam menentukan kebijaksanaan pemberantasan
tuberkulosis, apakah semua penderita tuberkulosis dengan diabetes
melitus harus memeriksakan uji resistensi sebelum mendapat
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. MULTI DRUG RESISTANCE TUBERCULOSIS
Multidrug Resistant Tuberculosis ( resistensi ganda terhadap obat TB)
didefenisikan sebagai penyakit yang disebabkan oleh kuman tuberkulosis
yang resisten paling sedikit terhadap obat rifampisin dan isoniazid dengan
atau tanpa resisten terhadap obat lain.3,8,10,11,12,13,14 Faktor risiko terjadinya
MDR – TB yang diterima secara luas adalah akibat pemberian obat anti
tuberkulosis sebelumnya, bertempat tinggal di daerah endemik penderita
MDR – TB dan berhubungan erat dengan penderita MDR – TB.5
MDR – TB bukan hal yang baru tetapi merupakan fenomena alami serta
penyakit iatrogenic yang timbul karena pengobatan yang tidak adekuat.15
Secara klinis resistensi TB dibagi atas 2 jenis yaitu resistensi primer dan
resistensi sekunder. Resistensi primer adalah dijumpai kuman M.
Tuberculosis yang resisten pada pasien yang belum pernah mendapat OAT
ataupun sudah pernah mendapat pengobatan OAT tapi kurang dari satu
bulan. Resistensi sekunder adalah resistensi yang terjadi pada penderita
2.2. EPIDEMIOLOGI
Kejadian MDR – TB tidak merata di seluruh belahan dunia. Dari laporan
survei yang dilakukan WHO tahun 1994 -1999 diperkirakan 70 % kasus baru
MDR – TB terjadi hanya pada 10 negara, sehingga kasus MDR – TB ini lebih
dianggap menjadi masalah lokal. Sedangkan laporan yang dibuat oleh
International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) yang
melakukan survei pada tahun 1994 -1997 terhadap 35 negara, dijumpai
bahwa resistensi obat anti tuberkulosis terdapat di seluruh negara yang
disurvei. Hal ini mengarahkan bahwa kasus MDR-TB ini merupakan masalah
global.22 Survei yang dilakukan pada 54 negara antara tahun 1996 -1999
didapatkan bahwa angka resistensi tertinggi dijumpai di Estonia (36,9%),
diikuti oleh propinsi Henan di Cina (35%), Ivanovo Oblast di Federasi Rusia
(32,4%) dan Latvia (29,9%).8 Hasil survei yang dilakukan WHO mengenai
prevalensi resistensi obat secara global dapat dilihat pada tabel berikut :18
Tabel 1. Resistensi Obat Primer Secara Global 18
Tabel 2. Resistensi Obat Sekunder Secara Global 18
Beberapa negara yang menjadi ”hot spot” MDR-TB mempunyai angka
prevalensi MDR-TB yang tinggi dan dapat mengancam keberhasilan program
penanggulangan MDR-TB. Negara yang termasuk di dalamnya adalah
Estonia, Latvia di Eropa; Argentina dan Repoblik Dominika di Amerika; serta
Cote d’Ivoire di Afrika.22 Penelitian yang dilakukan oleh Tsao dkk. di Chang
Gung Memorial Hospital Taiwan pada tahun1992-1996 didapatkan 28%-29%
resisten terhadap paling sedikit dua jenis obat.24 Penelitian yang dilakukan
oleh Alicia dkk. di Pilipina tahun 1999 didapatkan angka resistensi sebesar
17,6%, termasuk 14,9% terhadap isoniazid, 4,3% terhadap rifampisin, 6,4%
terhadap streptomisin dan 1,1% terhadap etambutol dan pirazinamid,
sedangkan angka MDR-TB didapatkan 4,3%.25 Penelitian terbaru yang
dilakukan di Gujarat India didapatkan angka MDR – TB sebesar 35,2%.22 Di
% menjadi 4,85% (resistensi primer) serta 24,45% menjadi 41,60%
(resistensi sekunder), sedang di BP4 Surakarta selama 5 tahun (1996-2000)
rata-rata resistensi primer 0,18% dan resistensi sekunder 15,51%.7 Penelitian
yang dilakukan oleh Bashar dkk. di Bellevue Hospital Center New York
dijumpai 36% kasus MDR pada penderita TB dengan DM dibandingkan
dengan 10% kasus MDR pada penderita TB tanpa DM.9 Sedangkan
penelitian yang dilakukan Suradi dkk. di Surakarta didapatkan 33% kasus
MDR pada penderita TB dengan DM dibandingkan dengan 3,3% pada
penderita TB tanpa DM.7
2.3. RESISTENSI MIKROBA
Resistensi sel mikroba merupakan suatu sifat tidak terganggunya
kehidupan sel mikroba oleh antimikroba.21 Secara umum resistensi dapat
diartikan suatu keadaan dimana organisme secara normal mempunyai
kemampuan untuk menentang agen di sekitarnya yang dapat mempengaruhi
pertumbuhan dan perkembangannya secara alamiah. Pada keadaan tertentu,
apabila interaksi antara obat dengan mikroba kurang baik atau tidak terjadi
sama sekali, maka dinyatakan bahwa antibiotika tersebut telah resisten
2.3.1. Mekanisme Resistensi Mikroba a. Resistensi Alamiah
Faktor yang menentukan sifat resistensi atau sensitivitas mikroba
terhadap antimikroba terdapat pada elemen yang bersifat genetik.
Didasarkan pada lokasi elemen untuk resistensi ini, dikenal resistensi
kromosom dan resistensi ekstrakromosomal. Sifat genetik dapat
menyebabkan suatu mikroba sejak awal resistensi terhadap suatu
antimikroba. Resistensi ini disebut resistensi genetika atau resistensi bawaan
atau resistensi alamiah.21,22,23
b. Resistensi Didapat
Mikroba yang semula peka terhadap suatu antimikroba dapat berubah
sifat genetiknya menjadi kurang atau tidak peka. Perubahan sifat genetik
terjadi karena kuman memperoleh elemen genetik yang membawa sifat
resisten. Resistensi ini disebut dengan resistensi didapat (acquired resistant).
Elemen resistensi ini dapat diperoleh dari luar dan disebut resistensi yang
dipindahkan (transferred resistant), dapat juga terjadi akibat mutasi genetik
spontan atau akibat rangsangan anti mikroba (induced resistant).21,22,23
Kemampuan bakteri resistensi untuk tetap tumbuh dan multifikasi
dengan kehadiran antimikroba menggambarkan adanya perbedaan genetika
perubahan genetika dari bakteri yang sensitif menjadi bakteri yang resisten
terhadap anti biotika belum dapat dijelaskan secara pasti.22
Dengan mutasi spontan gen mikroba berubah, sehingga yang sensitif
terhadap suatu antimikroba menjadi resisten. Dengan adanya antimikroba
tersebut terjadi seleksi, strain yang masih sensitif terbasmi, sehingga berakhir
dengan terbentuknya populasi resisten.23
Mikroba dapat berubah resisten akibat memperoleh suatu elemen
pembawa faktor resisten. Faktor ini mungkin didapat dengan cara
transformasi, transduksi atau konyugasi. Dengan transformasi, mikroba
menginkorporasi faktor-faktor langsung dari media disekitarnya
(lingkungannya). Pada transduksi, faktor resistensi dipindahkan dari suatu
mikroba resisten ke mikroba sensitif dengan perantara bakteriofag. Dalam hal
ini yang dipindahkan adalah suatu komponen DNA dari kromosom yang
mengandung faktor resisten tersebut. Dengan konyugasi terbentuk hubungan
langsung antara isi sel bakteri khususnya komponen yang membawa faktor
resistensi. Faktor resistensi yang dipindahkan terdapat dalam dua bentuk
yaitu plasmid dan episom. Plasmid merupakan suatu elemen genetik
(DNA-plasmid) yang terpisah dari DNA-kromosom, jadi merupakan suatu DNA non
kromosom. Tidak semua plasmid dapat dipindahkan. Yang dapat
dipindahkan adalah plasmid faktor R, disebut plasmid penular (infectious
terjadinya perpindahan faktor R. Masing-masing unit-r membawa sifat
resistensi terhadap satu unit mikroba. Dengan demikian berbagai unit-r pada
1 plasmid faktor R membawa sifat resistensi terhadap berbagai anti mikroba
sekaligus.21
2.3.2. Mekanisme Resistensi Mycobacterium Tuberculosis
Berbeda dengan resistensi pada kebanyakan bakteri terhadap antibiotika
dimana resistensi yang didapat dengan cara transformasi, transduksi atau
konyugasi gen, resistensi yang didapat basil Mycobacterium tuberculosis
adalah pada mutasi kromosom utama.23Basil tuberkulosis mempunyai
kemampuan secara spontan melakukan mutasi kromosom yang
mengakibatkan basil tersebut resisten terhadap obat antimikroba. Mutasi
yang terjadi adalah unlinked, oleh karenanya resistensi obat yang terjadi
biasanya tidak berkenaan dengan obat yang tidak berhubungan. Munculnya
resistensi obat menggambarkan peninggalan dari mutasi sebelumya, bukan
perubahan yang disebabkan karena terpapar dengan pengobatan. Mutasi
yang bersifat unlinked ini menjadi dasar utama dalam prinsip pengobatan
tuberkulosis modern.17,24
Mutan basil yang resisten terhadap suatu obat timbul secara alamiah dan
diseleksi oleh pengobatan yang tidak adekuat. Pengobatan yang tidak
adekuat ini meliputi penggunaan satu macam obat saja (direct monotherapy)
terhadap satu macam obat saja, sebagai hasilnya timbul resistensi sekunder
terhadap satu obat. Mutasi yang baru pada populasi basil yang berkembang
ini akhirnya dapat menimbulkan MDR apabila pengobatan yang tidak adekuat
dilanjutkan. Penderita tuberkulosis dengan resistensi sekunder bisa
menularkan kuman yang sudah resisten tersebut kepada orang lain yang
kemudian disebut resistensi primer. Resistensi primer, sama seperti
resistensi sekunder dapat ditularkan kepada orang lain sehingga terjadi
penyebaran penyakit resisten obat pada masyarakat.25
Mutasi alam
2.3.3. Resistensi Terhadap INH
Isoniazid adalah derivat nikotinamid yang juga dikenal dengan isonikotinic
acid hydrazide (INH) dengan rumus kimia 4-pyridinecarboxylic acid hidrazide.
Target kerja isoniazid sebagai antituberkulosis sama dengan mekanisme
terjadinya resistensi isoniazid. Sacchetiniand Blachard menunjukkan bahwa
isoniazid bekerja menghambat enoyl-acyl carier protein reductase, yang
diperlukan dalam biosintesa asam mikolat dinding sel kuman tuberkulosis.
Isoniazid menghambat pembentukan dinding sel kuman dalam bentuk
isoniazid aktif yaitu setelah mengalami oksidasi. Aktivasi isonizid memerlukan
enzim catalase-periksidase (gen katG) dan hidrogen peroksida yang
dihasilkan kuman TB. KatG adalah satu-satunya enzim yang dapat
mengaktifkan isoniazid, dengan demikian mutasi gen katG strain kuman TB
merupakan kuman yang resisten terhadap isoniazid. Demikian juga mutasi
gen inhA yang diperlukan dalam pembentukan asam mikolat pada kuman TB
akan menjadikan kuman resisten terhadap isoniazid.16,23,26,27,28
2.3.4. Resistensi Terhadap Rifampisin
Rifampisin menghambat proses transkripsi RNA kuman TB dengan
berikatan pada sub unit beta (RpoB) RNA polimerase dan mencegah
pembentukan RNA. Mutasi pada gen RpoB menyebabkan kuman TB resisten
MDR – TB sejak dijumpai paling banyak strain kuman TB yang resisten
terhadap rifampisin juga resisten terhadap isoniazid.12,23,26
2.3.5. Resistensi Terhadap Pirazinamid
Pirazinamid dengan struktur kimia yang sama dengan nikotinamid, sejak
tahun 1952 telah diketahui sebagai obat antituberkulosis, tetapi menjadi
komponen yang penting OAT jangka pendek baru pada pertengahan tahun
1980-an. Pirazinamid aktif menyerang semi dorman kuman TB yang mana
efek tersebut tidak dimiliki oleh obat lain, disamping mempunyai daya kerja
sinergis yang sangat kuat bersama isoniazid dan rifampisin sebagai
kemoterapi dalam pengobatan TB, sehingga bisa mengurangi jangka waktu
pengobatan dari 9 sampai 12 bulan menjadi 6 bulan. Pirazinamid sama
seperti isoniazid juga menghambat sintesa dinding sel kuman TB, namun
mekanisme kerjanya yang benar-benar pasti belum diketahui. Pirazinamid
hanya efektif membunuh kuman TB apabila kuman tersebut menghasilkan
nikotinamidase dan pirazinamidase, yaitu enzim yang diperlukan dalam
mengubah pirazinamid menjadi asam pirazinoat. Scorpio dan Zhang
mengisolasi gen pncA mikobakteria, kode untuk enzim amidase,
menunjukkan mutasi gen pncA bertanggung jawab terhadap terjadinya
2.3.6. Resistensi Terhadap Etambutol
Etambutol dengan rumus kimia dextro-2,2’-(ethildimino)-di-1 onol adalah
senyawa kimia sintetis yang mempunyai efek antimikroba. Sampai sekarang
mekanisme kerja ethambutol serta dasar genetik resistensi belum diketahui
secara jelas. Spesifik etambutol untuk spesies mikobakteria diindikasikan
bahwa target yang dituju menyangkut pengrusakan dinding sel. Etambutol
mencegah pembentukan dinding sel dengan menghambat
arabinosyltransferase yang menyangkut dalam biosintesa arabinogalactan
dan lipoarabinomannan. Resistensi terhadap etambutol ternyata
berhubungan dengan perubahan pada gen embCAB arabinosyltransferase,
dengan kode protein embA, embB dan embC. Protein ini berperan dalam
produksi komponen dinding sel arabinogalactan dan lipoarabinomannan.
Alcaide dkk. menunjukkan bahwa mutasi pada embB sangat berhubungan
dengan resistensi kuman TB terhadap etambutol.16,32,35
2.3.7. Resistensi Terhadap Streptomisin
Streptomisin merupakan obat antituberkulosis yang telah lama ditemukan
dan dikenal sangat aktif membunuh kuman TB dengan mengganggu
pembacaan kode amicoacyl-tRNA, sehingga menghambat penterjemahan
mRNA. Salah satu yang umum sebagai tambahan mekanisme resistensi
kuman terhadap streptomisin adalah asetilasi obat oleh enzim modifikasi
TB terhadap streptomisin dihubungkan dalam dua kelas mutasi yang
berbeda, yaitu mutasi pada point S12 protein ribosom dengan kode gen rpsL
dan mutasi pada 16S rRNA dengan kode gen rrs. Mutasi pada rpsL dan rrs
dapat menyebabkan resistensi kuman TB terhadap streptomisin.32,33,35
2.4. PENYEBAB MDR – TB
Ada berbagai faktor yang berpengaruh dalam menyebabkan timbulnya
MDR –TB yaitu :
a. Faktor genetik
Diperkirakan bahwa dijumpai fakta yang mengarahkan faktor genetik dari
host merupakan predisposisi untuk terjadinya MDR – TB walaupun itu tidak
terlalu meyakinkan. Penelitian yang terbaru di India dimana pasien dengan
HLA-DRB1 13 dan –DRB1 14 mempunyai kemungkinan timbul MDR – TB
dua kali lebih besar. Park dkk. menemukan bahwa ada hubungan erat
antara penderita MDR – TB pada orang Korea dengan HLA-DRB1
08032-0601 haplotipe. Peran dari faktor-faktor ini secara terperinci belum
diketahui. 22
b. Faktor yang berhubungan dengan pemberian anti tuberkulosis
sebelumnya1,3,8,17
1) Pemakaian obat tunggal dalam pengobatan tuberkulosis yaitu
dalam sputum akan menurun tajam. Namun sebagian kecil mutan yang
resisten akan terus berkembang biak. Setelah dua minggu sampai
beberapa bulan kuman yang resisten ini akan tumbuh melebihi kuman
yang sensitif sehingga kuman kembali muncul pada sputum penderita.
Hal ini dikenal sebagai fenomena timbul dan tenggelam (fall and rise
phenomen) akibat pemberian obat tunggal.
2) Penggunaan paduan obat yang tidak adekuat, yaitu jenis obatnya yang
kurang atau di lingkungan tersebut telah terdapat resistensi yang tinggi
terhadap obat yang digunakan, misalnya memberikan rifampisin dan
INH saja pada daerah dengan resistensi terhadap kedua obat tersebut
sudah cukup tinggi
3) Pemberian obat yang tidak teratur, misalnya hanya dimakan dua atau
tiga minggu lalu stop, setelah dua bulan berhenti kemudian berpindah
dokter dan mendapat obat kembali selama dua atau tiga bulan lalu
stop lagi, demikian seterusnya.
4) Penggunaan obat kombinasi yang pencampurannya tidak dilakukan
dengan baik, sehingga mengganggu bioavailabilitas obat.
5) Fenomena addition syndrome adalah penambahan obat dalam suatu
paduan obat yang tidak berhasil. Bila ketidak berhasilan itu terjadi
karena kuman TB telah resisten pada paduan yang pertama, maka
penambahan satu macam obat hanya akan menambah panjangnya
6) Penyediaan obat yang tidak teratur ke suatu daerah, kadang obat
dikirim, kadang berhenti pengirimannya sampai berbulan-bulan
7) Pemakaian obat anti tuberkulosis yang cukup lama sehingga
menimbulkan Kejemuan
8) Kurangnya pengetahuan pasien tentang penyakit tuberkulosis
c. Faktor lain
Beberapa hal yang juga menjadi faktor risiko meningkatnya kasus MDR –
TB adalah : infeksi HIV, sosio ekonomi yang rendah, tingkat pendidikan
yang rendah serta keadaan imunokompromais seperti penerima
transplantasi, penderita yang mendapat terapi anti kanker dan penderita
DM.18
2.5. HUBUNGAN DM DAN MDR – TB
Diabetes melitus adalah suatu kelompok penyakit metabolik yang ditandai dengan adanya hiperglikemi yang disebabkan oleh kelainan sekresi insulin,
gangguan kerja insulin atau keduanya. 34,35 Diagnosis diabetes melitus dapat
ditegakkan bila dijumpai kadar gula darah sewaktu ≥ 200 mg/dl yang disertai
gejala klasik diabetes berupa poliuri, polidipsi dan penurunan berat badan
tanpa sebab yang jelas atau kadar gula darah puasa ≥ 126 mg/dl atau kadar
gula darah 2 jam post prandial ≥ 200 mg/dl.36 Keadaan hiperglikemi yang
pembuluh darah. Pasien diabetes tidak hanya rentan terhadap infeksi tetapi
infeksi pada diabetes bisa lebih berat sebab diabetes merupakan pasien
immunocompromised. Diabetes mellitus dan TB paru sering berhubungan
dan telah banyak dibicarakan pada beberapa tahun yang lalu. TB paru sering
didapati terutama pada penderita DM yang tidak terkontrol, yang lebih rentan
terhadap TB paru dibandingkan dengan penderita non DM. Infeksi TB paru
pada DM biasanya lebih sering disebabkan oleh reaktivasi fokus yang lama
daripada melalui kontak langsung.34,35 Risiko relatif reaktivasi kuman
tuberkulosis ini akan berkembang menjadi TB paru dengan bakteriologis
positif dua sampai lima kali lebih tinggi.37,38 Penelitian secara autopsi pada
tahun 1800-an mendapatkan bukti adanya tuberkulosis pada 38% sampai
50% pasien dengan diabetes mellitus . Pada tahun tahun 1932, Root telah
mencatat bahwa tuberkulosis paru berkembang 10 kali lebih sering pada
pasien dengan diabetes.39 Proporsi penderita TB paru aktif jauh lebih tinggi
diantara penderita DM dibandingkan dengan non DM.34
DM merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya reaktivasi dari infeksi
tuberkulosis. Pada keadaan reaktivasi, kuman tuberkulosis sangat besar
kemungkinan untuk timbulnya MDR.35,37 Disamping itu keadaan gula darah
yang tinggi mengganggu fungsi makrofag alveolus dan CD4+ sel sehingga
penyakit tuberkulosis yang terjadi pada penderita DM lebih berat dan agresif
serta kerusakan paru yang timbul lebih parah dan sering resistensi terhadap
pengobatan, keadaan gula darah yang tinggi mengganggu absorbsi obat di
saluran cerna dan kadar obat yang sampai ke jaringan tidak adekuat
sehingga menimbulkan resistensi obat anti tuberkulosis.9,40
2.6. DIAGNOSIS MDR –TB 2.6.1. Metode Konvensional
Secara tradisional, kultur dengan Lowenstein-Jensen(LJ) dilakukan untuk
menentukan uji sensitivitas obat menggunakan : a. metode konsentrasi
absolut; b. metode resistensi rasio; c. metode proporsi. Dengan
menggunakan metode konvensional ini hasil uji sensitivitas akan didapat
setelah 6-8 minggu.17
2.6.2. Metode Modern
Metode radiometrik dibuat untuk mendapatkan hasil uji sensitivitas
M.tuberculosis yang lebih cepat. Ada beberapa pemeriksaan yang telah
dilakukan dalam metode ini yaitu : pemeriksaan BACTEC-460, mycobacteria
growth indicator tube (MGIT), restriction fragment length polymorphism
(RFLP), ligase chain reaction (LCR), FASTPlaque TB-RIF, polymerase chain
reaction (PCR) dan line probe assay(LiPA) Dengan sistem BACTEC yang
merupakan modifikasi dari metode proporsional (konvensional) hasil uji
memberikan hasil yang cepat, sebanding dengan pemeriksaan BACTEC.
Pemeriksaan restriction fragment length polymorphism (RFLP) digunakan
untuk mengkategorikan kuman M.tuberculosis dan membandingkannya
sehingga memudahkan dalam penjelasan molekul epidemiologi TB. Pada
tehnik ini DNA diperas dari kultur bakteri. Pemeriksaan RFLP juga digunakan
untuk mengikuti penyebaran kuman yang resisten. Pemeriksaan ligase chain
reaction (LCR) membutuhkan penggunaan enzim DNA ligase yang berfungsi
menyambung dua rantai DNA membentuk rantai ganda. Teknik ini dapat
mengidentifikasi sensitivitas kuman dalam 48 jam. Pemeriksaan
FASTPlaque TB-RIF merupakan pemeriksaan yang cepat dalam
menentukan resistensi kuman M.tuberculosis terhadap obat rifampisin.
Polymerase chain reaction (PCR) merupakan pemeriksaan yang sering
dilakukan untuk mengetahui mekanisme resistensi obat pada mikobakterIa.
Sedangkan pemeriksaan line probe assay(LiPA) dilakukan untuk menentukan
dengan cepat resistensi terhadap rifampisin.17
2.7. PENGENDALIAN MDR – TB
Tujuan utama pengendalian MDR – TB adalah mencegah perkembangan
kasus ini. Hal ini dapat dilakukan dengan program Directly Observed
Treatment Short Course (DOTS), yang merupakan cara paling murah untuk
pencegahan dan pengobatan MDR – TB. Pada waktu yang sama ketika
diperlukan alternatif lain untuk penanggulangannya. Karena pengadaan obat
baru tidak mungkin dilakukan dalam waktu dekat maka yang harus dilakukan
untuk keberhasilan pengobatan ini adalah penegakan diagnosis serta
pengobatan yang cepat dan tepat. Disamping program penanggulangan
tuberkulosis yang kuat diperlukan juga survei dari resistensi obat secara
teratur dan berkelanjutan untuk mendapatkan informasi mengenai tipe obat
yang digunakan untuk pengobatan dan juga memberikan informasi mengenai
parameter evaluasi program pengobatan yang sedang berlangsung atau
yang sudah lewat. Diperlukan perbaikan panduan program nasional
berdasarkan tingkat resistensi, pelatihan orang yang ahli, memperkuat
program penanggulangan TB nasional, pembatasan penggunaan rifampisin
( hanya untuk TB dan lepra ), jaminan ketersediaan obat secara nasional,
pengawasan pengobatan dan edukasi. WHO pada tahun 1998 mengusulkan
rencana kerja yang disebut dengan DOTS Plus dan untuk itu WHO
membentuk komite Green Light. Tujuan utama dari komite ini adalah untuk
menyetujui, melaksanakan dan mengawasi pilot project berdasarkan
panduan yang ditetapkan pilot project DOTS Plus. Sedangkan DOTS Plus
meliputi strategi penatalaksanaan pengendalian tuberkulosis dan MDR –
TB.18,41
Infeksi yang disebabkan kuman MDR – TB sangat berbahaya sehingga
mekanis dan chemoprophylaxis. Yang termasuk ke dalam aspek mekanis
adalah ventilasi yang baik, penyinaran dengan UV, penggunaan masker, alat
respirator dan filtrasi serta isolasi pasien. Aspek chemoprophylaxis adalah
pengobatan penderita dengan pirazinamid dan ofloxacin/ciprofloxacin
BAB III
BAHAN DAN METODE
3.1. RANCANGAN PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan menggunakan desain cross sectional
3.2. TEMPAT PENELITIAN
Tempat penelitian dilakukan di Laboratorium Mikrobiologi FK USU, Jalan
Universitas No. 1 Medan
3.3. POPULASI PENELITIAN
Populasi penelitian ini adalah semua penderita TB paru dengan DM dan
TB paru tanpa DM yang berobat jalan dan rawat inap di bagian Paru RSU
Haji Adam Malik Medan dan Puskesmas Kampung Lalang Medan.
3.4. JUMLAH SAMPEL
Z : Tingkat Kepercayaan = 95%
Z : Kekuatan Uji (power) = 80%
Jumlah 50 orang, dibagi dua kelompok yaitu 25 orang penderita TB paru
dengan DM dan 25 orang penderita TB paru tanpa DM
3.5. CARA PENGAMBILAN SAMPEL
Sampel diambil dengan cara consecutive sampling, yaitu pemilihan
subjek penelitian sampel secara berurutan, semua subjek yang memenuhi
kriteria pemilihan disertakan sebagai sampel pada penderita TB paru dengan
DM dan TB paru tanpa DM yang berobat jalan maupun rawat inap di RSU
Haji Adam Malik Medan dan Puskesmas Kampung Lalang Medan.
3.6. KRITERIA INKLUSI DAN EKSKLUSI a. Kriteria Inklusi :
1) Penderita TB paru dengan DM sputum BTA positif (apusan atau
biakan) yang belum pernah mendapat pengobatan OAT atau yang
sudah pernah mendapat OAT kurang dari 1 bulan.
2) Umur 20-70 tahun.
3) Bersedia ikut dalam penelitian.
b. Kriteria Eksklusi :
3.7. VARIABEL PENELITIAN
3.7.1.Variabel Bebas : a. Penderita tuberkulosis dengan DM
b. Umur
c. Jenis kelamin
d. Tingkat pendidikan
e. Tingkat penghasilan
3.7.2. Variabel Terikat : MDR-TB
3.8. KERANGKA KONSEP
MDR-TB dapat terjadi dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu penyakit
penyerta DM, pendidikan dan pendapatan rendah,imunitas yang rendah serta
lingkungan yang buruk.
Pada penelitian ini faktor lingkungan ,infeksi HIV serta infeksi mikobakterium
lain tidak diperhitungkan dalam menentukan parameter pemeriksaan.
Secara grafik dapat digambarkan sebagai berikut :
TB dengan DM
MDR - TB
• Umur
• Jenis kelamin • Tingkat pendidikan • Tingkat penghasilan
• Lingkungan yang buruk • Infeksi HIV
3.9. DEFINISI OPERASIONAL
a. Penderita TB paru adalah penderita penyakit paru yang disebabkan
infeksi Mycobacterium tuberculosis.1
b. Penderita diabetes melitus adalah penderita dengan kadar gula darah
sewaktu ≥ 200 mg/dl yang disertai gejala klasik diabetes berupa
poliuri, polidipsi dan penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas
atau kadar gula darah puasa ≥ 126 mg/dl atau kadar gula darah 2 jam
post prandial ≥ 200 mg/dl.36
c. Resistensi ganda terhadap OAT adalah resisten terhadap ripamfisin
dan INH dengan atau tanpa resisten terhadap obat lain.3,8,10,11,12,13,14
d. Tingkat Pendidikan : pendidikan formal yang pernah diikuti .
Rendah : tidak sekolah, tidak tamat SD atau tamat SD
Menengah : tamat SLTP, tamat SMU
Tinggi : tamat akademi/perguruan tinggi
e. Tingkat Penghasilan.
Rendah : ≤ Rp. 600.000,-
Sedang : Rp. 600. 000 – Rp. 1.000.000,-
3.10. CARA KERJA
a. Penderita yang memenuhi kriteria inklusi diberi penjelasan tentang
tujuan dan proses penelitian.
b. Penderita disuruh mengeluarkan dahak sewaktu untuk dilakukan
pemeriksaan apusan sputum pertama secara mikroskopis di
laboratorium.
c. Penderita diberikan dua pot lagi untuk tempat dahak pagi kedua dan
ketiga, kalau hasilnya positif dilanjutkan pemeriksaan sputum untuk
kultur dan tes resistensi .
d. Selanjutnya sputum penderita dikirim ke Laboratorium Mikrobiologi FK
USU untuk dilakukan pemeriksaan kultur dan tes resistensi dengan
menggunakan media Ogawa serta obat–obatan yang dipakai didalam
tes resistensi adalah Streptomisin, Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid
dan Etambutol. Sebagai kuman standar digunakan Mikobakterium
Tuberkulosis H37RV yang sensitif terhadap kelima obat
antituberkulosis.
3.11. ANALISIS DATA
Untuk membuktikan hipotesis penelitian maka dilakukan analisis data
dengan komputer yang menggunakan perangkat lunak SPSS, selanjutnya
dilakukan analisis dasar melalui analisis univariat dan bivariat. Tehnik analisis
BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
4.1. HASIL PENELITIAN
Jumlah keseluruhan subjek penelitian ini sebanyak 50 orang,
diantaranya sebanyak 25 orang ( 50 % ) penderita TB dengan DM dan 25
orang ( 50 % ) TB tanpa DM sebagai kontrol. Kedua kelompok dibandingkan
sesuai karakteristik umur, jenis kelamin, sosial ekonomi dan pendidikan
seperti pada tabel – tabel di bawah ini.
4.1.1. Hubungan antara penderita TB paru dengan MDR
Distribusi penderita TB menurut MDR dijumpai lebih banyak penderita TB
dengan DM yang mengalami MDR yaitu 8 orang (32 %) dibandingkan
dengan penderita TB tanpa DM yaitu sebanyak 1 orang (4 %)
Tabel 3. Distribusi Penderita TB Paru menurut MDR
TB dengan DM TB tanpa DM
Resistensi n % n %
MDR 8 32 1 4
Tidak MDR 17 68 24 96
Jumlah 25 100 25 100
4.1.2. Distribusi Penderita TB Paru menurut Umur
Menurut distribusi umur, pada penelitian ini penderita TB lebih banyak
didapatkan pada kelompok umur produktif (20 – 50 tahun) baik pada
penderita TB dengan DM maupun kelompok kontrol (76 % dan 84 %).
Jumlah penderita TB dengan DM yang berumur 51 – 60 tahun sebanyak 2
orang (8 %), sedangkan pada penderita TB tanpa DM tidak dijumpai. Jumlah
penderita dijumpai sebanyak 4 orang (16 %), baik pada penderita TB dengan
DM maupun penderita TB tanpa DM.
Tabel 4. Distribusi Penderita TB Paru menurut Umur
TB dengan DM TB tanpa DM
Umur (
tahun) n % n %
1-19 - - - -
20-30 - - 13 52
31-40 2 8 2 8
41-50 16 64 6 24
51-60 3 12 - -
61-70 4 16 4 16
jumlah 25 100 25 100
P = 0,1
Menurut distribusi umur, pada penelitian ini penderita TB lebih banyak
didapatkan pada kelompok umur produktif (20 – 50 tahun) baik pada
penderita TB dengan DM maupun kelompok kontrol (76 % dan 84 %).
Jumlah penderita TB dengan DM yang berumur 51 – 60 tahun sebanyak 2
orang (8 %), sedangkan pada penderita TB tanpa DM tidak dijumpai. Jumlah
penderita dijumpai sebanyak 4 orang (16 %), baik pada penderita TB dengan
DM maupun penderita TB tanpa DM.
4.1.3. Distribusi Penderita TB Paru menurut Jenis Kelamin
Berdasarkan distribusi jenis kelamin, pada penelitian ini jumlah laki–laki
lebih banyak daripada perempuan baik pada penderita TB dengan DM
maupun pada penderita TB tanpa DM. Jumlah laki–laki pada penderita TB
dengan DM adalah 21 orang (84 %), sedangkan perempuan sebanyak 4
orang (16 %). Jumlah laki–laki pada penderita tanpa DM adalah 20 orang,
sedangkan perempuan sebanyak 5 orang (20 %).
Tabel 5. Distribusi Penderita TB Paru menurut Jenis Kelamin
4.1.4. Distribusi Penderita TB Paru menurut Pendidikan
Menurut distribusi pendidikan, pada penelitian ini penderita TB lebih
banyak didapatkan pada yang berpendidikan menengah, baik pada penderita
TB dengan DM maupun pada penderita TB tanpa DM. Penderita yang
berpendidikan rendah dijumpai sebanyak 9 orang (36 %) pada penderita TB
dengan DM dan 8 orang (32 %) pada penderita TB tanpa DM. Penderita yang
berpendidikan menengah dijumpai sebanyak 16 orang (64 %) pada penderita
TB dengan DM dan 15 orang (60 %) pada penderita TB tanpa DM. Penderita
yang berpendidikan tinggi tidak dijumpai pada penderita TB dengan DM
sedangkan pada penderita TB tanpa DM dijumpai sebanyak 2 orang (8 %).
Tabel 6. Distribusi Penderita TB Paru menurut Pendidikan
TB dengan DM TB tanpa DM
pendidikan
n % n %
rendah 9 36 8 32
menengah 16 64 15 60
tinggi - - 2 8
jumlah 25 100 25 100
4.1.5. Distribusi Penderita TB Paru menurut Penghasilan
Berdasarkan distribusi penderita TB menurut penghasilan, paling banyak
mempunyai penghasilan rendah, baik kelompok penderita TB dengan DM
maupun penderita TB tanpa DM yaitu 21 orang (84%) pada penderita TB
dengan DM dan 22 orang (88%) pada penderita TB tanpa DM. Sedangkan
yang mempunyai penghasilan sedang terdapat 2 orang (8%) baik pada
penderita TB dengan DM maupun pada penderita TB tanpa DM. Penderita
yang mempunyai penghasilan tinggi dijumpai sebanyak 2 orang (8%) pada
TB dengan DM dan 1 orang (4%) pada penderita TB tanpa DM.
Tabel 7. Distribusi Penderita TB Paru menurut Penghasilan
TB dengan DM TB tanpa DM
Penghasilan n % n %
Rendah 21 84 22 88
Sedang 2 8 2 8
Tinggi 2 8 1 4
Jumlah 25 100 25 100
P = 0,8
4.1.6. Hubungan Karakteristik Penderita TB Paru yang disertai DM dengan MDR
Penderita TB paru dengan DM yang mendapat MDR pada umur 31-40
tahun sebanyak 2 orang dan umur 61-70 tahun sebanyak 1 orang. Secara
statistik tidak menunjukkan hubungan yang bermakna (p > 0,05). Penderita
TB paru dengan DM mendapat MDR yang berjenis kelamin laki-laki sebanyak
5 orang, sedangkan yang perempuan sebanyak 3 orang. Secara statistik
tidak menunjukkan hubungan bermakna (p > 0,05). Penderita TB paru
dengan DM mendapat MDR yang berpendidikan rendah sebanyak 3 orang
sedangkan yang berpendidikan menengah sebanyak 5 orang. Secara
statistik tidak menunjukkan hubungan yang bermakna (p > 0,05). Penderita
TB paru dengan DM mendapat MDR yang berpenghasilan rendah sebanyak
5 orang, penghasilan sedang sebanyak 2 orang sedangkan yang
berpenghasilan rendah sebanyak 1 orang. Secara statistik juga tidak
Tabel 8. Hubungan Karakteristik Penderita TB Paru yang disertai DM dengan
4.1.7. Distribusi penderita TB Paru menurut resistensi OAT
streptomisin yaitu sebanyak 20 orang (80 %). Resistensi terhadap Rifampisin
pada penderita TB dengan DM sebanyak 10 orang (40 %), sedangkan pada
penderita TB tanpa DM sebanyak 6 orang (24%). Resistensi terhadap
Rifampisin pada penderita TB dengan DM sebanyak 10 orang (40
%),sedangkan pada penderita TB tanpa DM sebanyak 6 orang (24 %).
Resistensi terhadap INH pada penderita TB dengan DM sebanyak 20 orang
(80 %), sedangkan pada penderita TB tanpa DM sebanyak 12 orang (48 %).
Resistensi terhadap Pirazinamid pada penderita TB dengan DM sebanyak 5
orang ( 20 %), sedangkan pada penderita TB tanpa DM sebanyak 10 orang
(40 %). Resistensi terhadap Ethambutol pada penderita TB dengan DM
sebanyak 8 orang (32 %), sedangkan pada penderita TB tanpa DM sebanyak
15 orang (60 %).
Tabel 9. Distribusi penderita TB Paru menurut resistensi OAT
TB dengan DM TB tanpa DM
Resistensi n % n %
Rifampisin 10 40 6 24
INH 20 80 12 48
Pirazinamid 5 20 10 40
Ethambutol 8 32 15 60
4.2. PEMBAHASAN PENELITIAN
Jumlah penderita TB dengan DM yang mengalami MDR pada penelitian
ini dijumpai sebanyak 8 orang (32 %), berbeda bermakna dibandingkan 1
orang (4 %) pada penderita TB tanpa DM. (p = 0,01) Hasil ini hampir sama
dengan hasil penelitian Bashar dkk sebesar 33 % dan penelitian Suradi dkk
sebesar 33,3%. Resiko relatif dari penyakit TB dengan DM untuk terjadinya
MDR-TB pada penelitian ini sebesar 11,3 kali. Sedangkan hasil dari
penelitian Bashar sebesar 8,6 kali dan hasil penelitian Suradi dkk sebesar
20,7 kali.
Pada penelitian ini jumlah keseluruhan subjek penelitian sebanyak 50
orang yang terdiri dari 25 orang (50 %) penderita TB dengan DM dan 25
orang (50 %) penderita TB tanpa DM. Pada penelitian ini penderita TB lebih
banyak dijumpai pada kelompok umur produktif (20 – 50 tahun), baik pada
penderita TB dengan DM maupun kelompok kontrol yaitu 19 orang (76 %)
pada penderita TB dengan DM dan 21 orang (84 %) pada penderita TB tanpa
DM. Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh
Bashar dkk yaitu sebanyak 50 % penderita TB dengan DM dan 58 % kontrol
dijumpai pada usia 30 – 50 tahun.9 Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh
Suradi dkk dijumpai sebanyak 86,6% penderita TB dengan DM dan 86,7
kontrol dijumpai pada usia 20 – 50 tahun.7 Di negara berkembang seperti di
sedang di negara maju prevalensi TB sangat rendah pada kelompok usia di
bawah 50 tahun namun masih tinggi pada kelompok usia yang lebih tua.4
Jumlah laki–laki dibandingkan perempuan lebih banyak dijumpai pada
penelitian ini, baik pada penderita TB dengan DM (84%) maupun pada
kelompok kontrol (80%). Penelitian yang dilakukan Suradi dkk juga dijumpai
jumlah laki–laki lebih banyak, baik pada kelompok penderita TB dengan DM
(66,7%) maupun pada kelompok kontrol (63,3%).7 WHO menyatakan bahwa
penderita TB lebih banyak dijumpai pada laki-laki dibandingkan dengan
perempuan. Penelitian yang dilakukan oleh Nakagawa dkk tahun 2001
mengemukakan bahwa perempuan sering terlambat dan kurang berminat ke
pusat pelayanan kesehatan dibandingkan laki-laki.42 Hal ini menyebabkan
penderita TB pada wanita tidak didiagnosis sebagaimana mestinya.
Beberapa alasan yang menyebabkan timbulnya hal ini adalah: tidak ada
waktu karena mengurus keluarga, masalah biaya dan transportasi, perlunya
teman pria yang mendampingi untuk pergi ke fasilitas kesehatan, stigma atau
cacat karena beberapa bentuk tuberkulosis dapat mengakibatkan
kemandulan dan faktor sosiobudaya yang menghambat wanita untuk kontak
dengan petugas kesehatan laki-laki.43 Secara statistik tidak terdapat
hubungan bermakna antara jenis kelamin dan kejadian MDR TB.(p = 0,08)
Pada penelitian ini subjek yang diteliti lebih banyak yang berpendidikan
menengah yaitu 16 orang (64 %) pada penderita TB dengan DM dan 15
