REHABILITASI JANTUNG
PASKA INFARK MIOKARD
OLEH :
ANGGIA CHAIRUDDIN LUBIS
DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN
KEDOKTERAN VASKULER
FAKULTAS KEDOKTERAN USU / RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
REHABILITASI JANTUNG PASKA INFARK MIOKARD
Definisi rehabilitasi jantung menurut World Health Organization (WHO) adalah
‘gabungan dari beberapa aktifitas dan intervensi yang dibutuhkan untuk memastikan
tercapainya kondisi fisik, mental dan sosial terbaik yang dapat diraih, sehingga penderita
dengan kelainan kronik ataupun yang telah melewati fase akut kelainan kardiovaskular
dapat mencapai atau melanjutkan kehidupan sosial yang selayaknya, dan berperan aktif
dalam kehidupan, dengan usahanya sendiri’.1, 2, 3
Definisi dari WHO juga memfokuskan aspek pengobatan penyakit kronis, seperti
pada penyakit jantung iskemik, yang dalam perkembangan kesehatannya harus dengan
usaha penderita sendiri. Dalam praktek modern dunia kesehatan, para pasien telah
menjadi partner dalam usaha peningkatan status kesehatan. 2
Rehabilitasi Jantung hingga saat kini semakin dikenali sebagai bagian yang tidak
terpisahkan dan berkelanjutan dalam perawatan kelainan kardiovaskular. Rujukan untuk
suatu rehabilitasi jantung merupakan indikasi kelas I (berguna dan efektif) pada hampir
seluruh pedoman klinis tata laksana kelainan jantung, yang melingkupi Infark Miokard
dengan ST‐elevasi 4,Angina tidak stabil / Infark Miokard tanpa ST elevasi5, Angina Kronik
Stabil6, PCI 7/ Operasi CABG8, Gagal Jantung9, Kelainan Katup Jantung10, Kelainan Arteri
Perifer11 dan prevensi kardiovaskular pada wanita12. Meski begitu secara tradisional
program rehabilitasi jantung dipersiapkan untuk penderita paska infark miokard dan
penderita penyakit jantung koroner yang telah menjalani revaskularisasi. 13,14
Dr. Irving Zola mengilustrasikan praktek kardiologi di dunia modern secara
sangat baik, yaitu
“Terkadang saya merasa seperti ini. Ketika saya berdiri di pinggiran sebuah sungai, dan
saya mendengar jeritan tangis dari seseorang yang tenggelam. Maka saya terjun ke
sungai tadi, meletakkan tangan saya di pundaknya, menariknya ke tepian, dan
kembali, sekali lagi terdengar tangisan minta tolong dari orang lain yang tenggelam.
Maka saya kembali loncat ke sungai, meraihnya, menariknya ke tepian, serta
memberikan pernafasan buatan, dan begitu ia benafas kembali terdengar tangisan
lainnya. Kembali saya loncat ke sungai, meraihnya, menarik ke tepian, memberikan
pernafasan buatan dan terdengar lagi tangisan lainnya. Hal ini terjadi berulang‐ulang
tanpa akhir. Anda tahu, karena begitu sibuknya saya harus loncat ke sungai, meraih dan
menarik kek tepian, serta memberikan pernafasan buatan, hingga saya tidak punya
waktu untuk melihat ke hulu sungai apa yang menyebabkan semua orang tadi
terdorong ke dalam sungai.” 15
Ilustrasi ini sangat sesuai untuk menggambarkan angka mortalitas dan
morbiditas oleh penyakit jantung koroner yang tinggi, sementara latar belakang dari
proses terjadinya acap kali terabaikan. Meski angka mortalitas yang disebabkan oleh
penyakit jantung koroner sudah mengalami penurunan, di sisi lain hal ini juga
meningkatkan jumlah penderita paska infark miokard yang selamat, dan membutuhkan
perhatian khusus dalam prevensi sekunder paska infark miokard. 11 Meski peran dari
rehabilitasi jantung telah sangat banyak didokumentasikan serta dipromosikan oleh
berbagai lembaga kesehatan, ternyata rujukan dan penggunaan fasilitas rehabilitasi
jantung hingga kini masih di bawah harapan, dan menjadi permasalahan baru. 1,2, 13
Rehabilitasi Jantung pada Infark Miokard
Tujuan dari suatu rehabilitasi jantung adalah untuk meminimalisasi efek samping
secara fisiologis maupun psikologis dari penyakit jantung, untuk menurunkan angka
meninggal mendadak, infark ulangan, untuk mengurangi gejala penyakit jantung, untuk
menstabilkan atau memutar balikkan proses atherosklerosis, dan mengembalikan status
psikologis penderitanya. Dalam pelaksanaan rehabilitasi jantung diarahkan oleh dokter,
tetapi pelaksanaannya dapat dilakukan oleh berbagai praktisi profesional kesehatan. 1,8
Rehabilitasi Jantung sendiri terbagi lagi dalam 4 fase, yaitu:
Tujuan dari rehabilitasi pada fase ini adalah untuk mempercepat proses pemulihan, dan
meminimalisasi resiko dari istirahat berkepanjangan dan immobilisasi, seperti deep vein
thrombosis dan pelemahan otot. Meskipun secara psikologis merupakan fase yang
sangat rawan, periode ini merupakan peluang yang sangat baik untuk memulai
perubahan gaya hidup, seperti berhenti merokok. Penelitian mengindikasikan
pemberian informasi / edukasi yang berkaitan dengan kesehatan pada fase ini terbatas,
hingga dibutuhkan penjelasan lebih lanjut pada fase‐fase beikutnya.
Fase II : fase segera setelah keluar dari rumah sakit
Puncak kecemasan terjadi pada saat atau sesaat setelah pulang dari rumah sakit.
Perencanaan yang buruk pada fase ini sering berakibat pasien tidak dalam dukungan
yang baik. Beberapa masalah yang bersifat mengancam jiwa, seperti iskemi miokard
yang berulang, munculnya gejala gagal jantung, dan terkadang aritmia jantung dapat
mengacaukan program rehabilitasi. Program tim rehabilitasi jantung yang tertata baik
dapat meminimalisasi kecemasan, dan memberikan tanggapan yang tepat untuk setiap
kondisi spesifik yang disebutkan sebelumnya. Fase ini biasanya dijalankan selama 2 – 3
bulan.
Fase III : fase formal program rehabilitasi terstruktur
Program‐program rehabilitasi paling banyak dipersiapkan untuk fase ini. Berbagai
keahlian khusus seperti fisioterapi, latihan fisiologi, ahli farmasi, ahli diet, perawat
jantung dan psikologi klinis dapat dipergunakan untuk program modifikasi gaya hidup.
Banyak program yang difokuskan untuk latihan fisik, yang dipergunakan untuk
meningkatkan kesegaran fisik dan gaya hidup sehat secara umum. Tapi yang sangat
disayangkan, banyak program yang tertunda hingga 6‐8 minggu setelah kejadian insiden
jantung. Edukasi pasien dan latihan rehabilitasi fisik progresif paling ideal dimulai sesaat
setelah fase I. Fase ini biasanya dijalankan 6 ‐ 12 bulan.
Fase IV : fase perawatan jangka panjang
Setelah melewati intervensi formal pada fase III, maka fase ini memfokuskan pada
perawatan jangka panjang seumur hidup untuk menjaga gaya hidup sehat, dan
tingkat tingkat kesegaran fisik, mempertahankan berat badan, dan melanjutkan stop
merokok. Banyak penelitian menunjukkan kesulitan dalam pelaksanaan perawatan
jangka panjang.14,16
Rehabilitasi Jantung adalah suatu intervensi yang sangat bervariasi, melingkupi
proses pendidikan, perubahan gaya hidup, latihan fisik dan dukungan psikologis
terhadap penderita penyakit jantung koroner serta pasangan hidup / keluarganya, dan
turut melibatkan berbagai tenaga ahli profesional. Rehabilitasi modern biasanya terdiri
dari 3 tahap, rehabilitasi pasien rawat inap, dilanjutkan dengan rehabilitasi setelah
rawat jalan dan kemudian perawatan seumur hidup. 14,16
Rehabilitasi Pasien Rawat Inap
Pada tahap ini harus dilakukan edukasi terhadap pasien segala sesuatu mengenai
penyakitnya, dan pasien harus segara dilatih untuk duduk di kursi dan mencoba untuk
berjalan beberapa langkah meskipun pasien masih dalam di ruang perawatan intensif,
dan setelah keluar dari ruangan intensif aktifitas fisik dapat ditingkatkan secara
bertahap ke arah kehidupan normalnya bila tidak diserta gejala.16
Rehabilitasi jantung dilanjutkan dengan latihan fisik, yang pada kasus tanpa
komplikasi dapat dimulai setelah 4 – 6 hari, dan lebih aman 1 – 2 minggu setelah infark
myokard. Komplikasi dari aktifitas terhadap infark miokard mencakup ruptur jantung,
terbentuknya aneurysma, perluasan daerah infark, gagal jantung dan aritmia. Sebelum
dilaksanakannya latihan fisik harus dilakukan seleksi terlebih dahulu untuk
kontraindikasi latihan fisik. 16
Protokol pelaksanaan latihan fisik rehabilitasi jantung pada penderita paska
infark myokard bersifat submaksimal atau dibatasi terhadap keluhan. Protokol
submaksimal memiliki hasil akhir yang telah ditentukan, yaitu denyut jantung maksimal
120 denyut per menit atau 70 % dari perkiraan denyut jantung maksimal, atau setinggi 5
munculnya tanda dan gejala yang memaksa dihentikannya tes, protokol yang paling
sering dipergunakan adalah modified Bruce, modified Naughton dan Bruce standar. 3
Tabel 1. Kontraindikasi untuk tes Latihan Fisik 19
Setelah dipulangkan dari perawatan, pasien akan menjalani program rehabilitasi
selanjutnya yang disusun oleh tim rehabilitasi profesional. Program pada tahap ini
mencakup fase II dan fase III, di mana dalam pelaksanaannya melingkupi latihan fisik,
perubahan faktor resiko dan perubahan gaya hidup. Pada fase ini program juga
disesuaikan dengan hasil evaluasi awal, dan dalam perjalanannya juga disesuaikan
dengan perkembangan pasien. 16
Latihan Fisik
Latihan fisik didefinisikan sebagai mempertahankan kebiasaan beraktifitas fisik,
pada tingkatan yang lebih berat dari yang biasanya dikerjakan. Selama latihan fisik
didapati beberapa kompensasi kardiovaskular, sebagai tanggapan dari rangsangan yang
muncul. Pusat pengendalian system kardiovaskular yang terletak di medulla
ventrolateral akan memberikan respon terhadap rangsangan dari sentral maupun
periferal. Rangsangan sentral dapat berasal dari pusat somatometer, sementara
rangsangan periferal dihasilkan oleh mekanoreseptor (otot, sendi dan sistem pembuluh
darah), kemoreseptor (otot dan sistem pembuluh darah) serta baroreseptor (sistem
pembuluh darah). Latihan fisik akan meningkatkan denyut nadi secara cepat melalui
rangsangan simpatis dan katekolamin juga akan berperan. Isi sekuncup juga akan
mengalami peningkatan karena meningkatnya darah balik dan pengaruh langsung dari
neurohormonal. Peningkatan denyut jantung dan isi sekuncup tentunya akan diikuti
dengan peningkatan curah jatung, dan pengisian dari ventrikel. 3,17
Program latihan fisik dapat disusun untuk meningkatkan kekuatan otot,
katahanan otot, ataupun performa dinamis. Latihan Isometrik melibatkan pembentukan
tegangan otot terhadap tahanan dengan pergerakan yang minimal atau tanpa
pergerakan. Meski latihan ini meningkatkan massa otot tetapi tidak memberikan
manfaat terhadap jantung. Latihan isometrik lebih meningkatkan tekanan terhadap
jantung daripada peningkatan aliran ke jantung, aliran tidak dapat banyak meningkat
karena adanya tekanan yang lebih tinggi pada aktifitas otot. Latihan dinamik, atau
latihan isotonik, melibatkan pergerakan banyak otot yang berirama, dan membutuhkan
peningkatan curah jantung, ventilasi dan oksigen. Jenis latihan seperti ini secara umum
menyebabkan perubahan pada jantung . Contoh latihan dinamik adalah bersepeda,
jogging, lari, renang, dan lainnya. Setiap latihan aerobik harus jeli mempertimbangkan
jenis latihan, durasi, intensitas dan frekuensi. Latihan yang baik dilakukan dengan
frekuensi 3 – 5 kali seminggu, dengan durasi 30 – 60 menit dan intensitas setidaknya 50
% dari kemampuan maksimal mengambil oksigen tiap individu dan menghabiskan
Blood Pressure
Tujuan dari dilakukannya latihan fisik paska infark miokard adalah untuk menilai
kapasitas fungsional, menentukan jenis latihan yang diberikan, evaluasi perlunya
modifikasi pengobatan, menentukan prognosa dan perlu tidaknya dilakukan intervensi.
Aritmia ventrikel yang tidak terlihat pada istirahat dapat muncul pada saat latihan.
Respon pasien terhadap latihan, kapasitas kerja dan keterbatasan pasien dapat
dievaluasi sebelum memulangkan pasien. Proses latihan fisik ini sangat berguna
sebelum memberikan instruksi latihan pasien di rumah, untuk menjelaskan kepada
penderita mengenai status terbarunya dan untuk melihat resiko komplikasi. Semua data
ini sangat berguna sebagai dasar dalam menganjurkan pasien melanjutkan atau
meningkatkan aktifitasnya dan kembali bekerja. 15
Pengaruh positif latihan fisik terhadap kondisi jantung sendiri sudah lama
menjadi polemik sebelum belakangan semakin diakui. Hipotesa yang sudah lama
berkembang dan sangat atraktif bagi para kardiolog, adalah latihan fisik mampu
memperlambat atau memutar balikkan proses atherosclerosis, ide ini pertama kali
muncul pada era 1950‐an sebelum ditentang keras pada 1970‐an hingga 1980‐an, tapi
pada 1990‐an kembali dikonfirmasi fakta latihan fisik meningkatkan perfusi miokard.
Mekanisme yang dikembangkan adalah stabilisasi plaque dan peningkatan cadangan
aliran arteri koroner (coronary flow reserve). Melalui meta‐analisa juga didapatkan
latihan fisik mengurangi angka kematian mendadak, hal ini diperantai oleh
meningkatnya ambang batas fibrilasi ventrikel, peningkatan aktifitas barorefleks,
vagal.18
Gambar 3. Pengaruh latihan fisik terhadap produksi nitric oxide dan vasodilatasi3
Sebelum dimulainya latihan fisik, harus dilakukan terlebih dahulu evaluasi awal,
untuk menilai riwayat medis, pemeriksaan fisik, faktor resiko, EKG serta konseling untuk
menentukan resiko dari pasien dan formula rehabilitasi yang paling tepat. Bentuk dari
latihan fisik merupakan faktor penting yang harus diperhatikan untuk dapat mencapai
manfaat dari latihan fisik yang teratur. Faktor‐faktor penyusun yang harus
dipertimbangkan adalah frekuensi, intensitas, durasi, jenis latihan dan kemajuan
perkembangan. Peningkatan acupan oksigen baru dapat diperoleh secara maksimal bila
latihan dinamis dilakukan selama 15‐60 menit, tiga hingga lima kali dalam seminggu,
dengan intensitas 50 – 80% dari kemampuan maksimalnya, dan juga tidak melupakan
waktu singkat untuk pemanasan dan pendinginan. Keuntungan fisiologis mulai muncul
setelah latihan selama 1 bulan hingga lebih dari satu tahun, meski latihan fisik
merupakan fenomena khusus di mana tidak ada batas yang jelas kapan latihan akan
mulai memberikan manfaat. 18
Evaluasi latihan fisik kembali mempertimbangkan faktor frekuensi, jenis latihan,
dan intensitasnya. Intensitas dari latihan harus disesuaikan pada setiap individu, dan
merupakan seni dari pengaturan latihan. Pengaturan program latihan ini juga
bergantung dengan faktor‐faktor dari pasien sendiri, seperti apa tujuan yang ingin
Pada tahun 1970‐an penelitian menunjukkan angka mortalitas dan morbiditas
pada saat rehabilitasi latihan fisik sebesar 4 kejadian per 10.000 latihan. Data yang
dimiliki sekarang telah mengalami banyak kemajuan dibanding 40 tahun yang lalu,
dengan sebuah studi terhadap 71.914 tes latihan fisik dalam periode 16 tahun
menunjukkan angka komplikasi telah turun hingga 0.8 per 10.000 latihan, di mana
perlakuan berjalan sebagai proses pendinginan dianggap memberi andil besar untuk hal
ini. Franklin dkk. pada 1997 menunjukkan rendahnya angka morbiditas (2.1 per 10.000)
dan mortalitas (0.3 per 10.000), kemudian menggaris bawahi apakah diperlukan seorang
dokter untuk selalu mengontrol dan mengawasi latihan fisik. 15, 18
Patofisiologi faktor yang berperan dalam penentuan prognosis adalah, (1) jumlah
miokard yang masih viable dan (2) jumlah miokard yang mengalami gangguan. Berbagai
prosedur dapat dipergunakan untuk menilai prognosis dan uji latihan merupakan salah
satunya, meski belakangan uji latihan fisik sudah mulai ditinggalkan karena mudahnya
akses ke laboratorium kateterisasi. 18
Beberapa faktor yang harus diperhatikan pada saat latihan fisik untuk
dipergunakan sebagai prediktor antara lain, (1) ST depresi, (2) ST elevasi, (3) Munculnya
Aritmia, (4) Kapasitas latihan, (5) Latihan memicu Angina (6) Respon tekana darah
sistolik sebagai respon terhadap latihan. Prediktor yang paling baik adalah kapasitas
latihan dan respon tekanan darah terhadap latihan. Algoritme definitif untuk intervensi
paska infark myokard hingga saat ini masih mengecewakan, tetapi kombinasi dari
pergeseran segmen ST dan respon tekanan darah yang abnormal dapat
dipertimbangkan sebagai stratifikasi pasien paska infark miokard.15,18
Tabel 4. Kriteria Penggunaan Monitor EKG selama Latihan Fisik 16
Fungsi ventrikel kiri yang sudah sangat menurun (fraksi ejeksi < 30 %) Aritmia Ventrikel pada saat istirahat
Aritmia Ventrikel yang muncul atau semakin berat pada saat aktifitas Penurunan tekanan darah sistolik pada saat latihan
Korban yang selamat dari kejadian mati mendadak
kardiogenik dan aritmia ventrikel yang serius, ataupun kombinasinya
Penyakit Jantung Koroner yang berat, dan disertai iskemia pada saat latihan Ketidak mampuan dalam memonitor denyut jantung
Mengontrol Faktor Resiko
Secara teori strategi mengontrol faktor resiko pada penderita paska infark myokard
akan memberikan pengaruh positif terhadap infark ulangan dan mortalitas secara
signifikan. Kallilo dkk. dalam salah satu studi World Health Organization (WHO)
mengkombinasikan intervensi multifaktorial dengan rehabilitasi fisik jantung paska
infark myokard, dan berhasil menurunkan tekanan darah, berat badan serta
memperbaiki kadar kolesterol. Hal inilah yang membedakan dengan latihan fisik saja,
yang tidak secara konsisten mempengaruhi berat badan, kolesterol dan kebiasaan
merokok. Berbagai penelitian lainnya kemudian juga mendukung kepentingan
penanganan yang komprehensif paska infark myokard. 18, 20
Gambar 5. Kurva Regresi kejadian penyakit jantung koroner dihubungkan dengan
merokok 3
Merokok. Merokok akan meningkatkan resiko penyakit jantung koroner hingga 3 kali
lipat pada pria dengan usia di bawah 55 tahun, sementara untuk penderita paska infark
2 kali lipat, dan kondisi melanjutkan rokok ini juga merupakan sebuah prediktor
berulangnya cardiac arrest. Merokok dapat menyebabkan ini melalui proses iskemia
yang hening, dan pengaruhnya yang mengurangi efek anti angina dari propanolol,
atenolol dan nifedipine.
Untuk itu Demer dkk. berhasil menunjukkan bahwa bila dokter mampu
menghabisakan waktu 3‐5 menit saja untuk mendiskusikan masalah rokok akan mampu
mempengaruhi pasien secara positif, meski secara statistic tidak bermakna. Begitu
pasien memasuki rumah sakit, mereka harus dianjurkan untuk berhenti merokok.
Adanya area untuk merokok pada rumah sakit maupun klinik membuat pasien
berasumsi bahwa merokok bukanlah masalah, karena itu seluruh tim pengobatan dan
rehabilitasi harus mampu bersikap tegas untuk secara bersama menyerukan berhenti
merokok. Target yang ingin dicapai adalah berhenti merokok dalam jangka waktu yang
lama. 1,3, 15,19, 21,22
Hipertensi. Tekanan darah harus dipertahankan di bawah 140/90 mmHg, dan apabila
tekanan darah di atas 140/90 mmHg dapat dipergunakan penggunaan obat‐obatan.
Meski begitu, tekanan darah yang kembali ke batas normal paska infark myokard pada
penderita dengan riwayat hipertensi merupakan tanda awal dari gagal jantung, dan
sebuah prognosis yang tidak baik. 1,4
Tabel 6. Dasar dalam mengontrol tekanan darah paska infark miokard 19
Kontrol tekanan darah sistolik dan diastolic
Siaga dengan hilangnya hipertensi paska infark miokard sebagai tanda dysfungsi
miokard
Target tekanan darah sistolik antara 100 – 120 mmHg
Berhati‐hati dengan penggunaan diuretik dosis tinggi bila gangguan repolarisasi pada EKG istirahat
Diabetes. Identifikasi penderita diabetes dapat melalui riwayat penyakit sebelumnya
ataupun hasil pemeriksaan. Regimen perlakuan yang diberikan mencakup modifikasi
diet, kontrol berat badan dan olah raga, serta kombinasinya dengan obat diabetes oral
dan/atau penggunaan insulin. Target yang ingin dicapai adalah normalisasi kadar gula
darah puasa (80 – 110 mg/dl) atau kadar Hb A1c < 7, serta pengontrolan obesitas,
hipertensi dan dyslipidaemia. 1
Obesitas. Peningkatan Body Mass Index (BMI) telah berhasil dihubungkan dengan resiko
terjadinya Sindroma koroner akut, sehingga pencegahan harus dilakukan baik sebagai
usaha primer maupun sekunder. Penurunan berat badan ditargetkan pada penderita
infark myokard dengan BMI > 25, ataupun dengan lingkar pinggul >100 cm untuk pria
dan >90 untuk wanita, terutama bila juga disertai hipertensi, dyslipidaemia, resistensi
insulin ataupun diabetes, dengan target yang ingin dicapai adalah penurunan 5 ‐ 10 %
berat badan, dan modifikasi dari faktor resiko lainnya yang berhubungan. Latihan fisik
akan mampu menurunkan berat badan, tetapi penurunan berat badan merupakan isu
yang lebih kompleks melebihi sekedar latihan fisik dan diet. Intervesi multifaktorial
selama 3 bulan hingga 1 tahun (turut melingkupi masalah latihan fisik, diet, metabolik,
sosiologi dan psikologis). Penggunaan latihan fisk saja tidak memberikan dampak yang
konsisten terhadap penurunan berat badan, bagaimanapun kombinasi latihan fisik
dengan intervansi lainnya (seperti penggunaan obat, konseling diet, terapi tingkah laku)
Gambar 7. Strategi dalam mengendalikan berat badan 24
Dyslipidaemia. Kadar kolesterol merupakan prediktor tebaik untuk terjadinya
penyumbatan pada graft vena pada arteri koroner, di mana kadar total kolesterol dan
low‐density lipoprotein (LDL) berhubungan langsung dengan pembentukan dan suatu
prediktor panyakit jantung koroner. Diet merupakan pilihan pertama untuk mengobati
dan mengontrol proses atherosklerosis. Pada pasien yang memiliki sekuele klinis dari
atherosclerosis seperti paska infark myokard dainjurkan mengkonsumsi diet rendah
lemak tanpa memandang kadar kolesterolnya, karena dianggap rentan terhadap diet
dengan lemak. Untuk menurunkan kadar kolesterol, pasien harus dianjurkan memakan
buah‐buahan segar dan sayur, serta menghindari sosis, daging, makanan ringan serta
makanan yang diawetkan menggunakan pendingin. Makanan juga sebaiknya dibakar
ataupun dipanggang, tapi tidak digoreng.19
Meski demikian ternyata kombinasi dari latihan fisik, pengaturan diet serta dan
konseling diet tidak memiliki efek sekuat pemberian statin, baik dalam menurunkan
lemak, juga dalam kejadian kardiovaskular. Kenyataan di lapangan yang sangat
mengejutkan adalah Cohen dkk menunjukkan penderita penyakit jantung koroner yang
pasien‐pasien lainnya, sementara para kardiolog ternyata juga tidak lebih agresif dari
dokter lainnya secara umum. Meski Schetman dan Hiatt mendapatkan data yang
menunjukkan perhatian yang lebih baik, hingga saat ini manajemen dyslipidaemia
merupakan persoalan kompleks dan memakan waktu. 1, 2, 15, 18, 24
Gaya Hidup
Kembali Kerja. Kembali bekerja merupakan faktor yang penting, bukan hanya
pengaruhnya teradap fisik tetapi juga terhadap status emosional. Bagaimanapun hanya
50 – 80 % penderita yang mampu kembali bekerja paska infark myokard ataupun
operasi jantung, dan dalam 2 tahun jumlah ini akan berkurang sebesar 10 – 15 %.
Faktor‐faktor yang mampu menghalangi ke pekerjaan sebelumnya antara lain status
pekerjaan sebelumnya, pendidikan, usia, angina pada aktifitas, durasi tanpa bekerja,
kecemasan dan depresi. Tes latihan fisik yang tidak disertai gejala, sebaiknya dilakukan
sebagai bukti dokumentasi keamanan dalam aktifitas. 3,19
Diet dan Suplemen. Penggunaan anti oksidan (vitamin E, C, beta karoten) paska infark
myokard menunjukkan hasil yang beragam.Di mana penggunaan vitamin E masih
sebuah polemik, tanpa adanya bukti yang jelas terhadap pengaruhnya apakah
bermafaat atau berbahaya, sementara vitamin C terbukti tidak memberikan manfaat.
Studi konsumsi beta karoten justru mengecewakan, dengan hasil peningkatkan
kematian kardiovaskular. Konsumsi minyak ikan mampu menurunkan mortalitas dan
morbiditas. Diet gaya Mediterania (lebih banyak roti, sayuran, ikan, lemak yang lebih
sedikit, serta menggantikan butter dengan margarine) terbukti mampu mengurangi
mortalitas yang disebabkan berbagai hal, mortalitas kardiovaskular dan infark myokard
ulangan dibandingkan diet lainnya. 2,20
Aktifitas Seksual. Ueno mendapatkan hasil kurang dari 1% pasien mati mendadak di
Jepang dialami pada saat coitus, sementara berbagai studi menunjukkan tenaga yang
dibutuhkan pada saat atifitas seksual adalah sekitar 2 – 5 METs. Pemanasan (foreplay)
sebelum hubungan dinyatakan aman dan baik untuk mencegah katakutan dalam
menunjukkan hubungan paling baik dilakukan dalam posisi yang sudah biasa / sering
dilakukan. Rekomendasi lama menganjurkan hubungan baru dapat dicoba kembali
setelah 8 – 12 minggu setelah serangan, tapi rekomendasi terbaru menunjukkan
penderita infark myokard tanpa komplikasi dapat melaksanakan hubungan kembali bila
merasa nyaman, biasanya sekitar 4 minggu setelah infark myokard. Ketika mengobati
disfungsi ereksi, dapat dipergunakan fosfodiesterase type 5 (PDE5) setelah 6 bulan
paska infark myokard dan dalam kondisi stabil. Penggunaan PDE5 harus dihindari pada
pasien yang mengkonsumsi niitrat karena dapat menyebabkan penurunan tekanan
darah secara berbahaya. 3,19, 20
Alkohol. Penderita yang sebelumnya mengkonsumsi alkohol sebaiknya dianjurkan untuk
melanjutkan konsumsi alkohol setiap minggunya dalam batas normal (tidak lebih dari 21
unit untuk pria dan 14 unit untuk wanita). Konsumsi alkohol yang berlebihan, lebih dari
3 gelas dalam 1‐2 jam yang dapat meningkatkan mortalitas hingga 2 kali lipat.
Sementara kebalikannya pengaruh buruk yang terlihat pada konsumsi berat, tidak
terlihat pada konsumsi ringan hingga sedang. Malah masih terbuka kemungkinan
pengaruh baiknya untuk hasil akhir kardiovaskular, meski hal ini belum terbukti pasti.
Sebuah studi dari Copenhagen memberikan hasil yang menarik dengan menghubungkan
konsumsi alkohol dengan kadar LDL pada penyakit jantung iskemik, di mana hanya
penderita dengan kadar LDL yang tinggi saja mendapatkan manfaat dari konsumsi
alkohol. 2,20
Faktor Psikologis
Pasien dengan keterlibatan daerah infark miokard yang lebih luas cenderung memiliki
tingkat depresi yang lebih tinggi, di samping itu rasa cemas murni yang tidak
dipengaruhi luasnya infark juga dapat berperan. Tingkat depresi dan kecemasan
berhubungan langsung dengan fungsi jantung dan prognosis, karenanya setiap tim
medis harus bersikap awas terhadap tiap tanda kecemasan dan depresi pada tiap
pasien. Depresi merupakan manifestasi langsung dari reaksi psikososial terhadap infark
Kecemasan dan depresi yang terjadi dapat terjadi berhubungan dengan masalah
finansial, hubungan seksual, kemampuan aktifitas fisik atau kurangnya daya konsentrasi.
Kondisi ini menimbulkan rasa takut akan perceraian, kehilangan, ataupun
pengangguran. Secara klinis kondisi ini juga dihubungkan dengan peningkatan resiko
mortalitas, angina, aritmia, perawatan ulangan, dan melanjutkan merokok. Manajemen
stress dilakukan dengan penggunaan tehnik‐tehnik kognitif yang spesifik, seperti tes
memerintahkan diri sendiri, uji kognitif, dan/atau penggunaan beberapa strategi khusus
untuk menanggulangi stress. Di samping itu didapati juga beberapa strategi yang tidak
spesifik, seperti edukasi, konseling, serta perubahan faktor resiko seperti merokok dan
menghindari rasa marah.2,15,20
Masalah
Meski rehabilitasi jantung telah terbukti banyak memberikan manfaat pada penderita
paska infark miokard, angka keberhasilan dan keuntungan dari latihan fisik secara
langsung bergantung dengan jumlah latihan yang sebenarnya dijalankan oleh pasien.
Angka kepatuhan dalam menjalankan instruksi latihan fisik mencapai 80% 3 bulan
sepulangnya dari perawatan, 1 tahun sesudahnya menurun hingga 45 – 60% dan pada 4
tahun semakin menurun hingga 30 – 55%. Hasil ini menyerupai data lainnya di mana
partisipasi sebesar 80% pada 2 bulan dan menurun tajam hingga 13% setelah 3 tahun.
Data ini tentu saja sangat mengecewakan, dan memerlukan perhatian khusus. 18
Data dari Amerika Serikat menunjukkan hanya 30% penderita yang tetap patuh
menjalankan rehabilitasi sesuai instruksi. Beberapa populasi khusus ternyata rentan
untuk tidak menjalani rehabilitasi seperti pada wanita, usia tua (>65 tahun), tidak
berkulit putih dan penderita yang tidak ditanggung asuransi. Faktor penghalang lainnya
adalah rendahnya rujukan ke rehabilitasi, kurangnya motivasi pasien, asuransi yang
tidak mencakup pelayanan rehabilitasi dan keterbatasan geografi atau kesulitan dalam
mencapai unit rehabilitasi. 13, 27, 28
Beberapa pilihan yang tersedia untuk meningkatkan kepatuhan adalah adanya
frustasi dan rasa fisik tidak nyaman, menggunakan variasi termasuk permainan untuk
menghindari kebosanan, menggabungkan kegiatan dengan acara sosial lainnya,
menghubungi kembali pasien yang absen, melibatkan keluarga pasien atau pasangan
hidup dalam pelaksanaan dan melibatkan pasien langsung selaku pengawas diri sendiri
untuk memonitor perkembangan. 18
Kesimpulan
Rehabilitasi jantung kini telah diakui keberadaannya sebagai bagian yang tidak
terpisahkan dalam tata laksana prevensi sekunder paska infark miokard, di mana
berbagai perkembangan rehabilitasi semakin mengokohkan posisinya. Strategi
rehabilitasi jantung modern untuk infark miokard yang dianut sekarang lebih agresif dari
periode sebelumnya. Secara garis besar rehabilitasi dibagi dalam rehabilitasi dalam
masa perawatan dan sesudah masa perawatan, yang dalam pelaksanaannya merupakan
sebuah kerja tim yang dibentuk dari berbagai tenaga professional yang tidak hanya
terfokus pada permasalahan medis, tetapi juga masalah psikologis dan psikososial.
Penderita sendiri beserta keluarganya juga diberi peran yang lebih aktif dalam program
rehabilitasi, dengan program yang disesuaikan dengan latar belakang masing‐masing
individu. Di samping semua kemajuan yang sudah diperoleh, dalam teknis
pelaksanaannya masih didapati beberapa masalah serius yang menghalangi, seperti
kurangnya rujukan ke unit rehabilitasi, keterbatasan dalam tenaga ahli rehabilitasi,
keterbatasan dalam fasilitas rehabilitasi dan tingkat kepatuhan penderita yang masih
rendah.
Daftar Pustaka
1. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of
patients with ST‐elevation myocardial infarction: executive summary : a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines on the management of Patients
with Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2004;446:671‐719.
2. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the
management of patients with unstable angina/non‐ST‐elevation: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the management of
patients with unstable angina/non‐ST‐elevation myocardial infarction): developed in
collaboration with the American College of Emergency Physicians, American College of
Physicians, Society for Academic Emergency Medicine, Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions, and Society of Thoraci Surgeons. J Am Coll Cardiol
2007;50:e1‐157.
3. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the
management of patients with chronic stable angina‐summary article: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee on The Management of Patients with Chronic Stable Angina). J
Am Coll Cardiol 2003; 14: 159‐68.
4. Smith SC Jr., Feldman TE, Hirshfield JW Jr., et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update
for percutaneous coronary intervention‐summary article: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(ACC/AHA SCAI Writing Committee to update the 2001 Guidelines for percutaneous
coronary intervention). J Am Coll Cardiol 2006;47:216‐35.
5. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, et al. ACC/AHA Guideline update for coronary artery
bypass graft surgery: summary article: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to
Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). J Am Coll Cardiol
6. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for the
diagnosis and management of chronic heart failure in the adult‐summary article: a
report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Writing Committee to update the 2001 Guidelines for the
evaluation and management of heart failure). J Am Coll Cardiol 2005;46:1116‐43.
7. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the
management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Writing
Committee to develop Guidelines for the management of patients with valvular heart
disease). J Am Coll Cardiol 2006;114:e1‐148.
8. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA guidelines for the management of
patients with peripheral arterial disease(lower extremity, renal, mesenteric, and
abdominal aortic): executive summary: a collaborative report from the American
Association for vascular surgery/society for vascular surgery, society for cardiovascular
angiography and interventions, society for vascular medicine and biology, society of
interventional radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing
Committee to develop guidelines for the management of patients with peripheral
arterial disease). J Am Coll Cardiol 2006;47:1239‐312.
9. Mosca L, Banka CL, Benjamin EJ, et al, for the Expert Panel/Writing Group. Evidence
Based Guidelines for cardiovascular disease prevention in women: 2007
update;115:1481‐501.
14. XIV. McLeod AA. Later Management of documented ischemic heart diasease: secondary
15. Kottke FJ, Lehmann JF, editors. Krusen’s Handbook of Physical Medicine and
Rehabilitation. 4th ed. Philadelphia; WB Saunders:1990.
16. Froelicher VF, Myers J, editors. Exercise and the Heart . 5th ed. Philadelphia; Elsevier
Saunders:2006.
17. Perk J, Mathes P, Gohlke H, et al, editors. Cardiovascular Prevention and Rehabilitation.
London; Springer:2007.
18. Cooper A, Skinner J, Nherera L, et al. Clinical Guidelines and Evidence Review for Post
Myocardial Infarction: Secondary Prevention in primary and secondary care for patients
following a myocardial infarction. London; National Collaborating Centre for Primary
Care and Royal College of General Practitioners:2007.
19. Marchionni N, Fattirolli F, Furmagalli S, et al. Improved Exercise Tolerance and Quality of
Life with Cardiac Rehabilitation of Older Patients After Myocardial Infarction: Results of
a Randomized, Controlled Trial. Circulation 2003;107:2201‐6.
20. Critchley JA, Capewell S. Mortality Risk Reduction Associated With Smoking Cessation in
Patients With Coronary Heart Disease: A Systematic Review. JAMA 2003;290(1):86‐97.
21. Jensen MK, Chiuve SE, Rimm EB, et al. Obesity, Behavioral Lifestyle Factors, and Risk of
Acute Coronary Events. Circulation 2008; 117:3062‐9.
22. Kraus E, Keteyian SJ, editors. Cardiac Rehabilitation. New Jersey; Humana Press: 2007.
23. Denollet J, Brutsaert DL. Reducing Emotional Distress Improves Prognosis in Coronary
Heart Disease: 9‐year Mortality in a clinical Trial of Rehabilitation. Circulation
2001:104:2018‐23.
24. Druss BG, Bradford DW, Rosenhack RA, et al. Mental Disorders and Use of
Cardiovascular Procedures After Myocardial Infarction. JAMA 2000;283(4):506‐11.
25. Thompson PD. Exercise and Physical Activity in the Prevention and Treatment of
Atherosclerotic Cardiovascular Disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003; 23:1319‐21.
26.Fuster V, Alexander RW, O’Rourke RA, edeitors. Hurst’s The Heart. 11th ed. New York: Mc Graw Hill, 2004.
27. Witt BJ, Jacobsen SJ, Weston SA, et al. Cardiac Rehabilitation after myocardial infarction
in the community. J Am Coll Cardiol 2004; 44:988‐96.
28. Suaya JA, Shepard DS, Normand SLT, et al. Use of Cardiac Rehabilitation of Medicare
Beneficiaries After Myocardial Infarction or Coronary Bypass Surgery. Circulation 2007;
