Pemeriksaan Fisik B1 : Takipneu ditandai dengan RR = 28 x/menit
Tidak ada penggunaan otot bantu nafas Suara nafas tambahan tidak ada
B2 : Hipertensi sedang ditandai dengan TD = 165/105 mmHg
Takikardia ditandai dengan HR = 110 x/menit, irreguler (aritmia) Konjungtiva anemis
Akral hangat, basah, dan pucat CRT = 4 detik
B3 : compos mentis GCS 456
B4 : Area genitalia bersih Area meatus bersih
Urin berwarna merah dan nyeri Berkemih spontan tanpa alat bantu
Produksi urin 300 cc/hari, Intake Oral = 2000 ml/hari IWL = 15 x BB = 15 x 85 = 1275 ml/hari
Balance Cairan = Intake oral – (Urine Output + IWL) = 2000 – (300 + 1275) = +425
Jadi I ≠ O maka disimpulkan pasien mengalami kelebihan volume cairan di dalam tubuh
B5 : A : BB mengalami penurunan dari BB awal 90 kg menjadi 85 kg B : Albumin rendah 2,9 gr/dl (N = 3,5 – 5,5 gr/dl)
C : Mual dan muntah
D : Nafsu makan menurun, porsi hanya habis 3-4 sendok makan setiap hari
Pemeriksaan Head to Toe a. Kepala dan Leher
- Jugular Venous Pressure : Tidak didapatkan peningkatan JVP - Umum : (-) Icterus, (-) cyanosis, (-) dyspnea
b. Mata
Alis : Normal Sclera : (-) ikterus
Bola mata : Normal Pupil : Bulat, isokor, refleks cahaya (+) Kelopak : Normal Lensa : normal
Konjungtiva : anemis c. Telinga
Bentuk : Normal Lubang Telinga : Normal Pendengaran : Normal d. Hidung
Penyumbatan : Tidak ditemukan penyumbatan Daya penciuman : Normal
e. Mulut
Bibir : tidak ada tanda sianosis Gusi : Tidak didapat perdarahan Lidah : Tidak kotor
Mukosa : merah muda dan lembab f. Dada
Bentuk : Normal Payudara : simetri
Kulit : (-) spider nevi, (-) hiperpigmentasi Axilla : tidak ditemukan kelainan
g. Paru
Pemeriksaan
Depan Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
INSPEKSI
Bentuk Simetris + + + +
Pergerakan Simetris + + + +
Jarak sela iga Simetris Sama sama sama sama Pemakaian otot
napas bantu
-PALPASI
Trachea Di tengah
Fremitus raba + + + +
Nyeri di epigastrium
-PERKUSI
Suara ketok Redup Redup Redup Redup
Nyeri ketok - - -
-Batas paru hati ICS VI mid clavicular line dextra
AUSKULTASI
Suara nafas Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Ronkhi - - -
-Wheezing - - -
-h. Jantung
Inspeksi Iktus: tidak tampak
Pulsasi jantung : tak tampak Palpasi Iktus: tidak teraba
Pulsasi jantung teraba di apex Thrill: tidak didapat
Perkusi Batas kanan: di ICS V, pada linea parasternal dextra Batas kiri: di ICS VI garis anterior axilla sinistra Auskultasi S1, S2: tunggal
Tidak didapatkan murmur, S3, S4
Inspeksi Bentuk: datar
Umbilicus: masuk merata, caput medusae (-) Kulit: kolateral (-), kering (+)
Hernia: tidak didapatkan Perkusi Shifting dullness (-) Palpasi Turgor cukup
Hepar dan lien tak teraba Ginjal tak teraba
Nyeri tekan (-), Fluktuasi undulasi (-) Nyeri ketok ginjal (-) Auskultasi Bising usus: positif, normal
j. Inguinal – Genitala – Anus Tidak didapatkan adanya massa k. Extremitas
Atas Akral hangat basah dan pucat Bekas garukan (-)
Eritema palmaris (-)
Edema pada kedua tangan (-) Sendi: tidak didapatkan nyeri sendi Kuku: white nail (-)
Jari: tidak didapatkan kelainan Bawah Akral hangat basah dan pucat
Edema pada kedua tungkai Bekas garukan (-)
Sendi: tidak ada nyeri
Kuku: tidak didapat kelainan Jari: tidak didapat kelainan
Sumber :
