NOONAN SYNDROME PADA RONGGA MULUT
OLEH
AMRIN THAHIR
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
NOONAN SYNDROME PADA RONGGA MULUT
OLEH
AMRIN THAHIR
Kepala Bagian Radiologi Dental
Fakultas Kedokteran Gigi USU
DAFTAR ISI
Bab I Pendahuluan ... 1
Bab II Gambaran Klinis, Histopatologis, Manifestasi, Gambaran Radiografi ... 4
2.1. Gambaran Klinis ... 4
2.2. Histopatologis ... 6
2.3. Manifestasi ... 7
2.4. Gambaran Radiografi ... 8
Bab III Perawatan, Diagnosa, Pembahasan ... 12
BAB I PENDAHULUAN
Noonan Syndrome adalah suatu gangguan autosomal dominan yang menyebabkan
perkembangan abnormal yang umum terkait dengan penyakit jantung bawaan. Penyakit ini
memiliki karakter yang khas. Etiologi dari penyakit ini adalah mutasi gen missense
PTPN11 pada kromosom 12.1,2,3,4,5
Pemeriksaan klinis dan radiografi penting untuk mendiagnosis penyakit ini.
Dimana gambaran klinis utama dari sindrom ini yaitu perawakan pendek, telinga rendah,
kehilangan intertragic notch, luas leher pendek, kelainan bentuk dada, tidak memiliki
pertumbuhan payudara dan posisi payudara rendah, kyphoscoliosis dan clinodactyly pada
tangan kanan.2,6,7
Manifestasi oral dari sindrom ini adalah open bite anterior, pembesaran gingiva
pada anterior parah, gigi crowded yang berkaitan dengan diastema, insisivus tapered,
palatum sempit melengkung tinggi dan rugea menonjol, serta maloklusi.3,6
Epidemiologi dari Noonan Syndrome belum diketahui. Dilaporkan antara 1 dari
1000 dan 1 dari 2500 kelahiran hidup baik laki-laki maupun perempuan di seluruh dunia
(Nora et al. 1974). Pada sindrom ini perawatan multidisiplin merupakan kunci
keberhasilan yang utama dalam mengelola anak-anak yang menderita Noonan
Syndrome.1,3,11
Penulis akan membahas mengenai Noonan Syndrome pada rongga mulut serta
manifestasinya. Tulisan ini diharapkan dapat membantu dan memberikan pengetahuan
lebih pada dokter gigi untuk mendiagnosa dan melakukan perawatan pada pasien dengan
penyakit ini.
ETIOLOGI
Penyebab dari Noonan Syndrome dikarenakan oleh mutasi gen missense PTPN11
pada kromosom 12. PTPN11 mengkodekan protein tyrosine phosphatase non-reseptor
SHP-2. Enzim ini terlibat dalam berbagai sinyal intraseluler ke arah muara reseptor yang
berperan dalam faktor pertumbuhan, sitokin dan hormon. Disamping itu mutasi gen
Sindrom ini dapat diturunkan sebagai sifat autosomal dominan yang diperoleh
anak dari gen orangtuanya dan juga dapat terjadi sebagai mutasi spontan yang keluarganya
tidak memiliki riwayat sindrom ini sebelumnya.1,11,12
Noonan Syndrome juga memiliki fitur diagnostik utama yang ditunjukkan pada
tabel dibawah ini, agar lebih mudah mendiagnosa penyakit ini.8,9 Tabel 1: Fitur Diagnostik
Fitur Diagnostik
1. Bertubuh pendek (50%)
2. Keterbelakangan mental ringan (33%)
3. Lipatan epicanthic, ptosis kelopak mata, hypertelorism, palpebral miring ke bawah
4. Jembatan hidung rendah
5. Telinga: rendah pada posterior dengan heliks tebal dan atau auricles abnormal (90%)
6. Leher pendek berselaput
7. Kelebihan nuchal kulit dengan garis rambut posteriol rendah
8. Thorax: pectus excavatum atau carinatum (70%)
9. Anomaly skeletal: cubitus valgus (50%), anomaly vertebral
10. Anomali cardiac: pulmonary valvular stenosis (50%), asymetrical septal hypertrophy,
atrial septal cacat (10%), penyimpangan axias kiri (33%)
11. Kulit: lentigines (10%), pigmen nevi (25%)
12. Genital: cryptorchidism (60%), penis kecil
13. Manifestasi oral: philtrum beralur dengan puncak tinggi lebar dengan batas vermilion
bibir atas (95%), retrognatia, palatum melengkung tinggi (45%)
Ada beberapa kondisi yang mirip dengan Noonan Syndrome sehingga terkadang
sulit untuk membedakan satu sama lain.6 1. Sindrom Turner,
2. Shprintzen-Goldberg sindrom, dan
Tabel 2 : Perbandingan tanda-tanda Noonan Syndrome dengan tiga diagnosa banding yang
lain.6
Tanda-tanda gangguan Present case Noonan
BAB II
GAMBARAN KLINIS, HISTOPATOLOGIS, MANIFESTASI, GAMBARAN RADIOGRAFI
GAMBARAN KLINIS
Pada penderita Noonan Syndrome memiliki gambaran klinis seperti bertubuh
pendek (gambar 1a), dataran pada telinga rendah (gambar 1b), kehilangan intertragic
notch, luas leher pendek, kelainan bentuk dada, tidak memiliki pertumbuhan payudara dan
posisi payudara rendah terutama pada sisi kanan (gambar 1c), kyphoscoliosis (gambar 1d),
dan clinodactyly pada tangan kanan (gambar 2).
Pada pasien Noonan syndrome sering memiliki karakter wajah berupa hypertelorism, ptosis, strabismus, bintik sporadic dan nevi terutama pada dahi, protrusi
bibir bawah, mandibula kecil, depresi dagu, jembatan hidung datar, kecendrungan untuk
exophthalmia yang berkaitan dengan garis rambut rendah. Berdasarkan pemeriksaan fisik
dan konsultasi dengan audiolog, pasien dengan sindrom ini menderita gangguan
pendengaran. Diagnosa didasarkan pada gambaran klinis, dan biasanya dilakukan oleh
GAMBARAN HISTOPATOLOGI
Gambaran histopatologi dari Noonan syndrome adalah suatu giant cell granuloma
yang merupakan tumor jaringan ikat yang banyak mengandung osteoklas. Lesi identik
terjadi pada Noonan syndrome yang penyebabnya genetik dikenal sebagai mutasi gen
PTPN11(protein tyrosine phosphatase non-reseptor 11) dan diidentifikasi pada lesi tulang
panjang. Pada penderita Noonan syndrome memiliki kista yang berkembang pada
Noonan syndrome ditandai dengan giant cell multinuklear dalam stroma fibrosa dan tidak
dapat dibedakan dengan cherubism. Namun, dua kondisi ini secara genetik berbeda,
mutasi gen SH3BP2 (SRC Homology 3 domain binding protein 2) ditemukan pada
individu dengan cherubism sedangkan PTPN11 (protein tyrosine phosphatase
non-reseptor type gen 11) 126 dan SOSI (son of sevenless homolog 1) 127 mutasi ditemukan
pada pasien dengan Noonan syndrome dengan lesi giant cell.14
Pada pemeriksaan histopatologi pada gingiva terlihat lesi terdiri dari stroma
seluler, sebagian besar berbentuk oval dan spindle tanpa bentuk yang jelas dan aktivitas
mitosis. Dimana sel-sel osteoklas seperti giant cell tersebar diseluruh tetapi dalam bentuk
berkelompok.13
MANIFESTASI NOONAN SYNDROME DI RONGGA MULUT
Manifestasi dirongga mulut pada pasien dengan Noonan syndrome berupa
langit-langit melengkung tinggi 55-100%, maloklusi gigi 50-67%, kesulitan artikulasi 72%,
macrognatia 33-43%. Selain itu terdapat juga manifestasi lainnya yang berupa openbite
anterior, gingival enlargement, gigi crowded yang berkaitan dengan diastema, insisvus tapered, rugea menonjol, bibir tidak kompeten, hipoplasia rahang, retrognathic rahang
atas dan rahang bawah prognathic. Dalam hal ini tidak ada lesi karies yang tampak dari
klinis atau radiografi. Pada intra oral menunjukkan bilateral Kelas II Angle, hubungan
GAMBARAN RADIOGRAFI NOONAN SYNDROME
Gambaran radiografi merupakan gambaran yang dapat membantu dalam
mendiagnosa Noonan syndrome. Terlihat lesi radiolusen di beberapa tubuh dan ramus
mandibula. Gambaran radiografi dari sindrom ini juga dapat dilihat dengan gambaran
panoramic dengan gambaran yang menunjukkan adanya batasan radiolusen yang
menyebar, multilocular, bilateral, mencakup sudut rahang bawah akan tetapi tulang
Pada gambaran radiografi juga dapat terlihat adanya taurodontism bilateral pada
molar dua mandibula, impaksi kaninus maksila kanan dan hilangnya kaninus pada maksila
kiri dan idiopatik osteosclerosis antara premolar satu dan dua maksila kiri, biasanya
Selain itu gambaran panoramik juga mengungkapkan pada kanan atas dan
premolar kedua kiri merupakan morfologi tidak teratur dan impaksi.3
Disamping itu CT-scan menunjukkan adanya lesi kista bilateral-axial dan film
sefalometrik lateral mengungkapkan pola kraniofasial masih dalam batas normal, dengan
profil yang harmonis dan bernafas normal serta terlihat gambaran radiografi dari
BAB III
PERAWATAN, PROGNOSIS, PEMBAHASAN
PERAWATAN
Perawatan untuk penderita Noonan Syndrome membutuhkan perawatan khusus dan
konseling yang difokuskan pada multidisiplin antara ahli genetika klinis, ahli jantung,
dokter bedah, anestesi, dokter kandungan, pediatrik, dan spesialis kulit. Pengobatan
multidisiplin adalah kunci keberhasilan dalam mengelola anak-anak dengan sindrom ini.
Dokter gigi anak adalah tenaga kesehatan pertama untuk mengidentifikasi anak dengan
sindrom ini dan dapat memimpin tim kesehatan multidisipliner dalam melakukan
perawatan. Perawatan Ortodonti dengan tutup dagu dan tutup kepala sangat mengurangi
openbite anterior. Orthognathic pembedahan telah direncanakan untuk memperbaiki cacat
orofacial dan oklusal. Lesi pada jantung bawaan dapat diperbaiki melalui pembedahan.
Tidak ada terapi farmakologik khusus atau pembatasan diet khusus yang diperlukan.
Hormon pertumbuhan dapat digunakan untuk mempercepat pertumbuhan pada beberapa
pasien dengan sindrom ini. Semua pasien membutuhkan audiologic dan ophthalmologic
untuk menindaklanjuti sindrom ini.
PROGNOSIS
Prognosis dari Noonan Syndrome ini umumnya baik karena pada masa anak-anak
sudah dilakukan perawatan khusus, maka dari itu kasus ini tidak ditemukan pada masa
dewasa. Tidak ada bukti komplikasi ginekologi atau reproduksi pada wanita dengan
Noonan Syndrome. Beberapa pasien memiliki masalah kesehatan sebagai bukti akibat dari
cacat jantung bawaan, displasia pembuluh limfatik, kelainan saluran kemih, gangguan
hematologis, atau anomali yang berhubungan dengan Noonan Syndrome.1,14
PEMBAHASAN
Noonan Syndrome adalah suatu gangguan autosomal dominan, penyakit ini
berhubungan dengan penyakit jantung bawaan dapat terjadi pada anak laki-laki maupun
perempuan, dimana memiliki karakteristik yang khas. Etiologi dari penyakit ini
wajahnya termasuk hypertelorism, celah palpebral rendah, telinga posterior angulated
dan rendah.
Adapun gambaran klinis dari Noonan Syndrome yang utama ialah bertubuh
pendek, kehilangan intertragic notch, luas leher pendek, kelainan bentuk dada, tidak
memiliki pertumbuhan payudara dan posisi payudara rendah terutama pada sisi kanan
kyphoscoliosis dan clinodactyly pada tangan kanan. Manifestasi dirongga mulut berupa open bite anterior, ginggival enlargement, gigi crowded yang berkaitan dengan diastema,
insisivus tapered, palatum sempit melengkung tinggi dan rugea menonjol, serta maloklusi.
Gambaran histopatologis dapat dikaitkan dengan giant cell serta gambaran
radiografi berupa batasan radiolusen yang menyebar, multilocular, bilateral mencakup
tubuh dan sudut rahang bawah, juga dapat terlihat adanya taurodontism, impaksi dan
hilangnya kaninus maksila serta idiopatik osteosclerosis. Ada pun perawatan untuk
DAFTAR PUSTAKA
1. Burgt der Van I. Noonan Syndrome. Orpht Journal Rare diseases 2007;2(4):1-6
2. Cancino CMH, Gaiao L, Filho MS, Oliveira FAM. Giant cell lesions with a
Noonan-like Phenotype: A case report. The journal of Contemporary Dental Practice 2007;
8(4): 16
3. Emral ME, Akcam M O. Noonan Syndrome: a case report 2009; 51(2): 301-306
4. Gelb B.D, Tartalgia M. Noonan Syndrome and related disorder:dysregulated
RAS-mitogen activated protein kinase signal transduction 2006; 15: 220-226
5. Anonymous. Clinical Images in oral medicine and Maxillofacial Radiology. 554-555
6. Sahebjamee M, Ameri NG, Farhud DD. First Report of New Oral Finding in a Case
with Noonan Syndrome. Iranian J Publ Healt 2008; 37: 4: 131-137
7. Digra SK, Singh DA, Gupta V, Saini G. Noonan syndrome: A case report. JK Science
2004; 6: 4
8. Asokan S, Muthu M.S, Rathna Prabhu V. Noonan Syndrome: A case report. J Indian
Soc Pedod Prevent Dent 2007
9. Yazdizadeh M, Tapia JL, Baharvand M, Radfar L, dan Buffalo. A case of
neurofibromatosis- Noonan syndrome with a central giant cell granuloma. Oral Surg,
oral Med, Oral pathol, Oral Radiol Endod 2004; 98: 316-20
10. Tartaglia M, kalidas K, Shaw A, Song X, dkk. PTPN 11 Mutations in Noonan
Syndrome: Molecular spectrum, Genotype-Phenotype Correlation, and phenotypic Heterogeneity. Am J Hum Genet 2002; 70(6): 1555-1563
11. Anonymous. Noonan syndrome. http://www.cddh.monash.org/assest.html (22 Oktober
2010)
12. Anonymous. Penyakit kelainan genetik yang menghambat perkembangan normal atau
disebut juga Noonan Syndrome. http://mypotik.blogspot.com/2010/02/penyakit-kelainan-genetik-yang.html (28 Oktober 2010)
13. Cawson R.A. Cawson’s essentials of oral pathology and oral medicine. 8 th. Texas;
Elserver, 2008: 157-158
14. Ramona A.A., Allanson E.J, Dahlgren J, Gelb D.B, Hall B, dkk. Noonan Syndrome:
Clinical Features, Diagnosis, and Management Guidelines. Journal of the American
15. Lee S.M.G, Cooper J.C. Noonan syndrome with giant cell lesion. Int J Pediatr dent
2005; 15: 140-145
16. Anonymous. Bintik sporadik. http://www.great-antiaging.com/wp content/uploads/
2009/01/73.-Freckle.jpg (19 April 2011)
17. Anonymous. Exophthalmia. http://bjo.bmj.com/content/88/11/1380/f3.large.jag (19
