SKRIPSI
DINA ANWAR
PENGARUH MONITORING OBAT
ANTIDIABETIK ORAL PADA PASIEN
DIABETES MELITUS TERHADAP
KEPATUHAN
(Studi Pasien Rawat Jalan di Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang)
PROGRAM STUDI FARMASI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Lembar Pengesahan
PENGARUH MONITORING OBAT ANTIDIABETIK
ORAL PADA PASIEN DIABETES MELITUS
TERHADAP KEPATUHAN
(Studi Pasien Rawat Jalan di Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang)
SKRIPSI
Dibuat untuk memenuhi syarat mencapai gelar Sarjana Farmasi pada Program Studi Farmasi Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Malang 2010
Oleh :
DINA ANWAR NIM: 06040007
Disetujui Oleh :
Pembimbing I Pembimbing II
Lembar Pengujian
PENGARUH MONITORING OBAT ANTIDIABETIK
ORAL PADA PASIEN DIABETES MELITUS
TERHADAP KEPATUHAN
(Studi Pasien Rawat Jalan di Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang)
SKRIPSI
Telah diuji dan dipertahankan di depan tim penguji pada tanggal 20 Juli 2010
Oleh :
DINA ANWAR NIM: 06040007
Tim Penguji :
Penguji I Penguji II
Dra. Lilik Yuseyani, Apt., Sp.FRS Dr. Abdul Rahem, Apt., M.Kes NIP UMM. 114.0704.0450
Penguji III Penguji IV
KATA PENGANTAR
Assalamuallaikum Wr. Wb.
Syukur Alhamdulillah penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas berkat
rahmat, taufik dan inayah-Nya yang telah Ia berikan. Atas izin-Nya saya dapat
menyelesaikan karya tulis akhir dengan judul ”Pengaruh Monitoring Obat
Antidiabetik Oral Pada Pasien Diabetes Melitus Terhadap Kepatuhan”
Dalam penyelesaian karya tulis akhir ini penulis ingin mengucapkan
terima kasih yang tak terhingga kepada:
1. Tri Lestari Handayani, SKp.,M.Kep.,Sp.Mat., selaku dekan Fakultas
Ilmu Kesehatan.
2. Drs. H. Ahmad Inoni, Apt., selaku kepala jurusan Program Studi
Farmasi.
3. Dra. Lilik Yusetyani, S.Si.,Apt.,Sp.FRS selaku pembimbing I dan
penguji III atas kesabaran dalam membimbing dan memberi saran
sehingga karya tulis ini dapat terselesaikan.
4. Dr. Abdul Rahem, Apt.,M.Kes selaku pembimbing II dan penguji IV
atas kesabaran dan ketelitiannya dalam membimbing dan memberi
saran dalam penyelesaian karya tulis ini.
5. Siti Rofida, S.Si.,Apt selaku penguji I, saya ucapkan terima kasih atas
kesediaannya dan kritik serta saran yang membangun.
6. Sovia Aprina Basuki, S.Farm.,Apt selaku penguji II, saya ucapkan
terima kasih atas kesediaannya dan kritik serta saran yang
membangun.
7. Hidajah Rachmawati, S.Si.,Apt.,Sp.FRS selaku dosen wali yang selalu
membimbing saya selama study, terima kasih atas dukungan kepada
8. RSI Aisyiyah Malang bagian Poli Rawat Jalan dan segenap karyawan
lainnya, selaku pihak yang telah menyediakan waktu dan tempat
kepada saya dalam menyelesaikan karya tulis ini.
9. Para pasien RSI Aisyiyah malang bagian poli rawat jalan, selaku
responden yang telah bersedia memberikan informasi serta waktunya
kepada saya dalam menyelesaikan karya tulis ini.
10.Pak Lukman, Mbak Sri dan Mbak Susi seta segenap karyawan lainnya,
selaku pihak yang telah membantu saya dalam menyelesaikan karya
tulis ini.
11.Ayah (Hi. Anwar) beserta Ibu (Hj. Siti Hajijah), kakak-kakak saya
yang tersayang Nurianis, Awaludin, Arwan dan Darwan serta kakak
ipar (Ani) dan keponakan (Ana Althafunnisa) yang selalu buat saya
semangat juga keluarga yang saya cintai dan sayangi yang selalu sabar
dan memberikan dukungan yang tak terkira sehingga saya bisa berdiri
disini dan menyelesaikan karya tulis ini.
12.Sahabat dan teman yang selalu mendukung saya untuk segera
menyelesaikan karya tulis ini.
Besar harapan saya agar karya tulis ini dapat diterima, dan jika masih
terdapat banyak kekurangan dalam penulisan atau penyusunannya saya haturkan
maaf yang sebesar-besarnya dan mengharapkan saran dan kritik yang
membangun. Semoga karya tulis ini dapat menambah wawasan dan bermanfaat
bagi semua pihak.
Wassalamuallaikum Wr. Wb.
Malang, Juli
2010
RINGKASAN
PENGARUH MONITORING OBAT ANTIDIABETIK ORAL PADA PASIEN DIABETES MELITUS TERHADAP KEPATUHAN
(Studi Pasien Rawat Jalan Di Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang)
Diabetes melitus adalah salah satu penyakit yang paling sering diderita dan penyakit kronik yang serius di Indonesia saat ini serta memerlukan upaya kesehatan oleh semua pihak (Hiswani, 2009). Dengan prevalensi 8,4% dari total penduduk pada tahun 1995 terdapat 4,5 juta pengidap diabetes dan pada tahun 2025 diperkirakan meningkat menjadi 12,4 juta penderita (Sam, 2007). Untuk Indonesia, WHO memprediksikan kenaikan jumlah pasien dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030 (WHO, 2009). Sedangkan berdasarkan data International Diabetes Federation (IDF) pada tahun 2002, Indonesia merupakan negara ke 4 terbesar untuk prevalensi DM (Patu, 2009).
Berdasarkan data yang ada, apoteker terutama yang bekerja di sektor farmasi komunitas memiliki peran yang sangat penting dalam keberhasilan terapi diabetes melitus. Secara umum kunci utama dari aktivitas seorang farmasi dalam usahanya untuk mencapai terapi obat rasional (rational drug therapy) yang aman, tepat, dan cost effective adalah dengan pemantauan terapi obat. Pemantauan terapi obat ini berguna bagi penyakit-penyakit kronis seperti diabetes melitus yang memerlukan terapi jangka panjang dan seumur hidup. Hal ini menyebabkan penderita diabetes melitus perlu adanya kepatuhan dalam pemakaian obat. Menurut laporan WHO pada tahun 2003, kepatuhan rata-rata pasien pada terapi jangka panjang terhadap penyakit kronis di negara maju hanya sebesar 50%, sedangkan di negara berkembang jumlah tersebut bahkan lebih rendah (Asti, 2006). Penelitian ditujukan untuk pasien rawat jalan, hal ini disebabkan dengan adanya pemantauan penggunaan obat yang diberikan oleh apoteker secara teratur dapat mempengaruhi kepatuhan pasien diabetes melitus rawat jalan.
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan sebelumnya, maka yang menjadi masalah dalam penelitian ini adalah apakah monitoring obat antidiabetik oral dapat mempengaruhi kepatuhan pasien diabetes melitus rawat jalan di rumah sakit Aisyiyah Malang? Dengan tujuan penelitian yaitu untuk mengetahui pengaruh monitoring obat antidiabetik oral terhadap kepatuhan pasien diabetes melitus rawat jalan di rumah sakit Aisyiyah Malang.
Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian eksperimental yang pre eksperimental dengan bentuk One Group Pretest Posttest Design. Besar sampel yang digunakan yaitu 15 orang pasien dimana diberi perlakuan berupa monitoring penggunaan obat antidiabetik oral dua kali selama 10 hari dengan menggunakan telepon. Lokasi penelitian dilakukan di RSI Aisyiyah Malang bagian poli rawat jalan. Variabel yang diamati yaitu kepatuhan pasien. Instrumen yang digunakan adalah kuisioner dan sisa obat. Data hasil penelitian diuji dengan menggunakan uji T tes berpasangan dan Chi-square. Tingkat signifikansi yang digunakan yaitu 0,05.
Hasil penelitian yang didapatkan yaitu terdapat perbedaan bermakna antara kepatuhan pasien sebelum dan sesudah monitoring obat dengan p<α (p<0,05). Selain itu tidak ada perbedaan bermakna antara kepatuhan berdasarkan
kuisioner dan sisa obat p>α (p>0,05). Sedangkan dari karakteristik pasien paling
banyak berusia 61-70 tahun yaitu sebanyak 8 orang (53,33%) dan berjenis kelamin yang paling banyak adalah perempuan sebanyak 8 orang (53,33%) dengan pendidikan terakhir terbanyak yaitu SMA/SMK sebesar 9 orang (60%). Untuk lama menderita diabetes melitus paling banyak > 5 tahun yaitu 13 orang (86,66%) dengan obat antidiabetes oral yang paling banyak digunakan yaitu kombinasi glimepirid dan metformin sebesar 9 orang (60%).
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR ... iv
RINGKASAN ... vi
ABSTRAK ... viii
ABSTRACT ... ix
DAFTAR ISI ... x
DAFTAR TABEL ... xiii
DAFTAR GAMBAR ... xiv
DAFTAR LAMPIRAN ... xv
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Rumusan Masalah ... 3
1.3 Tujuan Penelitian ... 3
1.4 Hipotesis ... 3
1.5 Manfaat Penelitian ... 4
1.5.1 Bagi Masyarakat/Pasien ... 4
1.5.2 Bagi Rumah Sakit (IFRS) ... 4
1.5.3 Bagi Peneliti ... 4
1.5.4 Bagi Pemerintah ... 4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Diabetes Melitus ... 5
2.1.1 Definisi ... 5
2.1.2 Klasifikasi Etiologis dan Diagnosis Diabetes Melitus ... 5
2.1.3 Etiologi dan Patofisiologi Diabetes Melitus ... 7
2.1.4 Komplikasi Diabetes Melitus ... 8
2.2 Terapi Diabetes Melitus Tipe 2 ... 9
2.2.1 Sulfonilurea ... 11
2.2.3 Tiazolidindion ... 15
2.2.4 Inhibitor α glukosidase ... 16
2.2.5 Meglinitida ... 18
2.3 Monitoring Obat ... 19
2.3.1 Definisi ... 19
2.3.2 Tujuan Monitoring Obat ... 21
2.3.3 Ruang Lingkup Monitoring Obat ... 22
2.4 Kepatuhan ... 23
2.4.1 Definisi ... 23
2.4.2 Strategi Untuk Meningkatkan Kepatuhan ... 24
2.4.3 Cara-Cara Mengukur Kepatuhan ... 25
2.5 Faktor – Faktor yang Mempengaruhi Kepatuhan ... 26
2.5.1 Karakteristik Penyakit dan Pengobatannya ... 26
2.5.2 Faktor Intra Personal ... 27
2.5.3 Faktor Inter Personal ... 27
2.5.4 Faktor Lingkungan ... 28
2.6 Rumah Sakit ... 28
2.6.1 Definisi ... 28
2.6.2 Fungsi Rumah Sakit ... 29
2.6.3 Instalasi Farmasi Rumah Sakit ... 29
BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL 3.1 Kerangka Konseptual ... 30
3.2 Alur Kerangka Konseptual ... 31
BAB 4 METODE PENELITIAN 4.1 Desain Penelitian ... 32
4.2 Populasi Penelitian ... 32
4.3 Sampel Penelitian ... 32
4.3.1 Sampel ... 32
4.3.2 Teknik Sampling ... 33
4.4 Klasifikasi dan Definisi Operasional Variabel ... 34
4.4.1 Variabel Bebas ... 34
4.4.2 Variabel Tergantung ... 34
4.4.3 Definisi Operasional ... 34
4.5 Instrumen Penelitian ... 35
4.5.1 Uji Validitas ... 35
4.5.2 Uji Reliabilitas ... 35
4.6 Alur Penelitian ... 36
4.7 Teknik Pengumpulan Data ... 36
4.8 Analisa Data ... 36
BAB 5 HASIL PENELITIAN DAN ANALISA DATA 5.1 Hasil Penelitian ... 38
5.1.1 Karakteristik Pasien ... 38
5.1.2 Tabel Kepatuhan ... 44
5.1.3 Kuisioner ... 45
5.2 Analisa Data ... 46
5.2.1 Uji T Berpasangan ... 46
5.2.2 Uji Chi-Square ... 47
BAB 6 PEMBAHASAN ... 48
BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN 7.1 Kesimpulan ... 54
7.2 Saran ... 54
DAFTAR TABEL
Tabel Halaman
2.1 Perbandingan Perbedaan DM Tipe 1 dan 2 ... 6
2.2 Kriteria Penegakan Diagnosis ... 7
2.3 Faktor yang Mempengaruhi Efikasi Obat ... 22
5.1 Usia Pasien ... 38
5.2 Jenis Kelamin Pasien ... 39
5.3 Pendidikan Terakhir Pasien ... 40
5.4 Lama Menderita Diabetes Melitus ... 41
5.5 Obat Antidiabetik Oral ... 42
5.6 Obat ADO yang Digunakan Pasien ... 43
5.7 Kepatuhan Berdasarkan Sisa Obat ... 44
5.8 Kepatuhan Berdasarkan Kuisioner dan Sisa Obat ... 46
5.9 Hasil Uji T Berpasangan ... 47
DAFTAR GAMBAR
Gambar Halaman
3.1 Kerangka Konseptual ... 30
4.1 Alur Penelitian ... 36
5.1 Grafik Usia Pasien ... 39
5.2 Grafik Jenis Kelamin Pasien... 40
5.3 Grafik Pendidikan Terakhir Pasien ... 41
5.4 Grafik Lama Menderita Diabetes Melitus ... 42
5.5 Grafik Obat Antidiabetik Oral ... 43
5.6 Grafik Obat ADO yang Digunakan Pasien ... 44
5.7 Grafik Kepatuhan Berdasarkan Sisa Obat ... 45
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran Halaman
1 : Surat Keterangan ... 60
2 : Surat Pernyataan Bebas Plagiasi ... 61
3 : Daftar Riwayat Hidup ... 62
4 : Jadwal Pelaksanaan Penelitian ... 63
5 : Pengantar Kuisioner ... 64
6 : Kuisioner ... 65
7 : Tabel Kepatuhan ... 69
8 : Hasil Penghitungan Kuisioner ... 70
9 : Kepatuhan Berdasarkan Kuisioner dan Sisa Obat ... 72
10 : Hasil Uji Pair T Test ... 73
DAFTAR PUSTAKA
American Diabetes Association (ADA). 2004. Type 2 Diabetes in Children and Adolescents: Risk Factors, Diagmosis, and Treatment. Diabetes Care,Volume. 27(Suppl 1):S5-S10.
American Diabetes Association (ADA). 2005. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care,Volume. 27(Suppl 1):S5-S10.
American Diabetes Association (ADA). 2009. Standards of Medical Care In Diabetes Mellitus. Diabetes Care, Volume. 32(Suppl 1):S13.
Asti, T. 2006. Kepatuhan Pasien: Faktor Penting dalam Keberhasilan Terapi, Info POM, Volume 7 No. 5. Jakarta: BPOM, hal. 1 – 11.
Betteridge, DJ. 2000. Diabetes: Current Perspectives. The New England Journal of Medicine, hal. 342-1533.
Caspard, H., Chan, A.K., Walker, A.M., 2005. Compliance with a statin treatment in a usual-care setting: retrospective database analysis over 3 years after treatment initiation in health maintenance organization enrollees with dyslipidemia. Clin Ther, 27:1639–46.
Chan, Y.M., Molassiotis, A. 1999. The Relationship Between Diabetes Knowledge and Compliance Among Chinese with Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus in Hong Kong. J Adv Nurs, 30:431–8.
Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. 2001. A Systematic Review of The Associations Between Dose Regimens and Medication Compliance. Clin Ther, 23:1296–310.
Dimatteo, M.R., 1995. Patient Adherence to Pharmacotherapy: The Importance of Effective Communication. Formulary, 30:596–8, 601–2, 605.
Direktori RS Indonesia. 2010. Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI). Diakses tanggal 19 Januari 2010 Jam 07.00 pm dari
http://www.pdpersi.co.id/?show=infors/jatim/isaisyiyah.
Garaysevilla, M.E., Nava, L.E., Malacara, J.M. 1995. Adherence to Treatment and Social Support in Patients With Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus. J Diabetes Complications, 9:81–6.
Ghozali, I. 2002. Aplikasi Analisis Multivariat dengan Program SPSS. Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro, hal. 133.
Hidayat, AAA. 2007. Metode Penelitian Kebidanan dan Teknik Analisis Data. Salemba Medika: Jakarta.
Hiswani, M. 2009. Penyuluhan Kesehatan pada Penderita Diabetes Melitus. Fakultas Kedokteran: Universitas Sumatera Utara, hal. 1.
Informatorium Obat Nasional Indonesia. IONI 2000. 2000. Direktorat Jenderal Pengawasan Obat dan Makanan. Departeman Kesehatan Republik Indonesia, hal. 266 - 269.
Inkster, M.E., Donnan, P.T., MacDonald, T.M. 2006. Adherence to Antihypertensive Medication and Association with Patient and Practice Factors. J Hum Hypertens, Volume. 20, hal. 295.
Jin, J., Sklar, G.E., Oh, V.M.S., Li, S.C. 2008. Factors Affecting Theraupetic Compliance : A Review From The Patient's Perspective. Theraupetics and Clinical Risk Management, Volume 4(I), hal. 269 – 282.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1197/Menkes/sk/x/2004 Tentang Standar pelayanan farmasi di Rumah Sakit Menteri Kesehatan Republik Indonesia.
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
Kiortsis, D.N., Giral, P., Bruckert, E. 2000. Factors Associated with Low Compliance with Lipid-Lowering Drugs in Hyperlipidemic Patients. J Clin Pharm Ther, 25:445–51.
Muchid, A. 2008. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Standar Pelayanan Kefarmasian Nomor 1027/MENKES/SK/IX/2004. Departemen Kesehatan RI, Jakarta.
Muchid, A. 2005. Pharmaceutical Care untuk Penyakit Diabetes Melitus. Departemen Kesehatan RI, Jakarta, hal. 1-48.
Muchid, A. 2006. Pedoman Pelayanan Kefarmasian Di Puskesmas. Departemen Kesehatan RI, Jakarta.
Notoadmodjo, S. 2005. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta, hal. 35-156.
Notoatmodjo, S. 2003. Pendidikan dan Perilaku Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta, hal. 100.
Okuno J, Yanagi H, Tomura S. 2001. Is cognitive impairment a risk factor for poor compliance among Japanese elderly in the community? Eur J Clin Pharmacol, 57:589–94.
Oxford advanced learner’s dictionary of current English. 2005. 7th Edition. Oxford: Oxford University Press. Compliance p 296.
Patu, I. 2009. Obat Baru Penderita DM. Diakses tanggal 18 Desember 2009 Jam 07.00 am dari
http://cpddokter.com/home/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&i d=674.
Rubin, R.R. 2005. Adherence to Pharmacologic Therapy In Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. Am J Med, 118:27s–34s.
Sackett, D.L. 1976. Introduction. In: Sackett DL, Haynes RB ed. Compliance with Therapeutic Regimens. Baltimore: Johns Hopkins University Press, p 1–6.
Sam, A.D.P. 2007. Epidemiologi, Program Penanggulangan, Dan Isu Mutakhir Diabetes Mellitus. Diakses tanggal 17 Januari 2010 jam 07.00 pm dari http://ridwanamiruddin.wordpress.com/2007/12/10/epidemiologi-dm-dan-isu-mutakhirnya/.
Saputro, A.A. 2008. Mengenal Obat Antidiabetes (Antidiabetic Oral). Diakses tanggal 18 April 2010 jam 9 am dari
http://drariefadi.blogspot.com/2008/12/obat-anti-diabetes-anti-diabetic-oral_25.html.
Saragi, S. 2005. Pengaruh Metode Konseling Farmasi Terhadap Kepatuhan Penggunaan Obat (Kajian Terhadap Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 yang Menggunakan Obat Antidiabetes Oral). Airlangga University Library: Surabaya. Diakses tanggal 29 April 2010 dari
http://www.adln.lib.unair.ac.id/go.php?id=gdlhub-gdl-s2-2006-saragisaha-1851&PHPSESSID=633b.
Seto, S., Nita, Y., Lily, T. 2008. Manajemen Farmasi Lingkup Apotek, Farmasi Rumah Sakit, Pedagang Besar Farmasi, Industri Farmasi; Edisi Ke Dua. Surabaya: Airlangga University Press, hal. 295 - 351.
Septyanto, D. 2008. Pengukuran Variabel dalam Penelitian. Diakses tanggal 14 Mei 2010 jam 08 am dari
http://pascasarjana.esaunggul.ac.id/index.php?view=article&catid=57%3A
artikel&id=127%3Apengukuran-variabel-dalam-penelitian&format=pdf&option=com_content&Itemid=80.
Siregar, J.P., Amalia, L. 2004. Farmasi Rumah Sakit: Teori dan Penerapan. Jakarta: EGC, hal.7 - 201.
Soegondo, S. 2006. Farmakoterapi pada Pengendalian Glikemia Doabetes Melitus Tipe 2, Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3 Edisi IV. Jakarta: FKUI, hal.1860 - 1863.
Soemadji, D.W. 2006. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus, Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3 Edisi IV. Jakarta: FKUI, hal. 1870.
Suherman, S.K. 2007. Insulin dan Antidiabetik Oral, Farmakologi dan Terapi, Edisi 5. Fakultas Kedokteran UI, Jakarta, hal. 489 - 494.
Sujudi, A. 2004. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1197/MENKES/SK/X/2004 Tentang Standar Pelayanan Farmasi Di Rumah Sakit. Depkes RI: Jakarta.
Sweetman, S.C. 2009. Antidiabetics, Martindale The Complete Drug Reference 36th Edition. USA: Pharmaceutical Press, hal. 431 - 443.
Sweileh, W.M., Aker, O., Hamooz, S. 2005. Rate of Compliance among Patients with Diabetes Mellitus and Hypertension, An-Najah Univ. J. Res. (N. Sc.), Vol. 19, hal. 3.
Syakira, G. 2009. Konsep Kepatuhan.
http://syakira-blog.blogspot.com/2009/01/konsep-kepatuhan.html. Diakses tanggal 07 April 2010.
0ÿ ÿ
232ÿ5ÿ
6789338ÿ ÿ
55ÿ ÿ2ÿ
ÿ !"ÿ"ÿ#ÿ #ÿ$ÿ%&#ÿ'ÿ ÿ ÿ
"(ÿ ÿ)&ÿ ÿ$#* ( $"ÿ #ÿ$&ÿ+#,+#ÿ%&ÿ
-$.#ÿ%&#ÿ$#" $ÿ$'ÿ!% "ÿ/$&,/$&ÿ0ÿ01234ÿ
/ "ÿ# ÿ!' ÿ$#'" "ÿ !)ÿ"5ÿ)# ÿ#!ÿ"&#ÿ "ÿ
'#ÿ$ÿ#&""ÿ"5ÿ% ( ÿ "ÿ* ( $"ÿ$(ÿ
"ÿ.!#'ÿ)&ÿ$#'" "ÿ%#"ÿ.'ÿ!#ÿ ! ÿ)"ÿ
67 +#$5ÿ899:;4ÿ
<'ÿ ÿ!)"#ÿ)&ÿ!'#&ÿ#&ÿ$#$#ÿ$ÿ!)"#ÿ".#"ÿ)&ÿ
# ÿ$#ÿ-$.#ÿÿ##ÿÿ' "ÿ !)ÿ"ÿ.'ÿ ÿ!#"ÿ
$'ÿ$#%ÿ'# ÿ6=#*#5ÿ8991;4ÿ0#%ÿ'# ÿ !"ÿ ÿ
"'.!."ÿ!)"#ÿ%.'#"ÿ$&ÿ""##"ÿ#!&'#"#ÿ)&ÿ($#ÿ
"ÿ"'#ÿ"#ÿ# '#5ÿ"(ÿ# '#ÿ ÿ"$ ,$ )ÿ6>0>5ÿ8993;4ÿ
0#%ÿ( &ÿ !"ÿ!)%%ÿ ÿ.%#$#ÿ$ÿ.'#4ÿ='ÿ##ÿ
$#%%"ÿ&ÿ$#ÿ( 'ÿ" ÿ$#%ÿ'# ÿ#$"ÿ$#&.ÿ"ÿ
!$ÿ )ÿ#$"ÿ$##ÿ&('ÿ!#ÿ($#)ÿ".!'#"#4ÿ>$)ÿ
!#&"ÿ!?'#ÿ!)"#ÿ$#%ÿ"ÿ($#)ÿ! %ÿ&)ÿ#$ !5ÿ
"#"ÿ( 'ÿ"'.#ÿ)&ÿ$#"5ÿ" &)ÿ"#@#ÿ$ÿ#&")ÿ
( 'ÿ!.! '#ÿ #ÿ #ÿ'(4ÿA#&&#)ÿ&"ÿ.%#$#ÿ$ÿÿ.'#ÿ
)&ÿ$# % &"ÿ$&ÿ".!'#"#ÿ07ÿ( &ÿ)%%"ÿ07ÿ($#ÿ%%ÿ
%&#ÿ!#ÿ$ÿ.#'4ÿ0&ÿ!?'#ÿ:52Bÿ$#ÿ.'ÿ!$ $ "ÿ!$ÿ ÿ
0113ÿ$!ÿ253ÿ(ÿ!&#$!ÿ$#%ÿ$ÿ!$ÿ ÿ8983ÿ$#!"#"ÿ
#&"ÿ($#ÿ0852ÿ(ÿ!$#ÿ6<5ÿ899C;4ÿD.'$ÿ='ÿE&#F#.ÿ
6D=E;ÿ( &ÿ'ÿ!$#"#ÿ$)ÿ!#&"ÿ( 'ÿ!)$&ÿ$#%ÿ
)&ÿ+ " !ÿ%ÿ "ÿ , ÿ$&4ÿ/ "ÿ-$.#5ÿD=Eÿ
!$#"#"ÿ"#"ÿ( 'ÿ!#ÿ$#ÿ:52ÿ(ÿ!$ÿ ÿ8999ÿ($#ÿ
"#ÿ805Gÿ(ÿ!$ÿ ÿ89G9ÿ6D=E5ÿ8991;4ÿ<$&"ÿ%$"ÿ$ÿ
-#.'ÿ0#%ÿH$#.ÿ6-0H;ÿ!$ÿ ÿ89985ÿ-$.#ÿ !"ÿ
0ÿ ÿ
23456764869ÿ566ÿ69ÿ656ÿ63834ÿ3466ÿ69ÿ38346ÿ5ÿ7384ÿ
6467ÿ8967ÿ38ÿ3469ÿ69ÿ7696ÿ399ÿ566ÿ83346769ÿ346ÿ
56337ÿ37ÿ66ÿ6ÿ9ÿ63834ÿ7366ÿ766ÿ76ÿ437ÿ8373669ÿ
756ÿ7364796ÿ343469ÿ564ÿ6738ÿ366969ÿ8364676996ÿ566ÿ46986ÿ
39346869ÿ !"#$ %ÿ'!(ÿ7366696ÿ3796ÿ)*5ÿ0++,-ÿ*369ÿ
ÿ65696ÿ969ÿ6739ÿ569ÿ6764686ÿ6869ÿÿ366969ÿ6467ÿ
39647869ÿ65696ÿ34669ÿ366969ÿ564ÿ64656ÿ66ÿ."/ÿ0$!1#!.ÿ83ÿ
64656ÿ64ÿ2#$!1#ÿ0$!1#!.ÿ53969ÿ7ÿ !"#$ %ÿ'!ÿ)366969ÿ
83646769-ÿ346838ÿ366969ÿ83646769ÿ346869ÿ83669ÿ69ÿ3465ÿ
53969ÿ69ÿ98ÿ39539867ÿ39436ÿ569ÿ393376869ÿ6766ÿ
69ÿ34969ÿ53969ÿ8373669ÿ)545ÿ0++6-ÿ*3569869ÿ766ÿ76ÿ
69ÿ366969ÿ6467ÿ5ÿ46ÿ768ÿ7376ÿ53969ÿ*69564ÿ3366969ÿ76467ÿ
5ÿ46ÿ768ÿ6566ÿ39669869ÿ39686769ÿ6ÿ3456764869ÿ646996469ÿ
69ÿ3468ÿ53969ÿ368869ÿ369669ÿ346ÿ6ÿ)3:;-ÿ569ÿ398669ÿ
399669ÿ6ÿ)545ÿ0++6-ÿ
*34646ÿÿ369669ÿ346ÿ6ÿ346869ÿ894ÿ66ÿ564ÿ
68<67ÿ73469ÿ6467ÿ566ÿ76696ÿ98ÿ39466ÿ346ÿ6ÿ46796ÿ
)#$01%ÿ."/ÿ#!2=-ÿ69ÿ669ÿ36ÿ569ÿ 0>#ÿ!??! #$@!ÿ696ÿ369669ÿ
346ÿ6ÿ)3:;-ÿ3469ÿ98ÿ396869ÿ346ÿ569ÿ396869ÿ338ÿ
6ÿ69ÿ568ÿ599869ÿ).@!>!ÿ!??! #>-ÿ)*3ÿ588ÿ0++6-ÿA3669ÿ
369669ÿ346ÿ6ÿ3ÿ33466ÿ68<67ÿ69646ÿ69ÿ369669ÿ
833669ÿ577ÿ43ÿ399669ÿ6ÿ569ÿ6469ÿ686ÿ)*4364ÿ569ÿA767ÿ
0++B-ÿ
3369669ÿ346ÿ6ÿ9ÿ3496ÿ6ÿ396893968ÿ8497ÿ7334ÿ
56337ÿ37ÿ69ÿ334869ÿ346ÿ6986ÿ6969ÿ569ÿ734ÿ5ÿC6ÿ
9ÿ3936869ÿ34ÿ65696ÿ83669ÿ395346ÿ56337ÿ37ÿ566ÿ
368669ÿ6ÿ5394ÿ6469ÿDC;ÿ656ÿ69ÿ0++Eÿ83669ÿ4669466ÿ
6739ÿ656ÿ346ÿ6986ÿ6969ÿ34656ÿ3968ÿ8497ÿ5ÿ93646ÿ6ÿ696ÿ
733764ÿ,+Fÿ73569869ÿ5ÿ93646ÿ348369ÿ6ÿ3473ÿ6869ÿ3ÿ
43956ÿ)G7ÿ0++B-ÿ66ÿ39369ÿH9ÿ)0++,-ÿ53869ÿ686ÿ3ÿ564ÿ
0+ÿ496ÿ69ÿ5867869ÿ566ÿ33466ÿ69ÿ9ÿ33346869ÿ686ÿ
0ÿ ÿ
234ÿ5ÿ6347ÿ89ÿ9ÿÿÿÿÿÿÿÿ
9ÿÿÿ9ÿ9ÿÿÿ9ÿÿÿÿ
9ÿÿ9ÿÿ7ÿÿÿ9ÿ9ÿÿÿ99ÿ
9ÿ9ÿÿÿÿ9ÿÿÿ9ÿ9ÿÿ
ÿÿ9ÿÿÿ9ÿÿÿ9ÿ9ÿ
9ÿ9ÿ97ÿ!9ÿ9ÿÿÿÿ9ÿÿ
ÿÿÿ9ÿ"!9ÿ7ÿ#$$6%7ÿ&9ÿ9ÿÿ9ÿ
ÿ9ÿ9ÿÿÿ9ÿ9ÿ99ÿ9ÿ9ÿ
ÿ99ÿ9ÿ9ÿ99ÿ9ÿÿ7ÿÿ
ÿÿÿ99ÿ9ÿ9ÿ99ÿ99ÿ
9ÿÿÿ9ÿ9ÿÿ9ÿ99ÿ9ÿÿ
ÿÿÿÿ'ÿ(7ÿ)ÿÿ'ÿ9ÿÿ
ÿÿÿÿÿÿÿ(ÿÿ9ÿÿ9ÿ
9ÿÿ9ÿÿ9ÿÿÿÿ"*9ÿ)!ÿ+9ÿ
#$,$%7ÿ
ÿ
-./ÿ 1232456ÿ854595:ÿ
;9ÿÿ9ÿÿ9ÿÿ99ÿÿÿ
9ÿÿÿ99ÿÿÿÿÿÿ9ÿ
ÿÿ99ÿ9ÿ9ÿ99ÿ9ÿÿÿÿÿ
ÿ'ÿ(<ÿÿ
ÿ
-.=ÿ >2?256ÿ@A6A9BCB56ÿ
Dÿÿ99ÿÿÿÿ99ÿ9ÿ
ÿÿ9ÿÿ9ÿ9ÿ9ÿ99ÿ9ÿ
ÿÿÿÿÿ'ÿ(7ÿ
ÿ
-.Eÿ FBGHCA4B4ÿ
(ÿÿÿ99ÿ9ÿ9ÿÿ
9ÿÿÿ9ÿ99ÿ9ÿÿÿÿÿÿ'ÿ
(7ÿ
0ÿ ÿ
234ÿ 678977ÿ878ÿ
ÿÿÿÿÿ ÿ! ÿ"ÿ
!#ÿ
23432ÿ$7%ÿ67&'7(7)7*7&8ÿ
+ÿ ÿÿÿ,ÿ ÿ-!ÿ!ÿ
-ÿ-ÿÿ!ÿÿÿ.ÿÿ!ÿ ÿÿ/ÿ
ÿ ÿÿÿ ÿ0ÿ-1ÿ ÿ
23432ÿ$7%ÿ34576ÿ77)ÿ898&77&ÿ:7(57&ÿ34576ÿ77);ÿ
+ÿ ÿÿÿÿÿ ÿ! ÿ<ÿ
ÿ!ÿ- ÿ-- ÿ-!ÿ!ÿ-ÿÿÿ!ÿ
ÿÿ ÿ=ÿ0ÿ ÿÿÿÿ
ÿ ÿÿ!ÿÿÿ-ÿÿÿÿÿ1ÿ
2343>ÿ$7%ÿ8ÿ
+ÿ ÿÿÿÿÿ ÿ! ÿÿ
!0ÿ!ÿ0ÿÿÿÿÿÿ! ÿ
/ÿ-1ÿ?ÿÿÿ ÿÿ!ÿÿÿ
/ÿ ÿÿÿÿÿÿ-- ÿ-!ÿ! ÿÿ!ÿ
ÿÿ.ÿ ÿÿ<ÿ@ABCDBEFGHIEBJÿLBCFMÿ
2343Nÿ$7%ÿ5(876ÿ
+ÿ ÿÿÿÿÿ!ÿ/-ÿ
ÿÿÿÿÿ ÿ-!ÿÿ!ÿ-ÿ
ÿÿÿOÿ-ÿ!ÿ!ÿ1ÿÿ
ÿ ÿ
