PROFIL PENDERITA PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK
STABIL BERDASARKAN PENILAIAN BODE INDEX DI RSUP H.
ADAM MALIK DAN RS PTP II TEMBAKAU DELI MEDAN
TESIS
Untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Paru Dalam Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik
Pada Departemen dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
ANGGRAINI RITONGA NIM 087107001
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK
DEPARTEMEN PULMONOLOGI & ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN USU/SMF PARU RSUP H.ADAM MALIK
MEDAN
LEMBARAN PERSETUJUAN
Judul Penelitian : Profil Penderita Penyakit Paru Obstruksi Kronik Stabil Berdasarkan Penilaian BODE Index di RSUP H.Adam Malik dan RS PTP II
Tembakau Deli Medan
Nama : Anggraini Ritonga
Program Studi : Program Magister Kedokteran Klinis Pendidikan Dokter Spesialis I Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi
Menyetujui Pembimbing I
Dr. Pantas Hasibuan, Sp.P(K) NIP. 195402281984091001
Anggota Anggota Koordinator Penelitian Departemen Pulmonologi
& Ilmu Kedokteran Respirasi
Dr. Amira Permatasari Tarigan, Sp.P Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes Prof. Dr. Tamsil S,SpP(K) NIP: 19691107.199903.2.002 NIP: 195812021991031001 NIP: 19521101.198003.1.005
Ketua Program Studi Ketua Departemen Ketua TKP PPDS FK USU Departemen Pulmonologi Departemen Pulmonologi
& Ilmu Kedokteran Respirasi & Ilmu Kedokteran Respirasi
TESIS
PPDS MAGISTER KEDOKTERAN KLINIS DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA/ RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK
MEDAN
Judul Tesis : PROFIL PENDERITA PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK STABIL BERDASARKAN PENILAIAN BODE INDEX DI RSUP H.ADAM MALIK DAN RS PTP II TEMBAKAU DELI MEDAN
Nama Peneliti : Anggraini Ritonga
Fakultas : Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Program Studi : Program Magister Kedokteran Klinis Pendidikan Dokter Spesialis Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Repirasi
Jangka Waktu : 2 (dua) bulan Biaya Penelitian : Rp. 9.000.000,-
Lokasi Penelitian : RS. H. Adam Malik Medan RS.PTP II Tembakau Deli Medan Pembimbing : Dr. Pantas Hasibuan, Sp.P(K)
PERNYATAAN
Judul Penelitian : Profil Penderita Penyakit Paru Obstruksi Kronik Stabil Berdasarkan Penilaian Bode Index Di RSUP H. Adam Malik Dan RS PTP II Tembakau Deli Medan
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat orang lain yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam rujukan.
Yang Menyatakan, Peneliti
Telah diuji pada
Tanggal : 29 Maret 2011
PANITIA PENGUJI TESIS
Penguji I : Prof. dr. Tamsil Syafiuddin, SpP (K)
Penguji II : dr. Zainuddin Amir, SpP (K)
ABSTRAK
Objektif : Untuk mendapatkan data tentang Profil Penderita Penyakit Paru Obstruksi Kronik Stabil Berdasarkan Penilaian Bode Index Di RSUP H. Adam Malik Dan RS PTP II Tembakau Deli Medan
Metode : Penelitian ini bersifat deksriptif dengan pendekatan secara cross sectional dengan sampel yang diambil dari penderita yang dilakukan pemeriksaan Bode Index di RSUP H. Adam Malik dan RS PTP I Tembakau Deli Medan
Hasil : Dari 41 sampel dijumpai penderita berjenis kelamin laki-laki (100%) dan berdasarkan usia penderita didapati kelompok usia rata-rata 63 tahun pada RS PTP II Tembakau Deli dan usia 68 tahun pada RS H. Adam Malik Medan. Adapun hasil gambaran Bode Index berdasarkan index masa tubuh lebih banyak pada < 21 (53.7%), berdasarkan VEP1 lebih banyak pada < 35% (41.5%), berdasarkan uji jalan 6 menit lebih banyak pada 250-349 meter (58.5%) dan berdasarkan derajat sesak napas dengan menggunakan skala MMRC lebih banyak pada derajat 0-1 (53.7%), sehingga didapati hasil rangkuman Bode Index berdasarkan klasifikasi kuartil pada penderita PPOK stabil pada quartil 3-4 (39%) yang menunjukkan bahwa15% penderita diperkirakan dapat bertahan hidup selama 2 tahun.
Kesimpulan : Dari hasil penelitian yang didapat menunjukkan bahwa dari 41 penderita yang diteliti maka didapati 15% penderita diperkirakan dapat bertahan hidup selama 2 tahun,dan menurut penelitian lain bahwa pemeriksaan BODE Index lebih bagus dibandingkan dengan pemeriksaan HADO Score .
Kata Kunci : Karakteristik, BODE Index .
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena dengan rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan tulisan akhir ini, yang merupakan persyaratan akhir dalam Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinis di Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H. Adam Malik Medan. Keberhasilan penulis dalam menyelesaikan penelitian ini tidak lepas dari bantuan, bimbingan dan arahan dari berbagai pihak, baik keluarga, guru-guru yang penulis hormati dan para sejawat asisten paru. Pada kesempatan ini penulis menyampaikan penghargaan dan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:
Prof. dr. H. Luhur Soerosos, SpP (K)
Sebagai Ketua Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK USU/SMF RSUP H. Adam Malik Medan yang tiada henti-hentinya memberikan bimbingan ilmu pengetahuan, arahan, petunjuk serta nasehat dalam cara berpikir, bersikap dan berperilaku yang baik selama masa pendidikan, yang mana hal tersebut sangat berguna di masa yang akan datang.
Dr. H. Zainuddin Amir, SpP (K)
Sebagai Ketua Tim Koordinator Pendidikan Program Pendidikan Dokter Spesialis (TKP-PPDS) FK USU yang telah banyak memberikan bimbingan, masukan dan arahan selama masa pendidikan.
Dr. Pantas Hasibuan, SpP (K)
Dr. H. Zainuddin Amir, SpP (K)
Sebagai Ketua Program Studi Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK USU/SMF RSUP H. Adam Malik Medan yang banyak memberikan bimbingan dan masukan selama masa pendidikan.
Dr. Noni Novisari Soeroso, SpP
Sebagai Sekretaris Program Studi Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK USU/SMF RSUP H. Adam Malik Medan yang telah banyak memberikan motivasi, bimbingan selama masa pendidikan hingga penulis dapat menyelesaikan penelitian ini.
Prof. dr. Tamsil Syafiuddin, SpP (K)
Sebagai Koordinator Penelitian Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK USU/SMF RSUP H. Adam Malik Medan dan Ketua Persatuan Dokter Paru Indonesia (PDPI) Cabang Sumatera Utara yang telah memberikan bantuan, masukan dan arahan kepada penulis hingga dapat menyelesaikan tulisan ini.
Dr. Amira Tarigan, SpP
Sebagai pembimbing II saya yang telah banyak memberikan dorongan, bimbingan, arahan dan masukan pengetahuan dalam rangka penyusunan dan penyempurnaan penulisan sehingga penulis dapat menyelesaikan tulisan ini.
Drs. H. Abdul Jalil Amri, M.Kes
Sebagai Pembimbing Statistik yang telah banyak membantu penulis dalam bidang statistic dan penulisan ilmiah.
Penghargan dan terima kasih sebesar-besarnya penulis sampaikan kepada dr. Hilaluddin Sembiring, SpP (K), DTM&H, dr. P. S. Pandia, SpP, dr, Widi Rahardjo, SpP, dr. Fajrinur Syarani, SpP, dr. Parluhutan Siagian, SpP, dr. Bintang YM Sinaga, SpP, dr. Setia Putra Tarigan, SpP, dr. Ucok Martin, SpP, dr. Netty Damanik, SpP, yang telah banyak memberikan bantuan, masukan dan arahan pada penulis dalam penyelesaian tulisan akhir ini.
Tembakau Deli Medan yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas selama penulis melakukan pendidikan di RSUP H. Adam Malik Medan.
Terima kasih saya ucapkan pada teman sejawat peserta Pendidikan Dokter Spesialis Pulmonologi dan Respirasi FK USU Medan yang telah bekerja sama dan membantu penulis selama mengikuti pendidikan.
Rasa hormat dan terima kasih yang tiada terbalas saya sampaikan kepada ibunda tercinta Dr. Hj. Sri Rahmawaty dan ayahanda Dr. H. Mistar Ritonga, SpF yang telah rela berkorban membesarkan, mendidik, dan memberikan dorongan kepada penulis hingga selesai pendidikan. Terima kasih juga kepada kakanda dr. Eka Purnama Dewi Ritonga, SpOG yang telah memberikan dorongan, semangat dan nasehat kepada penulis di dalam menyelesaikan tulisan ini. Penulis ucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada suami tercinta dr. Salamullah dan putrid tersayang Myiesha Nadhira Azalea yang selalu sabar dan penuh pengertian mendampingi penulis selama pendidikan.
Akhirnya dalam kesempatan ini penulis sampaikan permohonan maaf yang sebesar-besarnya atas segala kekhilafan dan kesalahan kepada semua pihak yang telah diperbuat selama ini. Semoga ilmu dan pengalaman yang penulis dapatkan selama pendidikan bermanfaat bagi agama, nusa dan bangsa, serta diridhoi oleh Allah SWT. Amin ya Robbal Alamin.
Medan, Maret 2011
Penulis
DAFTAR ISI
Lembar Persetujuan i
Lembar Usulan Penelitian ii Lembar Pernyataan iii
Abstrak v
Kata Pengantar vi
Daftar Isi ix
Daftar Istilah xii
Daftar Tabel xiii
BAB I. PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang 1 1.2. Perumusan Masalah 4
1.3. Tujuan Penelitian 4
1.3.1. Tujuan Umum 4 1.3.2. Tujuan Khusus 5
1.4. Manfaat Penelitian 5
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) 6
2.1.1. Epidemiologi 6
2.1.2. Definisi PPOK 8
2.1.3. Patogenesis PPOK 8
2.1.4. Patofisiologi PPOK 10
2.1.5. Diagnosis dan Klasifikasi PPOK 11 2.1.6. Inflamasi pada PPOK 13
2.2. Sistem Penderajatan Multi Dimensi / BODE Index 16
BAB III. METODOLOGI PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian 23
3.2. Waktu dan Tempat Penelitian 23
3.3. Populasi dan Subjek Penelitian 23
3.3.1. Populasi 23
3.3.2. Sampel 23
3.3.3. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 24
3.4. Besar Sampel 24
3.5. Prosedur Kerja 25
3.6. Kerangka Operasional 30
3.7. Definisi Operasional 30
3.8. Analisis Data 33
3.9. Pengolahan Data 31
4.0. Jadwal Kegiatan 34
4.1. Perkiraan Biaya Penelitian 34
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1. Hasil Penelitian 35 4.1.1. Karakteristik Penderita 35 4.1.2. Gambaran nilai BODE Index pada penderita PPOK Stabil di RS.PTP dan RSUP.HAM 38
4.2. Pembahasan 44 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR PUSTAKA 49 LAMPIRAN :
DAFTAR PENDERITA
SURAT PENJELASA N KEPADA PENDERITA
DAFTAR SINGKATAN
ATS = American Thoracic Society
BODE = Body mass index, Obstructive of airway, Dyspneu, Exercise capacity BTS = British Thoracic Society
BMI = Body mass index CRP = C-reactive protein
DALYs = Disability Adjusted Life Years ERS = Europen Respiratory Society
GOLD = Global Initiative for Chronic Obsructive Lung Disease IL-6 = Insulin-like Growth Factor-6
IL-8 = Insulin-like Growth Factor-8 IMT = Indeks Massa Tubuh
KVP = Kapasitas Vital Paksa
MMP = Metalloproteinase
MMRC = Modified Medical Research Council Dyspneu Score MRCS = Medical Research Council Scale
MMPs = Matrix Metalloprotease enzymes PPOK = Penyakit Paru Obstruktif Kronik ROS = Reactive Oxygen Species
TNF α = Tumor Necrosis Factor-α
VEP1 = Volume Ekspirasi Paksa Detik Pertama WHO = World Health Organization
DAFTAR TABEL
Tabel 1 : Klasifikasi Derajat Keparahan PPOK dari Beberapa Panduan 13 Tabel 2 : Modified Medical Research Council Dyspneu Score 18 Tabel 3 : Variabel dan Nilai Ukur yang Digunakan untuk Perhitungan Body Mass Index 19
Tabel 4 : Klasifikasi Kuartil BODE Index 20
ABSTRAK
Objektif : Untuk mendapatkan data tentang Profil Penderita Penyakit Paru Obstruksi Kronik Stabil Berdasarkan Penilaian Bode Index Di RSUP H. Adam Malik Dan RS PTP II Tembakau Deli Medan
Metode : Penelitian ini bersifat deksriptif dengan pendekatan secara cross sectional dengan sampel yang diambil dari penderita yang dilakukan pemeriksaan Bode Index di RSUP H. Adam Malik dan RS PTP I Tembakau Deli Medan
Hasil : Dari 41 sampel dijumpai penderita berjenis kelamin laki-laki (100%) dan berdasarkan usia penderita didapati kelompok usia rata-rata 63 tahun pada RS PTP II Tembakau Deli dan usia 68 tahun pada RS H. Adam Malik Medan. Adapun hasil gambaran Bode Index berdasarkan index masa tubuh lebih banyak pada < 21 (53.7%), berdasarkan VEP1 lebih banyak pada < 35% (41.5%), berdasarkan uji jalan 6 menit lebih banyak pada 250-349 meter (58.5%) dan berdasarkan derajat sesak napas dengan menggunakan skala MMRC lebih banyak pada derajat 0-1 (53.7%), sehingga didapati hasil rangkuman Bode Index berdasarkan klasifikasi kuartil pada penderita PPOK stabil pada quartil 3-4 (39%) yang menunjukkan bahwa15% penderita diperkirakan dapat bertahan hidup selama 2 tahun.
Kesimpulan : Dari hasil penelitian yang didapat menunjukkan bahwa dari 41 penderita yang diteliti maka didapati 15% penderita diperkirakan dapat bertahan hidup selama 2 tahun,dan menurut penelitian lain bahwa pemeriksaan BODE Index lebih bagus dibandingkan dengan pemeriksaan HADO Score .
Kata Kunci : Karakteristik, BODE Index .
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
PPOK merupakan penyakit yang dapat dicegah dan diobati dengan beberapa efek ekstraparu yang signifikan dan berpengaruh terhadap keparahan penderita. Menurut GOLD (Global Initative for Chronic Obstructive Lung Disease) PPOK adalah penyakit paru kronik yang ditandai dengan hambatan aliran udara di saluran napas yang tidak sepenuhnya reversibel. Hambatan aliran udara ini bersifat progresif dan berbahaya dengan respons inflamasi paru terhadap partikel atau zat yang berbeda atau berbahaya.1,2,3,4,5
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) merupakan salah satu masalah global karena merupakan penyebab kematian nomor tiga menurut WHO. Dengan meningkatnya usia hidup manusia serta dapat diatasinya penyakit degeneratif lain, PPOK menjadi salah satu gangguan kualitas hidup pada usia lanjut. Meningkatnya polusi udara dan pencemaran lingkungan oleh industri serta kebiasaan merokok merupakan penyebab utama PPOK sehingga membutuhkan perhatian khusus dalam penatalaksanaan dan pencegahan terhadap penurunan progresifitas paru.1,2
Telah diketahui beberapa faktor resiko sebagai penyebab terjadinya PPOK seperti merokok, pajanan polusi pabrik, polusi udara, dan variasi genetik tertentu. Prevelansi PPOK dan mortalitasnya terus meningkat seiring dengan semakin banyaknya orang yang merokok khususnya pada wanita dan orang dewasa.3,4
sekolah dasar. Hal ini yang menyebabkan PPOK menjadi tantangan di masa yang akan datang.2
BODE index mulai marak dibicarakan pada tahun 2003-2004 oleh Celli dkk, kemudian BODE index mulai dikembangkan lagi pada tahun 2008. BODE index menjadi modified BODE index dan pada tahun 2009 dikembangkan menjadi ADO index. Tetapi, yang masih paling banyak digunakan adalah BODE index, karena modified BODE index dan ADO index masih membutuhkan penelitian yang lebih lanjut mengenai akurasi dan efektifitasnya.6,7
BODE index merupakan gabungan dari beberapa nilai prediksi bebas, seperti dispneu diukur dengan menggunakan parameter yang sederhana seperti modifikasi dari Medical research Council Scale ( MRCS ), Indeks Masa Tubuh, jarak tempuh jalan selama 6 menit, pengukuran VEP1, semuanya adalah prediktor yang terbaik dibanding jika hanya mengukur VEP1 saja pada penderita PPOK. Gabungan dari variable-variabel ini dicantumkan ke dalam Multidimensi BODE (Body mass index, airflow obstruction, dyspnea, Exercise Capacity) yang mengukur Indeks Prediksi ketahanan hidup penderita PPOK menjadi lebih baik. BODE index juga responsif terhadap kejadian eksaserbasi pada PPOK, dan sangat penting sebagai marker terhadap hasil yang didapatkan setelah intervensi yang membantu klinisi untuk mengetahui keparahan dari PPOK.8
Penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Georg-Christian Funk dkk mendapati bahwa BODE index lebih baik dari Klasifikasi GOLD dalam menjelaskan gejala cemas dan depresi pada pasien COPD.9
perkiraan ketahanan hidup penderita selama 2 tahun, yaitu bila skor lebih dari 7 artinya 10% penderita diperkirakan dapat bertahan hidup selama 2 tahun, skor 5 dan 6 artinya 15% penderita diperkirakan dapat bertahan hidup selama 2 tahun, dan bila skor kurang dari 4, maka diperkirakan 70% penderita dapat bertahan hidup selama 2 tahun.10
Penelitian lain yang dilakukan oleh Kian-Chung Ong dkk yang menyatakan bahwa BODE index lebih baik digunakan dalam memprediksi resiko kematian pada penderita PPOK dibanding hanya pengukuran dengan volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1). Sistem multistage scoring menggabungkan penilaian dari gejala, status nutrisi, kapasitas latihan dan VEP1 dapat memberikan informasi prognosis yang berguna bagi penderita PPOK.8,11
Pada penelitian yang dilakukan oleh ChristÓbal Esteban dkk tentang perbandingan
penggunaan BODE-index dengan HADO-score di Rumah sakit Galdakao Usansolo,Spayol Tahun 2003 pada PPOK didapati bahwa BODE-index merupakan prediktor mortalitas yang lebih baik pada semua studi kohort. Bahwa BODE-index sebagai prediktor mortalitas respiratorik terbaik dibandingkan dengan HADO Score. Perbedaan tersebut menunjukkan bahwa HADO-score dan BODE-index dapat digunakan pada populasi pasien yang berbeda dan pada tingkat pelayanan kesehatan yang berbeda, tapi dapat juga digunakan untuk saling
melengkapi.12
Untuk itu peneliti ingin melihat profil penderita PPOK stabil berdasarkan nilai BODE Index di RSUP. H. Adam Malik dan RS. Tembakau Deli Medan.
1.2. Perumusan Masalah
Sehinnga WHO memperkirakan pada tahun 2020 prevalensi PPOK akan terus meningkat dari urutan 6 menjadi peringkat ke-3 dan menjadi peringkat ke-3 tersering di dunia. BODE index adalah salah satu parameter pada penderita PPOK Sebagai rumusan masalah pada penelitian ini adalah: Bagaimana gambaran BODE index pada penderita PPOK Stabil di Poli Paru RSUP H.Adam Malik dan RS. Tembakau Deli Medan?
1.3. Tujuan Penelitian
1.3.1. Tujuan Umum :
Untuk melihat profil penderita PPOK stabil berdasarkan penilaian BODE Index di Poli Paru RSUP H.Adam Malik dan RS. TEMBAKAU DELI Medan.
1.3.2. Tujuan Khusus :
1. Untuk melihat nilai BMI pada penderita PPOK stabil di Poli Paru RSUP H.Adam Malik dan RS. Tembakau Deli Medan.
2. Untuk melihat kemampuan uji jalan 6 menit pada penderita PPOK stabil di Poli Paru RSUP H.Adam Malik dan RS. Tembakau Deli Medan.
3. Untuk melihat gambaran faal paru pada penderita PPOK stabil di Poli Paru RSUP H.Adam Malik dan RS. Tembakau Deli Medan.
4. Untuk melihat derajat sesak napas pada penderita PPOK stabil di Poli Paru RSUP H.Adam Malik dan RS. Tembakau Deli Medan.
1.4. Manfaat Penelitian
2. Mengetahui/mendapatkan indeks prediksi ketahanan hidup dan tingkat keparahan penyakit penderita PPOK stabil di Poli Paru RSUP H.Adam Malik dan RS. Tembakau Deli Medan.
3. Penelitian ini diharapkan menambah wawasan dan pengalaman peneliti atas gambaran nilai BODE index dan penatalaksanaan pada penderita PPOK stabil. 4. Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai data sekunder untuk penelitian PPOK
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK ( PPOK )
2.1.1. Epidemiologi
Data yang ada mengenai prevalensi dan morbiditas PPOK diperkirakan dibawah dari angka yang sebenarnya, hal ini disebabkan PPOK tidak selalu dikenal dan didiagnosis sebelum tanda klinik muncul. Tahun 1991 di Amerika Serikat diperkirakan terdapat empat belas juta orang menderita PPOK, meningkat 41.5% dibandingkan tahun 1982. Kejadian meningkat dengan semakin banyaknya jumlah perokok (90% penderita PPOK adalah perokok atau bekas perokok).5
Berbagai faktor berperan penting terhadap perjalanan penyakit PPOK, antara lain faktor resiko seperti kebiasaan merokok, polusi udara, polusi lingkungan, infeksi, genetik, dan perubahan cuaca. Derajat obstruksi saluran napas yang terjadi, identifikasi komponen yang memungkinan adanya reversibilitas, tahap perjalanan penyakit serta penyakit lain di luar paru seperti sinusitis dan faringitis kronik juga merupakan faktor yang mempercepat terjadinya perburukan.5,13,14,15 Keterbasan aktivitas merupakan keluhan utama penderita PPOK yang sangat mempengaruhi kualitas hidup. Disfungsi otot rangka merupakan hal utama yang berperan dalam keterbatasan aktivitas penderita PPOK.16
sangat meningkat. Total biaya akibat keadaan ini lebih dari 30 juta milyar dolar di Amerika Serikat.5,13,17,18
PPOK merupakan penyakit yang banyak diderita berjuta manusia di dunia, pada penderita PPOK keterbatasan dalam melakukan aktivitas menjadi penyebab penting dari kematian. Walaupun dapat dicegah PPOK memiliki fase proses perjalanan penyakit yang lama. Seiring dengan progresivitas penyakit, proses pertukaran gas mengalami penurunan dan dapat terjadi gagal napas, sehingga kematian pada PPOK sering disebabkan karena gagal napas atau penyebab komorbid lain seperti penyakit jantung, atau kanker paru. PPOK diduga terjadi pada 15% perokok dan keluhan sesak biasanya terjadi pada saat melakukan latihan ringan.2,3
Faktanya telah terjadi inflamasi sistemik pada penderita PPOK karena gangguan mekanisme stress oksidatif dan gangguan respon imunologi. Banyak penderita PPOK yang mengalami penurunan masa lemak, gangguan fungsi otot, anemia, hipertensi pulmonal, dan korpulmonal. Bagaimanapun juga pada beberapa penderita dengan manifestasi sistemik dapat memberikan dampak berupa gangguan berbagai fungsi, sesak yang memberat sehingga menurunkan tingkat kualitas hidup penderita dan meningkatkan mortalitas.11
2.1.2. Definisi PPOK
Definisi PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik) menurut GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) adalah penyakit paru kronik ditandai dengan hambatan aliran udara di saluran napas yang tidak sepenuhnya reversibel. Hambatan aliran udara ini bersifat progresif dan berhubungan dengan respon inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun berbahaya.5,10,19
saluran napas yang umumnya bersifat progresif, berhubungan dengan bronkitis kronis atau emfisema, dan dapat disertai dengan hiperaktivitas dari saluran napas yang reversibel. PPOK adalah kelainan spesifik dengan perlambatan arus udara ekspirasi maksimal yang terjadi akibat kombinasi penyakit jalan napas dan emfisema, umumnya perjalanan penyakit kronik progesif dan irreversibel serta tidak menunjukan perubahan yang berarti dalam pengamatan beberapa bulan.18,19
2.1.3. Patogenesis PPOK
PPOK adalah Penyakit inflamasi kronik paru yang memiliki progresifitas yang lambat. Respon terhadap stress oksidatif yang terlibat pada patogenesis PPOK khususnya emfisema yang menyebabkan gagalnya organ untuk memperbaiki DNA yang rusak karena stress oksidatif (non program dari penuaan sel) dan pemendekan telomeresebagai bagian dari pembelahan sel. Pemanjangan dari telomore digunakan sebagai marker dari proses secara biologis. Kerentanan genetik yang berhubungan dengan peningkatan dari pemendekan telomere secara konsisten ditemukan pada penderita PPOK. Pajanan terhadap asap rokok menyebabkan gangguan perbaikan dari jaringan khususnya pada matriks ekstraselular. Pada seorang perokok, disregulasi dari diferensiasi sel epitel pada morfogenesis paru serta disregulasi dari apoptosis clearance sel dengan cara aktivasi oksidan lewat jalur Rho-Rhokinase.20
Ketidakseimbangan protease dan antiprotease terjadi pada penderita PPOK. Protease berfungsi sebagai pemecah komponen jaringan ikat dan antiprotease yang berfungsi menghambat pemecahan tersebut. Beberapa jenis protease yang berasal dari sel inflamasi dan sel epitel jumlahnya meningkat. Protease yang berguna untuk destruksi dari elastin merupakan komponen jaringan ikat utama pada parenkim paru seperti neutropil elastase dan matriks metalloproteinase MMP-8, MMP-9, MMP-12.21
Stress oksidatif semakin meningkat pada keadaan eksaserbasi. Pelepasan sel-sel inflamasi seperti makrofag dan neutrofil dihasilkan oleh oksidan rokok dan partikel lain. Dan terjadi penurunan antioksidan endogen pada penderita PPOK.
Stres oksidatif memiliki dampak pada paru termasuk aktivasi gen inflamasi, inaktivasi antiproteinase, dan stimulasi sekresi mukus.20
PPOK lanjut dicirikan dengan adanya peningkatan produksi musin. Secara farmakologik, yang menghambat matriks metalloproteinase 14 yaitu suatu proteinase yang diekspresikan yang sangat bermanfaat pada kondisi Acrolein-induced mucin pada perokok. Hipotesis lain berhubungan dengan karakteristik imunitas alami sebagai respon terhadap rokok sehingga menyebabkan kerusakan jaringan melalui Toll Like Reseptor yang dilakukan oleh makrofag, sel epitel dan netrofil. Langkah kedua melibatkan aktivasi dan proliferasi sel T, peningkatan maturasi dari sel dendritik. Langkah ketiga adalah reaksi imun adaptif yang diatur oleh sel Sitotoksik CD8, Th I, sel T dan oligoklonal sel B, yang mengekspresikan kemokin reseptor CXCR dan ligannya, sehingga membentuk formasi folikel limfoid.20
2.1.4. Patofisiologi PPOK
sebagai karakteristik PPOK serta obstruksi saluran napas perifer yang progresif menyebabkan udara terperangkap saat ekspirasi. Volume udara dalam paru saat akhir ekspirasi paksa meningkat dan merupakan kelanjutan variabel dinamis PPOK. Selama latihan, kecepatan bernapas meningkat dan waktu ekspirasi berkurang sehingga terjadi hiperinflasi dinamik paru lebih lanjut akibat air trapping yang memperburuk keluhan sesak. Hiperinflasi dapat mengurangi Kapasitas Inspirasi dan juga menyebabkan peningkatan Kapasitas Residu Fungsional. Kondisi keadaan abnormal ini dikenal sebagai Hiperinflasi dinamik.21,22
2.1.5. Diagnosis dan Klasifikasi PPOK
Gejala dan tanda PPOK sangat bervariasi, mulai dari tanpa gejala, gejala ringan hingga berat. Pada pemeriksaan fisis tidak ditemukan kelainan sampai kelainan jelas dan tanda inflamasi paru.5,13,14 Gejala utamanya adalah sesak napas, batuk, wheezing dan peningkatan produksi sputum.20 Gejala bisa tidak tampak sampai kira-kira 10 tahun sejak awal merokok. Dimulai dengan sesak napas ringan dan batuk sesekali. Sejalan dengan progresifitas penyakit gejala semakin lama semakin berat.19 Gambaran PPOK dapat dilihat dengan adanya obstruksi saluran napas yang disebabkan oleh penyempitan saluran napas kecil dan destruksi alveoli. Biasanya terdapat riwayat merokok atau tanpa gejala pernapasan. Pada penderita dini, pemeriksaan fisik umumnya tidak dijumpai kelainan, sedangkan pada inspeksi biasanya terdapat kelainan, berupa:5,14,15,19,23,24
1. Pursed-lips breathing (mulut setengah terkatup/mencucut). 2. Barrel chest (diameter anteroposterior dan transversal sebanding). 3. Penggunaan otot bantu napas.
4. Hipertrofi otot bantu napas. 5. Pelebaran sela iga.
Pada palpasi biasanya ditemukan fremitus melemah, sedangkan pada perkusi hipersonor dan letak diafragma rendah, auskultasi suara pernapasan vesikuler melemah, normal atau ekspirasi memanjang yang dapat disertai dengan ronkhi atau mengi pada waktu bernapas biasa atau pada ekspirasi paksa.14,19
Foto toraks tidak direkomendasikan untuk mendiagnosis PPOK tetapi dapat digunakan untuk menyingkirkan penyakit lain yang juga dapat menimbulkan gejala obstuksi saluran napas (bronkiektasis, kanker paru dan lain-lain).25
Spirometri dapat dengan akurat digunakan untuk mendiagnosa PPOK dan menilai derajat keparahan penyakit. Spirometri sekarang menjadi baku emas untuk mendiagnosa PPOK. Pada pengukuran spirometri penderita PPOK, didapat penurunan volume ekspirasi paksa 1 detik (VEP1) dan penurunan kapasitas vital paksa (KVP). Nilai VEP/KVP selalu kurang dari 80% nilai normal. VEP merupakan parameter yang paling umum dipakai untuk menilai beratnya PPOK dan memantau perjalanan penyakit.14,26,27
Panduan mengenai derajat/klasifikasi PPOK telah dikeluarkan oleh beberapa institusi seperti American Thoracic Society (ATS), European Respiratory Society (ERS), British Thoracic Society (BTS) dan terakhir adalah Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Keempat panduan tersebut hanya mempunyai perbedaan sedikit, kesemuanya berdasarkan rasio VEP1/KVP dan nilai VEP1.
Tabel 2.1. Klasifikasi Derajat Keparahan PPOK dari Beberapa Panduan30,31
akan berakibat terhadap perubahan struktur dan kontraktilitas otot saluran napas, dan menyebabkan obstruksi saluran napas perifer.32
Makrofag sebagai sel inflamasi utama akan melepaskan reactive oxygen species (ROS), faktor kemotaktik, sitokin inflamasi, aktivasi kelenjar mukus, dan protein matriks ekstraseluler serta kumpulan dari matrix metalloprotease enzymes (MMPs). Pada PPOK fungsi limfosit T CD8 berfungsi untuk merangsang apoptosis sel. Penelitian lainnya mendapatkan aktivitas dari limfosit T CD8 dalam terbentuknya emfisema.30 Sejumlah besar mediator inflamasi seperti leukotrien B4, IL-8, IL-6, TNF-α akan meningkat pada penderita PPOK. Penarikan sel inflamasi dari sirkulasi (faktor kemotaktik), akan menyebabkan kerusakan pada struktur paru atau bertahannya inflamasi netrofilik.5,15,33
Inflamasi PPOK ditandai dengan meningkatnya jumlah netrofil dan sel limfosit T CD8, sedangkan pada asma terjadi peningkatan jumlah eosinofil dan sel limfosit T CD4. Terjadinya inflamasi sistemik pada penderita PPOK berjalan seiring dengan waktu. Mediator inflamasi dan sel inflamasi yang aktif termasuk Tumor Necrosis Factor-α (TNF-α) dan Interleukin-6 (IL-6) akan dilepaskan ke sirkulasi sistemik penderita PPOK.
resistensi insulin pada penderita PPOK.34,35 Intensitas inflamasi sistemik akan meningkat saat PPOK eksaserbasi terjadi. Asal inflamasi sistemik pada penderita PPOK yaitu dari asap rokok, hiperinflasi paru, hipoksia jaringan, disfungsi otot, dan bone marrow.35 Penurunan VEP1 berasal dari inflamasi dan penyempitan saluran napas perifer, sementara penurunan pertukaran gas yang berasal dari kerusakan parenkim pada emfisema. Pada inflamasi yang berlanjut, fibrosis dan eksudat luminal pada saluran napas kecil akan berhubungan pada penurunan VEP1 dan perbandingan VEP1/KVP. Obstruksi saluran napas perifer yang progresif akan memerangkap udara selama ekspirasi menghasilkan hiperinflasi yang akan mengurangi kapasitas inspirasi dan akan menyebabkan sesak napas dan keterbatasan kapasitas latihan. Abnormalnya pertukaran gas menyebabkan hipoksemia dan hiperkapnia pada penderita PPOK yang beratnya sejalan dengan perjalanan penyakit.5
2.2. SISTEM PENDERAJATAN MULTIDIMENSI/BODE INDEX
BODE Index merupakan penderajatan multidimensi yang dibuat untuk menilai risiko klinis pada penderita PPOK, BODE Index ini menggabungkan empat variable yang penting ke dalam sebuah skor tunggal, dengan skor yang lebih tinggi mengidikasi risiko yang lebih besar, BODE Index biasa digunakan untuk memprognosis kualitas pertahanan hidup pada penderita dengan melihat faktor pulmonal dan ekstra pulmonal.36
Resiko kematian dari penyakit respiratorik menyebabkan peningkatan lebih dari 60% bagi setiap nilai yang meningkat di dalam BODE Index. Individu-individu dengan skor pada kuartil keempat (skor 7-10) adalah empat kali lebih cenderung untuk dirawat inap di rumah sakit dari pada skor pada kuartil pertama (0-2). BODE Index juga berhubungan erat dengan pasien berobat jalan.37
test jalan 6 menit dan sesak napas.kita ketahui bahwa uji jalan dapat dilakukan dilakukan dalam 6,8 atau 12 menit,tetapi menurut paul dkk setelah dilakukan penelitian utk ke tiga uji jalan tersebut didapati nilai yang sama,sehingga uji jalan 6 menit yang selalu digunakan 36,37
VEP1 sangat mudah diukur dan merupakan prediktor yang kuat dalam hubungan dengan mortalitas penderita PPOK. Faktor-faktor yang mempengaruhi penurunan VEP1 sangat penting dalam menentukan prognosis penderita PPOK. Penelitian jangka panjang tentang penurunan VEP1 telah menunjukkan hubungan yang signifikan dengan kebiasaan merokok dan terjadinya eksaserbasi. PPOK berhubungan dengan inflamasi saluran napas dan inflamasi sistemik, walaupun masih sedikit informasi tentang hubungan inflamasi dengan penurunan VEP1. Petanda inflamasi sangat tinggi levelnya pada penderita dengan PPOK derajat berat dan meningkat saat terjadinya eksaserbasi. Penelitian cohort Gavin dkk memperlihatkan hubungan antara inflamasi sistemik dan penurunan VEP1 dengan memonitor penderita PPOK derajat sedang dan berat.38
Status sosial ekonomi terbukti sebagai resiko terjadinya PPOK dengan perbandingan terbalik antara kejadian PPOK dengan status sosial ekonomi. Koster dkk. mengungkapkan bahwa penurunan sosial ekonomi dapat menurunkan fungsi organ tubuh termasuk paru dan meningkatkan komorbiditi dan berat penyakit termasuk di dalamnya adalah PPOK, walaupun hal itu tidak berdiri sendiri.39
Kehilangan massa otot skeletal pada PPOK dan terdapatnya beberapa abnormalitas bioenergetika dapat dilihat dengan penurunan berat badan. Efek sistemik dapat terlihat secara signifikan pada gejala klinis seperti terbatasnya aktivitas dan berdampak buruk pada kualitas hidup. Status nutrisi dapat dievaluasi melalui Indeks Massa Tubuh (IMT) dan kehilangan massa otot skeletal merupakan penyebab utama dari penurunan IMT.40,41,42
kardiovaskuler, dan sistem muskular yang mencerminkan tingkatan dari kemampuan akitivitas fisik sehari-hari.43 Tes jalan 6 menit tidak dapat berdiri sendiri, toleransi latihan fungsional pada penderita PPOK dinilai dengan beberapa faktor yang menggambarkan tampilan tes jalan 6 menit antara lain; frekuensi denyut jantung, jarak jalan, saturasi oksigen dan derajat sesak napas. Indikasi utama tes jalan 6 menit adalah untuk mengukur respon intervensi medis penderita dengan kelainan jantung atau paru derajat ringan sampai berat. Indikasi lain adalah untuk mengukur status fungsional penderita dan memprediksi mortalitas dan morbiditas penyakit.44
Terdapat banyak skala untuk menilai sesak seperti Transient Dyspneu Index, Baseline Dyspneu index, dan skala besar Borg. Parameter yang digunakan pada BODE adalah skala sesak yang berasal dari Modified Medical Research Council for Dyspneu (MMRC) dengan alasan skor MMRC dapat memperkirakan kemungkinan ketahanan hidup diantara penderita-penderita PPOK.45
Tabel di bawah ini memperlihatkan skala berdasar MMRC.
Tabel. 2.2. Modified Medical Research Council Dyspneu score
0 Tidak bermasalah dengan sesak, kecuali dengan latihan berat
1 Sesak napas apabila terburu-buru atau menaiki bukit yang agak tinggi 2 Berjalan pelan atau berhenti sejenak untuk bernapas.
3 Berhenti untuk bernapas setelah berjalan selama 100 meter
berdasar MMRC dan kapasitas latihan berdasarkan uji jalan 6 menit, telah terbukti dalam memprediksi resiko kematian dengan cara mudah.2,10 Makin tinggi skor BODE indeks maka makin buruk prognosisnya karena mengindikasikan lebih banyak perburukan multidimensional karena PPOK-nya. Tabel dibawah menunjukkan perhitungan skor prognostik BODE Index.
Tabel 2.3. Variabel dan Nilai Ukur yang Digunakan untuk Perhitungan BODE Index
Perhitungan BODE index
Poin BODE indeks
Variabel 0 1 2 3
VEP1 ≥65 50-64 36-49 ≤35 Uji Jalan 6 menit ≥349 250-349 150-249 ≤149
Derajat Dyspneu 0-1 2 3 4
Indeks Massa Tubuh ≥21 ≤21
Dikutip dari (6)
Keterangan:
1. VEP1
1. Points 0: VEP1 ≥64% 2. Points 1: VEP1 50-64% 3. Points 2: VEP1 36-49% 4. Points 3: VEP1 ≤35% 2. Uji Jalan 6 menit
3. Derajat Dyspneu
1. Points 0: Dyspneu Index 0-1 2. Points 1: Dyspneu Index 2 3. Points 2: Dyspneu Index 3 4. Points 3: Dyspneu Index 4-5 4. Indeks Massa Tubuh
1. Points 0: BMI ≥21 2. Points 1: BMI ≤21
Oleh Ong dkk kuartil BODE index digunakan untuk memprediksi penderita PPOK yang perlu perawatan di rumah sakit dan juga digunakan sebagai instrumen untuk mengetahui hasil dari terapi pada penderita PPOK.6
Tabel. 2.4. Klasifikasi Quartil BODE index Quartil 1 = 0-2 Point
Quartil 2 = 3-4 Point Quartil 3 = 5-6 Point Quartil 4 = 7-10 Point
Dikutip dari (6) Keterangan:
Contoh kasus: Penderita yang telah di uji didapati hasil • Dengan nilai VEP1 50-64% (point BODE Index 1).
• Uji jalan 6 menit dengan nilai 250-349 meter (point BODE Index 1).
• Derajat dyspneu dengan nilai 3 (point BODE Index 2).
• Dan nilai indeks massa tubuh dengan nilai ≥ 21 (point BODE Index 0)
Maka hasil penjumlahan point yaitu 4,dan nilai point dimasukkan ke tabel quartile BODE
2.3 KERANGKA KONSEP
BODE INDEX
Obstruksi Inflamasi
sistemik
PPOK
Inflamasi lokal
Pemeriksaan
6MWD
Pemeriksaan
spirometri
Pemeriksaan
derajat sesak
napas
Pemeriksaan
BMI
Penurunan
massa di otot
Kapasitas fungsional
VEP1 &
VEP1/KVP
BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan studi deskriptif dengan pendekatan secara crossectional,
yang bertujuan untuk mengumpulkan data dari hasil pemeriksaan yang menjadi suatu
penilaian Bode Index pada penderita PPOK stabil.
3.2. Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian ini dilakukan di departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi di
poli Paru Rumah Sakit Umum H. Adam Malik Medan dan Poli Paru RS. PTPII Tembakau
Deli Medan.Rencana penelitian ini akan dilaksanakan selama kurun waktu 2 bulan.
3.3. Populasi dan Subyek Penelitian
3.3.1. Populasi
Populasi penelitan ini adalah semua penderita PPOK stabil yang berobat jalan di Poli
Paru Rumah Sakit Umum H. Adam Malik Medan dan Poli Paru RS. PTPII Tembakau Deli
Medan.
3.3.2. Sampel
Sampel adalah bagian dari populasi yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak terdapat
kriteria eksklusi.
3.3.3. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
1. Penderita PPOK Stabil.
2. Usia 40 - 80 tahun.
3. Tidak sedang Eksaserbasi.
4. Setelah prosedur penelitan dijelaskan kepada penderita, penderita bersedia
menandatangani formulir persetujuan setelah penjelasan atau informed consent
yang ada.
b. Kriteria Eksklusi:
1. Menderita Asma, SOPT ( Sindroma Obstruksi Pasca TB paru ) atau riwayat TB
Paru dan kelainan penyakit paru lainnya.
2. Menderita gangguan neurologik (stroke) dan saraf perifer lain.
3. Menderita gangguan sendi.
4. Menderita gangguan psikiatri.
5. Menderita penyakit hernia.
6. Menderita Jantung.
3.4. Besar Sampel47
Jumlah sampel dihitung berdasarkan rumus:
n = Z α2 . P. q d2
n = 1,962 x 0,6 x 0,4 = 40,9 = 41 orang
0,152
Keterangan:
q = 1 – P = 1 – 0,6 = 0,4
d = tingkat ketepatan (presisi) = 0,15%
3.5. Prosedur kerja
Peserta yang dipilih untuk mengikuti penelitian ini adalah penderita-penderita yang
memenuhi semua kriteria inklusi dan eksklusi. Untuk memastikan peserta adalah penderita
PPOK dilakukan seleksi antara lain: berdasarkan diagnosa rawat jalan pada status penderita
dan dilakukan pemeriksaan ulang oleh peneliti berupa anamnese, pemeriksaan fisik, foto
toraks dan faal paru dengan spirometri. Gejala dan tanda kelainan yang diamati yaitu batuk
berdahak dan sesak napas yang lebih dari 3 tahun, suara pernapasan yang melemah dengan
atau tidak disertai ekspirasi memanjang, dari foto toraks adanya sela iga melebar, jantung
menggantung, hiperlusen, corakan bronkovaskular bertambah dan nilai faal paru VEP1 antara
30-80% dan rasio VEP1/KVP < 70%.
Data awal peserta dicatat berupa : nama, usia, tempat/tanggal lahir, jenis kelamin,
pekerjaan, pendidikan, tinggi badan, berat badan, riwayat merokok, lama menderita PPOK,
pemakaian obat bronkodilator sehari-hari, lalu penderita PPOK stabil akan dilakukan
pemeriksaan pengukuran faal paru dengan spirometri (VEP1 dan VEP1/KVP), indeks massa
tubuh, tes jalan 6 menit dan dihitung skor dispneu berdasarkan derajat sesak napas dengan
skala MRC (Medical Research Council).
BODY MASS INDEX
Adalah Indeks Massa Tubuh yang diukur berdasarkan berat badan dibagi dengan
kuadrat tinggi badan (m).
Kemudian hasil yang di dapat di masukkan kedalam penilaian skor BODE index terhadap
BMI yaitu :
Skor BODE Index 0 jika nilai BMI > 21
Skor BODE Index 1 jika nilai BMI ≤ 21 OBSTRUKSI JALAN NAFAS
Adalah Volume Ekspirasi Paksa detik Pertama (VEP1) disbanding dengan nilai
prediksi, dilakukan dengan spirometri di poli PPOK.
Kemudian hasil yang di dapat di masukkan kedalam penilaian skor BODE index terhadap
obstruksi jalan,yaitu:
Skor BODE Index 0 jika ≥ 65 % nilai prediksi Skor BODE Index 1 jika 50-64 % nilai prediksi
Skor BODE Index 2 jika 39-49 % nilai prediksi
Skor BODE Index 3 jika ≤ 35 % nilai prediksi TES JALAN 6 MENIT
Sebelum penderita diuji, penderita diukur tekanan darah, nadi dan respiratory rate.
Sesudah penderita diuji, ketiga pengukuran tadi diulang. Uji jalan 6 menit dapat dihentikan
bila terdapat keluhan kelelahan, Kemudian hasil yang di dapat di masukkan kedalam
Penilaian skor BODE index terhadap tes jalan 6 menit ,yaitu :
Skor BODE Index 0 jika nilai ≥ 350 m Skor BODE Index 1 jika nilai 250-349 m
Skor BODE Index 2 jika nilai 150-249 m
Skor BODE Index 3 jika nilai ≤ 149 m Cara melakukan uji jalan 6 menit :
2. Penderita diberikan nebulisasi bronkodilator sebelum dilakukan uji jalan 6 menit.
3. Penderita duduk istirahat dikursi dekat tempat start 5-10 menit sebelum uji jalan
dilakukan, kemudian diberikan penjelasan tentang uji jalan :
a) Diperkenalkan dengan lokasi, periksa tanda vital.
b) Berjalan di koridor sepanjang 30 meter bolak-balik.
c) Menempuh jarak sejauh mungkin dalam waktu 6 menit.
d) Penderita harus dapat mengatur sendiri kecepatan jalannya agar nyaman dan tidak
cepat lelah atau sesak.
e) Jika sesak/lelah penderita boleh istirahat dan dapat meneruskan uji kembali bila
sudah tenang.
4. Set stop watch untuk 6 menit
5. Posisikan penderita pada garis start kemudian mulai berjalan bersamaan dengan stop
watch dihidupkan.
6. Jika penderita butuh istirahat waktu stop watch jangan dimatikan. Jika
7. Uji jalan dihentikan bila stop watch telah berdering dan penderita diistirahatkan.Catat
jarak yang ditempuh dalam meter.
SESAK NAPAS
Sesak napas diukur berdasarkan skor dari skala Modified Medical Research Council
Dyspneu scale (MMRC Scale), dilakukan dengan wawancara dan mengisi kuisioner, yaitu :
0. Tidak ada sesak kecuali dipengaruhi latihan berat.
1. Sesak dipengaruhi bila tergesa-gesa atau menaiki bukit rendah
2. Berjalan pelan, atau saat berjalan harus berhenti sejenak untuk bernapas.
3. Berhenti beberapa menit untuk bernapas setelah berjalan 100 meter.
Kemudian hasil yang di dapat di masukkan kedalam Penilaian skor BODE index terhadap
derajat sesak napas ,yaitu :
Skor BODE Index 0 jika derajat sesak napas 0-1
Skor BODE Index 1 jika derajat sesak napas 2
Skor BODE Index 2 jika derajat sesak napas 3
Skor BODE Index 0 jika derajat sesak napas 4
Tabel Variabel dan Nilai Ukur yang Digunakan untuk Perhitungan BODE Index
Perhitungan BODE index
Poin BODE indeks
Variabel 0 1 2 3
VEP1 ≥65 50-64 36-49 ≤35 Uji Jalan 6 menit ≥350 250-349 150-249 ≤149
Derajat Dyspneu 0-1 2 3 4
Indeks Massa Tubuh ≥21 ≤21
Dikutip dari (18)
Tabel. Klasifikasi kuartil BODE index
Q1: 0-2 : artinya 30% penderita diperkirakan dapat bertahan hidup selama 2 tahun
Q2: 3-4 : artinya 15% penderita diperkirakan dapat bertahan hidup selama 2 tahun
Q3: 5-6 : artinya 10% penderita diperkirakan dapat bertahan hidup selama 2 tahun
Q4:7-10 : artinya 10% penderita diperkirakan dapat bertahan hidup selama 2 tahun
3.6. Kerangka Operasional
3.7. Definisi Operasional
1. Kriteria PPOK stabil :
a. Tidak dalam kondisi gagal napas akut pada gagal napas kronik.
b. Dahak tidak berwarna atau jernih.
c. Aktivitas terbatas tidak disertai sesak sesuai derajat berat PPOK.
d. Penggunaan bronkodilator sesuai rencana pengobatan.
e. Tidak ada penggunaan bronkodilator tambahan.
2. Diagnosis PPOK dengan melakukan pemeriksaan fisis didapati tanda-tanda
diantaranya; inspeksi : bentuk dada Barrel chest, atau normal, penggunaan otot
bantu napas, pelebaran sela iga, hipertrofi otot bantu napas, Palpasi : fremitus
melemah, sela iga melebar, Perkusi : hipersonor, Aukultasi: suara napas vesikuler
Diagnosis PPOK juga pada gambaran radiologis foto toraks penderita PPOK
ditemukan salah satu gambaran berupa : Diafragma Mendatar, Corakan
Bronkovaskular meningkat, Hiperinflasi, Sela iga melebar atau Jantung pendulum.
Dengan menggunakan alat spirometri di poli PPOK, maka derajat PPOK terbagi
menjadi :
a. PPOK Derajat Ringan : VEP1/KVP < 70%, VEP1≥ 80% nilai prediksi, disertai
keluhan batuk kronik dan produksi sputum. Biasanya penderita tidak sadar
akan kelainan di paru-parunya.
b. PPOK Derajat Sedang : VEP1/KVP < 70% ; 50% < VEP1 < 80% nilai prediksi,
dengan sesak napas yang terjadi saat latihan berat. Biasanya penderita mulai
mencari pengobatan karena gangguan pernapasan kronik dan eksaserbasi
PPOK.
c. PPOK Derajat Berat : VEP1/KVP < 70% ; 30%<VEP1<50% nilai prediksi,
sesak napas bertambah berat, penurunan kapasitas latihan, dan eksaserbasi
yang berulang, sehingga berdampak pada kualitas hidup penderita.
d. PPOK Derajat Sangat Berat : VEP1/KVP < 70% ; VEP1, 30% nilai prediksi,
atau VEP1,50% penderita terganggu dan eksaserbasi dapat mengancam jiwa.
3. Skala Modified Medical Research Council Dyspneu scale (MMRC Scale)
Terdiri dari 5 pernyataan yang menggambarkan range ketidak mampuan respirasi
dari tidak ada (derajat 1) sampai hampir sepenuhnya tidak dapat beraktivitas
(derajat 5) dengan memilih kalimat yang sesuai dengan keadaan pasien yang
tercantum pada suatu bentuk format pertanyaan.
4. BODY MASS INDEX
Adalah Indeks Massa Tubuh yang diukur berdasarkan berat badan dibagi dengan
5. Obstruksi Jalan Napas
Adalah Volume Ekspirasi paksa detik Pertama (VEP1) dengan nilai prediksi,
dilakukan dengan spirometri di poli PPOK, yaitu: Merupakan pengukuran aliran
udara dan volume paru selama manuver ekspirasi paksa setelah inspirasi penuh
dengan menggunakan alat yang disebut spirometer. Yang dinilai dalam penelitian
ini adalah VEP1 : Volume Ekspirasi Paksa per 1 detik yaitu volume udara yang
dikeluarkan sebanyak-banyaknya dalam 1 detik pertama waktu ekspirasi
maksimal setelah inspirasi maksimal. KVP : Kapasitas Vital Paksa yaitu jumlah
udara yang bisa dikeluarkan maksimal setelah inspirasi maksimal yang dilakukan
secara cepat dan paksa.
6. Kapasitas Latihan
Adalah uji kemampuan kapasitas penderita untuk berjalan sejauh mungkin dalam
6 menit di jalan melingkar atau lurus dan diperbolehkan bicara tanpa bernapas
pendek. Bila subyek kelelahan, diperbolehkan istirahat dan uji dilanjutkan bila
memungkinkan, tetapi stopwatch sebagai pencatat waktu tetap berjalan.
3.8. Analisa Data
3.8.1. Untuk melihat gambaran nilai BODE index pada Penderita PPOK stabil disajikan
dalam bentuk tabulasi dan didiskripsikan.
3.9. Pengolahan Data
Pengolahan data hasil penelitian ini diformasikan dengan menggunakan
langkah-langkah berikut :
• Editing : untuk melengkapi kelengkapan, konsistensi dan kesesuaian antara kriteria
• Coding : untuk mengkuatifikasi data kualitatif atau membedakan aneka karakter.
Pemberian kode ini sangat diperlukan terutama dalam rangka pengolahan data, baik
secara manual maupun dengan menggunakan komputer.
• Cleaning : pemeriksaan data yang sudah dimasukkan ke dalam program komputer
guna menghindari terjadinya kesalahan pada pemasukan data.
4.0. Jadwal Kegiatan
No KEGIATAN I II-III IV-V VI VII VIII
1 Persiapan √
2 Pengumpulan Data √ √
3 Pengolahan Data √ √
4 Penyusunan Laporan √ √
5 Seminar Hasil √
4.1. Perkiraan Biaya Penelitian
a. Pengumpulan kepustakaan Rp.
500.000,-b. Pembuatan proposal Rp.
500.000,-c. Seminar proposal Rp.
2.000.000,-d. Pelaksanaan: Spirometri Rp.
Kompensasi Pasien Rp.
2.000.000,-e. Pembuatan dan penggandaan laporan Rp.
700.000,-f. Biaya tim penelitian Rp.
1.000.000,-g. Seminar hasil penelitian Rp.
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 HASILPENELITIAN
Pada penelitian didapatkan sampel sebanyak 41 sampel yaitu data penderita yang telah
dilakukan tindakan pemeriksaan BODE Index di RS. Tembakau Deli dan RSUP. Haji Adam Malik.
Data tersebut ditampilkan dalam bentuk tabel seperti tersebut di bawah ini:
4.1.1. KARAKTERISTIK PENDERITA
Dari penelitian ini didapati penderita berjenis kelamin laki-laki jauh lebih banyak dari pada
perempuan, yaitu sebanyak 21 orang (51.2%) di RS. Tembakau Deli dan 20 orang (48.8%) di RSUP.
Haji Adam Malik berjenis kelamin laki-laki dan tidak ditemukan yang berjenis kelamin perempuan
(tabel 1).
Tabel 1. Distribusi Penderita Berdasarkan Jenis Kelamin
No Jenis
Kelamin
RS.
TEMBAKAU
DELI
RSUP.HAM JUMLAH
Jumlah % Jumlah % Jumlah %
Laki – laki 21 51.2 20 48,8 41 100
Perempuan 0 0 0 0 0 0
Berdasarkan usia penderita didapati kelompok usia terbanyak pada usia minimum 45 tahun
dan maximum 78 tahun di RS. Tembakau Deli, dan usia minimum 40 tahun dan maximum 82 tahun
Tabel 2. Distribusi Penderita Berdasarkan Usia
Berdasarkan suku penderita, didapati kelompok suku jawa,yaitu sebanyak 21 orang (51.2%),
terbanyak kelompok kedua suku batak sebanyak 2 orang (4.9%) di RS. Tembakau Deli dan RSUP.
Haji Adam Malik kelompok pertama suku batak sebanyak 11 orang (26.8%),terbanyak kelompok
kedua suku jawa sebanayak hanya didapati 2 orang saja (0.58%) dan kelompok yang sedikit adalah
diluar suku batak dan jawa sebanyak 7 orang ( 17.1%) (tabel 3).
Tabel 3.Distribusi Penderita Berdasarkan Suku
Berdasarkan Riwayat merokok penderita, didapati yang lebih dari 20 tahun sebanyak 18
orang (43.9%), yang kurang dari 20 tahun sebanyak 3 orang (7.3%) di RS. Tembakau Deli dan RSUP.
Haji Adam Malik didapati yang lebih dari 20 tahun sebanyak 17 orang (41.5%), yang kurang dari 20
tahun sebanyak 3 orang (7.3%) (tabel4).
Tabel 4.Distribusi Penderita Berdasarkan Riwayat merokok
No Riwayat
Berdasarkan Lama menderita PPOK , didapati yang lebih dari 10 tahun sebanyak 9 orang (22.0%),
yang kurang dari 10 tahun sebanyak 12 orang (29.3%) di RS. Tembakau Deli dan RSUP. Haji Adam
Malik didapati yang lebih dari 10 tahun sebanyak 13 orang (31.7%), yang kurang dari 10 tahun
sebanyak 7 orang (17.1%) (tabel 5)
Tabel 5.Distribusi Penderita Berdasarkan Lama menderita PPOK
< 10 tahun 12 29.3 7 17.1 19 46.3
4.1.2 GAMBARAN NILAI BODE INDEX PADA PENDERITA PPOK STABIL DI RS PTP II
TEMBAKAU DELI DAN RSUP.HAM MEDAN
Didalam pengukuran BODE Index dilakukan empat penilaian yaitu berupa: pengukuran
Indeks massa tubuh, tes Uji jalan 6 menit, pengukuran VEP1 dengan menggunakan spirometri dan
pengukuran skala sesak dengan mengisi skor MMRC,yang kemudian dari hasil masing-masing
penderita dimasukkan ke dalam tabel variabel dan nilai ukur yang digunakan untuk perhitungan
BODE Index, apabila hasil perhitungan atau point sudah didapat dari masing-masing penderita
berdasarkan BODE Index maka dikategorikan kedalam tabel klasifikasi quartil BODE Index,yang
kemudian didapatilah persentasi yang paling banyak dalam ketahanan hidup .
Tabel 4.1.2.1. Gambaran BODE Index pada penderita PPOK Stabil berdasarkan IMT (Indeks
Massa tubuh).
Berdasarkan pemeriksaan Indeks massa tubuh , didapati yang lebih besar dari 21 sebanyak 9
orang (22.0%), yang kurang dari 21 sebanyak 12 orang (29.3%) di RS. Tembakau Deli dan RSUP.
Haji Adam Malik didapati yang lebih besar dari 21 sebanyak 10 orang (24.4%), yang kurang dari 21
No VEP 1 Point
Tabel 4.1.2.2 Gambaran BODE Index pada penderita PPOK Stabil berdasarkan pemeriksaan
VEP1
Berdasarkan pemeriksaan faal paru VEP1 dengan ≥ 65% dimana point 0 , didapati sebanyak 1 orang (2.4%), pemeriksaan faal paru VEP1 dengan 50-64% dimana point 1 didapati sebanyak 2
orang (4.9%), pemeriksaan faal paru VEP1 36-49% dimana point 2 didapati sebanyak 9 orang
point 1 didapati sebanyak 2 orang (4.9%), pemeriksaan faal paru VEP1 36-49% dimana point 2
didapati sebanyak 7 orang (17.1%), pemeriksaan faal paru VEP1 ≤ 35% dimana point 3 , didapati sebanyak 8 orang (19.5 %).
penderita PPOK Stabil berdasarkan uji jalan 6 menit
Berdasark
an Uji jalan 6 menit ≥ 349 meter point 0 , didapati sebanyak 1 orang (2.4%), pemeriksaan uji jalan 6 menit 250-349 meter point 1 didapati sebanyak 12 orang (29.3%), pemeriksaan uji jalan 6 menit
150-249 meter point 2 didapati sebanyak 8 orang (19.5%), pemeriksaan uji jalan 6 menit ≤149
meter point 3 , didapati sebanyak 0 orang (0%) di RS. Tembakau Deli dan di RSUP. Haji Adam
Malik didapati pemeriksaan uji jalan 6 menit ≥ 349 meter point 0 , didapati sebanyak 0 orang (0%), pemeriksaan uji jalan 6 menit 250-349 meter point 1 didapati sebanyak 12 orang (29.3%),
pemeriksaan uji jalan 6 menit 150-249 meter point 2 didapati sebanyak 8 orang (19.5%), pemeriksaan
uji jalan 6 menit ≤ 149 meter point 3 , didapati sebanyak 0 orang (0%).
Tabel 4.1.2.4. Gambaran BODE Index pada penderita PPOK Stabil berdasarkan Derajat sesak
napas berdasarkan skala MMRC.
No Derajat
sesak
napas
Point
BODE
Index
RS.
TEMBAKAU
DELI
RSUP.HAM JUMLAH
Jumlah % Jumlah % Jumlah %
Berdasarkan pemeriksaan derajat sesak napas dengan skor 0-1 point 0 , didapati sebanyak 10 orang
(24.4%), pemeriksaan derajat sesak napas dengan skor 2 point 1 didapati sebanyak 9 orang (22.0%),
pemeriksaan derajat sesak napas dengan skor 3 point 2 didapati sebanyak 1 orang (2.4%),
pemeriksaan derajat sesak napas dengan skor 4 point 3 didapati sebanyak 1 orang (2.4%) di RS.
Tembakau Deli dan di RSUP. Haji Adam Malik didapati pemeriksaan derajat sesak napas dengan skor
0-1 point 0 , didapati sebanyak 12 orang (29.3%), pemeriksaan derajat sesak napas dengan skor 2
point 1 didapati sebanyak 7 orang (17.1%), pemeriksaan derajat sesak napas dengan skor 3 point 2
didapati sebanyak 1 orang (2.4%), pemeriksaan derajat sesak napas dengan skor 4 point 3 , didapati
Tabel 4.1.2.5. Gambaran rangkuman BODE Index berdasarkan klasifikasi Quartil pada
Rangkuman penilaian BODE Index berdasarkan quartile 1-4 anatara lain yaitu: berdasarkan quartil 1
point 0-2 , didapati sebanyak 1 orang (2.4%), quartil 2 point 3-4 didapati sebanyak 10 orang (24.4%),
quartil 3 point 5-6 didapati sebanyak 6 orang (14.6%), quartil 4 point 7-10 didapati sebanyak 4 orang
(9.8%) di RS. Tembakau Deli dan di RSUP. Haji Adam Malik didapati quartil 1 point 0-2 , didapati
sebanyak 4 orang (9,8 %), quartil 2 point 3-4 didapati sebanyak 6 orang (14.6%), quartil 3 point 5-6
4.2 PEMBAHASAN
Sampel penelitian sebanyak 41 sampel yaitu penderita PPOK stabil di poli rawat
jalan RSUP.H. Adam Malik Medan dan RS. Tembakau Deli Medan. berdasarkan usia
penderita didapati kelompok usia terbanyak pada usia minimum 45 tahun, dan maximum 78
tahun,dengan usia rata-rata 62.90 tahun di RS. Tembakau Deli sedangkan di RSUP. Haji
Adam Malik usia minimum 40 tahun dan maximum 82 tahun.dengan usia rata-rata 67.20
tahun. Hasil ini sesuai dengan penelitian Celli dkk dengan rata-rata usia 62.90 dan range
45-78 tahun(6,7) dan penelitian ini keseluruhan berjenis kelamin laki-laki.
Berdasarkan riwayat merokok penderita didapati kelompok perokok terbanyak, yaitu
merokok lebih dari 20 tahun sebanyak 35 orang (85.4 %), sedangkan riwayat merokok yang
dibawah 20 tahun sebanyak 6 orang ( 14.6 %) untuk di kedua rumah sakit. Tidak jauh
berbeda dengan penelitian Christobal Este(29).
Dan dijumpai pada kedua rumah sakit suku jawa mendapati kelompok tertinggi
pertama yaitu sebanyak 23 orang (56.1%), kelompok tertinggi kedua yaitu suku batak
sebanyak 11 orang ( 26.8 %) dan kelompok terakhir adalah diluar suku keduanya sebanyak 7
orang ( 17.1%).
Dari keseluruhan pasien PPOK Stabil berdasarkan kelompok lamanya menderita
PPOK , maka yang sudah menderita PPOK lebih dari 10 tahun kelompok yang terbanyak
yaitu sebabanyak 22 orang ( 53.7%),sedangkan yang menderita dibawah PPOK dibawah dari
Pada penelitian ini,dari 41 penderita,di dapati nilai tertinggi yang hampir sama dalam
pemeriksaan BODE Index. Pada di kedua rumah sakit kelompok tertinggi untuk Indeks massa
tubuh adalah lebih kecil dari 21 dengan nilai point 1,di mana di RS. Tembakau Deli sebanyak
12 orang ( 29,3 %) dan di RSUP. Haji Adam Malik sebanyak 10 orang( 24.4%).di kedua rumah
sakit kelompok tertinggi untuk pemeriksaan faal paru VEP1 adalah lebih kecil dari 35 dengan
nilai point 3,di mana di RS. Tembakau Deli sebanyak 9 orang (22.0%) dan di RSUP. Haji
Adam Malik sebanyak 8 orang ( 19.5%).Pada di kedua Rumah sakit kelompok tertinggi untuk
Uji jalan 6 menit adalah Berjalan 250-349 meter dengan nilai point1,di mana di RS.
Tembakau Deli sebanyak 12 orang ( 29.3 %) dan di RSUP. Haji Adam Malik sebanyak 12
orang( 29.3%). Sedangkan pada di kedua rumah sakit kelompok tertinggi untuk Derajat sesak
napas adalah skor 0-1 dengan nilai point 0,di mana di RS. Tembakau Deli sebanyak 10 orang
( 24.4 %) dan di RSUP. Haji Adam Malik sebanyak 12 orang (29.3%).Sehingga didapati nilai
quartil tertinggi pada kedua rumah sakit adalah Q 2 atau sebanding dengan hasil jumlah Point
3-4 yang menunjukkan bahwa 15% penderita diperkirakan dapat bertahan hidup selama 2
tahun.
Berdasarkan penelitian Kiang-Chung Ong dkk yang dilakukan pada 40 PPOK Satbil ,
didapati nilai quartil yang tertinggi pada Q2 sama dengan 3-4 point pada 24 penderita
(58.5%) ,begitu juga dengan penelitian Georg-Christian Funk et al mendapati bahwa BODE
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1. KESIMPULAN
Profil penderita penyakit paru obstruksi kronik stabil berdasarkan penilaian BODE Index
pada penderita PPOK, yang dijumpai di RS. Tembakau Deli dan RSUP. Haji Adam Malik
Medan:
- Usia penderita PPOK terbanyak RS. Tembakau Deli dan RSUP. Haji Adam Malik Medan .
- Jenis kelamin terbanyak adalah laki-laki yaitu 41 orang (100 %).
- Penderita dengan riwayat merokok lebih dari 20 tahun terbanyak yaitu 35 penderita
(85.4%).
- Penderita dengan riwayat lama menderita PPOK lebih dari 10 tahun 22 orang (53.7%).
- Penderita dengan gambaran BODE Index berdasarkan Indeks Massa Tubuh adalah lebih
kecil dari 21 dengan nilai point 1 sebanyak 22 orang ( 53.7 %)
- Penderita dengan gambaran BODE Index pada kedua rumah sakit kelompok tertinggi
untuk pemeriksaan faal paru VEP1 adalah lebih kecil dari 35 dengan niali point 3,
sebanyak 17 orang ( 41.5%).
- Penderita dengan gambaran BODE Index di kedua rumah sakit kelompok tertinggi untuk
Uji jalan 6 menit adalah berjalan 250-349 meters dengan nilai point 1, sebanyak 24 orang (
- Sedangkan pada di kedua Rumah sakit kelompok tertinggi untuk Derajat sesak napas
adalah skor 0-1 dengan niali Point 0, sebanyak 22 orang( 53.7%).
- Sehingga didapati nilai Quartil tertinggi pada kedua rumah sakit adalah Q2 sama dengan
3-4 point yang menunjukkan bahwa 15% penderita diperkirakan dapat bertahan hidup
selama 2 tahun.
Adapun permasalahan atau kendala yang sering dijumpai saat melakukan pemeriksaan
BODE Index adalah kesulitan penderita untuk melakukan uji jalan 6 menit,dimana si
penderita merasa lelah atau malas,sehingga kita harus dapat lebih meyakinkan penderita.
5.2. SARAN
Dari hasil penelitian Profil penderita penyakit paru obstruksi kronik stabil
berdasarkan penilaian BODE Index Di RS. Tembakau Deli dan RSUP. Haji Adam Malik
Medan, maka perlu ditinjau dan dilaksanakan penelitian lanjutan dengan pendekatan
deskriptif analitik mengenai peran biomarker inflamasi di darah terhadap penderita yang
memiliki nilai quartile 2 yang menunjukkan bahwa 15% penderita diperkirakan dapat
bertahan hidup selama 2 tahun pada penderita PPOK,dan dapat juga dilakukan penelitian
cohort dari hasil penelitian BODE Index yang sudah kita dapat sekarang,atau juga
kedepannya penelitian ini dapat kita bandingkan dengan jenis penderajatan multidimensi
yang lain berupa HADO score .
Dan biaya yang dibutuhkan untuk melakukan tindakan atau pemeriksaan BODE
Index itu sendiri adalah: untuk pemeriksaan spirometri harga sekitar Rp.120.000 dan untuk
uji jalan 6 menit diberikan Rp.60.000 /penderita untuk biaya makan dan minum,karena
seperti yang dikatakan di atas pada uji jalan 6 menit si penderita sering mengeluhkan letih
Sedangkan waktu yang dibutuhkan untuk melakukan pemeriksaan BODE Index
DAFTAR PUSTAKA
1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). PPOK (Penyakit Paru Obstruksi Kronik),
pedoman praktis diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia; 2010.
2. Bartolome R. Celli. Update on the Management of COPD. Chest 2008;133;1451-62.
3. Mangunnegoro H, Yunus F,Abdullah A,Widjaja A,Rogayah R,dkk. PPOK Pedoman
praktis diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru
Indonesia (PDPI), 2004; p.1-5.
4. Claudia G. Cote, Luis J. Dordell and Bartolome R. Celli. Impact of COPD Exacerbation
on Patient-Centered Outcomes. Chest.2007;131;696-704.
5. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for diagnosis,
management and prevention of chronic obstructive lung disease updated 2008.
6. Lopez-Campos JL, Cejudo P, Marquez E, Ortega F, Quintana E, dkk. Modified BODE
indexes: Agreement between multidimensional prognostic systems based on oxygen
uptake. Dovepress, 2010: 5;133-140.
7. Rennard SI. An Updated BODE Index, New ADO Index May Improve Upon the
Original Model. University of Nebraska Medical Center, 2009:14;10.
8. Ong K, Ernest A, Suat J. A Multidimensional Grading System (BODE Index) as
Predictor of Hospitalization for COPD. Chest, 2005;128;3810-16.
9. Funk G, Kirchheiner K, Burghuber O, Hartl S. BODE Index versus GOLD classification
for explaining anxious and depressive symptoms in patients with COPD. Respiratory
research, 2009;10.1186/1465-9921-10-1.
10. Robert A. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. In: Fisman AP, Elias JA, Fishman
JA, Grippi MA, Senior RM, et al. Fishman’s Pulmonary Disease and disorder. 4th ed.
11. Barnes,Cellie. Review Systemic manifestation and Comorbidities of COPD.EUR Respir
J.2009;33:1165-85.
12. Esteban C, Quintana JM, Moraza J, Aburto M, Aguirre U, et al. BODE-Index vs
HADO-Score in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Which one to use in general practice?.
BMC Medicine, 2010: 8;28.
13. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive
pulmonary disease, NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease (GOLD) workshop summary (2001).
14. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). PPOK (Penyakit Paru Obstruksi Kronik),
pedoman praktis diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia; 2001.
15. Maranatha D. Penyakit paru obstruksi kronik (PPOK). In: Asalgaff H, Wibisono MJ,
Winariani, eds. Buku ajar penyakit paru. Surabaya: Gramik FK Unair; 2004.29-41.
16. Fitriani F, Antariksa B, Wiyono WH, Yunus F. Penyakit paru obstruksi kronik sebagai
penyakit sistemik. J Respir Indo 2007; 27: 48-55.
17. Raherison C, Girodet PO. Epidemiology of COPD. Eur Respir Rev 2009; 18114;
213-221.
18. Viegi G,Pistelli F, Maio S, Baldacci S, Carrozzi L. Definition, Epidemiology and Natural
History of COPD. Eur Respir J 2007; 30: 993-1013.
19. American Thoracic Society. Standards for diagnosis and management of patients with
COPD.2004.
20. Borja G. Cosio and Alvar Agusti. Update in Chronic Obstrucitve Pulmonary Disease
Pulmonary and Critical Care Update. 2009;656-57.
21. GOLD,Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management and Prevention (updated july
22. Cazzola M, Macnee W, Martinez F, Rabe F, Franciosi L, Barnes P,dkk. Outcomes for
COPD Pharmacological Trials: From lung Function to Biomarkers. Eur Respire
J.2008;31:416-20.
23. Nanshan Z. COPD vs Asthma making a correct diagnosis. Asia Pacific COPD Round
Table Issue, 2003; 5:1-2.
24. McIvor A, Lowry J, Bourbeau J, Borycki E. In: Bourbeau, Nault, Borycki,
eds.Comprehensive Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Ontario:
BC Decker Inc; 2002. 1-16.
25. Tan WC. Support for the regional adaptation of the GOLD guidelines. Asia Pacific
COPD Round Table Issue 2003; 5:3-4.
26. Agusti AGN, Noguera A, Sauleda J, Sala E, Pons J, Busquets X. Systemic effect on
chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003; 21:347-360.
27. American Thoracic Society. Standards for diagnosis and care of patients with COPD.
Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:77-120.
28. Duerden Martin. The Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. MeRec
Bulletin 2006; 16:17-20.
29. Hui KP, Hewitt AB. A simple pulmonary rehabilitation program improve health
outcomes and reduce hospitalization in patients with COPD. Chest 2003; 124:94-97.
30. Halphin DMG. COPD. United Kingdom : Moy,2001 :10-45.
31. Ivor MA, Lowry J, Bourbeau J, Borycki E. Assesment of COPD. In: Bourbeau J. Nault
D, Borycki E, eds. Comperehensive management of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease. London: BC Decker In; 2002:19-31.
32. Donnell RO, Breen D, Wilson S, Djukanovic R. Inflammatory cells in the airways in
