SINDROMA PASCAMENOPAUSE
OLEH
Dr. VITA CAMELLIA, SpKJ
DEPARTEMEN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA/
SINDROMA PASCAMENOPAUSE Dr Vita Camellia, SpKJ
Staff Pengajar Departemen Psikiatri FK USU
I. PENDAHULUAN
Meskipun menopause menghasilkan perubahan hormon yang mirip
pada kebanyakan wanita, pengalaman setiap wanita tergantung pada
variabel seperti usianya, latar belakang kultur, kesehatan, tipe menopause
(spontan atau tindakan bedah), keinginan untuk banyak anak dan kontak
dengan dokternya.1
Di Amerika Serikat banyak wanita memandang menopause sebagai
suatu tanda dari perubahan yang besar dalam kehidupan mereka, baik itu
perubahan positif seperti bebas dari kebutuhan kontrasepsi atau
perubahan negatif seperti pengalaman perubahan mood atau merasakan
tua. Pada beberapa kultur Asia wanita mencapai menopause tanpa
memperhatikan sama sekali dan darang mencari pertolongan medis atau
terapi hormon untuk gejala-gejalanya.1
Tahun-tahun pascamenopause mungkin sama seperti juga halnya
pada menopause, tergantung pada perkembangan dari penyakit yang
tekait perubahan hormon menupausal pada masa menopause dan
keputusan apakah menjalani atau tidak terapi hormon pengganti (Hormon
Replacement Therapy= HRT).1
Tulisan ini akan menjelaskan proses fisiologis menopause, temuan klinis
dan diagnosis dan terapi pengganti hormon.
PROSES FISIOLOGIS
Klimakterium adalah masa yang bermula dari akhir tahap
reproduksi, berakhir pada awal senium (usia tua) dan terjadi pada wanita
berumur40-65 tahun. Masa ini ditandai dengan berbagai keluhan
menurunnya fungsi ovarium. Gejala menurunnya fungsi ovarium adalah
henti haid pada seorang wanita yang dikenal dengan menopause.2
Menopause adalah terhentinya ovulasi yang disebabkan tidak
adanya respon oosit indung telur (ovarium) dan secara umum pada usia
antara 47-53 ahun.3 Menopause secara biologikal didefenisikan sebagai berakhirnya menstruasi, pertanda bahwa hilangnya kemampuan untuk
memiliki anak. Menopause bersamaan dengan penurunan estrogen
(hormon seks wanita yang utama) menjadi 1/10 dari jumlah sebelumnya.4 Kurun waktu 4-5 tahun setelah menopause disebut pramenopause,
sedangkan kurun waktu 3-5 tahun setelah menopause disebut sebagai
masa pascamenopause. Masa pramenopause, menopause dan
pascamenopause dikenal sebagai masa klimakterium sedangkan
keluhan-keluhan yang terjadi pada masa tersebut disebut sebagai sindroma
klimakterik.2
Menopause dapat terjadi juga segera setelah pembedahan
pembuangan ovarium.3,5
Perimenopause mengacu pada tahun-tahun sekitar menopause dimana
fungsi ovarium mulai berubah. Jumlah sel telur menurun dan ovarium
menjadi lebih resisten terhadap aksi Follicle – Stimulating Hormon (FSH),
ovaroum mulai menghasilkan penurunan jumlah estrogen, progesteron
dan androgen. Hilangnya negative feedback dari estrogen ovarium
menyebabkan peningkatan sekresi FSH dan Luteinizing Hormon (LH).
Terdapat juga penurunan sekresi inhibin glikoprotein (secara selektif
menghambat FSH). Aksi peristiwa ini mengakibatkan peningkatan FSH
menjadi menetap, yang dapat menjadi tanda bahaw menopause sudah
dekat.1
Gejala vasomotor mulai terjadi pada masa ini. Penyebab pasti dari
gejala ini tidak diketahui.1,4-6 Mungkin terkait pada sekresi LH. Gejala ini memperlihatkan terjadi secara bersamaan dengan jumlah LH yang naik
turun dan tidak FSH.5,6
Gejala didahului adanya tanda prodromal secara subjektif bahwa
diseluruh permukaan tubuh, dan temperatur pusat yang menurun pada
waktu singkat, flush tidak dilepaskan dari panas tubuh yang terakumulasi
tapi lebih merupakan eksitasi yang tidak sesuai secara tiba-tiba dari
mekanisme pelepas panas. Hubungan ini terhadap naik turunnya LH dan
perubahan temperatur dalam otak tidak dimengerti. Pengamatan bahwa
flush terjadi setelah hipofiksetomi mendukung bahwa mekanisme ini tidak
dibangkitkan secara langsung oleh pelepasan LH.6
Hot Flush digambarkan berupa onset yang tiba-tiba dari
memerahnya kulit bagian kepala, leher dan dada bersamaan dengan
perasaan panas tubuh yang hebat dan diakhiri oleh (Kadang-kadang)
keringat yang banyak. Lamanya flush bervariasi dari beberapa detik
sampai beberapa menit, frekuensi yang jarang dapat berulang tiap 30
menit. Akhirnya flush menjadi lebih sering muncul dan hebat pada malam
hari, ketika wanita terjaga dari tidur atau selama masa-masa stres.6 Meskipun flush dapat terjadi pada premenopause, pada kebanyakan
wanita ini berakhir 1-2 tahun,4,6 tetapi sebanyak 25% lebih lama dari 5 tahun.6
Siklus menstruasi mungkin anovulasi, menimbulkan menstruasi
hilang atau perdarahan yang iregular. Dengan penurunan jumlah estrogen
wanita dapat mengalami insomnia, masalah dengan konsentrasi,
kehilangan memori jangka pendek dan iritabel, 1,3 akhirnya produksi estrogen dan progeteron ovarium berhenti.1 dan hal ini mempredisposisi untuk terjadinya osteoporosis, dan penyakit kardiovaskuler.3 pada
menopause yang alami ovarium tetap utuh dan terus mensekresi
androgen termasuk testosteron dan androspenedion yang dapat diubah
menjadi estron (estrogen lemah) tapi produksi testosteron ovarium turun
menjadi 30% (ini menerangkan 40%) produksi testosteron
pascamenopause) dimana sisanya dihasilkan oleh kelenjar adrenal.
Androgen dari kedua sumber diaromatisasi pada beberapa jaringan
perifer, khususnya sel lemak menjadi estron.1 Oleh karena itu wanita yang obesitas dapat memiliki jumlah estrogen endogen pascamenopause yang
Estrogen memiliki efek yang luas pada sistem saraf pusat,
memperlihatkan kemampuannya untuk merubah konsentrasi dan
ketersediaan neurotransmiter seperti serotonin dan noradrenalin.
Contohnya estrogen meningkatkan jumlah pemecahan dari monoamine
oxiduse, sehingga menghasilkan jumlah katekolamin juga serotonin lebih
tinggi. Estrogen juga meningkatkan ikatan dari agonis GABA dan reseptor
GABA yang upregulasi menjadi berubah pada keadaan depresi. Dalam
hal efeknya terhadap sistem dopamin beberapa penelitian mendukung
bahwa estrogen meningkatkan sensifitas dari sistem dopaminergik.
Namun penelitian-penelitian lain telah menunjukkan estrogen dapat juga
memiliki efek penghambat aktifitas dopamin, khususnya reseptor D2.
Meskipun estrogen memiliki beberapa pengaruh pada sistem dopamin, ini
belum jelas apakah efek ini bermakna atau relevan secara klinis.7
Bukti-bukti yang ada mendukung bahwa hormon-hormon wanita
memiliki pengaruh pada kerentanan gangguan mood pada wanita. Wanita
yang menstruasi pada masa premenopause, usaha bunuh diri lebih sering
pada minggu pertama setelah minggu keempat dari siklus menstruasi
dimana dijumpai produksi esradiol (E2) menurun.7
GEJALA KLINIS DAN DIAGNOSIS
Diagnosis menopause ditegakkan saat amenorea terjadi atau saat
FSH meningkat,1,2 mencapai jumlah yang lebih besar dari 30 mIU/mL.1
Menopause mungkin hadir saat FSH mendekati jumlah ini, pada wanita
dengan gambaran klinis yang tipikal. FSH dapat digunakan hanya untuk
menegakkan diagnosis menopause, tidak untuk memantau pengganti
estrogen, karena meskipun dosis tingi dari estrogen menghambat FSH
tapi hanya sebagian (inhibin juga menghambat FSH)1
Wanita seharusnya mengevaluasi tanda-tanda defisiensi estrogen,
setiap tahun setelah memeriksakan kandungan (ginekolog mereka dan
seharusnya juga memeriksakan kadar FSH . Saat mereka mendekati usia
Perubahan Vagina dan Uretra
Jika terapi pengganti hormon tidak dipilih, atropi urogenital dapat
terjadi dalam masa 2-3 tahun. Vagina dan uretra adalah jaringan yang
tergantung estrogen, defisiensi estrogen menyebabkan atropi
keduanya.1,2,8
Atropi dari sel-sel dinding vagina dapat terjadi, ini berarti bahwa
vagina menjadi kering, lapisan dinding sel menjadi lebih tipis dan jumlah
sekresi lubrikan selama sexual arousal menurun.1,2,4 Perubahan vagina terkait usia yang tidak dipengaruhi estrogen juga terjadi.1 Melalui kedua proses ini dapat menyebabkan dyspareunia (nyeri seggama).1,2,5
Menurut Butler dan Lewis pada tahun 1983 dan Simpson dan
McKinney pada tahun 1970, 60 % wanita tidak memiliki gejala seksual
karena defisiensi estrogen sampai tahun setelah menopause alami,
dimana sekitar 40% memiliki gejala ringan sampai sedang dan 10 %
memiliki gejala yang berat dan dari atropi vagina dan vaginitis, uretritis
atropik, sistitis, tidak stabilnya pembuluh arteiorlar, gangguan tidur serius
dan penyakit kardiovaskuler dengan pembatasan pada aktifitas seksual,
kondisi-kondisi ini tidak tampak sampai 10 tahun setelah menopause
tanpa pengganti estrogen.6
Perubahan anatomi dari vagina ini mempredisposisi nyeri, iritasi
dan perlukaan saat coitus dan infeksi vagina.6,8 Jika timbul sistitis serta uretritis karena atropi maka gejala-gejalanya adalah rasa ingin buang air
kecil (urgeincontinence) dan nyeri pada waktu buang air kecil tanpa
adanya piuria. Struktur uretra dapat juga terjadi.1,8
Osteoporosis
Osteoporosis yang terjadi pada pascamenopause disebabkan
karena pembentukan tulang baru berkurang, sedangkan reabsorbsi
kalsium dari tulang meningkat.8 Dipercepatnya tulang yang hilang, terjadi pada tahun sekitar menopause dan pada -3 tahun pertama setelah
Tulang memperoleh kekuatannya dari struktur serat protein dan
kristel kalsium posfat yang keras. Reduksi protein tulang dan kalsium
menimbulkan osteoporosis.1 Osteoporosis dapat dideteksi dini oleh hilangnya ketinggian lebih dari 1 inchi dari tinggi badan seorang pada usia
20 tahun.4 Kecacatan osteoporotik yang diderita oleh wanita kulit putih pada pascamenopause dan kastrasi termasuk faktur vertebra, hamerus,
upper femur, distal, forearm dan tulang iga, nyeri punggung dan turunnya
tinggi badan dan gangguan pergerakan.6
Fraktur kompresi spinal: gejala osteoporosis spinal menyebabkan
nyeri, kehilangan tinggi badan, kecacatan potural dengan akibat disfungsi
paru-paru, gastrointestinal dan kandung kemih 5 kali lebih sering pada
wanita kulit putih dari pada pria. Sekitar 25% wanita kulit putih pada usia
diatas 60 tahun menunjukkan fraktur kompresi spinal. Rata-rata wanita
kulit putih pascamenopause yang tidak diterapi dapat mengkerut 1 ½
inchi.6
Fraktur pergelangan tangan: dijumpai 10 kali lipat meningkat fraktur
distal forearm pada wanita kulit putih (tidak pada laki-laki).
Fraktur head femur : insiden fraktur pinggul juga meningkat ssuai
usia pada wanita kulit putih, meningkat dari 0,3 / 1000 menjadi 20/1000
pada usia 45 dan 80 tahun. Insidensinya sekitar 10 kali pada wanita
pascamenopause yang kanker endometrium. 80% dari seluruh raktur
pinggul yang dikaitkan dengan osteoporosis, fraktur membawa resiko
morbiditas dan mortalitas yang berat. Antara 15-20% pasien yang faktur
pinggul akan mati disebabkan fraktur atau komplikasi (bedah, emboli,
kardiopulmonar) dalam 3 bulan. Sebagai tambahan , yang bertahan hidup
sering menjadi cacat berat dan permanen.6
Pada terapi estrogen, estrogen akan meningkatkan kadar
kalsitonin, yang merupakan penghambat yang poten dari resorbsi tulang
Pengaruh Pada Kardiovaskuler
Perlindungan estrogen terhadap kardiovaskular pada masa
premenopauise menjadi hilang pada masa menopause. Perubahan lipid
yang merugikan terjadi. Meskipun penyakit arteri koroner (Coronary Artery
Diseases= CAD) secara umum berkembang 6-10 tahun kemudian pada
wanita dibandingkan pada pria, pada masa wanita mencapain usia 70-80
tahunan, tingkat kematian wanita dari CAD setara dengan pria.1
Oliver (1976), pada wanita yang dikastrasi sebelumnya, menjadi
menopause, penelitian telah menunjukkan bahwa hilangnya estrogen
yang prematur dikaitkan dengan insidensi yang lebih tinggi dari penyakit
jantung koroner.6
Di Amerika Serikat, tingkat kematian penyakit jantung iskemik lebih
4 kali digabungkan dengan tingkat kematian dari kanker payudara dan
kanker endometrium. Pengaruh perlindungan dari estrogen pengganti
akan bermanfaat seara bermakna.6 Akhirnya terapi pengganti estrogen diberikan pada dosis yang sesuai pada wanita pascamenopause, tidak
akan dijumpai peningkatan kejadian stroke, tromboemboli atau infark
miokard.
Sindroma Menopausai
Sebagai catatan, gejala esragenital yang utama adalah hot flush
dan osteoporosis. Dijumpai masalah-masalah tambahan pada awal
pascamenopause yang terlihat sering tapi hubungan penyebab mereka
dengan estrogen belum tentu.6
Disebut sindroma monopausal: masalah-masalahnya termasuk
keletihan, kegelisahan, sakit kepala, insomnia, depresi, iritabel nyeri sendi
dan otot, pusing, alpitasi dan kebas. Usaha-usaha untuk meneliti
pengaruh estrogen pad amasalah-masalah ini telah terhambat oleh kelhan
yang subjektifitas (Reaksi plasebo yang tinggi) dan “efek doino” terhadap
apakah penurunan hot flesh akan terjadi juga frekusnsi insomnia atau
iritabilitas. Penggunaan format penelitian double-bind cross –over
menyimpulkan banyak gejala “membaik” berasal dari hasil terapi estrogen,
dari penyembuhan hot flush –efek domino. Di lain pihak efek tonik-
memperbaiki memori dan menurunkan kecemasan yang juga telah dicatat
pada penelitian ini. Tidak realibelnya dari pernyataan yang berkenaan
dengan kulit kekeringan atau keriput ditegaskan.6
Stabilitas emosional selama periode perimenopause dapat
terganggu oleh pola tidur yang buruk. Terapi estrogen memperbaiki
kualitas waktu tidur. Boleh jadi flushing tidak cukup untuk terbangunnya
seorang wanita tapi cukup untuk mempengaruhi kualitas tidur dan
sehingga menurunkan kemampuan untuk mengatasi masalah-masalah
daan stres hari berikutnya.6
Akhirnya terdapat konsensus klinis yang umum bahwa perubahan
fisik tertentu-distribusi kembali deposit lemah, kehilangan tonus otot dan
kehilangan jaringan yang elastis dari kulit dan kekeriputan disebabkan
usia pada penurunan estrogen yang dapat diobati.6
Lain-lainnya
Beratnya gejala pada menopause terlihat terkait pada tingkat
hormon yang hlang, jumlah hormon yang berkurang, kemampuan
konstitusi wanita untuk menghadapi proses aging keseluruhan, termasuk
kesehatan dan tingkat aktifitas ereka dan makna psikologis aging pada
wanita.5
Secara klinis kesulitan psikiatrik yang bermakna dapat terjadi
selama fase involusi siklus hidup, seperti kepercayaan diri yang rendah
dan kepuasan hidup yang rendah cenderung untuk rentan terhadap
kesulitan selama menopause. Respon wanita terhadap menopause telah
dicatat sama respon mereka terhadap peristiwa perkembangan penting
lainnya seperti pubertas dan kehamilan.5
Wanita yang sangat berharap mampu mempunyai anak dan
aktifitas membesarkan anak adalah cenderung paling menderita distres
selama tahun-tahun pascamenopause. Perhatian terhadap aging,
dapat menjadi perhatian pada makna sosial dan simbolis yang terlekat
pada perubahan fisik masa menopause.5
Meskipun pada masa lalu diduga bahwa insidensi dari gangguan
mental dan depresi meningkat selama menopause, bukti epidemiologis
telah menyingkirkan beberapa keraguan dari anggapan tersebut.
Penelitian epidemiologis dari gangguan mental menunjukkan tidak adanya
peningkatn gejala dari gangguan mental atau depresi selama tahun-tahun
menopause dan penelitian-penelitian terhadap keluhan psikologis
menunjukkan tidak dijumpai frekuensi yang lebih besar pada wanita
menopause daripada wanita muda.5
Terapi Pengganti Hormon
Pro dan kontra dari terapi pengganti hormon belum sepenuhnya
dijelaskan, sehingga pertanyaan apakah untuk memulai atau melanjutkan
terapi merupakan tantangan medis, finansial dan filosofis. Kebanyakan
penelitian menunjukkan penggantian estrogen dikaitkan dengan umur
panjang, secara primer karena penggunaan estrogen memberi
perlindungan jantung. Estrogen juga menghambat kehilangan tulang,
menghambat atropi urogenital, sebagai penstabil mood dan neuroprotketif
dan menghambat perkembangan osteoporosis secara bermakna.
Bukti-bukti yang terbaru mendukung bahwa penggunaan estrogen yang terus
menerus menurunkan resiko penyakit Alzheimer dan demensia lainnya
sekitar 50%.3
Tipe estrogen dapat menghambat kenikmatan seksual, libido, dan
menyebabkan hot flush, keringat malam dan kelelahan akibat hal ini dapat
dihilangkan dengan penggunaan estrogen. Data terbaru mendukung
gagasa bahwa obat antidepresan dan antidemensia adalah lebih manjur
daripada wanita yang sedang menggunakan terapi hormon pengganti.3 Pemberian estrogen beberapa tahun ternyata dapat menurunkan
memberikan estrogen sejak waitan masa perimenopause. Estrogen dapat
diberikan 8-10 tahun bahkan bila perlu bisa sampai 30-40 tahun.2
Syarat minimal yang harus dipenuhi sebelum pemberian estrogen
dimulai.1,2 adalah:
- Tekanan darah tidak boleh tinggi
- Pemeriksaan sitologik normal
- Besar uterus normal
- Tidak ada varises di ekstremitas bawah
- Tidak gemuk
- Kelenjar tiroid normal
- Kadar normal: Hb, Kolesterolm HDL trigliserida, kalsium, fungsi hati
- Nyeri dada, hipertensi kronik, hiperlipidemi, diabetes mellitus perlu
dikonsultaikan lebih dahulu ke spesialis penyakit dalam.
KESIMPULAN
Menopause cara biologik didefenisikan sebagai berakhirnya
menstruasi, pertanda bahwa hilangnya kemampuan untuk memiliki anak.
Kurun waktu 3-5 tahun setelah menopause disebut sebagai masa
pascamenopause.
Diagnosis menopause ditegakkan saat amenorea terjadi atau saat
FSH (>30 mIU/mL). Hipoesterogen yang terjadi menimbulkan hot flush,
gangguan tidur, atropi vagina dan uretra, gangguan kognitif, sindroma
menopause dan predisposisi terjadinya oesteoporosis, demensia dan
penyakit kardiovaskular.
Terapi pengganti estrogen dapat melindungi jantung, menghambat
kehilangan tulang, menghambat atropi urogenital sebagai penstabil mood
dan neuroprotektif. Estrogen dianjurkan diberikan sejak awitan
premenopause. Estrogen dapat diberikan 8-10 tahun dan bila perlu 30-40
tahun.
DAFTAR PUSTAKA
1. Lamcke, DP., Marshal, LA., Pattison, J. Menopause & Hormone
Replacement Therapy. Primary Care of Women Eds. Lemcke, DP.,
Pattison, J. MARshal, LA. Et. Al. Connecticut. Appleton & Lange,
1995. 161-63.
2. Jacoeb, TZ, Masa Klimakterium dan Senium. Ilmu Kandungan Eds.
Wiknjosastro, H. Saifuddin, AB., Rachimhadhi. T. Jakarta. Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 1997.96-102
3. Berga, SL.m Parry, BL. Psychiatry and Reproductive Medicine.
Kaplan & Kaplan Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry
Eds. Sadock, BJ. Sadock, VA. 7th. Edition. Philadelphia Lipincott Williams & Wilkins. 2000.1950-2.
4. Hoyer, WJ., Raybash, JM. Roodin, PA. Adult Development and
Aging. 4th Edition. USA. McGraw-Hill. 1999.58-60,466-7.
5. Kaplan, HL., sadock, BJ. Synopsis of Psychiatry. 8th Edition, Baltimore. Lippincott Williams & Wilkins. 1998.809.
6. Kase, Nathan, Estroen Deprivation. Aging, Reproduction and the
Climacteric.Eds. Mastroianni, L. Paulsen, CA. New York. Plenum
Press. 1986.266-72.
7. Thompson, B. The Psyche of Estrogen Part I: Estrogen and Mood.
March/April 2003. Available at http://www.ubcpharmacy.org/cpe/.
8. Sastrawinata,S. Klimakterium dan Menopause. Ilmu Kandungan Eds.
Wiknjosastro, H. Saifuddin AB. Rachimhadhi, T. Jakarta. Yayasan
