610.73
Ind p
PEOOMAN
PENERAPAN PROSES KEPERAWATAN
01 RUMAH SAKIT
Disusun OLeh :
TIM DEPARTEMEN KESEHATAN RI
Cetakan Ketiga
Dicetak dan Diterbitkan Oleh :
DIREKTORAT RUMAH SAKIT UMUM DAN PENDIDIKAN DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK
DAFT AR NAMA PENYUSUN :
I. Dr. H. Boedihartono, MHA.
2. Asruti Sri Wardhani, SKM.
3. Ida Suaedah . BSe.
4. Ruti Nubi, BSe.
5. DR. Christina Ibrahim. PH.D.
6. Johanna Kawonal, BSe.
7. Drs. Rusian
Y-•.
ATA PENGANTAR
?enerbitan buku "Pedornan Penerapan Proses Keperawatan di Rwnah
Sakit"
adalah untuk memenuhi kebutuhan akan petunjuk pelaksanaan
pemberian asuhan keperawatan
｢ｾｧｩ＠tenaga perawatan yang bekerja di
ru-mah saki!. Dillarapkan buku ini dapat dirnanfaatkan sebagai pedoman kerja
dalam pemberian asuhan keperawa tan profesional, dengan pendckatan
proses kcperawatan sebagai cara pemecahan masalah. Buku pedoman ini
merupakan Janjutan dari buku
I
yang bcrjudul
"Konsep dan
Proses
Kepera-wa
Ian " ,
yang telah dipu blikasikan.
Buku Pedoman Penerapan Proses Keperawatan di Rumah Sakit,
di-susun oleh Tim Pengembangan Teknis Keperawatan Departemen Kesehatan
R.l.
mclalui Pokja dan disempurnakan dalam Lokakarya Keperawatan yang
pesertanya tcrdiri dari unsur pengelola pelayanan keperawatan rumah saki!
kJas
A. B, C
&
D dan rumah sakit khusus serta institusi pendidLl(an
kepera-watan . Kepada Tim Penyusun diucapkan terL-na kasm. KllUSUS kepada
Per-wakilan WHO di Indonesia yallg telah membantu penerbitan buku pedoman
ini, disampaikan ucapan terima kasm.
Menginga t pesatnya perkem bangan ilmu pengetahuan dan teknologi
di bidang kesehatan, jelas hal ini akan mempengaruhi sifat pelayanan
kepe-rawatan. Oleh karena itu buku pedoman ini akan direvisi sesuai dengan
per-kembangan tersebut. Untuk itu saran dan kritik dillarapkan sebagai bahan
penyempurnaan.
Jakarta,Maret
1991
Direktur Jenderal Pelayanan Medik
Duektora! Rumah Sakit Umum dan Pendidikan
Dr. H. Boedihartono,
MHA
N.I.P .. 140017172
DAFTAR IS[
Haiaman
KATA PENGANTAR .... .. .. , . . .. .. ' . . . " ... .
Ba b
I.
Pendahuluan . . . . . . . . . . . . . . . . . .. i
A.
Latar Beiakang . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
I
B.
Pengertian . . . . . . . . . . . ... . . 2
C.
Fungsi .... ... . . 3
D.
Sifat . .. ... . . .. . . . ... . .. 3
E .
Tujuan . . . ... . .. ... . ... ... ... 5
F.
Dampak Penggunaan Proses Keperawatan ... 5
Bab
II.
Tahapan Proses Keperawatan .... . .... " i 0
A.
Tahap Pengkajian Keperawatan. . . . . . . . .. 10
B.
Tahap Diagnosa Keperawatan ... .... " 17
C.
Tahap Perencanaan Keperawatan .. . .. . . , 20
D.
Tahap Tindakan Keperawatan .... ... .. . . 28
E.
Tahap Evaluasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 31
Bab
III.
Dokumentasi Asuhan Keperawatan.
· ...
36
A.
Pengertian .. .
. . .
.
. .
.
. . . . .
.
.
36
B.
Tujuan Pencatatan.
..
. .
.
.
.
.
.
..
.
. ·
.
.
.
36
C.
Pendekatan ....
.... . . .
.
.
..
.
.
. .
38
D.
Panduan Pencatatan
. . . .
.
.
.
.
.
· ... .
42
Lampiran :
I. Contoh rumusan diagnosa keperawatan. . . . . .. 45 - 49
2. Contoh bentuk formulir catatan asuhan kepera-
51 - 57
watan.
3. Contoh penerapan proses keperawatan . . . . .. 81 - 122
BABI
PENDAHULUAN
A.
LATARBELAKANG
Pelayanan keperawatan mempunyai peranan penting
dalam menentukan kebcrhasilan pelayanan kesehatan SeCar3
keseluruhan. Salah satu faktor yang mendukung keyakinan di
atas ini adalah kenyataan yang dapat dilihat di unit pclayangan
kesehatan seperti di rumah sakit, dimana tenaga kesehatan yang
selama 24 jam harus berada disisi pasien adalah tenaga
perawatan. Namun sangat disayangkan bahwa pelayanan
keperawatan pada saat ini masih jauh dari apa yang diharapkan.
Keadaan ini bukan saja disebabkan o1eh terbatasnya jumlah
tenaga pcrawatan yang kita miliki, tetapi terutama dikarenakan
oleh terbatasnya kemampuan profesional yang dimiliki olch
sebagian besar jenis tenaga ini.
ｂ･ｲｾ｡ｧ｡ｩ＠
upaya yang bertujuan untuk meningkatkan
pengetahuan, ketrampilan, sikap dan motivasi bagi tcnaga
perawatan dalam berbagai bidang, khususnya dalam bentuk
penataran telah dilakukan, namun hasil yang dicapai belum
dapat dikatakan memuaskan. Hal ini dapat kita ketahui dari
keluhan yang disampaikan oleh pasien dan keluarganya maupun
oleh masyarakat umum.
keperawatan merupakan suatu jawaban untuk pemecahan
masalah terscbut diatas; karena proses keperawatan adalah
metode i!miah yang digunakan secara sistimatis dan
mengguna-kan konsep
&
prinsip ilmiah untuk mengkaji serta meodiagnosa
masalah kesehatan pasien. merumuskan tujuan yang ingin
dicapai, menentukan tinriakan dan meogevaluasi mutu
ｾＮＭＧ ｲ ｴ｡＠hasil asuhan keperawatan. Disampiog itu proses keperawatan
dapat pula digunakao sebagai metode untuk menentukan
penugasan bagi setiap katagori tcnaga perawatan bcrdasarkan
kompetensi yang dimilikinya.
.
Penerapan proses kepcrawatan secara tepat dan benar,
harus didukung dengan ketrampilan intelektual, interpersonal
dan ketrampilan teknis. Disamping itu juga perlu dilengkapi
dengan pedoman penerapan proses keperawatan.
n.
PENGERTIAN
Proses keperawatan merupakan metoda pemberian
asuhan keperawatan yang logis, sistimatis, dinamis dan teratur.
Proses ini juga memerlukan pendekatan perencanaan dan
pe1aksanaan asuhan keperawatan yang metodis. dan teratur,
disamping itu mempertimbangkan baik ciri-cifi pasien/klien
yang bersifat bio-psiko-sosio-spiritual maupun masalah
kcsehatannya.
Langkah-Iangkah proses keperawatan dilakukan secara
ber-urutan, mulai dari pengkajian keperawatan. diagnosa
kepe-rawatan, rencana kepekepe-rawatan, tiodakan kepcrawatan dan
evaluasi keperawatan.
1.
Serangkaian kegiatan yang dilakukan secara sistimatis dan
menggunakan pemikiran.
2. Kegiatan yang didasarkan pada ilmiah.
3. Metoda pendekatan yang digunakan oleh tenaga
pera-watan dalam membantu pemecahan masalah pasien.
4.
Kegiatan yang terdiri dari lima tahap yaitu, tahap
peng-kajian, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan,
tindakan keperawatan dan tahapevaluasi keperawatan
(pada BAB selanjutnya setiap tahap proses keperawatan
akan diuraikan dan dibahas secara khusus).
C. FUNGSI
Proses keperawatan sangat penting karena berfungsi
sebagai kerangka berfikir untuk menjalankan fungsi dan
tanggung jawab keperawatan daiam lingkup yang luas.
Disamping itu sebagai alat untuk mengenal masalah pasien,
menyusun perencanaan keperawatan secara sistimatis,
melak-sanakan tindakan dan menilai hasil tindakan keperawatan.
Tanpa cara pendekatan yang sistimatis dalam memberikan
asuhan keperawatan, akan terjadi kekurangan atau
kemung-kinan duplikasi dalam melaksanakan tindakan.
D. SIFAT
Proses keperawatan merupakan suatu sistem yang
mempunyai komponenkomponen yang terpisah tetapi saling
bergantung, saling berhubungan untuk mencapai tujuan yang .
telah ditentukan.
1.
Dinamis
Dinamis berarti setiap tahap proses keperawatan dapat
diperbaharui apabila situasi dan kondisi pasien berubah.
2. SikJik
Siklik artinya proses keperawatan berjalan secara siklus
atau daur ulang.
Tahap pengkajian mendahului tahap perencanaan,
dilan-
jutkan dengan tahap tindakan keperawatan serta ta ha p
evaluasi. Bila pada evaluasi tujuan yang telah ditetapkan
tercapai, maka kembali lagi kepada tahap
ｰｾｮｧｫ｡ｪｩ｡ｮＬ＠sete-
rusnya siklus baru dimulai lagi setelah siklus yang terdahulu
berakhir dengan evaluasi.
3.
Saling interdependent/ketergantungan
Saling ketergantungan berarti setiap tahapan proses kepe-rawatan saling tergantung satu sama lain.
Apabila data yang dikumpulkan kurang lengkap maka
diagnosa akan salah, demikian pula perencanaan dan
tindakan keperawatannya.
4.
FleksibeIlluwes.
Sifat fleksibelitas juga dapat diartikan bahwa proses
keperawatan digunakan untuk beberapa hal, antara lain:
Untuk pemecahan segala jenis masalah kesehatan
pasien.
Dalam segala kondisi dan situasi pasien.
Diterapkan dalam perawatan untuk pasien dalam
seluruh siklus hidup man usia (dari mulai dalam
kandungan, dilahirkan, tua, selanjutnya meninggal ).
Disemua unit perawatan di rumah sakit, baik ruang
rawat nginap, rawat jalan, kamar operasi dan unit
gawat darurat.
Perawatan peroranganJindividu, keluarga, kelompok
dan masyarakat.
E. TUJUAN
Penerapan proses keperawatan bertujuan untuk :
1.
Mempraktekkan metoda pemecahan masalah dalam
praktek keperawatan.
2. Menggunakan standar untuk praktek keperawatan.
3. Memperoleh metoda yang baku, rasional dan sistimatis.
4. Memperoleh metoda yang dapat digunakan dalam berbagai
macam situasi.
5. Memperoleh hasil asuhan keperawatan dengan kualitas
tinggi.
F. DAMPAK PENGGUNAAN PROSES KEPERAWATAN
1.
Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.
Penerapan proses keperawatan akan rnendorong para
perawat untuk rnelaksanakan asuhan keperawatan yang
sernestinya, sesuai dengan rnasalah dan kebutuhan pasien
dan tidak pada tugas-tugas rutin yang rnungkin ada, atau
yang tidak ada hubungannya dengan kebutuhan dan
rnasalah tersebut.
Melalui penerapan proses keperawatan akan
mengakibat-kan hubungan yang lebih erat antara perawat dan pasien,
keterlibatan yang lebih besar dari pasien dalam upaya
keperawatannya, serta akan rnengalihkan pola pikir
perawat dari orientasi tugas kepada orientasi pasien.
Dengan mcnggunakan proses keperawatan,
kesinam-bungan asuhan keperawatan juga ditingkatkan hal ini
dibuktikan melalui rencana asuhan keperawatan tertulis
serta pengkajian kebutuhan/masalah pasien yang dilakukan
secara terus mcnerus. Dengan demikian diharapkan akan
menghasilkan pelayanan keperawatan yang bersifat rnenye-luruh, komprehensive, mernenuhi kebutuhan pasien,
efektif dan manusiawi.
2.
Mengembanglilln keterampilan teknis dan intelektual
bagi pelaksana perawatan.
Berbagai langkah/tahapan dalam proses keperawatan
rnemberi kesernpatan kepada perawat untuk menerapkan
berbagai disiplin ilmu pengetahuan dan pengalaman, serta
bekerja sarna dengan ternan sejawat. Disamping itu juga
rnengernbangkan
keterampilan teknis dan prosedur kepe-rawatan yang ditujukan kepada Pemenuhan
kebutuhan
3. Meningkatkan citra keperawatan.
Tidak ada cara yang lebih efektif untuk mempromosikan
citra perawat yang baik dan profesi keperawatan, selain
peningkatan mutu asuhan keperawatan itu sendiri.
Masyarakat yang merasa puas dengan pelayanan
kepe-rawatan akan memberikan pengakuan yang konkrit untuk
profesi keperawatan.
Perawat tidak dapat menuntut status profesional
penga-kuan dan penghargaan dari masyarakat, maupun ternan
sejawat atau anggota tim kesehatan lain, tetapi hal tersebut
diperoleh melalui pemberian pelayanan yang bermutu.
Proses keperawatan yang menjamin pemberian pelayanan
yang menyeluruh, ilmiah dan manusiawi, akan memberikan
sumbangan yang sangat berarti untuk peningkatan citra
perawat terutama dimata masyarakat.
Dokumentasi proses dan hasil asuhan keperawatan melalui
catatan yang lengkap dan jelas, akan membuktikan kepada
anggota tim kesehatan lain tentang sifat dan hakikat yang
sebenarnya dari lingkungan pelayanan keper;}watan .
4.
Meningkatkan rasa solidaritas dan rasa kesatuan
perawat.
Proses keperawatan adalah metoda ilmiah dalam
pem-berian asuhan keperawatan. Kesamaan metoda praktek
keperawatan yang digunakan oleh semua tenaga
kepera-watan, akan memperkuat persatuan serta menggambarkan
otonomi dan identitas keperawatan sebagai suatu profesi
yang mandiri dalam bidang kesehatan.
5. Menggambarkan kewenangan/otonomi dan tanggung
jawab perawat.
hanya melaksanakan perintah dari profesi lain, tetapi harus
merencanakan dan mengarahkan kegiatannya berdasarkan
keputusan yang dibuat sendiri untuk memenuhi kebutuhan
kesehatan serta memecahkan masalah keperawatan pasien.
Tahap evaluasi keperawatan adalah suatu mekanisme yang
mencerminkan para perawat untuk bertanggungjawab at as
tindakan, serta mutu asuhan keperawatan yang
diberikan-nya kepada pasien.
6.
Menghasilklln praktek keperawatan yang profesional.
Penerapan proses keperawatan yang berdasarkan pada
metoda ilmiah, membedakan praktek keperawatan yang
dilakukan oleh seorang perawat dengan yang dilaksanakan
oleh masyarakatlbukan perawat.
Masyarakat/tenaga non perawatan memberikan pelayanan
keperawatan hanya menggunakan intuisi dan akal budi,
tetapi pcnggunaan proses keperawatan memperagakan
ciriciri profesional; an tara lain pengutamaan kepentingan
pasien/klien, pengetahuan ilmiah, kemampuan dan
per-tanggung jawaban dalam melaksanakan praktek
kepe-rawatan.
Apabila perawat bertindak secara profesionaJ, maka masya-rakat dan anggota tim kesehatan lain akan memandang dan
mengakui perawat sebagai tenaga profesionar, sehingga
mempunyai hak yang sarna untuk keterlibatannya dalam
proses pengambilan keputusan.
7.
Mendukung pengembangan peneIitilln keperawlllan.
Penerapan proses keperawatan di rumah sakit, dapat men-dukung pengembangan penelitian keperawatan melalui
penentuan jenis dan sifat. masalah keperawatan dan
penelitian. Disamping itu kegiatan penelitian itu sendiri
mendukung pengembangan keterampilan perawat peneliti.
8. Mendukung pengembangan Hmu keperawatan.
Profesi keperawatan dewasa ini masih dalam masa
pera-
lihan untuk menuju pengembangan profesionalisme. Pene-rapan proses keperawatan akan mengantar perawat ke
jenjang perkembangan ini, apabila setiap perawat dapat
menentukan secara jelas dan mendokumentasikan
kepe-rawatan secara baik dan benar, sehingga catatan tersebut
berfungsi informatif dan komunikatif bagi tenaga
kesehatan.
9. Meningkatkan pernn pernwat da)am proses perencanaan
dan pt:ngambilan keputusan.
Dengan pengetahuan yang mendalam dan luas terhadap
masalah pasien melalui penggunaan proses keperawatan,
membuktikan bahwa perawat dapat berperan serta dalam
pembahasan, perencanaan dan pengambilan keputusan
atas halhal yang menyangkut perawatan pasien.
10. Meningkatkan kepuasan kerja.
Kegiatan dan kelambatan dalam pebrjaan menimbulkan
rasa bosan dan frustasi bagi perawat.
BABII
TAHAPAN PROSES KEPERAWATAN.
A.
TAHAP PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1.
Pengertian.
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses
keperawatan sccara keseluruhan.
Pada tahar ini semua data/informasi pasicn yang
dibutuh-kan, dikumpulkan untuk mcncntukan masalah keschatan/
kcpcrawal a n.
Tahap pengkajian lcrdiri dari tiga kegiatan yaitu :
Pengumpulan data kepcrawatan
Pengelompokkan data atau analisa data
Pcrumusan diagnosa keperawatan
1.
PengllmplIlan data
Kegialan pengumpulan data dimulai pada saal pasien
masuk dan dilanjutkan secara terus menerus selama
proses keperawatan berlangsung. Pengumpulan data
bertujuan untuk mendapatkan data yang penting
ten tang pasien.
Dalam pcngumpulan data perawat harus mengetahui :
1. Tujuan pengumpulan data.
2. Informasildata yang diperlukan
3. Sumbersumber yang dapat dimanfaatkan untuk
memperoleh data.
SumberData
Data dapat dikumpulkan dari berbagai sumber data
yaitu sumber data primer dan sumber data sekunder.
a) Sumber data primer yaitu paSien yang merupakan
sumber utama, walaupun pasien tidak dapat
berkomunikasi secara lisan.
b) Sumber data sekunder yaitu :
1. Keluargalkerabat
2. Tenaga kesehatan, seperti dokter dan tenaga
perawatan.
3. Catatan dalam berkas dokumen medis pasien
4. Hasil-hasil pemeriksaan seperti pemeriksaan
laboratorium, rontgen dan lain-lain.
Data sekunder diperlukan untuk melcngkapi data
yang diperoleh dari sumber utama.
Cara Pengumpulan data
Pengumpulan data pasien dapat dilakukan dengan
berbagai cara, yai.tu wawancara, observasi dan
pemeriksaan fisiko
a) Wawancara.
Bertujuan untuk memperoleh data tentang
kese-hatan pasien. Selain itu wawancara diperlukan
untuk menjalin hubungan antara perawat dengan
pasien dan untuk kelancaran asuhan
kepera-watan. Wawancara dapat dilakukan setiap saat
selama memberi asuhan keperawatan pada
pasien.
1.
Menerima keberadaan pasien seperti apa
adanya
2
Membantu pasien agar merasa aman dan
nyaman dengan penuh perhatian.
3. Memberi kesempatan pasien menyampaikan
perasaannya.
4. Bersikap menghargai pasien untuk tetap
berbicara.
5. Dalam berbicara menggunakan bahasa yang
mudah di mengerti oleh pasien.
b). Observasi
Mengamati perilaku dan keadaan untuk
mempe-roleh data tentang tingkat kesehatan pasien.
Observasi dilakukan dengan menggunakan peng-lihatan alat indra lainnya (meraba, menyentuh dan
mendengar)
c) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan secara keseluruhan
dari kepala sampai ujung kaki.
Prosedur pemeriksaan fisik meliputi :
1. Inspeksi
2. Palpasi
3. Auskultasi
4. Perkusi
5. Pemeriksaan lainnya.
2. Pengelompokkan data atau analisa data.
yaitu: data flSiologislbiologis, data psikologis, data
sosial dan data spiritual. Dengan mengelompokkan
data, perawat dapat segera menentukan masalah yang
terjadi pad a pasien.
Pengelompokkan data dapat digambarkan sebagai
berikut:
a) Data fisiologis/biologis :
Masalah kesehatan dan penyakit yang laJu
Masalah kesehatan yang sedang dial ami
Masalah pola fungsi kehidupan sehari-hari
Masalah resiko tinggi
Pengaruh perkembangan terhadap
kehidu-pan
[image:20.595.125.339.122.495.2]b) Data psikologis :
Perilaku
Pola emosional
Konsep diri
Gambaran diri
Penampilan intelektual
Pola pemecahan masalah
Tingkat pendidikan
Daya ingatan
c)
Data Sosial :
Hubungan dengan keluarga
Pekerjaan
d) Data Spiritual:
Nilai-nilailnorma
Kepercayaan
Keyakinan
Moral
Jenis Data
Data pasien dapat diberdakan atas dua jenis yaitu data
objektif dan data subjektif.
a)
Data objektif adalah data nyata yang ditemukan oleh
tenaga perawatan pada saat pemeriksaan berlangsung.
Misalnya :
( 1 ) Suhu 38°C
( 2 ) Urine berwarna kuning keruh
b) Data subjektif adalah data yang hanya dirasakan oleh
pasien sendiri, berupa keluhan-keluhan
Misalnya :
( 1 ) Mual
( 2 ) Perasaan takut operasi
( 3 ) Sakit kepala
Pengelompokkan data atau analisa data.
Analisa berarti mengkaitkan, menghubungkan data yang
diperoleh dengan konsep, teori, prinsip yang relevan untuk
mengetahui masalah kesehatan pasien. Oleh karena itu
analisa data dilakukan dengan :
a. Mengesahkan data
b. Mengelompokkan data
f.
Membuat kesimpulan ten tang kesenjangan
Ｈｭ｡ｳ｡ｬ｡ｨｾ＠
Berdasarkan kesimpulan ten tang kesenjangan (masalah)
ini,selanjutnya dapat di rumuskan diagnosa keperawatan.
Petunjuk untuk pengkajinn data :
1.
Data dilcumpulkan secara menyeluruh yang meliputi
aspek bio-psiko-sosio-spiritual
2. Menggunakan berbagai sumber data dan berbagai cara
pengumpulan data
3. Setiap data yang dikumpulkan harus data baru dan
mendapat pengabsahan (valid,asi)
4. Dilakukan secara sistimatis dan terus menerus
5. Data harus dicatat, dapat di baca dan dimengerti oleh '
orang lain
6. Data dikelompokkan dalam kelompok kebutuhan
bio-psiko-sosio-spiritual
7. Data dianalisa dengan dukungan pengetahuan yang
relevan atau sesuai.
Gombar 1 : Tohap Pengkajion
Pengkajian
=Pengumpulan
+
Dala (Dala
Sub-jeclif/Objeklif
Pengkajian fisik
-Riwayal
kepe-rawalan
- Wawancara
- Dala sekunder
(calalan, Japoran,
buku, dB).
Mengkaitkan data
-Analisa Data
+
Diagnosa
Keperawa-tan
Mentabulasi data
Masalah
Menyeleksi data
pasien
(nyata
Mengklasifikasi data atau
po-Mengelompokan
tensial)
dat:l
Penyebab
Menentukan kesen-
masalah
jangan data
Melihat pola data
Membandingkan
dengan standar
Menginterprctasi
data
B. TAHAP DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Pengertian :
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan dari
masalah pasien yang nyata maupun potesional berdasarkan
data yang telah dikumpulkan, yang pemecahannya dapat
dilakukan dalam bal.as wewcnang perawat untuk
mela-kukannya.
Yang dimaksud masalah nyata adalah masalah yang sudah
ada pad a waktu pengkajian. Sedangkan masalah potensial
merupakan masalah yang mungkin timbul bila tindakan
pencegahan tidak dilaksanakan.
b. Sirat diagnosa kepernwatan.
Dalam merumuskan diagnosa keperawatan perlu diketahui
sifat yang hakiki diagnosa keperawatan adalah sebagai
bcrikut :
1.
Berorientasi pada kebu tuhan dasar manusia
(HlRAR-KI AB. MASLOW).
2.
Mcnggambarkan tanggapan (respons) individu
ter-hadap proses saki!, kondisi dan situasi.
I
3.
Berubah bila tanggapan (respons) pasien berubah.
c.
Manraat diagnosa kepernwatan adalah :
1. Memberi pedoman untuk asuhan keperawatan secara
komprehensif yang mandiri.
2. Memberi kesatuan bahasa dalam komunikasi
pera-watan secara komprehensif.
d. Perbedaan antarn diagnosa medis ,
dan
diagnosa
keperawatan.
kedua diagnosa tersebut. Diagnosamedis berfokus pada
keadaan patho\ogis, pengobatan dan penyembuhan
penyakit, sedangkan diagnosa keperawatan berfokus pada
res pons pasien terhadap penyakit atau faktor yang
mempengaruhi atau situasi lain yang sangat berfariasi.
Perbedaan antara · diagnosa keperawatan · dan diagnosa
medis dapat digambarkan sebagai berikut :
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Medis
1.
Berfokus pada faktor-faklor
1.
Berfokus pada res pons pasien
yang bersifal pengobalan dan
lerhadap penyakil lindakan
penyembuhan penyakit.
medis dan faklor lain.
2.
Berorienlasi kepada keadaan
2.
Berorienlasi kepada kebuluhan
palhoiogis.
individu.
3.
Cenderung lelap, mulai saki
I3.
Berubah, sesuai dengan
sampai sembuh
perubahan res pons pasien .
4.Mengarah pada lindakan medis
4.Mengarah pada fungsi mandiri
yang sebagian dapal diiaksana-
perawal dalam meiaksanakan
kan oleh perawat.
lindakan keperawatan dan
evaiuasi.
e.
Cara merumuskan diagnosa keperawatan.
Dalam
merumuskan diagnosa
keperawatan, dapat
menggunakan pendekatan sebagai berikut :
I.
Rumus PES
Problem
(masalah)
Etiologi
(penyebab)
Symptom
(gejala/tanda)
2.
Rumus PE
Problem
(masalah)
Etiologi
(penycbab)
Contoh rumusan diagnosa kepcrawatan scbagai berikut :
1.
Rumus PES.
Diagnosa Kcperawatan
=
Masalah pasien
+
pcnycbab
+
gejala / tanda
Contoh:
Gangguan aktivitas jalan, sehubungan pemasangan gips
pada tungkai kanan yang ditandai dengan rasa nyeri di
daerah tungkai.
2. Rumus PE.
Contoh:
Gangguan aktivitas jalan, sehubungan dengan pemasangan
gips pada tungkai kanan.
C.
TAHAP PERENCANAAN KEPERAWATAN
a.
l'engertian.
Perencanaan keperawatan adalah penyusunan rencana
tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan untuk
menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosa
kepera-watan yang teJah ditentukan dengan tujuan terpenuhinya
kebutuhan pasien.
Dalam tahap perencanaan keperawatan ini, perawat
menggunakan keterampiJan pemecahan masalah dan
menentukan masalah khusus pasien.
b. Tujuan.
Tujuan perencanaan keperawatan adalah :
1.
Sebagai alat komunikasi antar ternan sejawat dan
tenaga kesehatan lain.
c.
Langkah-laDgkah penYUSUnBD.
Langkah-langkah penyusunan perencanaan keperawatan
terdiri dari tiga (3) kegiatan yaitu :
1. Menetapkan urutan prioritas masalah
2. Merumuskan tujuan keperawatan yang akan dicapai.
3. Menentukan rencana tindakan keperawatan.
Perencanaan
=
Menetapkan prioritas masalah
+
Tujuan keperawatan
+
Rencana
tin-dakan keperawatan.
ad.I.
Menetapkan urutan prioritas rnasalah.
Kegiatan ini mernilih rnasaJah apa yang
rnerner-
lukan perhatian/prioritas, diantara rnasalahrnasa-lah yang telukan perhatian/prioritas, diantara rnasalahrnasa-lah ditentukan. Penentuan prioritas
berdasarkan diagnosa keperawatan, dirnana prio-ritas tertinggi diberikan kepada rnasalah yang
rnengancarn kehidupan atau keselarnatan pasien.
Masalah nyata diberikan perhatian/prioritas
ter-lebih dahuJu dari pada rnasaJah potensial.
Penentuan priori las dilakukan karcna lidak
sernua rnasalah dapal dialasi pada waklu yang
sarna.
Pertirnbangan
unluk
rnenentukan
prioritas
rnasalah adalah :
a.
Prioritas tertinggi diherikan kepada masalah
22
b.
Masalah yang sedang dialami diberi perhatian
lebih dahulu dari pada masalah yang mungkin
atau keselamatan (potensial).
c.
Pola kebutuhan dasar man usia, menurut
HlRARKI AB. MASLOW.
Contoh:
Pasien yang mengalami kecelakaan dengan
keadaan scsak nafas, gelisah, pernafasan
cepat (30
x
per menit), luka dan patah tulang
tibia terbuka, disertai perdarahan, maka
penentuan prioritas masalah adalah sebagai
berikut :
1.
Masalah pernapasan (kebutuhan
oksi-gen)
2.
Masalah perdarahan
3.
Masalah luka
ad .2.
Merumuskan tujuan keperawatan yang akan
dicapai.
Tujuan keperawatan ialah hasil yang ingin dicapai
dari asuhan keperawatan, yang direncanakan
untuk menanggulangi/mengatasi masalah yang
telah dirumuskan dalam diagnosa keperawatan.
Pernyataan tujuan keperawatan harus Jelas
disebutkan sehingga perawat yang mengawasi
pasien setelah membaca tujuan tersebut harus
sanggup menentukan apakah tujuan telah
tercapai atau belum.
Tujuan Jangka Pendek.
Tujuan jangka pendek adalah hasil yang dicapai
dalam waktu yang cepat yaitu dalam kurun waktu
jam atau hari. Tujuan jangka pendek sangat cocok
unruk keadaan emergency dimana pasien dalam
kondisi tidak stabil.
Contoh:
Tn. Herman dalam waktu tujuh hari, mampu
berjalan dengan menggunakan tongkat sejauh 100
meter.
Tujuan Jangka Panjang.
Tujuan jangka panjang adalah hasil yang dalam
pencapaiannya memerlukan waktu yang lebih
lama.
Contoh:
Tn. Herman dapat berjalan tanpa bantuan pada
sa at pulang.
Petunjuk umum dalam menu lis tujuan.
Dalam menuliskan tujuan harns memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :
1.
Ditulis secara singkat dan jelas sehingga
mudah dimengerti oleh perawatltenaga
kese-hatan lain.
3. Dapat diukur artinya dapat diamati,
ditaf-
sirkan dan dinilai. Hindari penggunaan kata-kata baik, cukup, normal dan lainlain.
4. Realistis artinya dapat dilaksanakan dengan
tenaga dan fasilitas yang tersedia serta
rea-listis untuk kemampuan pasien pad a waktu
yang telah ditetapkan.
Rumusan tujuan dapat menggunakan formula
sebagai berikut :
T
=
S
+
P
+
K
+
KO
T
=
tujuan
S
=
subject
P
=
predikat
K
=
kriteria tujuan
KO
=
kondisi
Subject
adalah kata
dapat
berupa pasien
atau bagian dari pasien
Predikat:
adalah perilaku pasien
Kondisi
adalah dalam keadaan yang
bagai-
mana perilaku pasien tersebut di-tampilkan.
Contoh:
Tuan Herman (S) dapat berjalan
(P) sejauh 100 meter dalam waktu
tujuh hari (K) dengan mengguna-kan tongkat (KO).
ad.3.
Menentukan rencana tindakan keperawatan.
Adalah langkah menentukan rencana tindakan
keperawatan yang akan dikerjakan oleh perawat
dalam rangka menolong pasien untuk mencapai
suatu tujuan keperawatan.
Dalam menentukanlmemilih tindakan
kepera-watan perlu dipertimbangkan halhal sebagai
berikut:
1). Mengidentifikasi alternatif tindakan.
2). Tehnik
prosedur keperawatan yang diguna-kan.
3). Melibatkan pasien seoptimal mungkin.
4). Melibatkan anggota tim kesehatan lain.
5). Latar belakang budaya dan agama pasien.
6). Lingkungan, sumber daya dan fasilitas yang
tersedia.
7). Kebijaksanaanlperaturan
yang
berlaku
setempat.
8). Tindakan keperawatan yang menjamin rasa
aman bagi pasien.
9). Mengarah kepada tujuan yang akan tercapai.
10). Tindakan keperawatan yang bersifat realistis.
11). Tindakan keperawatan yang disusun secara
berurutan.
26
b. Hal-hal yang perlu dipertimbangkan dalam menyusun
perencanaan keperawatan adalah :
1. Tindakan apa yang akan dilakukan.
2. Mengapa tindakan itu dilakukan.
3. Kapan tindakan itu dilakukan.
4. Siapa yang akan melakukan tindakan.
5. Bagaimana caranya tindakan itu dilakukan.
c. Faktor-faktor yang perlu diperhatikan dalam menuliskan
rencana tindakan keperawatan :
1. Harus berupa kalimat intruksi, ringkas, tegas dan
mudah dimengerti.
Contoh : Latih Tn Herman berjalan dengan tongkat
dua kali sehari.
2. Disusun oleh tenaga perawatan.
3.
Penulisan, menggunakan bahasa yangjelas dan mudah
di mengerti.
4. Tindakan keperawatan merupakan kesinambungan
asuhan keperawatan.
5. Menulis" di kolom rencana tindakan" yang telah
ditentukan.
Rencana tindakan dibuat secara narasi yang
mengan-dung tujuan dan rencana tindakannya.
Contoh :
Rumusan rencana perawatan.
Agar Tn. Herman dalam tujuh bari mampu berjalan
sejauh 100 M dengan menggunakan tongkat lakukan
latihan berjalan dengan tongkat 2 kali sehari.
Gambar 2 : Tahap PerenC8naan Keperawatan
Perencanaan == Memprioritas
+
Merumuskan Tu
+
Menentukan
Keperawatan
kan Masalah
juan Keperawatan
Tindakan
Keperawatan
- Nyata, yang me-
- Jangka pendek,
- Alternatif
ngancam kehi--
Jangka panjang.
tindakan
dupaan pasien.
keperawa
tan.
- Nyata, atau po-
Jelas
- Keputusan
lensial yang -
tentang
tin-mengancam ke-
- Dapal di ukur
dakan yang
sehatan pasien.
ｾｫ｡ｮ＠dilaku
kan .
- Keinginan dan -
Realistis.
prioritas pasien. - Dinyatakan dalam
hasil perubahan
keadaan atau
peri-laku pasien.
D.
TAHAP TINDAKAN KEPERAWATAN
1.
Pengertiao.
Tindakan keperawatan adalah pelaksanaan rencana
tindakan yang telah ditentukan, dengan maksud agar
kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal.
Tindakan keperawatan tersebut dapat dilaksanakan
sebagian oleh pasien itu sendiri, oleh perawat secara
mandiri atau mungkin dilakukan secara berkerja sarna
dengan anggota Team Kesehatan lain misalnya, Ahli Gizi
dan FisiotherapisL Hal ini sangat tergantungjenis tindakan,
kemampuan!keterampiJan dan keinginan pasien serta
tenaga perawat itu sendiri.
Dengan demikian tampak bahwa pelaksanaan keperawatan
bukan semata-mata tugas tenaga perawatan tetapi
melibatkan banyak pihak. Namun demikian yang memiJuk
tanggung jawab secara keseluruhan adalah teoaga
perawatan tersebut.
2. Langkah-Iangkah tindakan Keperawatan.
Tahap tindakan perawatan terdiri dari langkah persiapan
dan peJaksanaanJpemberian asuhan keperawatan.
a. Langkah persia pan.
Pada langkah persiapan tenaga perawatan hendaknya:
1). Memahami rencana keperawatan yang telah
ditentukan.
2). Menyiapkan tenaga dan alat yang diperlukan.
b.
Langkah pelaksanaan.
Pada langkah pclaksanaan tenaga perawatan harus
mcngutamakan keselamatan. keamanan. dan
kcnya-manan pasien. Oleh karena itu harus mempcrhatikan
beberapa hal sebagai berikut :
1.
Sikap yang meyakinkan.
2.
Peka terhadap rcspons pasicn dan efck sampingan
dari tindakan keperawatan yang
､ｩｬ｡ｫｵｫ｡ｮｮｹｩｬｾ＠.).
Sistimatika kerJ3 yang tep<tl.
4. Pcrtimbangan hukum dan ctika
5.
Bcrtanggung jawab dan tanggunggugat.
6.
Mencatat scmua tindakan kcperawatan yang tclah
dilakukan.
Pad a waktu tenaga pcrawalan mcmbcrikan asuhan
kcperawatan, proses pcngumpulan dan analisa data
bcrjalan tcrus mcncrus guna pcrubahan/penyesuaian
tindakan kepcrawatan.
Gombar 3: Tahap Tindakan Keperawatan.
Pelaksanaan
=
Tindakan
+
Pengumpulan
+
Perubahan!
keperawatan
dan analisa
Penyesuaian
data terus
me-
tindakan!
nerus.
rencana
ke-perawatan
Rencana
pengobatan medis
E. TAHAP EVALUASI
1.
Pengertian.
Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan serta
pengkajian ulang rencana keperawatan . .
Evaluasi
=
penilaian pencapaian tujuan
+
pengkaji-an ulang rencana keperawatan
2. Tujuan evaluasi.
Evaluasi mempunyai beberapa tujuan an tara lain:
a. Menentukan kemampuan pasien dalam mencapai
tujuan yang telah ditentukan.
b. Menilai efektivitas rencana keperawatan/strategi
asuhan keperawatan.
3. Halbal yang dievaluasi anlam lain:
a. Apakah asuhan keperawatan tersebut efektif ?
b. Apakah tujuan keperawatan dapat dicapai pada
tingkat tertentu ?
c.
Apakah perubahan perilaku pasien seperti yang
diharapkan ?
d. Strategi keperawatan manakah yang efektif?
4. LangkahJangkah :
a.
Mengumpulkan data perkembangan pasien.
b. Menapsirkan (menginterprestasikan) perkembangan
pasien.
d. Mengukur dan membandingkan perkembangan pasien
dengan standar normal yang berlalru.
5. Penopsiran hasH evaluasi
Ada tiga altematif dalam menapsirkan hasil evaluasi yaitu :
a. Tujuan tercapai.
b. Tujuan sebagian tercapai.
d. Tujuan sarna se kali tidak tercapai.
Penjelasan sebagai berikut :
ad.a.
Tujuan tercapai.
Tujuan tercapai bila pasien rnenunjukjcan
peru-bahan perilaku dan perkernbangan kesehatan
sesuai dengan kriteria pencapaian tujuan yang
telah ditetapkan.
Contoh:
Setelah 7 hari Tuan Herman dapat berjalan dengan
menggunakan tongkat, sejauh 100 meter tanpa ban-tuan perawat.
ad.b.
Tujuan sebagian tercapai.
Contoh:
Setelah 7 hari Tuan Herman dapat berjalan dengan
menggunakan tongkat, sejauh 50 meter dengan
ban-tuan perawat.
ad.c.
Tujuan sarna sekali tidak tercapai.
Tujuan sarna sekali tidak tercapai, jika
menunjukkan
perubahan
perilaku
perkembangan kesehatan atau bahkan
masalah baru.
paslen
dan
timbul
Contoh :
Setelah 7 hari Tuan Herman beJum berani berjalan
menggunakan tongkat tanpa bantuan perawat.
Penilaian tentang perkembanganlkemajuan pasien
dibuat me) a)ui observasi, interaksi pemeriksaan oleh
tenaga perawatan, pasienlkeluarga dan anggota tim
anggota kesehatan lain.
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses
kepera-watan, namun tidak berhcnti sampai disini. Evaluasi
hanya mcnunjukkan masalah mana yang telah dapat
dipecahkan dan masalah mana yang perlu dikaji ulang,
direncanakan kcmbali, dilaksanakan dan di evaluasi
kembali. jadi proses kcpcrawatan merupakan siklus
yang Jinamis berkelanjutan.
Gambar 4 : Tabap Evaluasf Keperawatan.
Evaluasi
==
Penilaian pcncapaian
+
Perubahan/perbaikan
lUiuan oleh
rencana keperawatan
- Tenaga perawatan
- Pasien / ke1uarga
BAB. III
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
A.
PENGERTlAN
Catatan keperawatan merupakan dokumen yang penting bagi
asuhan kcpcrawalan pasicn di rumah sa kit. Dokumen asuhan
kepcrawatan merupakan bukli dari pclaksanaan kcpcrawatan
yang menggunakan melodc pcndckatan proses keperawatan
lLtll
calalan tcnlang langgapanlrcspons pasicn tcrhadap
lindakan mcdis, lindakan kcperawalan, atau rcaksi pasicn
tcrhadap pcnyakil.
Catalan kcpcrawatan juga mcrupakan informasi tcrtulis yang
akan menjadi dasar pcnjclasan (dcsiminasi) tentang kcadaan
pasicn kepada mcreka yang berkepcntingan.
n.
TUJUAN PENCATATAN
Catalan kcpcrawalan mempunyai tujuan :
a.
Komunikasi.
Catatan keperawatan sebagai alat komunikasi dalam hal ini
sangat berguna untuk :
Koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh
beberapa orang.
Mencegah pemberian informasi yang beru)ang-ulang
kepada pasien oleh anggota tim kesehatan.
Mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian
dalam pelaksanaan keperawatan.
Membantu tenaga perawatan menggunakan waktu
yang sebaik-baiknya serta mencegah kegiatan yang
tumpang tindih.
b. Dokumentasi Legal (Dasar Hukum)
Catatan pasien berguna sebagai dokumentasi legal yang
dapat dimanfaatkan dalam suatu pengadilan. Tetapi pada
kasus dan keadaan tertentu, pasien boleh mengajukan
keberatannya untuk menggunakan catatan tersebut dalam
pengadilan sehubungan dengan haknya akan jaminan
kerahasiaan data.
c. Penelitian
Informasi yang tertulis dalam catatan keperawatan dapat
digunakan sebagai sumber informasi yang berharga untuk
penelitian. Dengan mempelajari rencana keperawatan dan
pengobatan terhadap sejumlah pasien dengan penyakit
yang sama/tertentu, maka informasi yang diperoleh akan
membantu untuk mengatasi masalah yang dia lami oleh
pasien dengan penyakit sejenis.
d
Statistik
e. Pendfdfkan
Peserta didik dari berbagai disiplin kesehatan dapat
menggunakan catatan pasien sebagai salah satu alat dalam
proses pendidikan. Catatan pasien dapat memberikan
gambaran yang komprehensif (menyeluruh dan utuh)
tentang pasien, penyakit dan tindakan yang telah dilakukan.
f.
Audit (Nursing Audit)
Catatan pasien digunakan untuk memantau mutu
pela-yanan kesehatan yang diberikan'kepada pasien dan
kom-petensi (kemampuan dan keterampilan) tenaga yang
memberikan pelayanan tersebut.
Pada audit keperawatan aspek yang dikajiantara lain, data
dasar,
identifikasi masalah kesehatan, rencana keperawat-an, tindakan keperawatidentifikasi masalah kesehatan, rencana keperawat-an, evaluasi terhadap tujuan
keperawatan yang dicapai serta mengkaji pengetahuan dan
keterampilan dari tenaga pemberi jasa pelayanan.
C.
PENDEKATAN.
Catatan keperawatan dapat menggunakan beberapa pendekat-an an tara lain:
a.
Catatan tradisional
b. Problem Oriented Record (POR)
c.
Proses keperawatan
ad. a.
Catatan tradisional
Catatan pasien tradisional terdiri dari 6 (enam) bagian yaitu :
1)
Lembar penerimaan
2)
Lembar muka
3) Lembar instruksilpesanan dokter
4)
Lembar riwayat penyakit
5)
Lembar catatan perawat
6)
Lembar catatan untuk lain-lain.
Contoh:
Pesan/instruksi dokter diberikan melalui telpon,
perawat menuliskan instruksi tersebut pada "Lembar
Instruksi/pesanan
dokter",
selanjutnya
dokter
menandatanganinya dalam waktu 24-48 jam.
Dokter menuliskan pcrkembangan pasien dan rencana
tindakan medis pada "Lembar riwayat penyakit".
ad.b.
Problem Oriented Record (POR)
Yang dimaksud dengan POR adalah pencatatan keperawatan
berdasarkan proses pemecahan masalah yang sistematik dan
meliputi lima (5) langkah pokok yang dapat digunakan dalam
perencanaan keperawatan.
Lima (5) langkah pokok tersebut ialah :
1) Datadasar
2)
Daftar masalah
3)
Rencana keperawatan
4) Catatan perkembangan pasien
5)
Ringkasan status kesehatan pasien
ad.c.
Proses Keperawatan
Catatan pasien dengan pendekatan proses keperawatan terdiri
dari dua bagian :
1)
Lembar catatan pengkajian data dasar (format
x)
2) Lembar rekaman asuhan, lembar ini ada tiga model yaitu :
Format model A
Format model
B
Format model C
ad.l.
Lembar catatan pengkajian data dasar (Format
X)
Catatan pengkajian data dasar adalah pengumpulan
data secara lengkap pad a sa at pasien datang di Rumah
Sakit.
Lembar pengkajian data dasar terdiri dari satu lembar
yang berbentuk narasi dan mencantumkan butir-butir
unsur yang perlu dikaji, secara garis besarnya meliputi
data biologis, data psykologis, data sosiai, data spiritual
dan data penunjang an tara lain diagnosa medis dan
hasil pemeriksaan laboratorium.
Agar pengumpulan data dapat dilakukan secara
sisti-
matis dan lengkap, tenaga perawatan dapat mengguna-
kan "PETUNJUK PENGKAJIAN DATA KEPERA-WATAN".
Peny'impanan format
X
harus didalam berkas Rekam
Medik (status pasien) yang bersangkutan.
Contoh format
X
dan PETUNJUK PENGKAJIAN
DATA KEPERA
W
ATAN" terlampir (Lamp. 1
&
2).
ad.2.
Lembar Rekaman Asuhan Keperawatan.
perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan dan
tahap evaluasi.
Rekaman asuhan keperawatan mempunyai peranan
penting dalam kesinambungan pelaksanaan
kepera-watan sejak pasien masuk ke rumah sakit sampai pasien
pulang atau tidak membutuhkan pelayanan. Oleh
karena itu rekaman asuhan keperawatan tersebut
harns disimpan didalam berkas rekam medik (status
pasieo) yang bersangkutan.
Catatan pelaksanaan perawatan dapat menggunakan
tiga model format yaitu format model A, model B dan
format model C.
Format model A
Format model A terdiri dari satu (1) lembar yang
berbentuk matrik dan berisi empat kolom yaitu :
Kolom diagnosa keperawatan
Kolom perencanaan keperawatan
Kolom tindakan keperawatan
Kolom evaluasi
Format model Adigunakan untuk pasien rawat nginap.
Contoh format model A terlampir (Lamp. 3).
Format model B.
Format model B terdiri dari dua (2) lembar yaitu
lembar B (1) dan B (2) yang masingmasing berbentuk
matrik dan terdiri dari dua kolom.
Format model B (1) dan model B (2) digunakan untuk
pasien rawat nginap.
Contoh format model B (1) dan model B (2) terlampir
(lamp. 3
&
4).
Format model C.
Format model C terdiri dari satu lembar yang
berbentuk matrik dan berisi lima kolom yaitu :
Kolom riwayat penyakit/data
Kolom diagnosa keperawatan
Kolom perencanaan keperawatan
Kolom tindakan keperawatan
Kolom evaluasi.
Kolom pertama atau kolom riwayat penyakit/data diisi
dengan data yang dikumpulkan, pada setiap pasien
datang berkunjung untuk rawat jalan. Oleh karena itu
Rekaman Asuhan Keperawatan pada pasien rawat
\
jalan tidak perlu dilengkapi dengan lembar data
(dasar/ringkasan pengkajian (format X).
Format model C digunakan pada pasien rawat jalan.
Contoh format model C terlampir (lamp. 6).
D. PANDUAN PENCATATAN
a.
Lengkap.
Yang dimaksud "lengkap" disini adalah :
1.
Mencatat semua pelayanan kesehatan yang diberikan.
2. Catatan keperawatan terdiri dari lima tahap proses
keperawatan meliputi, tahap pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan
keperawatan dan evaluasi.
3. Mencatat tanggapan perawat
4. Mencatat tanggapan pasien
5. Mencatat alasan pasien dirawat
6. Mencatat kunjungan dokter.
b. Teliti
Yang dimaksud "teliti" disini adalah :
1.
Mencatat setiap ada perubahan rencana keperawatan
2. Mencatat pelayanan kesehatan
3. Mencatat observasi yang dilakukan
4. Mencatat pada lembar atau bagan yang ditentukan
5. Mencantumkan tanda tangan/paraf perawat
6. Setiap kesalahan dokoreksi dengan baik.
7. Catatan hasil pemeriksaan ada kesesuaian dengan hasil
Laboratoriurnlinstruksi dokter.
E. BERDASARKAN FAKTA
Yang dimaksud "berdasarkan fakta" adalah :
1.
Mencatat fakta dari pada pendapat
2. Mencatat informasi yang berhubungan dalam baganJ
laboratorium
3. Menggunakan bahasa aktif.
43
F.
WGIS
Yang dimaksud "Logis" adalah :
1. jelas dan logis
2. Catatan secara kronologis
3. Mencantumkan nama & nomar register pada setiap lembar
4. Penulisan dimulai dengan huruf besar
S.
Setiap penulisan data memiliki identitas, waktu (jam, hari,
tanggal, bulan dan tahun).
G. DAPAT DIBACA
Yang dimaksud "dapat dibaca" adalah :
1. Tulisan dapat dibaca
2. Bebas dari catatan-catatan dan kareksi
3.
Menggunakan tinta
CONTOH RUMUSAN DIAGNOSAiKEPERAWATAN
NO.
1.
2.
3.
4.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Jalan nafas tidak efektif sehubungan dengan status
ashmati-kus, ditandai dengan :
Suara nafas abnormal, wheezing
Perubahan jumlah pernafasan dan kedalamannya
Tachypnoe,dyspnoe
Sianosis
Jalan nafas tidak efektif sehubungan dengan bronchospasme
ditandai dengan :
Suara nafas abnormal, wheezing
Perubahan jumlah pernafasan dan kedalamannya
Tachypnoe,dyspnoe
Batuk
Sianosis
Tidak dapat I11elakukan aktifitas sehubungan dengan dyspnoe,
ditandai dengan pasien menyatakan :
Lelah atau lemah,
Sesak dan
Merasa tidak nyaman
Cemas (ansietas) sehubungan dengan ancaman atau perubah-an dalam status kesehatan ditandai dengan :
Gelisah
Sulit tidur (insomnia),
Tatapan mata kosong
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
5.
Kurangnya pengetahuan tentang pengobatan dan perawatan
penyakitnya sehubungan tidak adanya pengalaman, ditandai
dengan:
Menyatakan masalahnya
-
Meminta informasi
-
Pernyataan yang salah
-
Tidak benar mengikuti petunjuk
6.
Potensial terjadinya infeksi sehubungan kerusakan jaringan
paru, ditandai dengan :
-
Demam
-
Meningkatnya produksi dahak/sputum
-
Sputum berwarna hijau atau abu-abu dan berbau
7.
NUTRISI kurang dari kebutuhan sehubungan meningkatnya
pengeluaran energi ditandai dengan :
-
Penurunan be rat badan dengan pemasukan makanan yang
cukup
-
Malas / enggan makan
-
BB 20% dibawah BB ideal
Peningkatan kebutuhan metabolik
8.
Pertumbuhan dan perkembangan psikologi terganggu
sehu-bungan tindakan isolasi ditandai dengan :
-
Kurang nafsu makan
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
9.
Kurangnya pengetahuan tentang prosedur isolasi dan
penya-kit menular sehubungan tidak adanya pengalaman
sebelum-nya, ditandai dengan :
Menyatakan masalahnya
-
Meminta informasi
10.
Cemas sehubungan dengan penyakit menular dan isolasi,
di-tandai dengan :
-
Gelisah
-
Sulit tidur (insomnia)
-
Wajah tegang
11.
Kurangnya kegiatan sosial dan hiburan sehubungan isolasi
penyakit menular ditandai dengan pernyataan pasien;
-
Bosan
-
Ingin melakukan suatu kegiatan/hobinya yang tak bisa
dilakukan di RS.
12.
Potensial terjadi penumpukan udara dalam lambung
sehu-bungan dengan menurunnya mobilitas ditandai dengan :
-
Kembung
-
Meningkatnya cairan lambung
13.
Nutrisi yang masuk kurang dari kebutuhan sehubungan
me-nurunnya gerakan peristaltik usus ditandai dengan :
-
BBmenurun
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
14.
I
Nyeri sehubungan dengan luka incisi ditandai dengan :
-
Menyatakan rasa nyeri
-
Gelisah
-
Wajah kesakitan
15.
Potensial kekurangan volume cairan sehubungan dengan
pemberian obat-obat anestesi, ditandai dengan :
-
Produksi urine yang meningkat
-
Rasa haus
-
Mual
&
muntah
16.
Perubahan pola eliminasi (b.a.b.) sehubungan dengan
menu-runnya pergerakan usus akibat pembedahan dan anestesi,
di-tandai dengan :
-
Frekuensi kurang dari kebiasaan
-
Faeces keras
-
Mual
-
Pasien mengatakan merasa penuh
&
menekan daerah perut
&
anus.
17.
Pola nafas tidak efektif sehubungan dengan nyeri luka operasi
dan anestesi, ditandai dengan :
-
Dyspnoe
Nafas pendek-pendek
-
Tachypnoe
-
Sianosis
NO.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
18.
19.
Takut dirawat
di
RS
sehubungan dengan berpisah dengan
orang toa, lingkungan yang baru, tindakan pengobatan,
ditan-dai dengan:
-
Negatifistik
-
Mata melotot
-
Konsentrasi pada sumber
Terjadi kerusakan.kulit sehubungan dengan luka sayat
operasi ditandai dengan :
Kelainan pada permukaan kulit
Kerusakan pada lapisan kulil.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
· PE'MJNJUK'
PENGKAJIAN
DATA KEPERAWATAN
Jcais 1Wuai.
JtawUo/Iidak la... J....wDoodL J ...h AaaIt : _ _ _ _ _ _ _ __
5101... Puka...u.u
Mcrjau
pCAdidilu (enklW-Alam.t
Rrw"Y"T KESElIA.T4N PA,SIEN
A. ...,..1'ftJUI1 !Wtan.,.
I. Taad. .ilal
Suha: _ _ _ __ _ _ _ ; ｾｩ＠ : _ _ _ｾ［ Pcnaalasaa: _ _ _ _ _ _ __
ｔ｣ｾｾＺ＠
2. Aiasu dalOft£ kc RS/PuskCSIUS _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
3. Kcj.w.... )'111ft mcnyebabka .. pasiav'lllic:a doIaas kc lempol pc..,... : _ _ _ _ _ _ __
S. Apa)'lllft dihanph.. dan (C"'pa1 pc\I_kcpcrawal.a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
C.
...,..TIo...
ｾ＠ ｾＢＢ［ＢｫI. Klica diWWkaa pada am.,. kclumiLa .. : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
2. Ya"! aJC.DOIong pc""I...
3. IlcnI ｂ｡､Ｎ｡Ｎｲｲｩｾ＠ Bod.n Lahir _ _ _ _ _ . nnrrn "'korang _ _ _ __
4. Giti perlamllumhuh ｾｉＺ｡Ｎ＠ umur
5. ｋ｣ｰＮ｡ｮ､Ｓｾｮ＠ .Joruk
.
_-..
8e rbicaraJmentocehh. Mcmb;,lil:hn ｨｾｴＮｊＮｬｮ＠
Mubi ouLluk
ｾ Ｎ＠ Mu b,i hcrllir j .
-t . ｍｵｬｾｩ＠ hc rj;ll:an
- - - - -- - - -
- - --6. Imunisui D""r
Ubng.1n
OATA IIIOUlCI S
A. PoI.lldur
I. W.lklu lidur
sudah
D ;
suc.bh
0 :
2. W.ktu baneun :
hclum D ;
bc'um D :
3. Mualah tidur ". hancun Icngil h m.llamlmc ncic.Ju
4. Sclalu mcnganl uk
jeni....nya
jc nisn y.a
5. Ibl · h..:Il Y3"C mc mpcrmutl:.h (idur O;1n hal -hal p"e mc mpcrmutbh r,3.1icn ic rhanr,lIn . _ _ __
R. Pob ElI.. h••,1
I. frckuc.,w o.:..h I h ,II .\ iCli.J(I hari : _ _ _ __ _ __ __ _ _ __ _ _ _ _ __ __
1. Kaulilan b.l .h I h.I ." ; ｣ｊｬＧＡＮｬｩｰ｡ｳｩｬ､ ｩ｡ｾ｣＠ ,JU : _ _ _ _ __ _ _ __ _ _ _ __ _ __
3. Up.Jyalc.au mcng.alu,j kcsulilan lc n.cbul : _ _ _ _ __ __ _
-C. Pol. Pl'mar.s;.n
1. Jcnls pcrn.lfas.;l. n hidunc
0
c.J.ld.1
0
mu'u' D
pcm!
0
(brat d iJ c: ncar (ada ronchiltid ak)
2. Kauura" bcrnaras. : ya
0
ｉｾｊ｜＠0
.. Sej.k kapAA limbulnya : _ _ __ _ _ __ _ __ __ _ __ _ __ _ __
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
b. ａｰｯＬＮＮＮｾｵ Ｚ＠_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
-c. Pcapnah ｫ｣Ｎｵｲｾｵ＠ bcnW.. pod.o posica: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
3. Monitcriac<blam pcmherw. 02: _________________ _______________
D. Pob M _Du MI•••
I . Datlar....n.w.
2. Waklu pcmbc.rian matan
J. Pcm....Uaa ainu ....Iiputipu. 1Dia... daa j .... lah: ｾＭＭＭＭＭ Ｍ ＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭ
t. Panlang.aa
S. Maulab nuhn dan minum
a. K.c:s.ulil3n mcngunyah
b. Kaulitan menclan
c. MuaI daft munl.h
d. Tidok dapal makan «noJiri : __________________ _________ 6. Mooito<in&.wom ""mher;'n inr..da. rc....up lamhunc _ _ _______ ________
£. Kndaa. KuUI
I. W;;arnOt:
2. Twgo<
3. Teldur (keteny:"an)
4. K.clcmb;olwl
5. ｐ･ｾ･ｲｩｾ kulil : .c.b bcnjolanJIwk
lut. : ________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___
dan Loin· lain ("'... t.n hila...t.)
6. Uta ｭ･ｭ｣ｬｩｨＬＺｕＢｾ＠ kulit : _________________________________
ｾＯｭｾ Ｚ
7. K..c.ad1an :
".uh
gig;
8. Penon.1 Hygi....
ｰ｣ｭ｣ｬｩｾｵｵＢ＠ h;uJ:an (m::.ndi)
pcmclihualn mulutl.:igi
pcmclityrun kuku dan l:ain-Iain
1'. K<\:llllnlAkU.II.. 1.
eu..
hcrjal,"2. Rdlcklgcnk
G. RC'kn1llJI.
I. Hobbi
2. Minn khUlU1
3. rcncsun31n w-.. klu !l.Cnf,S.:lng : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
n. KC'Ild.lln Indn :
I. M:aulah pcnglih:u:m
2. Ma.s.lbh pcmJcng:H:ln
3. ｍ｡ｾｬ｡ｨ＠ pencium:.n
4. Mas.1lah pcngcc:ap
5. M:J.ul:J.h pcr:.h:a:m Ｈｳ｣ｮｾｯｲｩＩＺ＠ - -- - -_ _ _ _ __ _ __ _ _ _ _ __ _
I. Sialus KrhDmll:ln
I. [-ola ｭｃｮＡＮｬｲｵＺＮｾｩ＠
..
ｓｩｫｬｵｾ＠b. umanY:J
c. M;l.ul:ah : cJ)'lmcnorrhoc
c=J
uligomcnntrhocc=J
hyrcrmcnorrhocc=J _ _ _
Dr:a ｭ｣ｮｾｵＮＡＧｯｩ＠ ｭｾｬ｡ｨｊ｜｣ｳｵｬｩｬｊｮ＠ Ｚ＠_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
d.
c. ａＢＡＧｯｫｵｨＺ｡ｾＺﾷ＠ D J J : _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ , men;,
DATA I'SI KOI..()(; IS
A. rcril:aku non ｶ｣ｲｬＮｬｾＱ＠ :
O. rcril.lku vcrh:al
I. Can mcnjaw:ah 2. Aklir mcmbc,i informa!'oi
2
3. Aklirbc:rtonyo/lid.k:
4. Serin£ mcnplihlcan pcmhiara.D : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
5. Derhofl jclaUlMbk :
C. Temper.men
1. Pcnychah ｰＮＳｾｩｬＡｮ＠ mUlb,h mOl,.hlsct.lih : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
2. Pcr;au3n walCiu m.m,h : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
1. O:Ig.,iman:a mOlnl: l:lin 13hu hahwa ｲＺｬｾｩ｣ｮ＠ m;arah :
4. rub kctcr£OIntungan kCp.:UJ3 or.lng J;ain :
!lATA SOSIAL
A. Pnl.:. Komunikasi :
n. 0'3ng bin yang dar;lt mcmhantu mCnlheribn r...ｾ.. "yaman: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
C. Onng roang p;,lling hcrharg::. hagi p,uic"
n. Kclu:llrg.. yang pcrlu uihuhungi hi I.. kI!:IIJ.).)n mcmcrlubn : _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
E. JI",hungan c..Icngan tCI':lngga ..Jiln ma.syarakal: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
F. MUllah ling.kung... " yang dipikirhn: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
DATA SPIRITUAL
A. KCY3kinan .gam..
B. KCI",," bc;.ilmLlh : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
C. Kcy;altin3n Icrh;ubp sdhal
D. KCY;'Ikin:'ln IcrhOJd:'lfl ｾ｡｜ｩｬ＠ :
F.. Kcyakinan Icrhat.liilp pcnrc.mbuhln:
DATA PENUNJANG
A. Diag""'" Medii : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
B. Pcmcrikuan Dil&"oslilr:
J. Laoofalorium :
Rontgen
3. ECG
4. USG
s.
Lain·binANA LISA OATA
OIAGNOSA KEI'ERAWATAN
Nama rCJ"UwDI/Uidun TUl\da TOneD"
_ _ _ _ _______ _ _ ____________ ___
ｾＮＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭ
REKAMAN ASUIIAN KEPERAWATAN (DATA DASARIRlNGKAsAN PENGKAJIAN)ｾＭｏｒｍａｔ＠ X.
Tgl. m3!5uk: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _JlRllU"'.g Rawal: _ _ _ _ _ _ 1'10. RM : _ _ _ _ __
IOEi'ITlTAS Namoi
S(3(UI bwin
ｾ］］ｾ｟ｾ
___
ｾ｟ｾ____
ｾｲｕｭｵｲＺ _ _ _ _ _ _ｾｲＧ＠: c:J
K.awin Jumlah .n.k : onngc::::::J,.idak lawi. c:=:J duda c:=:J jand.l
AgamOl Pendidikao.erakhir
-PckcrjOJ.:Jn
Ala mal
II_ RIWAYAT KESEIIATAN:
Sunu : Dcnyul nadi : _______ Pcf1lApuaa : _ _______ I·Ca.Q :
AI3SOln tJ:u:Jng ke RS: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ PcnY3kii yang pcrnah c.lialami : ____ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
III_ PERTUMRUIIAN DAN PERKEMBANGAN (UNnJK PASIEN BALrrA)
PERTUMRUIIAN
Lthir keh.mil.. : ___ _ _ bVmgc. di ___ _ _ _di.olong: AnaIr. ke: _ _
IlBw.k.ul.hir : ___ _ _ _ TD: _ _ _ _ BB/TBsewaog : _ _ __
Kel3inan : _ _ _ _ _,.,. ______
====-_--'-__________
A.,k mend,p" :
c:J
ASIc::::::J
Susu bua.... c::::::J M.ka...ambahaD: _ _ _ __Jmuniuf,j : c::::::I D:lSar. [::::=:J jeais
PERKEMHANGAN c::::::J Ulaog. ienis
Umur mcmhJli\: b:hbn;.-_ _
