Tuberkulosis (TB) (lihat gambar di bawah), penyakit multisistemik dengan presentasi segudang dan manifestasi, adalah penyebab paling umum kematian terkait penyakit menular di seluruh dunia. Meskipun tingkat TB menurun di Amerika Serikat, penyakit ini menjadi lebih umum di banyak bagian dunia. Selain itu, prevalensi TB yang resistan terhadap obat meningkat di seluruh dunia.
Anteroposterior rontgen dada dari Rawat muda
Anteroposterior rontgen dada seorang pasien muda yang disajikan ke gawat darurat (ED) dengan batuk dan malaise. Radiografi menunjukkan segmen posterior klasik yang benar kepadatan lobus atas konsisten dengan TB aktif. Wanita ini mengaku isolasi dan mulai empiris pada rejimen 4-obat di UGD. Tuberkulosis telah dikonfirmasi pada tes dahak. Gambar milik Remote Medicine (remotemedicine.org).
Update penting: FDA menyetujui rifapentin untuk infeksi TB laten
The antimycobacterial rifapentin (Priftin), yang sebelumnya disetujui untuk digunakan terhadap TB paru aktif yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, kini telah disetujui oleh US Food and Drug Administration (FDA) untuk digunakan dalam kombinasi dengan isoniazid, dalam pengobatan TB laten infeksi. Terapi disetujui untuk pasien berusia 2 tahun atau lebih yang beresiko tinggi terhadap pengembangan penyakit TB. [1, 2]
Persetujuan FDA untuk indikasi baru sebagian didasarkan pada penelitian secara acak lebih dari 6000 pasien di mana 12-dosis, rejimen sekali-mingguan langsung diamati terapi (DOT) dengan rifapentin ditambah isoniazid dibandingkan dengan rejimen yang terdiri dari 9 bulan dikelola sendiri isoniazid sehari-hari. Tingkat kumulatif pembangunan penyakit TBC adalah 0,16% di rifapentin-isoniazid kelompok (5 dari 3074 pasien), dibandingkan dengan 0,32% pada kelompok isoniazid (10 dari 3074 pasien). [1, 2]
Tanda dan gejala
Gambaran klinis klasik terkait dengan TB paru aktif adalah sebagai berikut
(orang tua dengan TB mungkin tidak menampilkan tanda-tanda khas dan gejala):
Sakit Batuk
Penurunan berat badan / anoreksia Sakit Demam
Hemoptisis
Nyeri dada (juga dapat hasil dari perikarditis akut TB) Kelelahan
Gejala meningitis TB mungkin termasuk yang berikut:
Sakit kepala yang telah baik intermiten atau terus-menerus selama 2-3 minggu Halus perubahan status mental yang dapat berlanjut ke koma selama hari minggu
Kelas rendah atau demam absen
Gejala TB tulang mungkin termasuk yang berikut:
Sakit punggung atau kekakuan
Kelumpuhan ekstremitas bawah, di sebanyak setengah dari pasien dengan penyakit Pott tidak terdiagnosis
Arthritis tuberkulosis, biasanya hanya melibatkan 1 sendi (paling sering pinggul atau lutut, diikuti oleh pergelangan kaki, siku, pergelangan tangan, dan bahu) Gejala TB genitourinari mungkin termasuk yang berikut:
Nyeri pinggang Disuria
Sering buang air kecil
Pada pria, massa skrotum menyakitkan, prostatitis, orkitis, atau epididimitis Pada wanita, gejala menyerupai penyakit radang panggul
Gejala TB gastrointestinal yang referable ke situs yang terinfeksi dan mungkin termasuk yang berikut:
Nonhealing bisul pada mulut atau anus
Kesulitan menelan (dengan penyakit esofagus)
Malabsorpsi (dengan infeksi usus halus)
Nyeri, diare, atau hematochezia (dengan infeksi usus besar)
Temuan pemeriksaan fisik yang terkait dengan TB tergantung pada organ yang terlibat. Pasien dengan TB paru mungkin memiliki berikut:
Napas normal terdengar, terutama selama lobus atas atau daerah yang terlibat Rales atau bronkial napas tanda-tanda, mengindikasikan konsolidasi paru
Tanda-tanda TB paru berbeda sesuai dengan jaringan yang terlibat dan mungkin termasuk yang berikut:
Kebingungan Koma
Defisit neurologis Chorioretinitis Limfadenopati Lesi kulit
Tidak adanya temuan fisik yang signifikan tidak mengecualikan TB aktif. Gejala klasik sering absen pada pasien berisiko tinggi, terutama mereka yang
immunocompromised atau tua.
Lihat Presentasi klinis untuk detail lebih lanjut.
Diagnosa
Metode skrining untuk TB adalah sebagai berikut:
Mantoux tuberkulin testwith kulit purified protein derivative (PPD) untuk infeksi aktif atau laten (metode utama)
Basil tahan asam (BTA) smear dan budaya dengan menggunakan dahak yang diperoleh dari pasien: Tidak adanya hasil BTA positif tidak mengecualikan infeksi TB aktif; Budaya AFB adalah tes yang paling spesifik untuk TB
Serologi HIV pada semua pasien dengan TB dan status HIV tidak diketahui: Orang yang terinfeksi HIV berada pada peningkatan risiko untuk TB
Tes diagnostik lainnya mungkin memerlukan pertimbangan, termasuk berikut:
Spesifik immunospot enzyme-linked (ELISpot) Tes amplifikasi asam nukleat
Kultur darah
Kultur positif harus diikuti dengan tes kerentanan terhadap obat; gejala dan temuan radiografi tidak membedakan multidrug-resistant TB (MDR-TB) dari TB sepenuhnya rentan. Pengujian tersebut dapat mencakup hal-hal berikut:
Analisis sekuensing DNA langsung Pengujian molekuler otomatis
Mikroskopis-observasi obat kerentanan (MODS) dan lapis tipis agar (TLA) tes Tes cepat tambahan (misalnya, BACTEC-460, reaksi berantai ligase, tes reporter luciferase, FASTPlaque TB-RIF)
Mendapatkan rontgen dada untuk mengevaluasi kemungkinan temuan paru terkait. Pola berikut dapat dilihat:
Pembentukan rongga: Menunjukkan infeksi lanjutan; terkait dengan beban bakteri tinggi
Noncalcified infiltrat bulat: Mungkin bingung dengan karsinoma paru
Nodul kalsifikasi homogen (biasanya 5-20 mm): tuberculomas, mewakili infeksi tua
TB primer: Biasanya, gambar pneumonialike proses infiltratif di daerah paru-paru tengah atau lebih rendah
TB reaktivasi: lesi paru di segmen posterior lobus kanan atas, apicoposterior segmen lobus atas kiri, dan segmen apikal lobus rendah
Sembuh dan TB laten: nodul paru padat di hilus atau lobus atas; nodul kecil di lobus atas
TB milier: Sejumlah kecil, lesi nodular yang menyerupai biji millet TB pleura: Empiema mungkin ada, dengan terkait efusi pleura Pertimbangan Pengobatan untuk TB paru adalah sebagai berikut:
Biopsi sumsum tulang, hati, atau kultur darah
Jika meningitis TB atau tuberculoma diduga, melakukan pungsi lumbal
Jika tulang belakang (penyakit Pott) atau keterlibatan otak diduga, CT atau MRI diperlukan
Jika keluhan genitourinaria dilaporkan, urine dan urin kultur dapat diperoleh Lihat hasil pemeriksaan untuk detail lebih lanjut.
Pengelolaan
Tindakan fisik (jika mungkin atau praktis) adalah sebagai berikut:
Mengisolasi pasien yang mungkin TB di sebuah kamar pribadi dengan tekanan negatif
Memiliki staf medis pakai efisiensi tinggi masker sekali pakai yang cukup untuk menyaring basil
Lanjutkan isolasi sampai BTA negatif selama 3 penentuan berturut-turut (biasanya setelah sekitar 2-4 minggu pengobatan)
Terapi farmakologis awal empirik terdiri dari rejimen 4-obat berikut:
Isoniazid Rifampisin Pirazinamid
Entah etambutol atau streptomisin [3]
Di Amerika Serikat, pirazinamid dicadangkan untuk wanita yang diduga MDR-TB Streptomisin sebaiknya tidak digunakan
Pengobatan pencegahan dianjurkan selama kehamilan
Wanita hamil memiliki peningkatan risiko untuk isoniazid-induced hepatotoksisitas
Menyusui dapat dilanjutkan selama terapi pencegahan
Pertimbangan khusus untuk terapi obat pada anak-anak antara lain sebagai berikut:
Kebanyakan anak dengan TB dapat diobati dengan isoniazid dan rifampisin selama 6 bulan, bersama dengan pirazinamid untuk 2 bulan pertama jika budaya dari kasus sumber sepenuhnya rentan.
Untuk TB postnatal, durasi pengobatan dapat ditingkatkan sampai 9 atau 12 bulan
Etambutol sering dihindari pada anak-anak
Pertimbangan khusus untuk terapi obat pada pasien yang terinfeksi HIV adalah sebagai berikut:
Penyesuaian dosis mungkin diperlukan [4, 5]
Rifampisin harus dihindari pada pasien yang menerima inhibitor protease; rifabutin bisa diganti
Pertimbangan pada pasien yang menerima terapi antiretroviral meliputi berikut ini:
Pasien dengan HIV dan TB dapat mengembangkan respon paradoks ketika memulai terapi antiretroviral
Mulai ART awal (misalnya, <4 minggu setelah memulai pengobatan TB) dapat mengurangi pengembangan menjadi AIDS dan kematian [6]
Pada pasien dengan jumlah CD4 yang lebih tinggi T-sel, mungkin masuk akal untuk menunda ART sampai fase lanjutan pengobatan TB [7]
TB-MDR
menambahkan obat baru tunggal untuk rejimen yang gagal. Mengelola minimal 3 (sebaiknya 4-5) dari obat berikut, menurut kerentanan obat:
Aminoglikosida: Streptomisin, amikasin, kapreomisin, kanamisin
Sebuah fluorokuinolon: Levofloksasin (paling cocok dalam jangka panjang), ciprofloxacin, ofloxacin
Sebuah thioamide: Etionamid, prothionamide Pirazinamid
Etambutol Cycloserine Terizidone
Asam para-aminosalisilat
Rifabutin sebagai pengganti rifampisin Sebuah diarylquinoline: Bedaquiline
Reseksi bedah direkomendasikan untuk pasien dengan MDR-TB yang prognosis dengan perawatan medis miskin. Prosedur adalah sebagai berikut:
Segmentectomy (jarang digunakan) Lobektomi
Pneumonectomy
Pleurectomy untuk tebal kulit pleura (jarang diindikasikan) TB laten
Regimen yang direkomendasikan untuk isoniazid dan rifampisin untuk TB laten telah diterbitkan oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) [8]: Sebuah rejimen alternatif untuk TB laten adalah isoniazid ditambah rifapentin sebagai directly observed therapy (DOT) seminggu sekali selama 12 minggu [9, 2]; tidak dianjurkan untuk anak di bawah 2 tahun, wanita hamil atau wanita yang berencana untuk hamil, atau pasien dengan infeksi TB diduga hasil dari paparan seseorang dengan TB yang resisten terhadap 1 dari 2 obat.
Background
tuberculosis (TB), penyakit multisistemik dengan presentasi segudang dan
manifestasi, adalah penyebab paling umum kematian terkait penyakit menular di seluruh dunia. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan bahwa 2 milyar orang memiliki TB laten dan global, pada tahun 2009, penyakit ini menewaskan 1,7 juta orang. [10] (Lihat Epidemiologi.) [11]
Meskipun tingkat TB menurun di Amerika Serikat, penyakit ini menjadi lebih umum di banyak bagian dunia. Selain itu, prevalensi TB yang resistan terhadap obat juga meningkat di seluruh dunia. Koinfeksi dengan virus human
immunodeficiency (HIV) telah menjadi faktor penting dalam munculnya dan penyebaran perlawanan. [12] (Lihat Treatment.)
Mycobacterium tuberculosis, basil tuberkulum, adalah agen penyebab TB. Ini termasuk dalam kelompok organisme-termasuk yang berhubungan erat M africanum, M bovis, dan M microti -dalam tuberkulosis kompleks M. (Lihat Etiologi.) Sebuah gambar dari bakteri terlihat di bawah ini.
Di bawah perbesaran tinggi 15549x, scannin ini
Di bawah perbesaran tinggi 15549x, ini mikrograf elektron scanning
menggambarkan beberapa rincian ultrastructural terlihat pada konfigurasi dinding sel dari sejumlah bakteri Mycobacterium tuberculosis Gram-positif. Sebagai organisme aerobik obligat, M. tuberculosis hanya dapat bertahan hidup dalam lingkungan yang mengandung oksigen. Bakteri ini berkisar panjang antara 2-4 mikron, dengan lebar antara 0,2-0,5 mikron. Gambar milik Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit / Dr. Ray Butler.
Paru-paru adalah situs yang paling umum untuk pengembangan TB; 85% pasien dengan TB hadir dengan keluhan paru. Paru TB dapat terjadi sebagai bagian dari infeksi primer atau akhir, umum. (Lihat Patofisiologi dan Presentasi.)
Rejimen pengobatan biasa untuk kasus TB dari tuberkulosis M sepenuhnya rentan isolat terdiri dari 6 bulan terapi multidrug. Pengobatan empiris dimulai dengan rejimen 4-obat isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol atau streptomisin baik; Terapi ini akan disesuaikan menurut hasil uji kerentanan dan toksisitas. Wanita hamil, anak-anak, pasien yang terinfeksi HIV, dan pasien yang terinfeksi dengan strain yang resistan terhadap obat memerlukan rejimen yang berbeda. (Lihat Pengobatan dan Obat.)
Hukum bervariasi dari negara ke negara, namun hukum menular penyakit
biasanya memberdayakan para pejabat kesehatan masyarakat untuk menyelidiki kasus dugaan TB, termasuk kontak potensi orang dengan TB. Selain itu, pasien dapat dipenjara untuk ketidakpatuhan dengan terapi.
Perawatan TB baru sedang dikembangkan, [13] dan vaksin TB baru diselidiki. (Lihat Epidemiologi dan Pengobatan.)
Latar belakang sejarah
TB adalah penyakit kuno. Tanda-tanda TB tulang (penyakit Pott) telah ditemukan di sisa-sisa dari Eropa dari zaman Neolitik (8000 SM), Mesir kuno (1000 SM), dan pra-Columbus Dunia Baru. TB diakui sebagai penyakit menular pada saat
Hippocrates (400 SM), ketika itu disebut "penyakit paru-paru" (Yunani dari phthinein, merana). Dalam bahasa Inggris, TB paru telah lama dikenal dengan istilah "konsumsi." Dokter Jerman Robert Koch menemukan dan tuberkulosis M terisolasi pada tahun 1882.
Insiden di seluruh dunia TB meningkat dengan kepadatan penduduk dan pembangunan perkotaan, sehingga pada Revolusi Industri di Eropa (1750), itu bertanggung jawab atas lebih dari 25% kematian orang dewasa. Pada awal abad ke-20, TB merupakan penyebab utama kematian di Amerika Serikat; selama periode ini, bagaimanapun, kejadian TB mulai menurun karena berbagai faktor, termasuk penggunaan praktek pengendalian infeksi dasar (misalnya, isolasi).
Kebangkitan TB
The Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) telah merekam informasi rinci tentang epidemiologi TB sejak 1953. Mulai tahun 1985,
dirubah dan diperkuat di seluruh Amerika Serikat, dan suku bunga lagi mulai turun. (Lihat Epidemiologi.)
Sebagai AIDS (acquired immunodeficiency syndrome) -terkait infeksi
oportunistik, TB terkait dengan infeksi HIV, infeksi ganda sering menjadi dicatat. Secara global, koinfeksi dengan HIV tertinggi di Afrika Selatan, India, dan Nigeria. Orang dengan AIDS adalah 20-40 kali lebih mungkin dibandingkan orang
imunokompeten untuk mengembangkan TB aktif. [14] Sejalan dengan itu, TB merupakan penyebab utama kematian di antara orang-orang yang terinfeksi HIV. [15]
Di seluruh dunia, TB yang paling umum di Afrika, Pasifik Barat, dan Eropa Timur. Daerah ini terganggu dengan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap
penyebaran TB, termasuk keberadaan sumber daya yang terbatas, infeksi HIV, dan multidrug-resistant (MDR) TB. (Lihat Epidemiologi.)
TB yang resistan terhadap obat
MDR-TB didefinisikan sebagai resistensi terhadap isoniazid dan rifampisin, yang merupakan 2 paling efektif obat lini pertama untuk TB. Pada tahun 2006, sebuah survei internasional menemukan bahwa 20% dari isolat TB M adalah MDR. [15] Sebuah tipe yang jarang dari MDR-TB, TB disebut (XDR-TB) extensively drug-resistant, tahan terhadap isoniazid, rifampisin, fluorokuinolon apapun, dan
setidaknya salah satu dari 3 suntikan obat lini kedua (yaitu, amikasin, kanamisin, atau kapreomisin). [10] resisten terhadap semua obat anti-TB yang diuji telah dilaporkan di Italia, Iran, dan India XDR-TB. [16]
Beberapa faktor yang berkontribusi terhadap resistensi obat dari M tuberculosis, termasuk pengobatan tidak lengkap dan tidak memadai atau kepatuhan
terhadap pengobatan, masalah logistik, virulensi organisme, transporter multidrug, tuan rumah faktor genetik, dan infeksi HIV. Sebuah studi dari Afrika Selatan menemukan keragaman genotip tinggi dan distribusi geografis XDR-TB isolat, menunjukkan bahwa akuisisi resistensi, daripada transmisi, menyumbang antara 63% dan 75% dari kasus XDR-TB. [17]
Statistika
berbeda di dunia, mulai dari 0% sampai lebih dari 50%; proporsi kasus MDR-TB berkisar antara 0% menjadi lebih dari 20%. WHO memperkirakan bahwa proporsi populasi tertimbang global MDR-TB adalah 2,9% pada kasus TB baru, 15,3% pada pasien yang diobati sebelumnya, dan 5,3% dalam semua kasus TB. [18]
Di Amerika Serikat, persentase kasus MDR-TB telah meningkat perlahan-lahan, dari 0,9% dari jumlah total kasus TB yang dilaporkan pada tahun 2008 menjadi 1,3% dari kasus pada tahun 2011. Meskipun persentase pasien kelahiran AS dengan dasar MDR-TB tetap di bawah 1% sejak tahun 1997, proporsi kasus di mana pasien asing lahir meningkat dari 25,3% pada tahun 1993 menjadi 82,7% pada tahun 2011. [19]
XDR-TB menjadi semakin signifikan. [18] Menurut US National TB Surveillance System (NTSS), antara tahun 1993 dan 2006 sebanyak 49 kasus (3% dari kasus MDR-TB dievaluasi) bertemu definisi kasus revisi untuk XDR- TB. Jumlah terbesar kasus XDR-TB ditemukan di New York City dan California.
Tingkat kesembuhan
Tingkat penyembuhan pada orang dengan MDR-TB adalah 50-60%, dibandingkan dengan 95-97% untuk orang dengan TB yang rentan terhadap obat. [15]
diperkirakan angka kesembuhan yang untuk XDR-TB adalah 30-50%. [10] Dalam orang-orang yang juga terinfeksi HIV, MDR-TB dan XDR-TB sering menghasilkan fulminan dan penyakit mematikan; waktu dari paparan TB dengan rata-rata kematian 2-7 bulan. Selain itu, kasus ini sangat menular, dengan tingkat konversi sebanyak 50% pada petugas kesehatan yang terkena.
Pengawasan dan pengobatan TB global
Seperti yang dinyatakan sebelumnya, resistensi multidrug telah didorong oleh kepatuhan miskin dengan terapi TB, mengakibatkan kesulitan dalam
mengendalikan penyakit. Akibatnya, ancaman pandemi global yang terjadi pada akhir 1980-an dan awal 1990-an. Bereaksi terhadap sinyal-sinyal ini, WHO
mengembangkan rencana untuk mencoba mengidentifikasi 70% dari kasus di dunia TB dan benar-benar mengobati setidaknya 85% dari kasus-kasus ini pada tahun 2000.
sesuai dengan farmakoterapi. Dengan upaya seluruh dunia, deteksi global kasus BTA positif meningkat dari 11% (1991) menjadi 45% (2003), dengan 71-89% dari kasus-kasus yang menjalani perawatan lengkap.
Pendekatan TB di departemen darurat
Meskipun pentingnya isolasi awal pasien dengan TB aktif, protokol triase standar dengan kepekaan diterima belum dikembangkan. [20] Moran et al menunjukkan bahwa di antara pasien dengan TB aktif di departemen darurat (ED), TB sering tak terduga , dan langkah-langkah isolasi tidak digunakan. [21] Kesulitan dalam membangun protokol tersebut hanya menyoroti pentingnya peran dokter darurat di identifikasi cepat dan isolasi TB aktif.
Sebagian besar pasien ED berada pada peningkatan risiko untuk mengalami TB aktif, termasuk tunawisma / shelter yang tinggal pasien, wisatawan dari daerah endemik, pasien immunocompromised, pekerja perawatan kesehatan, dan pasien dipenjara. Oleh karena itu, dokter darurat harus mempertimbangkan manajemen dan pengobatan TB sebagai ukuran kesehatan masyarakat yang penting dalam pencegahan epidemi baru. [22]
Untuk kasus berisiko tinggi, pekerja pra-rumah sakit dapat membantu
mengidentifikasi kontak rumah tangga yang juga terinfeksi atau yang mungkin berada pada risiko tinggi terinfeksi.
Pekerja pra-rumah sakit harus menyadari bahwa setiap kasus TB aktif pada anak kecil menunjukkan penyakit dalam 1 atau lebih dewasa dengan kontak dekat, biasanya dalam rumah tangga yang sama. TB pada anak adalah peristiwa sentinel menunjukkan transmisi baru-baru ini.
Keterlibatan paru di TB
Keterlibatan paru terjadi pada seperlima dari semua kasus TB; 60% dari pasien dengan manifestasi paru TB tidak memiliki bukti infeksi paru pada radiografi dada atau dalam budaya dahak.
TB kulit
telah ditemukan dalam waktu kurang dari 0,1% dari individu yang terlihat di klinik dermatologi.
TB okular
TB dapat mempengaruhi struktur dalam mata dan biasanya muncul sebagai proses granulomatosa. Keratitis, iridosiklitis, uveitis menengah, retinitis, skleritis, dan abses orbital berada dalam spektrum penyakit mata. Tuberkel koroid dan choroiditis adalah presentasi mata yang paling umum dari TB. Adneksa atau penyakit orbital dapat dilihat dengan limfadenopati preauricular. Karena variabilitas luas dalam proses penyakit, menyajikan keluhan akan bervariasi.
Paling sering, pasien akan mengeluh penglihatan kabur yang mungkin atau mungkin tidak berhubungan dengan rasa sakit dan mata merah. Dalam kasus yang jarang terjadi penyakit orbital, proptosis, penglihatan ganda, atau otot ekstraokular pembatasan motilitas mungkin keluhan utama. Selulitis preseptal pada anak-anak dengan fistula menguras spontan juga dapat terjadi. Dalam kasus TB paru dan luar paru, mungkin ada temuan mata tanpa keluhan mata.
Pada pasien dengan paru aktif dikonfirmasi atau aktif, TB paru nonocular, kejadian mata berkisar 1,4-5,74%. Pada pasien HIV, kejadian TB mata mungkin lebih tinggi, dengan prevalensi yang dilaporkan dari 2,8-11,4%.
Pendidikan pasien
Informasi pasien TB dapat ditemukan di situs-situs berikut:
CDC Tuberkulosis (TB)
Organisasi Kesehatan Dunia Tuberkulosis
Untuk informasi pendidikan pasien, lihat Pusat Infeksi, serta TBC.
Patofisiologi
menghasilkan 3000 tetesan infektif, dengan sesedikit 10 basil yang diperlukan untuk memulai infeksi.
Ketika dihirup, droplet nuklei disimpan dalam rongga udara terminal paru-paru. Organisme tumbuh selama 2-12 minggu, sampai mereka mencapai 1000-10,000 jumlahnya, yang cukup untuk mendapatkan respon imun seluler yang dapat dideteksi oleh reaksi terhadap tes kulit tuberkulin.
Mikobakteri sangat antigenik, dan mereka mempromosikan, respon imun nonspesifik kuat. Antigenisitasnya mereka adalah karena beberapa konstituen dinding sel, termasuk glikoprotein, fosfolipid, dan lilin D, yang mengaktifkan sel Langerhans, limfosit, dan leukosit polimorfonuklear
Ketika seseorang terinfeksi TB M, infeksi dapat mengambil 1 dari berbagai jalur, yang sebagian besar tidak mengarah ke TB yang sebenarnya. Infeksi dapat dibersihkan oleh sistem kekebalan tubuh host atau ditekan menjadi bentuk aktif yang disebut infeksi TB laten (LTBI), dengan resisten host mengendalikan
pertumbuhan mikobakteri pada fokus jauh sebelum perkembangan penyakit aktif. Pasien dengan LTBI tidak dapat menyebar TB.
Paru-paru adalah situs yang paling umum untuk pengembangan TB; 85% pasien dengan TB hadir dengan keluhan paru. Paru TB dapat terjadi sebagai bagian dari infeksi primer atau akhir, umum. Lokasi yang luar paru juga dapat berfungsi sebagai situs pengaktifan; reaktivasi paru dapat hidup berdampingan dengan reaktivasi paru.
Tempat yang paling umum dari penyakit paru adalah sebagai berikut (patologi lesi ini mirip dengan lesi paru):
Mediastinum node, retroperitoneal, dan serviks (penyakit kelenjar) getah bening - Situs yang paling umum dari limfadenitis TB (penyakit kelenjar) di leher, di sepanjang otot sternokleidomastoid; biasanya unilateral dan menyebabkan sedikit atau tidak ada rasa sakit; kasus lanjutan limfadenitis TB dapat bernanah dan membentuk sinus pengeringan
Badan vertebra Adrenal
GI saluran
Organ akhir yang terinfeksi biasanya memiliki tekanan oksigen daerah tinggi (seperti pada ginjal, tulang, meninges, mata, dan choroids, dan di apeks paru-paru). Penyebab utama kerusakan jaringan dari infeksi tuberkulosis M
berhubungan dengan kemampuan organisme untuk menghasut reaksi imun inang intens untuk protein dinding sel antigen.
Uveitis disebabkan oleh TB adalah manifestasi inflamasi lokal infeksi TBC sistemik primer diperoleh sebelumnya. Ada beberapa perdebatan mengenai apakah mimikri molekuler, serta respon spesifik terhadap antigen TBC tidak menular, menyediakan mekanisme untuk peradangan mata yang aktif dengan tidak adanya replikasi bakteri.
Lesi TB
Lesi TB yang khas adalah granuloma epiteloid dengan nekrosis kaseasi pusat. Situs yang paling umum dari lesi primer dalam makrofag alveolar di daerah subpleural paru-paru. Basil berkembang biak secara lokal dan menyebar melalui sistem limfatik ke node hilar, membentuk kompleks Ghon.
Tuberkel awal yang bulat, 0.5- 3-mm nodul dengan 3 atau 4 zona seluler menunjukkan fitur berikut:
Sebuah nekrosis sentral kaseasi
Sebuah zona seluler dalam makrofag epiteloid dan sel raksasa Langhans dicampur dengan limfosit
Sebuah zona seluler luar limfosit, sel plasma, makrofag dan dewasa Sebuah tepi fibrosis (dalam penyembuhan lesi)
Lesi awal dapat menyembuhkan dan infeksi menjadi laten sebelum penyakit gejala terjadi. Tuberkel kecil mungkin menyelesaikan sepenuhnya. Fibrosis terjadi ketika enzim hidrolitik melarutkan tuberkel dan lesi yang lebih besar dikelilingi oleh kapsul fibrosa. Nodul fibrocaseous seperti biasanya mengandung
mikobakteri yang layak dan berpotensi fokus seumur hidup untuk reaktivasi atau kavitasi. Beberapa nodul kapur atau mengeras dan terlihat mudah pada
Jaringan dalam bidang kaseasi nekrosis memiliki tingkat asam lemak, pH rendah, dan tekanan oksigen rendah, yang semuanya menghambat pertumbuhan basil tuberkel.
Jika host tidak dapat menangkap infeksi awal, pasien mengembangkan progresif, TB primer dengan pneumonia tuberkulosis di bawah dan tengah lobus paru-paru. Eksudat purulen dengan sejumlah besar asam-cepat basil dapat ditemukan di dahak dan jaringan. Granuloma subserosa dapat pecah ke dalam ruang pleura atau perikardial dan menciptakan peradangan serosa dan efusi.
Dengan terjadinya respon imun inang, lesi yang berkembang di sekitar fokus mikobakteri dapat berupa proliferasi atau eksudatif. Kedua jenis lesi berkembang di host yang sama, karena infeksi dosis dan kekebalan lokal bervariasi dari situs ke situs.
Lesi proliferatif mengembangkan di mana beban basiler kecil dan tuan rumah respon imun seluler mendominasi. Tuberkel ini kompak, dengan makrofag diaktifkan dicampur, dan dikelilingi oleh limfosit berkembang biak, sel plasma, dan tepi luar fibrosis. Pembunuhan intraseluler mikobakteri efektif, dan beban basiler masih rendah.
Lesi eksudatif mendominasi ketika sejumlah besar basil hadir dan pertahanan tuan rumah yang lemah. Ini agregat longgar dewasa makrofag, neutrofil, fibrin, dan kaseasi nekrosis situs pertumbuhan mikobakteri. Tanpa pengobatan, lesi ini kemajuan dan infeksi menyebar.
Etiologi
TB disebabkan oleh M tuberculosis, yang aerob obligat yang tumbuh lambat dan parasit intraseluler fakultatif. Organisme ini tumbuh dalam kelompok-kelompok paralel disebut tali (seperti yang terlihat pada gambar di bawah). Ini
mempertahankan banyak noda setelah penghilangan warna dengan asam-alkohol, yang merupakan dasar dari noda asam-cepat digunakan untuk identifikasi patologis.
Asam-cepat basil smear menunjukkan karakteristik co
Mikobakteri, seperti tuberkulosis M, aerobik, non-spora membentuk, nonmotile, fakultatif, batang intraseluler melengkung berukuran 0,2-0,5 pM 2-4 m. Dinding sel mereka mengandung mycolic, kaya asam, glikolipid rantai panjang dan phospholipoglycans (mycocides) yang melindungi mycobacteria dari serangan lisosom sel dan juga mempertahankan merah dasar fuchsin dye setelah
pembilasan asam (acid noda-cepat).
Transmisi
Manusia adalah satu-satunya waduk dikenal untuk TB M. Organisme ini
menyebar terutama sebagai aerosol udara dari individu yang dalam tahap infeksi TB (meskipun transdermal dan transmisi GI telah dilaporkan).
Pada individu imunokompeten, paparan tuberkulosis M biasanya menghasilkan infeksi laten / tidak aktif. Hanya sekitar 5% dari orang-orang ini kemudian menunjukkan bukti penyakit klinis. Perubahan dalam sistem kekebalan tubuh inang yang menyebabkan penurunan efektivitas kekebalan dapat
memungkinkan organisme TB M untuk mengaktifkan kembali, dengan penyakit TBC yang dihasilkan dari kombinasi efek langsung dari replikasi organisme menular dan dari host yang tidak pantas respon imun setelah antigen TBC.
Mengetik molekul tuberkulosis M isolat di Amerika Serikat oleh pembatasan analisis fragmen panjang polimorfisme menunjukkan lebih dari sepertiga dari kejadian pasien baru hasil TB dari penularan dari orang ke orang. Sisanya hasil dari reaktivasi infeksi laten.
Verhagen et al menunjukkan bahwa kelompok besar TB berhubungan dengan peningkatan jumlah tes positif kontak kulit tuberkulin, bahkan setelah
disesuaikan untuk faktor risiko lain untuk transmisi. [23] Jumlah kontak positif secara signifikan lebih rendah untuk kasus indeks dengan isoniazid- TB resisten dibandingkan dengan kasus indeks dengan TB sepenuhnya rentan. Hal ini menunjukkan bahwa beberapa jenis TB mungkin lebih menular dibandingkan jenis lainnya dan bahwa perlawanan isoniazid dikaitkan dengan transmissibility rendah.
Penyebaran paru
sumsum tulang, hati, limpa, ginjal, tulang, dan otak, biasanya melalui hematogen rute.
Meskipun mikobakteri tersebar oleh darah ke seluruh tubuh selama infeksi awal, penyakit paru primer jarang kecuali pada immunocompromised host. Bayi, orang tua, atau imunosupresi host tidak dapat mengontrol pertumbuhan mikobakteri dan mengembangkan disebarluaskan (miliaria primer) TB. Pasien yang menjadi bulan immunocompromised untuk tahun setelah infeksi primer juga dapat mengembangkan terlambat, penyakit umum.
Faktor risiko
Faktor-faktor berikut membantu untuk menentukan apakah infeksi TB kemungkinan akan menular:
Jumlah organisme diusir Konsentrasi organisme
Lama waktu terpapar udara yang terkontaminasi Status kekebalan individu terpapar
Orang yang terinfeksi yang tinggal di lingkungan yang ramai atau tertutup menimbulkan risiko tertentu kepada orang-orang yang tidak terinfeksi. Sekitar 20% dari kontak rumah tangga mengalami infeksi (uji kulit tuberkulin positif). Microepidemics telah terjadi di lingkungan tertutup seperti kapal selam dan penerbangan lintas benua. Populasi yang berisiko tinggi untuk tertular infeksi juga mencakup karyawan rumah sakit, warga dalam kota, penghuni panti jompo, dan tahanan.
Faktor-faktor berikut meningkatkan risiko seseorang tertular TB aktif:
Infeksi HIV
Intravena (IV) penyalahgunaan narkoba Alkoholisme
Diabetes mellitus (3 kali lipat peningkatan risiko) Silikosis
Tumor necrosis factor-alpha (TNF-α) antagonis Kanker kepala dan leher
Keganasan hematologi
Stadium akhir penyakit ginjal
Operasi bypass usus atau gastrektomi Sindrom malabsorpsi kronis
Berat badan rendah - Sebaliknya, obesitas pada pasien usia lanjut telah dikaitkan dengan risiko lebih rendah untuk TB paru aktif [24]
Merokok - Perokok yang mengembangkan TB harus didorong untuk berhenti merokok untuk mengurangi risiko kambuh [25]
Usia di bawah 5 tahun Antagonis TNF dan steroid
Pengobatan dengan tumor necrosis factor-alpha (TNF-α) antagonis, yang digunakan untuk rheumatoid arthritis, psoriasis, dan beberapa gangguan autoimun lainnya, telah dikaitkan dengan peningkatan risiko yang signifikan untuk TB. [26] Laporan telah memasukkan presentasi atipikal, paru dan
disebarluaskan penyakit, dan kematian. Pasien dijadwalkan untuk memulai terapi dengan antagonis TNF-α harus diskrining untuk TB laten dan konseling mengenai risiko TB.
Terapi imunosupresif termasuk administrasi jangka panjang steroid sistemik (prednisone atau yang setara, mengingat> 15 mg / hari selama ≥4 minggu atau lebih) dan / atau steroid inhalasi. Brassard dan rekan melaporkan bahwa steroid inhalasi, dengan tidak adanya steroid sistemik, dikaitkan dengan risiko relatif 1,5 TB. [27]
TB pada anak
Anak-anak tidak sering menginfeksi anak-anak lain, karena mereka jarang mengembangkan batuk dan produksi sputum mereka sedikit. Namun, kasus anak-anak dan penularan TB anak-dewasa didokumentasikan dengan baik. (Lihat Pediatric Tuberkulosis untuk informasi lengkap mengenai topik ini.)
Faktor genetik
Genetika tuberkulosis yang cukup kompleks, melibatkan banyak gen. Beberapa gen-gen melibatkan aspek-aspek penting dari sistem kekebalan tubuh,
sementara yang lain melibatkan mekanisme yang lebih spesifik dimana tubuh manusia berinteraksi dengan spesies Mycobacterium. Gen yang mengikuti memiliki polimorfisme yang berhubungan dengan baik kerentanan atau perlindungan dari tuberkulosis. Selain itu, daerah seperti 8q12-Q13 yang
dikaitkan dengan peningkatan risiko, meskipun mekanisme yang tepat atau gen kandidat belum ditemukan.
NRAMP1
Dalam sebuah studi dari Afrika, 4 polimorfisme yang berbeda dari gen NRAMP1 dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk TB. Subyek yang memiliki tertentu 2 orang polimorfisme (terletak di intron dan di wilayah hulu dari daerah pengkode) berada pada risiko tertentu untuk tertular TB. [28] Asosiasi NRAMP1 dengan risiko TB telah direplikasi dalam studi selanjutnya. [29, 30]
SP110
Produk dari gen ini berinteraksi dengan sistem interferon dan dengan demikian merupakan aspek penting dari respon imun. Sebuah studi dari 27 polimorfisme yang berbeda dalam gen ini ditemukan 3 yang dikaitkan dengan peningkatan risiko TB; 2 dari polimorfisme ini adalah intronic dan ketiga adalah mutasi missense di ekson 11. [31]
CISH
orang-orang yang memiliki varian risiko CISH memiliki respon menurun interleukin 2. [32]
IRGM
Ekspresi gen ini disebabkan oleh interferon, dan produk yang terlibat dalam kontrol mikobakteri intraselular. Satu studi menemukan bahwa homozigositas untuk polimorfisme tertentu di wilayah promotor IRGM menganugerahkan perlindungan terhadap TB, tetapi hanya pada orang keturunan Eropa. In vitro analisis menunjukkan peningkatan ekspresi produk gen IRGM dengan varian promotor, lanjut menggarisbawahi pentingnya gen ini dalam respon kekebalan tubuh terhadap infeksi mikobakteri. [33]
IFNG
Interferon gamma adalah sitokin yang memiliki peran penting dalam respon imun terhadap infeksi intraseluler, termasuk infeksi virus dan mikobakteri. Satu polimorfisme tertentu dekat mikrosatelit dalam gen ini dikaitkan dengan
peningkatan ekspresi gen IFNG dan peningkatan produksi interferon gamma. Sebuah studi asosiasi menemukan bukti bahwa polimorfisme ini terkait dengan perlindungan terhadap TB. [34]
IFNGR1
Produk IFNGR1 merupakan bagian dari reseptor heterodimeric untuk interferon gamma. Hal ini memiliki implikasi penting untuk respon ini bagian dari sistem kekebalan tubuh dalam pertahanan terhadap infeksi tertentu.
Sebuah wilayah homozigositas di wilayah gen IFNGR1 telah ditemukan dalam kelompok anak-anak yang terkait di Eropa selatan yang dikenal memiliki kecenderungan untuk infeksi mikobakteri; predisposisi ini, yang telah
TIRAP
Gen TIRAP menghasilkan protein yang memiliki beberapa fungsi dalam sistem kekebalan tubuh. Sebuah studi dari 33 polimorfisme pada gen TIRAP menemukan bahwa heterosigositas untuk substitusi serin-to-leusin dikaitkan dengan
perlindungan lagi invasif penyakit pneumokokus, bakteremia, malaria, dan TBC. [37]
CD209
Produk dari gen CD209 terlibat dalam fungsi sel dendritik, yang terlibat dalam penangkapan mikroorganisme tertentu. Sebuah hubungan yang ditemukan antara kerentanan terhadap TB dan polimorfisme hulu dari gen CD209 pada populasi Afrika Selatan multiras.
Epidemiologi
Dengan perbaikan kondisi hidup dan pengenalan pengobatan yang efektif (streptomycin) di akhir 1940-an, jumlah pasien di Amerika Serikat dilaporkan memiliki TB mulai terus menurun (126.000 pasien TB pada tahun 1944, 84.000 pada tahun 1953, 22.000 pada tahun 1984 ; 14.000 pada tahun 2004), meskipun pertumbuhan eksplosif dalam jumlah penduduk (140 juta orang pada tahun 1946, 185 juta pada tahun 1960, 226 juta pada tahun 1980).
Pada tingkat nasional, kejadian TB adalah di semua waktu rendah. Sejak 1992 puncak kebangkitan TB di Amerika Serikat, jumlah kasus TB yang dilaporkan setiap tahunnya mengalami penurunan sebesar 61%.
Pada tahun 2011, 10.528 kasus TB (tingkat 3,4 kasus per 100.000 penduduk) dilaporkan di Amerika Serikat, yang merupakan penurunan 5,8% pada jumlah kasus TB yang dilaporkan dan penurunan 6,4% dalam tingkat kasus,
dibandingkan dengan tahun 2010. [ 19]
Di antara kelompok-kelompok ras dan etnis, persentase terbesar dari total kasus berada di Asia (30%), diikuti oleh Hispanik (29%) dan kulit hitam non-Hispanik / Afrika Amerika (15%). Namun, orang kulit hitam / Afrika Amerika mewakili 39% dari kasus TB pada orang kelahiran AS. [19]
Ada 529 kematian akibat TB pada tahun 2009, tahun terakhir dimana data tersebut tersedia.
Statistik Internasional
Secara global, lebih dari 1 dari 3 orang terinfeksi TB. [39] Menurut WHO, ada 8,8 juta kasus insiden TB di seluruh dunia pada tahun 2010, dengan 1,1 juta
kematian akibat TB di antara orang HIV-negatif dan tambahan 0.350.000
kematian dari HIV-TB terkait. Pada tahun 2009, hampir 10 juta anak-anak yatim piatu akibat kematian orangtua yang disebabkan oleh TB. [40]
Secara keseluruhan, WHO mencatat berikut [40]:
Jumlah mutlak kasus TB telah jatuh sejak tahun 2006 (bukan naik perlahan-lahan, seperti yang ditunjukkan dalam laporan global yang sebelumnya) Tingkat insiden TB telah jatuh sejak tahun 2002 (2 tahun lebih awal dari yang disarankan sebelumnya)
Perkiraan jumlah kematian akibat TB setiap tahun telah direvisi ke bawah 5 negara dengan jumlah tertinggi kasus insiden pada tahun 2010 adalah India, China, Afrika Selatan, Indonesia, dan Pakistan. India sendiri menyumbang sekitar 26% dari semua kasus TB di seluruh dunia, dan China dan India bersama-sama menyumbang 38%. [40]
Demografi-lomba terkait
Pada tahun 2011, hanya 16% dari kasus TB di AS terjadi pada orang kulit putih non-Hispanik; 84% terjadi pada ras dan etnis minoritas, sebagai berikut [19]:
Kulit hitam non-Hispanik / Afrika Amerika - 23% Indian Amerika / pribumi Alaska - 1%
Kepulauan Pasifik asli Hawaii / lainnya - 1%
Namun, ras tidak jelas merupakan faktor risiko independen, seperti rekening orang asing kelahiran 77% dari kasus TB di antara Hispanik dan 96% dari kasus TB di antara orang Asia, tetapi hanya 29% dari kasus TB di antara orang kulit hitam. Distribusi miring ini kemungkinan besar karena faktor sosial ekonomi.
Demografi yang berhubungan dengan seks
Terlepas dari kenyataan bahwa tingkat TB telah menurun pada kedua jenis kelamin di Amerika Serikat, perbedaan tertentu ada. Angka TB pada wanita menurun dengan usia, namun pada pria, harga telah meningkat dengan usia. Selain itu, pria lebih mungkin dibandingkan perempuan untuk memiliki hasil tes tuberkulin kulit yang positif. Alasan untuk perbedaan ini mungkin sosial, bukan biologis, di alam.
Diperkirakan prevalensi seks untuk TB bervariasi menurut sumber, dari tidak ada prevalensi seks pria-wanita rasio di Amerika Serikat 2: 1.
Demografi-usia terkait
Tingkat infeksi TB yang terlihat pada anak, orang dewasa kulit putih (puncak kejadian, 25-40 y) dibandingkan pada orang dewasa putih. Selain itu, orang dewasa putih memanifestasikan penyakit kemudian (kejadian puncak, usia 70 y) daripada orang kulit putih.
Di Amerika Serikat, lebih dari 60% dari kasus TB terjadi pada orang berusia 25-64 tahun; Namun, risiko spesifik usia tertinggi pada orang yang lebih tua dari 65 tahun. [40] TB jarang pada anak usia 5-15 tahun.
Prognosis
setelah pengobatan yang tepat mungkin karena infeksi ulang daripada kambuh. [43]
Penanda prognostik yang buruk termasuk keterlibatan paru, negara
immunocompromised, usia yang lebih tua, dan riwayat pengobatan sebelumnya. Dalam sebuah studi prospektif dari 199 pasien dengan TB di Malawi, 12 (6%) meninggal dunia. Faktor risiko kematian berkurang respon TNF-α dasar terhadap rangsangan (tuberkulosis M panas dibunuh), indeks massa tubuh rendah, dan tingkat pernapasan meningkat pada diagnosis TB.
Tahap 1
Droplet nuklei yang terhirup. Satu tetesan inti mengandung tidak lebih dari 3 basil. Droplet nuklei yang begitu kecil sehingga mereka dapat tetap udara ditanggung untuk waktu yang lama. Yang paling efektif (infektif) tetesan inti cenderung memiliki diameter 5 mikrometer. Droplet nuklei yang dihasilkan oleh saat berbicara batuk dan bersin. Batuk menghasilkan sekitar 3000 droplet nuklei. Berbicara selama 5 menit menghasilkan 3000 droplet nuklei tapi bernyanyi menghasilkan 3000 droplet nuklei dalam satu menit. Bersin menghasilkan inti yang paling droplet sejauh ini, yang dapat menyebar ke individu hingga 10 meter jauhnya.
Penyebaran droplet nuklei dari satu orang ke orang lain. CDC. Setelah droplet nuklei yang terhirup, bakteri yang nonspesifik diambil oleh makrofag alveolar. Namun, makrofag tidak diaktifkan dan tidak dapat menghancurkan organisme intraseluler.
Tahap 2
Dimulai 7-21 hari setelah infeksi awal. MTB mengalikan hampir tak terbatas dalam makrofag unactivated sampai makrofag meledak. Makrofag lainnya mulai ekstravasate dari darah perifer. Makrofag ini juga menfagositosis MTB, tetapi mereka juga unactivated dan karenanya tidak dapat menghancurkan bakteri.
Tahap 3
Pada tahap ini limfosit mulai menyusup. Limfosit, khususnya T-sel, mengakui diproses dan disajikan MTB antigen dalam konteks molekul MHC. Hal ini
menyebabkan aktivasi T-sel dan pembebasan sitokin termasuk interferon gamma (IFN). Pembebasan IFN menyebabkan dalam aktivasi makrofag. Ini makrofag diaktifkan sekarang mampu menghancurkan MTB.
Hal ini pada tahap ini bahwa individu menjadi tuberkulin positif. Reaksi tuberkulin positif ini adalah hasil dari tuan rumah mengembangkan sel kuat dimediasi kekebalan (CMI) respon. Sebuah respon CMI harus dipasang untuk
mengendalikan infeksi MTB. Antibodi dimediasi kekebalan (AMI) tidak akan membantu dalam mengendalikan infeksi MTB karena MTB adalah intraseluler dan ekstraseluler jika, itu adalah tahan untuk melengkapi membunuh karena konsentrasi lipid yang tinggi dalam dinding selnya.
Meskipun respon CMI diperlukan untuk mengendalikan infeksi MTB, itu juga bertanggung jawab untuk sebagian besar patologi terkait dengan tuberkulosis. Makrofag diaktifkan dapat melepaskan enzim litik dan intermediet reaktif yang memfasilitasi pengembangan patologi kekebalan. Makrofag diaktifkan dan T-sel juga mensekresi sitokin yang juga mungkin memainkan peran dalam
perkembangan patologi kekebalan tubuh, termasuk Interleukin 1 (IL-l), tumor necrosis factor (TNF), dan gamma IFN.
Tahap 4
Meskipun banyak makrofag teraktivasi dapat ditemukan mengelilingi tuberkel, banyak makrofag lain yang hadir tetap unactivated atau buruk diaktifkan. MTB menggunakan makrofag ini untuk meniru, dan karenanya, tuberkulum tumbuh.
Pertumbuhan tuberkulum dapat menyerang bronkus a. Jika ini terjadi, infeksi MTB dapat menyebar ke bagian lain dari paru-paru. Demikian tuberkulum dapat menyerang arteri atau jalur suplai darah lainnya. Penyebaran hematogen dari MTB dapat menyebabkan tuberkulosis paru atau dikenal sebagai TBC milliary. Nama "milliary" berasal dari fakta bahwa metastasizing tuberkel adalah tentang ukuran yang sama sebagai benih millet, biji-bijian yang biasa tumbuh di Afrika.
Lesi sekunder yang disebabkan oleh TB milliary dapat terjadi di hampir semua lokasi anatomi, tetapi biasanya melibatkan sistem genitourinari, tulang, sendi, kelenjar getah bening dan peritoneum. Lesi ini terdiri dari dua jenis:
1. lesi eksudatif hasil dari akumulasi PMN di seluruh MTB. Di sini bakteri mereplikasi dengan hampir tidak ada perlawanan. Situasi ini menimbulkan pembentukan "tuberkulum lunak".
2. Lesi Produktif atau granulomatosa terjadi ketika tuan rumah menjadi
hipersensitif terhadap tuberculoproteins. Situasi ini menimbulkan pembentukan "keras tuberkulum".
Tahap 5
Untuk alasan yang tidak diketahui, pusat caseous dari tuberkel mencairkan. Cairan ini sangat kondusif untuk pertumbuhan MTB, dan organisme mulai cepat berkembang biak ekstrasel. Setelah waktu, beban antigen besar menyebabkan dinding bronkus terdekat untuk menjadi nekrotik dan pecah. Hal ini
menyebabkan pembentukan rongga. Hal ini juga memungkinkan MTB tumpah ke saluran udara lain dan cepat menyebar ke bagian lain dari paru-paru.
http://textbookofbacteriology.net/tuberculosis_2.html
http://pppl.depkes.go.id/
http://www.medicinesia.com/kedokteran-dasar/respirasi/tuberkulosis-dan-aspek-imunopatologinya
http://emedicine.medscape.com/article/230802-overview
