AsuhanKeperawatanpadaNy. R dengan PrioritasMasalahKebutuhanDasarMobilitas diRumahSakitUmumPusat Haji Adam Malik Medan

(1)

AsuhanKeperawatanpadaNy. R dengan

PrioritasMasalahKebutuhanDasarMobilitas

diRumahSakitUmumPusat Haji Adam Malik Medan

DisusundalamRangkaMenyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh NurAisyahLia

102500078

Program Studi DIII KeperawatanFakultasKeperawatan

Universitas Sumatera Utara

(2)

(3)

KATA PENGANTAR

Pujidansyukursayapanjatkan kehadirat Allah SWT, Sang Penciptaalamsemesta,manusia, dan kehidupanbesertasegalaisinya, atasberkat-NyasayadapatmenyelesaikanKaryaTulisIlmiahdengan judul ‘Asuhan Keperawatan pada Ny. R denganPrioritas Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi di Rumah SakitUmum Pusat Haji Adam Malik Medan’.Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan program pendidikan Ahli Madya Keperawatan di Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.

Dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan, bimbingan, dan arahan dari semua pihak secara langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada: 1. Bapak dr. Dedi Ardinata M.Kes, selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan

Universitas Sumatra Utara Medan.

2. Ibu Erniyati S.Kp, MNS, selaku Pembantu Dekan I Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.

3. Bapak Mula Tarigan S,Kp, M.Kes, selaku Dosen Pembimbing TA yang telah memberikan bimbingan dan meluangkan waktu serta pikiran dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

4. Ibu Sri Eka Wahyuni S.Kep, Ns, M.kep. selaku Dosen PA

5. Yang terhormat kepada kedua orang tua tercinta Ramli Tanjung dan Rehana Ritonga dalam segala moril maupun materil dan dukungan dengan penuh kasih sayang sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini 6. Tercinta kakak , abang, dan adik khususnya adik M.habibi, Soraya Almaida

yang memberikan doa;

(4)

8. Teman-teman mahasiswa Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medandi Program Studi DIII Keperawatan Stambuk 2010 yang telah berpartisipasi dan mendukung selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

Penulis menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan baik isi maupun susunannya.Maka dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan kritik dan saran serta masukan dari semua pihak demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.

Akhir kata penulis mengharapkan tugas akhir ini dapat memberikan manfaat bagi pembaca pada umumnya dan kiranya Allah SWT selalu melimpahkan rahmat dan karunianya bagi kita semua.

Medan, Juli 2013

(5)

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ... i

Kata Pengantar ... ii

Daftar Isi ... iv

BAB I PENDAHULUAN 1.1Latar Belakang ... 1

1.2Tujuan ... 2

1.3Manfaat ... 2

BAB II PENGELOLAAN KASUS 2.1Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi ... 4

2.1.1 Pengkajian ... 6

2.1.2 Analisa Data ... 8

2.1.3 Rumusan Masalah ... 8

2.1.4 Perencanaan... 8

2.2Asuhan Keperawatan Kasus ... 14

2.2.1 Pengkajian ... 14

2.2.2 Analisa Data ... 25

2.2.3 Rumusan Masalah ... 27

2.2.4 Perencanaan... 28

2.2.5 Implementasi ... 33

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN 3.1 Kesimpulan ... 37

3.2 Saran ... 37

(6)

BAB I

PENDAHULUAN

1.1Latar Belakang

Kehilangan ekstremitas bawah memberikan masalah yang berbeda bagi pasien dari pada kehilangan ekstremitas atas.Amputasi ekstremitas bawah dilakukan lebih sering daripada amputasi ekstremitas atas.Amputasi dapat dianggap sebagai jenis pembedahan rekonstruksi drastis dan digunakan untuk menghilangkan gejala, memperbaiki fungsi dan menyelamatkan atau memperbaiki kualitas hidup pasien.Amputasi merupakan pengangkatan melalui bedah/traumatik pada tungkai (Doenges,2000)

Diperkirakan bahwa satu dari setiap 200 individu di Amerika Serikat telah mengalami amputasi.Amputasi traumatik tidak direncanakan biasanya terjadi di luar lingkungan rumah sakit.Lebih dari 30.000 amputasi traumatik terjadi setiap tahun.Pada anak-anak, 60% disebabkan oleh amputasi kongenital dan amputasi bedah umumnya disebabkan karena trauma atau keganasan.Sekitar 75% amputasi terjadi pada pria. Baik amputasi yang terjadi karena pekerjaan, penyakit dan penyebab lain, insidennya lebih tinggi pada pria, 85% amputasi terjadi pada ekstremitas bawah.Pada tahun 2010 jumlah angka kecelakaan sekitar 66,488 dan meningkat pada tahun 2011 sekitar 108,696 (Kepolisian, RI). Umumnya amputasi disebabkan oleh kecelakaan (23%) penyakit (74%) dan kelainan konginetal (3%) (Muilenburg, 1989; Doenges, 2000).

(7)

Kebutuhan dasar manusia menurut Abraham Maslow adalah setiap manusia memiliki lima kebutuhan dasar. Dasar paling bawah atau tingkat pertama, termasuk kebutuhan fisiologis seperti udara, air dan makanan.Tingkat kedua yaitu kebutuhan rasa aman atau perlindungan, termasuk juga keamanan fisik dan psikologis dimana pasien terganggu untuk melakukan aktivitasnya sehari-hari dikarenakan terganggunya bagian ekstremitas bawah karena cedera remuk yang mengakibatkanpasien harus di amputasi. Tingkat ketiga berisi kebutuhan akan cinta dan memiliki, termasuk di dalamnya hubungan pertemanan, hubungan sosial, hubungan cinta. Tingkat keempat yaitu kebutuhan akan penghargaan diri,termasuk juga kepercayan diri, pendayagunaan, penghargaan, dan nilai diri. Tingkat terakhir merupakan kebutuhan aktualisasi diri, keadaan pencapaian potensi, dan mempunyai kemampuan untuk menyelesaikan masalah dan beradaptasi dengan kehidupan (Potter Perry, 2005).

Berdasarkan hal tersebut maka saya mengangkat judul karya tulis ilmiah yaitu asuhan keperawatan dengan prioritas masalah kebutuhan dasar mobilisasi.

1.2Tujuan

Untuk menjelaskan asuhan keperawatan pada Ny. R dengan prioritas masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasidi Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

1.3Manfaat a. Mahasiswa

Menambah wawasan atau pengetahuan dalam pembuatan asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar gangguan mobilisasi

b. Institusi Pendidikan

(8)

c. Rumah Sakit

(9)

BAB II

Pengelolahan Kasus

A. Konsep dan Asuhan Keperawatan 1.1Konsep Dasar Mobilisasi

Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur yang bartujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat.Setiap orang butuh untuk bergerak, kehilangan kemampuan untuk bergerak menyebabkan ketergantungan dan ini membutuhkan tindakan keperawatan. Mobilisasi diperlukan untuk meningkatkan kemandirian diri, meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit khususnya penyakit degenratif, dan untuk aktualisasi diri/harga diri dan citra tubuh . (Mubarak, 2007)

Kebutuhan aktivitas atau pergerakan, istirahat dan tidur merupakan satu kesatuan yang saling berhubungan dan saling mempengaruhi.Tubuh merupakan aktivitas untuk kegiatan fisiologis dan membutuhkan istirahat dan tidur untuk pemulihan.Salah satu individu yang sehat adalah adannya kemampuan untuk melakukan kebutuhan dasar aktivitas mobilisasi untuk memenuhi kebutuhan misalnya berdiri, berjalan, dan bekerja.Aktivitas adalah suatu energi atau keadaan untuk bergerak untuk memenuhi kebutuhan hidup. Kemampuan aktivitas seseorang dipengaruhi oleh adekuatnya sistem persarafan, otot, tulang, atau sendi.(Tarwoto dan Wartonah, 2010).

Mekanisme tubuh adalah suatu usaha mengkoordinasikan sistem muskuloskeletal dan sistem saraf dalam mempertahankan keseimbangan, postur, dan kesejajaran tubuh selama mengangkat, membungkuk, bergerak, dan melakukan aktivitas sehari-hari.Faktor faktor yang mempengaruhi mekanika tubuh dan aktivitas mobilisasi yaitu tingkat perkembangan tubuh, kesehatan fisik, keadaan nutrisi, emosi, kelemahan neuromuskuler dan skeletal, dan pekerjaan (Potter & Perry, 2005).

(10)

1. Gaya hidup

Mobilitas seseorang dipengaruhi oleh latar belakang budaya, nilai-nilai yang dianut, serta lingkungan tempat ia tinggal (masyarakat). Seperti mereka yang tabu untuk melakukan aktivitas yang berat.

2. Ketidakmampuan

Kelemahan fisik dan mental akan menghalangi seseorang untuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari. Secara umum ketidakmampuan dibagi menjadi dua yaitu :

a. Ketidakmampuan primer yaitu disebabkan oleh penyakit atau trauma (misalnya : paralisis akibat gangguan atau cedera pada medula spinalis).

b. Ketidakmampuan sekunder yaitu terjadi akibat dampak dari ketidakmampuan primer (misalnya : kelemahan otot dan tirah baring). Penyakit-penyakit tertentu dan kondisi cedera akan berpengaruh terhadap mobilitas.

3. Tingkat energi

Energi dibutuhkan untuk banyak hal, salah satunya mobilisasi.Dalam hal ini cadangan energi yang dimiliki masing-masing individu bervariasi. Seperti halnya untuk menghindar stressor guna mempertahankan kesehatan fisik dan psikologis

4. Usia

Usia berpengaruh terhadap kemampuan seseorang dalam melakukan mobilisasi. Pada individu lansia, kemampuan untuk melakukan aktifitas dan mobilisasi menurun sejalan dengan penuaan (Mubarak, 2009).

Asuhan Keperawatan Pasien dengan Gangguan Mobilisasi 1.1.1 Pengkajian

Adapun pengkajian menurut Mubarak (2009)pada kebutuhan dasar mobilisasi meliputi :

(11)

imobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas. b. Pengkajian keperawatan penyakit yang pernah diderita, berhubungan

dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis, riwayat penyakit kardiovaskular, riwayat penyakit sistem muskuluskeletal, riwayat penyakit sistem pernafasan, riwayat penyakit pemakaian obat seperti sedatif, hipnotik, depresan sistem saraf pusat, laksania, dan lain-lain.

c. Kemampuan fungsi motorik, pengkajiannya antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri untuk menilai ada tidaknya kelemahan, kekuatan atau spastis.

d. Kemampuan mobilitas, dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut :

Tingkat 0 : Mampu merawat diri secara penuh Tingkat 1 : Memerlukan penggunaan alat

Tingkat 2 : Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain Tingkat 3 : Memerlukan bantuan, pengawasan dan peralatan

Tingkat 4 : Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan

e. Kemampuan rentang gerak, pengkajian rentang gerak (Range of Motion – ROM) dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul dan kaki.

(12)

g. Kekuatan otot dan gangguan kordinasi, dalam mengkaji kekuatan otot dapat dilakukan secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan :

Skala presentase kekuatan normal karakteristik 0 : Paralisis sempurna

Nilai : 0

1 : Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat Nilai : 10 %

2 : Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan Nilai : 25 %

3 : Gerakan yang normal melawan gravitasi Nilai : 50 %

4 : Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal

Nilai : 75 %

5 : Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahan optimal

Nilai : 100 %

h. Perubahan psikologis, disebabkan karena adanya gangguan mobilitas dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme tulang, dan lain-lain.

1.1.2 Analisa Data - Data - Masalah

- Antisipasi Masalah Potensial - Identifikasi Kebutuhan Segera 1.1.3 Rumusan Masalah

Adapun masalah yang sering muncul pada gangguan mobilisasi fisik ialah:

(13)

3. Gangguan mobilitas fisik 4. Defisit perawatan diri 1.1.4 Perencanaan

Adapun rencana keperawatan menurut Mubarak (2009)yang kemungkinan muncul pada gangguan mobilisasiialah :

1. Intoleransi aktivitas

Definisi: kondisi dimana seseorang mengalami penurunan energi fisiologis dan psikologis untuk melakukan aktivitas sehari-hari Berhubungan dengan:

a. Kelemahan umum

b. Bedrest yang lama atau imobalisasi c. Pembatasan pergerakan

d. Motivasi yang kurang e. Nyeri

Data yang ditemukan

a. Verbal mengatakan adanya kelemahan b. Sesak napas atau pucat

c. Kesulitan dalam pergerakan

d. Nadi dan tekanan darah terhadap respon aktivitas yang abnormal.

Tujuan

a. Kelemahan berkurang

b. Berpartisipasi dalam perawatan diri

c. Mempertahankan kemampuan aktivitas seoptimal mungkin Intervensi

1. Monitor keterbatasan aktivitas dan kelemahan saat aktivitas 2. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sendiri

3. Catat tanda vital

(14)

7. Berikan pendidikan kesehatan tentang: perubahn gaya hidup dan penggunaan alat bantu pergerakan

Rasional

1. merencanakan intervensi yang tepat

2. pasien dapat memilih dan merencanakannya sendiri

3. mengkaji sejauh mana perbedaan peningkatan selama aktivitas 4. meningkatkan kerja sama tim dan perawatan holistic

5. membantu mengembalikan energy 6. metabolism membutuhkan energi

7. meningkatkan pengetahuan dalam perawatan diri 2. Keletihan

Defenisi : kondisi dimana seseorang mengalami perasaan letih yang berlebihan secara terus-menerus dan penurunan kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak dapat hilang dengan istirahat. Berhubungan dengan:

a. Menurunnya produksi metabolism b. Pembatasan diet

c. Anemia

d. Ketidakseimbangan glukosa Data yang ditemukan:

a. Kekurangan energy

b. Ketidakmampuan melakukan aktivitas c. Menurunnya penampilan

d. Letaragi Tujuan:

a. Pasien mengatakan keletihan berkurang b. Meningkatnya tingkat energy

c. Pasien dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuan secara bertahap

Intervensi:

(15)

3 Catat tanda vital

4 Kolaborasi dengan dokter dan fisioterapi dalam latihan aktifitas 5 Lakukan istirahat yang adekuat setelah latihan dan aktivitas 6 Berikan diet yang adekuat dengan kolaborasi ahli diet

7 Berikan pendidikan kesehatan tentang: perubahn gaya hidup dan penggunaan alat bantu pergerakan

Rasional:

1. Merencanakan intervensi yang tepat

2. Pasien dapat memilih dan merencanakannya sendiri

3. mengkaji sejauh mana perbedaan peningkatan selama aktivitas 4. meningkatkan kerja sama tim dan perawatan holistic

5. membantu mengembalikan energy 6. metabolism membutuhkan energy

7. meningkatkan pengetahuan dalam perawatan diri 3. Gangguan mobilitas fisik

Defenisi : kondisi dimana pasien tidak mampu melakukan pergerakan secara mandiri.

Berhubungan dengan:

a. Gangguan presepsi kognitif b. Imobilisasi

c. Gangguan neuromuscular d. Kelemahan atau paralisis e. Pasien dengan traksi

Data yang ditemukan:

a. Gangguan dalam pergerakan b. Keterbatasan dalam pergerakan c. Menurunnya kekuatan otot d. Nyeri pada saat pergerakan e. Kontraksi dan atrofi otot Tujuan:

(16)

Intervensi:

1. Pertahankan postur tubuh dan posisi yang nyaman 2. Cegah pasien jatuh, berikan pagar pengaman 3. Lakukan latihan aktif maupun pasif

4. Lakukan fisioterapi dada dan postural drainase 5. Monitor kulit yang tertekan/dekubitus

6. Berikan terapi nyeri jika ada indikasi nyeri sebelum atau setelah latihan

7. Bantu pasien dalam memutuskan penggunaan alat bantu berjalan

Rasional:

1. Mencegah iritasi dan mencegah komplikasi 2. Mempertahankan keamanan pasien

3. Mempertahankan keamanan pasien’meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur

4. Meningkatkan fungsi paru

5. Memonitor gangguan integritas kulit 6. Mengurangi rasa nyeri

7. Menentukan pilihan yang tepat dalam penggunaan alat 4. Defisit perawatan diri

Defenisi : kondidi dimana pasien tidak dapat melakukan sebagian atau seluruh aktivitas sehari-hari seperti makan, berpakaian, mandi, dan lain-lain.

Berhubungan dengan: a. Gangguan neuromuscular b. Menurunnya kekuatan otot

c. Menurunnya kontrol otot dan koordinasi d. Kerusakan presepsi kognitif

e. Depresi

(17)

Data yang ditemukan:

a. Ketidakmampuan melakukan aktivitas seharii-hari b. frustrasi

Tujuan:

Pasien dapat melakukan perawatan diri secara aman Intervensi:

1. Kaji kemampuan pasien dalam perawatan diri

2. Jaga privasi dan keamanan pasien selama memberikan perawatan

3. Selama melakukan aktivitas berikan dukungan dan pujian kepada pasien

4. Lakukan latihan aktif dan pasif 5. Monitor tanda vital

6. Berikan pendidikan kesehatan, perawatan diri seperti mandi, perawatan kuku, rambut

Rasional:

1. Memberikan informasi dasar dalam menetukan rencana perawatan

2. Memberikan keamanan

3. Meningkatkan kepercayaan diri 4. Meningkatkan sirkulasi darah

5. Mengecek perubahan keadaan pasien

(18)

B. Asuhan Keperawatan Kasus

FORMAT PENGKJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA

IDENITAS PASIEN

Nama : Ny. R Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 30 tahun Status Perkawinan :Menikah Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Kayu Belim Kota Cane Tanggal Masuk : 3 Juni 2013

No. Register : 53.26.65 Ruangan/Kamar : RB2B/2.7 Golongan Darah :-

Tanggal Pengkajian :17 Juni 2013 Tanggal Operasi : 3 Juni 2013 Diagnosa Medis : Amputasi II. KELUHAN UTAMA:

Ny. R mengalami cedera remuk pada kaki bagian kanan yang mengakibatkan kakinya diamputasi.Pasien meringis kesakitan jika bergerak/pindah posisi. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A.Provocative/ palliative 1. Apa penyebabnya

(19)

2. Hal-hal yang meperbaiki keadaan

sudah dilakukan tindakan operasi/ amputasi tungkai kanan tepat waktu kejadian

B . Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan

Pasien terbaring lemah dan ada nyeri di bagian tungkai kanan 2. Bagaimana dilihat

Pasien terbaring lemah C. Region

1. Dimana lokasinya

Pasien mengatakan ada nyeri seperti teriris pada tungkai bagian kanan 2. Apakah menyebar

Pasien mengatakan ada nyeri bagian tungkai kanan dan menyebar di daerah panggul bagi belakang.

D. Severity

pasien merasa aktivitasnya terganggu karena tidak bias melakukn kegiatannya secara mandiri

E. Time

Pasien mengatakan nyeri dirasakanhilang timbul pada bagian kaki kanan apalagi jika bergerak/berpindah posisi.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami

Pasien belum pernah mengalami penyakit yang kronis B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Pasien mengatakan belum pernah mendapatkan pengobatan yang serius C. Pernah dirawat/dioperasi

(20)

D. Lama dirawat

Pasien mengatakan belum pernah dirawat dan mendapatkan pengobatan serta melakukan tindakan operasi sebelumnya.

E. Alergi

Pasien mengatakan tidak ada alergi pada makanan/ minuman dan obat F. Imunisasi

Pasien mengatakan imunisasi lengkap dilakukan V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Pasien mengatakan kedua orang tua masih hidup dan sehat. B. Saudara kandung

Pasien mengatakan saudara kandung masih hidup dan sehat C. Penyakit keturunan yang ada

Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak terdapat penyakit keturunan seperti hipertensi, penyakit jantung, diabetes mellitus dan lain-lain.

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Pasien mengatakan anggota keluarga tidak ada yangmengalami gangguan jiwa

E. Anggota keluarga yang meninggal

Pasien mengatakan anggota keluarganya masih hidup dan sehat. F. Penyebab meninggal

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang meninggal dunia

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Presepsi pasien tentang penyakitnya

Pasien mengatakan pasien menerima segala kondisinya, dan yakin mukjizat Tuhan pasti ada.

(21)

- Gambaran diri: pasien sudah menerima keaadaan yang sekarang, dengan memiliki satu kaki pada bagian kiri, dan semangat untuk sembuh

- Ideal diri: pasien yakin akan sembuh, dan jika mampu ingin membeli kaki palsu

- Harga diri: pasien tidak malu dengan kondisinya sekarang, dan merasa tetp masih dapat memberikan kasih saying pada kedua anaknya.

- Peran diri: pasien sebagai Ibu dalam keluarganya tidak bisa mengasuh kedua anaknya karena kondisi saat ini

- Identitas: Pasien adalah seorang istri dan ibu dari 2 orang anaknya, merasa terganggu dengan kondisi saat ini

C. Keadaan emosi: pasien dapat mengontrol diri D. Hubungan social

a. Orang yang berarti

Pasien mengatakan Suaminya sangat berarti juga anak-anaknya. b. Hubungan dengan keluarga

Hubungan pasien dengan keluarga juga tidak ada masalah, bahkan ayah, ibunya menjaga di rumah sakit

c. Hubungan dengan orang lain

Hubungan pasien dengan orang lain juga tidak ada masalah d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Hubungan pasien dengan anggota keluarga, tetangga dan orang-orang yang ada disekitarnya tergolong akrab.Tidak ada masalah dalam kegiatan social.

e. Spiritual Nilai dan keyakinan

(22)

VII. PEMERIKSAAN FISIK A. KEADAAN UMUM

Keadaan pasien compos mentis, posisi pasien tidur terlentang, penampilan sesuai dengan usia, keterbatasan melakukan aktifitas dengan kondisi kaki post amputasi ekspresi wajah takut saat akan dilakukan perawatan luka. B. Tanda-tanda vital

- Suhu tubuh :370

- Tekanan darah : 120/70 mmHg C

- Nadi :80 x/i -Pernapasan :22x/i -Skala nyeri :8

-TB : 145 Cm

-BB :45 Kg

C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut

a. Bentuk : Bentuk kepala lonjong,

b. Ubun-ubun : Ubun-ubun ditutupi rambut lurus warna hitam c. Kulit kepala : Tidak ada lesi, kebersihan kulit kepala kurang baik.

Rambut

a. Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut lurus merata warna hitam b. Bau : Rambut pasien agak sedikit berbau

c. Warna : Normal

Wajah

a. Warna kulit : Sawo matang

b. Struktur wajah : Simetris/tidak ada luka

Mata

(23)

b. Palpebra: (-)

c. Konjungtiva sclera: Sclera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis d. Pupil : isokor 0,3mm kanan dan kiri

e. Cornea dan iris : Normal bewarna merah dan jernih

f. Visus: refleks pupil baik, ketajaman mata mulai berkurang g. Tekanan bola mata: tekanan bola mata normal

Hidung

a. Tulang hidung dan posisi septum nasi: tulang hidung dan posisi septum dalam keadaan normal

b. Lubang hidung:Kebersihan cukup, lubang simetris, penciuman baik dan tidak ada benjolan

Telinga

a. Bentuk Telinga :Simetris kiri dan kanan b. Ukuran telinga : Normal

c. Lubang Telinga :Serumen tidak ada, normal dan bersih d. Ketajaman pendengaran :Pendengaran cukup baik.

Mulut dan faring

a. Keadaan bibir : Bibir kasar pada permukaan b. Keadaan gusi dan gigi : tidak ada pendarahan

c. Keadaan lidah :tidak ada kelainan/ stomatitis d. Oraforing : tidak ada masalah

Leher

a. Posisi trachea : keadaan simetris

b. Thyroid :tidak ada pembesaran kelenjar thyroid c. Suara : normal,jelas

d. Kelenjar limfe : tidak ada pembengkakan kelenjar limfe e. Vena jugularis : tidak menonjol

(24)

Pemeriksaan Integumen

a. Kebersihan : kebersihan kulit kurang terjaga, hanya mandi 1 kali sehari

b. Kehangatan :Kulit hangat

c. Warna :Sawo matang, tidak pucat d. Turgor : <3 detik

e. Kelembaban :Kelembaban kulit normal f. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit Pemeriksaan payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk:bentuk dada normal, simetris pada payudara dan ketiak

b. Warna payudara dan areola: Normal warna pada payudara dan areola c. Kondisi payudara dan putting : Payudara dan puting susu pada dada kiri

dan kanan simetris

d. Aksila dan clavikula : tidak ada benjolan pada aksila Pemeriksaan thoraks/dada

a. Inspeksi thoraks(normal, burrel chest, funnel chest,pigeon chest, flail chest,kiposis, skoliosis) : Normal

b. Pernapasan (frekuensi, irama) : 20-24 x/i ,irama regular

c. Tanda kesulitan bernapas : Tidak memakai terapi oksigen/tidak sesak napas

Pemeriksaan paru

a. Palpasi getaran suara: Teraba getaran yang sama b. Perkusi: resonan

c. Auskultasi (suara napas,suara ucapan,suara tambahan): suara nafas normal, suara ucapan normal dan tidak ada suara tambahan

Pemeriksaan jantung

a. Inspeksi : warna kulit dada normal seperti warna kulit tubuh, tidak ada kebiruan atau pucat

(25)

c. Perkusi : dullnes

d. Auskultasi : 80x/menit, tidak ada bunyi tambahan

Pemeriksaan abdomen

a. Inspeksi(bentuk benjolan): simetris, tidak ada benjolan b. Auskultasi :peristaltik 12x/menit

c. Palpasi(tanda nyeri benjolan,ascites,hepar, lien): tidak ada nyeri tekan,tidak ada benjolan, tidak ada ascites

d. Perkusi (suara abdomen) : Tympani

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

a. Genitalia (rambut pubis, lubang uretra): Kebersihan baik, persebaran rambut pubis merata dan berwarna hitam

b. Anus dan perineum(lubang anus, kelainan pada anus perineum): tidak ada kelainan

Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas(kesimetrisan, kekuatan otot, edema):

a. Ekstremitas atas : Simetris kiri dan kanan, ROM baik, tidak terpasang IVFD, kekuatan otot 5, tidak ada edema

b. Ekstremitas bawah : Kesimetrisan sudah tidak ada, behubung dengan tindakan amputasi pada tungkai bagian kanan, perkusi pada kaki kiri, reflex hammer tungkai kaki kiri (+), ada lesi/luka di paha kiri

Pemeriksaan neurologi (nervus cranialis):

− N I : Fungsi indera penciuman baik

− N II : Fungsi indera penglihatan baik

− N III, IV, VI : Baik

− N V : Baik

− N VII : Persepsi pengecapan baik

− N VIII : Keseimbangan klien baik

(26)

− N XI : Baik

− N XII : Otot lidah baik, indera pengecapan baik Fungsi motorik: pada bagian tungkai kanan pasien belum mampu berjalan,berdiri,dan hanya terbaring karena jika digerakkan akan terasa sakit. Fungsi motorik pada organ yang lain baik

Fungsi sensorik(identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul,panas dingin, getaran):Dapat menunjukkan bagian yang dites di area kulit yang diberi sentuhan, pasien mampu mengidentifikasi benda tajam dan tumpul, klien mampu membedakan rasa panas dan dingin, pasien mampu merasakan getaran yang diberi pada daerah wajah

Refleks(bisep, trisep,brachioraditalis,patelar,tenson achiles,plantar):Refleks bisep terangsang dengan baik dibagian kiri, refleks trisep terangsang dengan baik di bagian kiri, refleks brachioradialis terangsang dengan baik di kiri, refleks patelar, tendon achiles, dan plantar pada kaki tidak dilakukan karena kondisi klien yang tidak memungkinkan untuk duduk dengan kaki menggantung.

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum

a. Frekuensi makan/hari: 3 kali sehari b. Nafsu/ selera makan: ada nafsu makan c. Nyeri ulu hati: tidak ada nyeri

d. Alergi: tidak ada terhadap makanan e. Mual dan muntah: tidak ada mual muntah

f. Waktu pemberian makan: pagi 06.00 wib, siang 13.00 wib, , malam18.00 wib

g. Jumlah dan jenis makan: 1 porsi makan biasa dihabiskan

h. Waktu pemberian cairan/minum: pagi 06.00 wib, siang 13.00 wib, malam 18.00 wib

(27)

II. Perawatan diri/personal hygiene

a. Kebersihan tubuh: mandi 1 kali sehari, dilap keluarga

b. Kebersihan gigi dan mulut: 1 kali sehari menggunakan pepsodent c. Kebersihan kuku kaki dan tangan:kuku kaki dan tangan panjang III. Pola kegiatan/aktivitas

a. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan,eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian atau total:Pasien dibantu oleh keluarga setiap makan, mandi, mengganti pakaian, pasien tidak bisa secara mandiri

b. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit:Ibadah pasien hanya berdoa dilakukan diatas tempat tidur

IV. Pola eliminasi 1. BAB

a. Pola BAB : 1 kali sehari b. Karakter feses : konsistensi lembek c. Riwayat perdarahan :tidak ada perdarahan d. BAB terakhir :pagi

e. Diare :tidak diare f. Penggunaan laksatif : tidak ada 2. BAK

a. Pola BAK : 6-7 kali sehari b. Karakter urine : warna kuning

c. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK: tidak ada rasa nyeri

d. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada riwayat penyakit

(28)

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan 1 Data Subjektif :

Pasien mengatakan sakit bagian panggul,dan tungkai, dan pasien juga mengatakan aktifitasnya dilakukan tirah baring

Data Objektif:

Terdapat luka dekubitus dibagian panggul dan sekitar ekstremitas bawah

Sakit bagian panggul

Tirah baring

Luka dekubitus

Kerusakan Integritas Kulit

2 Data Subjektif :

Pasien mengatakan tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri, dan mandi hanya dilakukan dipagi hari dan terkadang

Data Objektif:

Terlihat pada kulit kepala pasien terlihat kotor, dan kuku tangan terlihat panjang

Tidak mampu perawatan diri secara

mandiri

Mandi hanya di pagi hari

Kulit terlihat kotor Kuku tangan

panjang

Defisit perawatan diri

3 Data Subjektif :

Pasien mengatakan sulit beraktivitas dan nyeri jika melakukan pergerakan/pindah

luka amputasi di ekstremitas bawah

(29)

posisi

Data Objektif:

Tampak semua aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat, pasien tampak lemah dan meringis ketika bergerak, terdapat luka amputasi di ekstremitas bawah bagian kanan

nyeri

sulit beraktifitas

Kerusakan Mobilitas Fisik

4 Data Subjective:

pasien mengatakan terasa nyeri bagian tungkai bagian kanan, nyeri berpengaruh terhadap perubahan posisi dan hilang timbul, terasa seperti ditusuk tusuk/teriris

Data objektif:

pasien tampak meringis, berhati-hati pada area yang sakit ,skala 8 amputasi tungkai bagian kanan

Amputasi tungkai bagian kanan

Nyeri bagian tungkai kanan

Pasien tampak meringis

Berhati-hati pada area yang sakit

(30)

MASALAH KEPERAWATAN 1. Kerusakan integritas kulit 2. Defisit perawatan diri 3. Kerusakkan mobilitas fisik 4. Gangguan rasa nyaman nyeri

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuluskeletalditandai dengan pasien mengatakan sulit beraktivitas dan nyeri jika melakukan pergerakan/pindah posisi, tampak semua aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat, pasien tampak lemah dan meringis ketika bergerak, dan terdapat luka amputasi di ekstremitas bawah bagian kanan.

2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma jaringan pada ekstremitas bawah ditandai dengan meringis kesakitan pada ekstremitas bawah,skala nyeri 8 amputasi tungkai bagian kanan

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan denganimobilitas fisik ditandai dengan kerusakan pada lapisan dermis/dekubitus hanya terbaring diatas tempat tidur.

(31)

PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

No.Dx Perencanaan Keperawatan

1 Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:

- Menunjukkan tingkat mobilitas, ditandai dengan indicator (1-5): Ketergantungan, membutuhkan bantuan orang lain dan alat

- Penampilan yang seimbang - Penampilan posisi tubuh - Pergerakan sendi dan otot

- Melakukan perpindahan/ ambulasi (berjalan) Hasil yang disarankan NOC

- Rentang pergerakan sendi dengan gerakan atas inisiatif sendiri - Kemampuan untuk melakukan pergerakan yang bermanfaat - Kemampuan untuk mengubah letak tubuh

- Kemampuan untuk melakukan tugas fisik paling dasar dan aktivitas perawatan sendiri

Tindakkan NIC Rasional

1. Ajarkan pasien dan bantu dalam proses perpindahan (misalnya, dari tempat tidur ke kursi)

2. Ajarkan pasien dalam latihan ROM aktif/pasif

3. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik/okupsi

4. Berikan penguatan positif selama aktivitas

1. Untuk melatih pasien dalam mobilisasi

2. ROM aktif /pasif untuk

mempertahankan atau meningkatkan kekuatanj dan

ketahanan otot

3. Untuk pengembangan perencanaan dan mempertahankan/meningkatka

n mobilitas fisik

(32)

5. Awasi seluruh kegiatan mobilitas

6. Letakan pada posisi puntung posisi fleksi, tinggikan bagian tubuh yang terkena

7. Ubah posisi pasien minimal setiap dua jam

dan otot

5. Pengawasan pasien untuk menghindari pencegahan yang lebih buruk

6. Peninggian akan menurunkan edema. Elevasi terus menerus dapat menyebabkan kontraktur fleksi

7. Mencegah terjadinya dekubitus

No.Dx Perencanaan Keperawatan

2 Tujuan dan kriteria hasil NOC : - _{Menyatakan nyeri hilang}

- _{Menunjukkan teknik relaksasi individu yang efektif untuk} mencapai kenyamanan

- _{Menunjukkan tindakan santai, mampu berpartisipasi dalam} aktivitas/tidur/istirahat dengan cepat

Tindakkan NIC Rasional

1. Catat lokasi dan intensitas nyeri skala 0-10, adakah karakterisik nyeri, dan perhatikan petunjuk nyeri nonverbal (perubahan pada tanda vital dan emosi/perilaku) 2. Lakukan dan awasi latihan rentang

gerak pasif/aktif

1. Mempengaruhi

pilihan/pengawasan keefektifan intervensi. Tingkat nyeri dapat mempengaruhi persepsi/reaksi terhadap nyeri

2. Mempertahankan

(33)

3. Dorong penggunaan teknik menejemen stress seperti latihan napas dalam, visualisasi, pedoman khayalan dan sentuhan terapeutik 4. Kolaborasi pemberian obat sesuai

indikasi

cedera

3. Meningkatkan relaksasi, dapat meningkatkan kemampuan koping dan dapat menurunkan terjadinya nyeri

4. Untuk menurunkan nyeri dan spasme otot

No. Dx Perencanaan Keperawatan 3 Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:

- _{Mempunyai kulit yang utuh}

- _{Menunjukkan ruitinitas perawatan kulit yang efektif}

- _{Mengingesti makanan secara adekuat untuk meningkatkann} integritas kulit

Tindakan NIC Rasional

1. Kaji adanya kerusakan kulit (misalnya, ujung tempat tidur,

ketidakmampuan untuk bergerak)

2. Ajarkan menggunakan kasur penurun tekanan

3. Anjurkan pada klien untuk merubah posisi tidurnya setiap 2 jam sekali

1. Mengetahuai kulit dari adanya: ruam/lecet, warna, dan suhu, area kemerahan dan rusak.

2. Alat yang tenun bersih dan rapi mengurangi resiko kerusakan kulit dan mencegah masuknya mikroorganisme

(34)

No.Dx Perencanaan Keperawatan 4 Tujuan dan kriteria hasil :

- _{Mendemonstrasikan teknik/perubahan gaya hidup untuk} memenuhi kebutuhan perawatan diri

- _{Melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan} sendiri

- _{Mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas memberikan bantuan} sesuai kebutuhan

Tindakkan Rasional

1. Kaji kemampuan dan tingkat kekuatan (skala 0-4) untuk melakukan kebuthan sehari-hari

2. Hindari untuk melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

3. Pertahankan mobilisasi, kontrol terhadap nyeri dan program latihan 4. Berikan umpan balik yang positif

untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya

1. Membantu dalam mengantisipasi/ merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual

2. Meningkatkan kemandirian dan harga diri

3. Mendukung kemandirian fisik

(35)

PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/tanggal

/pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Selasa

18 juni 2013 14.25 WIB

Dx. 1

- _{mengajarkan pasien dan bantu dalam} proses perpindahan (misalnya, dari tempat tidur ke kursi)

- _{mengajarkan pasien dalam latihan} ROM aktif/pasif

- _{Kolaborasi dengan ahli terapi} fisik/okupsi jika perlu

- _{Berikan penguatan positif selama} aktivitas

- _{Awasi seluruh kegiatan mobilitas} Letakan pada posisi puntung posisi fleksi, tinggikan bagian tubuh yang terkena

- _{Ubah posisi pasien minimal setiap} dua jam

S :

Pasien mengatakan sulit beraktivitas dan nyeri jika melakukan

pergerakan/pindah posisi

O:

- _{Tampak semua}

aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat

- _{pasien tampak lemah} dan meringis ketika bergerak,

- _{Terdapatluka amputasi} di ekstremitas bawah bagian kanan

- _{mampu melakukan} latihan rentang gerak yang diajarkan perawat A :

Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi

P :

(36)

15.30 WIB

Dx. 2

- _{Mencatat lokasi dan intensitas} nyeri skala 0-10, adakah karakterisik nyeri, dan perhatikan petunjuk nyeri nonverbal (perubahan pada tanda vital dan emosi/perilaku)

- _{Melakukan dan awasi latihan} rentang gerak pasif/aktif

- _{Mendorong penggunaan teknik} menejemen stress seperti latihan napas dalam, visualisasi, pedoman khayalan dan sentuhan terapeutik

- _{Kolaborasi pemberian obat sesuai} indikasi

S :

pasien mengatakan terasa nyeri bagian tungkai bagian kanan, nyeri berpengaruh terhadap perubahan posisi dan hilang timbul, terasa seperti ditusuk-tusuk/teriiris

O:

- _{Tanda-tanda vital :} TD :120/80 mmHg Nadi : 74 x/menit RR : 20 x/menit T : 36⁰C

- _{Muka klien tampak} meringis kesakitan ketika klien bergerak

- _{pasien tampak}

meringis, berhati-hati pada area yang sakit ,skala 8 amputasi tungkai bagian kanan - _{Injeksi IV diberikan :}

ketorolac 1 amp A :

Masalah gangguan rasa nyaman nyeri

P :

(37)

16.30WIB

Dx. 3

- _{Mengkaji adanya kerusakan kulit} (misalnya, ujung tempat tidur, ketidakmampuan untuk bergerak) - _{Mengajarkan menggunakan kasur}

penurun tekanan

- _{Menganjurkan pada klien untuk} merubah posisi tidurnya setiap 2 jam sekali

S:

Pasien mengatakan sakit bagian panggul,dan tungkai, dan pasien juga

mengatakan aktifitasnya dilakukan tirah baring

O:

Terdapat luka dekubitus dibagian panggul dan sekitar ekstremitas bawah A:

Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi

P :

Tindakan keperawatan dilanjutkan

17.0 WIB

Dx. 4

- _{mengkaji kemampuan dan tingkat} kekuatan (skala 0-4) untuk melakukan kebuthan sehari-hari

- _{menghindari untuk melakukan} sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

- _{mempertahankan mobilisasi, kontrol} terhadap nyeri dan program latihan - _{memberikan umpan balik yang positif}

S :

Pasien mengatakan tidak

mampu melakukan perawatan diri secara mandiri, dan mandi hanya dilakukan dipagi hari dan terkadang

O :

Terlihat pada kulit kepala pasien terlihat kotor, dan kuku tangan terlihat panjang

A :

(38)

diri belum teratasi P :

(39)

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

3.1 Kesimpulan

Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat (Mubarak, 2007).

a. Hasil pengkajian dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi pada Ny. R yaitu adanya hambatan mobilitas fisik serta timbulnya nyeri saat melakukan pergerakan/berpindah posisi.

b. Diagnosa keperawatan yang ditemui yaitu hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuluskeletal

c. Rencana asuhan keperawatan dengan yaitu pertahankan postur tubuh dan posisi yang nyaman, lakukan latihan aktif maupun pasif, monitor kulit yang tertekan, serta perawatan diri pada pasien

d. Implementasi asuhan keperawatan dengan mobilisasi pada Ny. R yaitu memeprtahankan postur tubuh dan posisi yang nyaman, melakukan latihan aktif dan pasif, memonitor kulit yang tertekan, melakukan perawatan diri pada pasien

e. Evaluasi dengan pemenuhan kebutuhan dasar mobilisasi pada Ny. R yaitu keterbatasan pasien dalam melakukan latihan aktif dan pasif, dan keterbatasan waktu penulis dalam memberikan latihan aktif dan pasif kepada pasien.

Mobilisasi sebagai kebutuhan dasar dalam kehidupan sehari-hari.Berbagai upaya perlu selalu dilakukan untuk menjamin agar kebutuhan dasar ini terpenuhi dengan baik.

3.2Saran

a. Institusi Pendidikan

(40)

Dalam pengobatan/pemulihan diharapkan perawat memberikan pemahaman pada pasien/keluarga terhadap kesehatan citra tubuh yang berdasarkan kebutuhan biologis, psikologis, spiritual.

c. Keluarga pasien

(41)

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L. J.(1999).Rencana Asuhan dan Dokumentas Keperawatan.Edisi 2.Jakarta: EGC

Doengoes, M. E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Prencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3.Jakarta : EGC Mubarak, W. (2007).Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia; Teori dan Aplikasi dalam Praktik. Jakarta: EGC

Potter, P. A & Perry, A. G. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik. Edisi 4. Jakarta: EGC

Setyono, J. (2001).Keperawatan Medikal Bedah (penerjemah).Edisi 1. Jakarta: Salemba Medika

Tarwoto dan Wartonah.(2010). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.Edisi 4.Jakarta : Salemba Medika

Wilkinson, J. M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC

(42)

CATATAN PERKEMBANGAN Hari/tanggal

/pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Rabu

19 juni 2013 14.00 WIB

Dx. 1

- _{Mengajarkan pasien dan bantu dalam} proses perpindahan (misalnya, dari tempat tidur ke kursi)

- _{Mengajarkan pasien dalam latihan} ROM aktif/pasif

S :

Pasien masih mengatakan sulit beraktivitas

O:

- _{Aktivitas pasien} dibantu

perawat/keluarga

- _{pasien terlihat mampu} melakukan latihan rentang gerak yang diajarkan perawat

- _{pasien merubah posisi} tiap 2 jam

A :

Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi

P :

Tindakan keperawatan lanjutkan

15.00 WIB

Dx. 2

S :

Pasien mengatakan masih merasa nyeri , skala : 8

Pasienmengatakan nyeri berkurang saat diberi injeksi

O :

(43)

- _{Kolaborasi pemberian obat sesuai} indikasi meringis kesakitan ketika klien bergerak

- _{Pasien terlihat mampu} melakukan latihan yang diajarkan perawat

- _{Injeksi IV diberikan :} ketorolac 1 amp

A :

Masalah gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi

P :

16.00 WIB

Dx. 3

- _{Mengkaji adanya kerusakan kulit} (misalnya, ujung tempat tidur, ketidakmampuan untuk bergerak) - _{Menganjurkan pada klien untuk}

merubah posisi tidurnya setiap 2 jam sekali

S:

Pasien mengatakan sakit bagian panggul, dan tungkai, dan pasien juga mengatakan aktifitasnya dilakukan tirah baring

O:

(44)

teratasi P :

17.00 WIB Dx. 4

- _{mempertahankan mobilisasi, kontrol} terhadap nyeri dan program latihan - _{memberikan umpan balik yang positif}

S :

Klien mengatakan belum

mampu melakukan perawatan diri secara mandiri

O :

- _{Tampak perawat dan} keluarga membantu dalam perawatan diri klien

- _{pasien tampak lebih} segar dan terlihat nyaman

A :

defisit perawatan diri teratasi sebagian

P :

Hari/tanggal

/pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Kamis

20 juni 2013 20.00WIB

Dx. 1

- _{mengajarkan pasien dan bantu dalam} proses perpindahan (misalnya, dari tempat tidur ke kursi)

- _{mengajarkan pasien dalam latihan} ROM aktif/pasif

S :

pasienmasih mengatakan sulit beraktivitas

O:

(45)

dibantu

perawat/keluarga

- _{pasien terlihat mampu} melakukan latihan rentang gerak yang diajarkan perawat

- _{pasien merubah posisi} tiap 2 jam

A :

Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi

P :

Tindakan keperawatan lanjutkan

03.00 WIB Dx. 2

- _{Kolaborasi pemberian obat sesuai} indikasi

S :

Pasien mengatakan masih merasa nyeri , skala : 8 Pasien mengatakan nyeri berkurang saat diberi injeksi

O :

- _{Tanda-tanda vital :} TD :120/80 mmHg Nadi : 98 x/menit RR : 24x/menit T : 37⁰C

- _{Muka pasien tampak} meringis kesakitan - _{Injeksi IV diberikan :}

(46)

Masalah gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi

P :

05.00 WIB

Dx. 3

- _{mengkaji adanya kerusakan kulit} (misalnya, ujung tempat tidur, ketidakmampuan untuk bergerak) - _{menganjurkan pada klien untuk}

merubah posisi tidurnya setiap 2 jam sekali

S:

Pasien mengatakan sakit bagian panggul, dan tungkai, dan pasien juga mengatakan aktifitasnya dilakukan tirah baring

O:

Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi

P :

05.30 WIB

Dx. 4

- _{mempertahankan mobilisasi, kontrol} terhadap nyeri dan program latihan

S :

Klien mengatakan belum

mampu melakukan perawatan diri secara mandiri

O :

(47)

- _{memberikan umpan balik yang positif} untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya

klien

- _{pasien tampak lebih} segar dan terlihat nyaman

- _{rambut dan kuku pasien} terlihat rapi dan bersih A :

defisit perawatan diri teratasi

P :