PENANGANAN TEMPOROMANDIBULAR DISORDER NON BEDAH Edwyn Saleh
PSPDG FKIK
Univeristas Muhammadiyah Yogyakarta
BAB I PENDAHULUAN
TMJ disorder adalah suatu gangguan yang sering ditemukan dalam praktek dokter gigi sehari-hari. Penderita dengan gangguan ini akan merasa tidak nyaman walaupun gangguan ini jarang disertai dengan rasa sakit yang hebat. Pada zaman modern ini, semakin banyak penyakit yang dihadapi para dokter gigi salah satu diantaranya yaitu TMJ disorder
Penyakit ini sering dijumpai pada sebagian besar orang dewasa, sepertiga orang dewasa melaporkan adanya satu atau lebih tanda-tanda dari gangguan pada daerah TMJ yang meliputi rasa sakit pada rahang, leher, sakit kepala dan bunyi kliking pada sendi mandibula. Beberapa dari orang yang memiliki tanda-tanda tersebut tidak menghiraukannya, tetapi beberapa pengobatan non bedah dapat mengurangi rasa sakit yang mereka derita. Tidak ada pengobatan secara khusus yang dilakukan kecuali jika penyakit yang diderita sudah menunjukkan gejala-gejala yang membahayakan, maka harus dilakukan tindakan pembedahan.
anterior, lebih tebal.Bagian inferior dari meniskus berbentuk konkav sehingga cocok dengan kaput mandibularis. Meniskus terhubung dengan jaringan ikat posterior yang disebut zona bilaminer. Zona bilaminer merupakan jaringan ikat yang memiliki fungsi penting yang memungkinkan kondilus bergerak ke depan. Meniskus memisahkan persendian, sehingga terdapat ruangan sendi superior dan ruangan sendi inferior. Hanya terdapat sedikit sekali cairan sendi pada kedua ruangan ini. Kelainan TMJ ada beberapa jenis yaitu diantaranya trismus, dislokasi mandibula,intrenal dearangement, ankilosis, hiperplasia kondilus, hipoplasia kondilus dan fraktur kondilus. Kebanyakan Gangguan sendi temporomandibular dapat sembuh sendiri dan tidak bertambah buruk. Perawatan yang sederhana termasuk perawatan gigi dan mulut sendiri, rehabilitasi untuk menghilangkan spasme otot adalah yang dibutuhkan. Obat-obatan anti inflamasi non steroid (AINS) juga dapat digunakan. Disisi yang lain Gangguan yang kronik memerlukan pendekatan multidisiplin termasuk ahli bedah, dokter gigi, fisioterapis, psikolog, Jika kita membandingkan antara gejala yang ditimbulkan dengan perawatan sampai harus diambil tindakan pembedahan maka seolah-olah penyakit ini terkesan sangatlah berbahaya. Untuk itu penulis akan mencoba untuk menguraikan apa etiologi, diagnosis,gejala, dan perawatannya
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
TEMPOROMANDIBULAR JOINT (TMJ) Pengertian
Temporomandibular joint (TMJ) adalah daerah yang letaknya didepan telingapada dua sisi kepala dimana rahang atas (maxilla) dan rahang bawah (mandibula) bertemu. Didalam sendi rahang terdapat bagian-bagian yang bergerak sehingga memungkinkan rahang atas menutup pada rahang bawah. Sendi rahang (TMJ) digunakan ratusan kali dalam sehari untuk menggerakan rahang, menggigit, mengunyah, berbicara dan menguap. Sendi rahang (TMJ) terdiri dari otot-otot, urat-urat dan tulang-tulang. Setiap komponen berkontribusi dalam kelancaran kerja dari sendi rahang. Ketika otot-otot bersantai dan berimbang dan kedua rahang membuka dan menutup dengan nyaman, kita dapat berbicara, mengunyah dan menguap tanpa sakit (Venes, 2005).
TEMPOROMANDIBULAR DISORDER Pengertian Temporomandibular Disorder
Gangguan sendi rahang atau temporomandibular joint disorders (TMJ Disorders) adalah kelainan-kelainan yang menyangkut sendi rahang. Nama-nama lain termasuk myofacial pain dysfunction dan Costen's syndrome. Tanda-tanda dari TMD antara lain adalah kekakuan (stiffness), sakit kepala, sakit kuping, persoalan menggigit (malocclusion), bunyi-bunyi clicking atau rahang yang terkunci. Berikut adalah perilaku-perilaku dan kondisi-kondisi yang dapat menjurus ke gangguan sendi rahang (TMJ disorders):
1. Mengertakan gigi (teeth grinding) dan mengepalkan gigi (bruxism) meningkatkan keausan pada lapisan tulang rawan dari sendi rahang. Pasien-pasien mungkin tidak sadar atas perilaku ini sampai mereka diberitahu oleh seseorang yang mengamati pola ini ketika sedang tidur atau oleh dokter gigi yang mendapatkan tanda-tanda yang menunjukan kerusakan gigi. Banyak pasien bangun pagi dengan sakit rahang atau sakit telinga.
3. Pasien yang memiliki maloklusi gigi mungkin mengeluh tentang kesukaran menemukan gigitan yang nyaman. Mengunyah hanya pada satu sisi rahang dapat menjurus ke persoalan TMJ.
4. Trauma pada rahang-rahang yang mengakibatkan tulang rahang yang patah atau tulang-tulang muka yang patah.
5. Stres seringkali menjurus ke nervous energy yang sangat umum untuk orang-orang dibawah stres untuk melepaskan nervous energy ini dengan secara sadar atau tidak sadar mengertak dan mengepal gigi-gigi mereka.
6. Tugas-tugas pekerjaan seperti memegang telephone antara kepala dan pundak.
Macam-macam Temporomandibular Disorder • Extra capsular disorders – myofacial pain.
• Intra capsular problems – disc displacement, arthritis, fibrosis, dll. • Acute closed locked conditions – displaced meniscus.
(Travell, 1990)
DISLOKASI TMJ
Pengertian Dislokasi Sendi Temporomandibula
akutmaupun trauma kronis & biasanya tidak dapat kembalike posisi semula tanpa dilakukan manipulasi dari luar (Ogus dkk., 1990).
Gambar Anatomi Sendi Temporomandibula
Gambar 1.Potongan sagital sendi temporomandibula :
Gambar 2.Posisi kondilus saat terjadinya Dislokasi Sendi Temporomandibula
Klasifikasi Dislokasi TMJ • Berdasarkan arah Dislokasi :
- Ke arah anterior (“forward dislocation”). - Ke arah posterior (“backward dislocation”). - Ke arah superior/kranial (“upward dislocation”). - Ke arah medial/lateral (“outward dislocation”). • Berdasarkan saat kejadiannya :
- Terjadi akibat trauma (dislokasi traumatik).
• Berdasarkan perjalanannya :
- Dislokasi akut : identik dgn dislokasi traumatik, terjadi mendadak & baru pertama kali dialami.
- Dislokasi kronis : dislokasi yg telah berlangsung lama.
- Dislokasi kronis rekurent : identik dgn dislokasi spontan, sering kambuh.
• Berdasarkan posisinya :
- Dislokasi unilateral (satu sisi). - Dislokasi bilateral (dua sisi).
(Ogus dkk., 1990) Etiologi Dislokasi TMJ
Faktor Predisposisi :
- Trauma kronis sebagaimana pada trauma oklusi. - Kelainan fungsi & anatomis struktur pembentuk TMJ. - Gangguan neuro-muskular fungsi pengunyahan. Faktor Penyebab Langsung :
- Trauma akut : benturan & pukulan pada rahang bawah (mandibula).
(Ogus dkk., 1990) Diagnosa
1. Pemeriksaan subyektif :
Dilakukan anamnesa guna mengetahui :
- Sifatnya akut atau kronis.
- Berbagai gangguan yang menyertai dislokasi. - Riwayat perawatan dan pengobatan sebelumnya
- Kemungkinan adanya penyakit umum yang sedang atau pernah dialami penderita.
2. Pemeriksaan obyektif : a. Inspeksi :
Dilakukan untuk melihat ekspresi wajah penderita : - Asimetris wajah & deviasi rahang.
- Lokasi & arah dislokasi.
- Pembukaan dan penutupan mulut maksimal.
- Gerakan-gerakan fungsional rahang yang mampu dilakukan penderita. - Luka & pembengkakan.
- Perdarahan atau keluarnya cairan dari lubang telinga. - Gejala infeksi.
- Kelainan oklusi gigi.
- Adanya hiper atau hipotonus otot pengunyahan. b. Palpasi :
Tujuannya untuk mengetahui : - Jenis, arah ataupun posisi dislokasi. - Adanya fraktur kondilus mandibula.
- Dapat dilakukan dgn atau tanpa menggunakan stetoskop.
[image:9.612.94.518.173.369.2]- Untuk mendengarkan bunyi abnormal yg spesifik pada persendian : clicking & krepitasi fragmen fraktur.
Gambar Cara Palpasi Sendi Temporomandibula
A. Palpasi di daerah sendi dgn jari telunjuk; saat rahang menutup. B. Palpasi di daerah sendi dgn jari telunjuk; saat rahang membuka.
C. Palpasi di lubang telinga dgn jari kelingking; Saat membuka mulut tanpa gerakan ke anterior, rotasi kondilus akan teraba. Pada gerakan ke anterior kepala kondilus terasa menjauh.
3. Pemeriksaan radiologis :
- Untuk menentukan jenis dislokasi. - Melihat bentuk &struktur anatomi sendi. - Melihat adanya fraktur.
4. Pemeriksaan bakteriologis :
- Dilakukan pada dislokasi yg disertai infeksi atau abses
- Identifikasi jenis bakteri penyebab dan sensitifitasnya terhadap antibiotika.
(Fricton dkk., 1998)
Prognosa
- Umumnya prognosanya baik.
- Perawatan dengan pembedahan akan menimbulkan jaringan parut.
- Perawatan non bedah, hendaknya dilakukan pembatasan pembukaan mulut, untuk mencegah dislokasi rekuren. (Fricton dkk., 1998)
Gejala Dislokasi Sendi Temporomandibula 1. Dislokasi ke arah anterior :
- Mulut terbuka lebar & sulit ditutup.
- Penderita tampak cemas atau seringkali tampak panik.
- Meskipun tidak selalu, terasa nyeri pada sendi yang mengalami dislokasi. - Bengkak atau penonjolan tulang pada sisi yg mengalami dislokasi. - Pada kasus bilateral tampak dagu protrusif.
- Pada kasus unilateral tampak deviasi mandibula ke arah sisi normal.
Radiologis : tampak kondilus berada di anterior eminensia artikularis. Pemeriksaan ini untuk DD dgn fraktur kondilus.
2. Dislokasi ke arah posterior :
- Distoklusi pd gigi posterior & open bite pd gigi anterior. - Selalu, disertai nyeri hebat, terutama jika rahang digerakkan. - Bengkak atau penonjolan tulang pada sisi normal.
- Pada kasus bilateral tampak dagu retrusif.
- Kasus unilateral tampak deviasi mandibula ke arah sisi dislokasi. - Perdarahan dari lubang telinga pd sisi dislokasi.
Radiologis : digunakan untuk membedakannya dengan fraktur mandibula.
3. Dislokasi ke arah superior :
- Mulut terbuka agak lebar & sulit ditutup atau dibuka lebar. - Disertai nyeri hebat.
- Kasus bilateral gigi-gigi posterior berkontak, sedangkan gigi-gigi anterior tidak dapat berkontak dengan gigi-gigi lawannya.
- Kasus unilateral tampak ramus mandibula seolah-olah memendek pada sisi dislokasi.
- Perdarahan & keluarnya cairan serebrospinal dari lubang telinga pada sisi dislokasi.
4. Dislokasi ke arah lateral atau medial :
- Umumnya merupakan gejala dari fraktur kondilus yg disertai dislokasi ke arah lateral atau medial.
5. Dislokasi traumatik :
- Gejala dislokasi yang disebabkan oleh trauma. - Seringkali menyertai fraktur kondilus.
- Identik dgn dislokasi akut
6. Dislokasi spontan :
- Dislokasi tanpa penyebab trauma yang jelas. - Identik dgn dislokasi kronis rekuren.
- Etiologi : peran faktor predisposisi.
7. Dislokasi akut :
- Terjadi secara tiba-tiba dan baru pertama kali dialami. - Disertai nyeri hebat, bengkak dan atau rasa tidak nyaman. - Dapat terjadi unilateral atau bilateral.
- Menyertai jenis dislokasi ke berbagai arah, kecuali jika tanpa disertai fraktur kondilus, maka arah dislokasi selalu ke anterior.
- Etiologi : penyebab langsung trauma.
8. Dislokasi kronis :
-Biasanya telah berlangsung lama (bilangan bulan).
- Dapat didahului oleh dislokasi akut atau disebabkan faktor prediposisi.
- Penderita cenderung mudah mengalami dislokasi, mudah disembuhkan dan mudah kambuh kembali.
9. Dislokasi unilateral dan bilateral :
Senantiasa menyertai berbagai jenis dislokasi yangg telah diuraikan.
BAB III PEMBAHASAN
Dislokasi adalah kasus yang sering ditemukan pada praktek kedokteran gigi. Dislokasi didefinisikan sebagai pergerakan kondilus ke arah depan dari eminensia artikulare yang memerlukan beberapa manipulasi untuk mereduksinya. Penderita dengan gangguan ini akan merasa tidak nyaman walaupun gangguan ini jarang disertai dengan rasa sakit yang hebat. Dislokasi dapat terjadi unilateral maupun bilateral, dan dapat bersifat akut atau emergensi maupun kronis dan kronis rekuren. Pada sebagian kasus dislokasi terjadi secara spontan saat mulut membuka terlalu lebar, misal: menguap, berteriak, makan, bernyanyi, atau pada saat perawatan gigi akibat membuka mulut terlalu lebar dan lama (Gross dkk., 1995).
Penatalaksanaan Dislokasi TMJ meliputi terapi non bedah & terapi bedah, sesuai dengan indikasinya:
1. Terapi non bedah : - Medikamentosa - Reposisi
- Fiksasi & imobilisasi - Perbaikan oklusi gigi
2. Perawatan Dislokasi dgn Prosedur Bedah : - Reduksi terbuka
- Miotomi otot pteygoideus eksternus, “Blocking” & Penjangkaran : - Menisektomi & Eminektomi
- Kondilotomi, Kondilektomi & Menisektomi
pembedahan dan non pembedahan lainnya untuk menghindari redislokasi. Prosedur terapi manual merupakan metode reduksi yang telah lama diperkenalkan. Tahapan penatalaksanaannya adalah sebagai berikut:
1. Jika kemungkinan ada fraktur, perlu dilakukan rontgen foto terlebih dahulu. Jika tidak ada trauma, dapat dilakukan proses penanganan secara langsung.
2. Pasien ditempatkan pada kursi yang tidak bersandaran dan menempel dinding sehingga punggung dan kepala pasien bersandar pada dinding.
3. Sebelum melakukan pertolongan, balut ibu jari dengan kain kasa yang agak tebal untuk mencegah tergigitnya ibu jari karena setelah berada pada posisi yang benar maka rahang akan mengatup dengan cepat dan keras. Setelah itu gunakan sarung tangan.
4. Posisi operator berada di depan pasien.
5. Letakkan ibu jari pada daerah retromolar pad (di belakang gigi molar terakhir) pada kedua sisi mandibula setinggi siku-siku operator dan jari-jari yang lain memegang permukaan bawah mandibula (A).
6. Berikan tekanan pada gigi-gigi molar rahang bawah untuk membebaskan kondilus dari posisi terkunci di depan eminensia artikulare (B).
7. Dorong mandibula ke belakang untuk mengembalikan ke posisi anatominya (C & D). 8. Jika tidak mudah untuk direlokasi, operator dapat merujuk untuk dilakukan rontgen foto 9. Dapat dilakukan pemberian midazolam intra vena (untuk mengendorkan otot) dan 1-2 ml
1% lidokain intraarticular (untuk mengurangi nyeri). Injeksi dilakukan pada sisi kiri daerah yang tertekan dari kondilus yang displacement.
10. Pemasangan Barton Head Bandage untuk mencegah relokasi dan menghindari pasien membuka mulut terlalu lebar dalam 24-48 jam. Pasien juga diinstruksikan untuk diet makanan lunak.
(Carlsson, 1999) Pada penatalaksanaan kasus dislokasi TMJ antara lain:
a. Medikamentosa :
Contoh:
- Anti-inflamasi : Radang hilang, nyeri hilang, spasme otot hilang,reposisi spontan.
Contoh:
- Tranquilizer : Gangguan emosi diatasi, spasme hilang, reposisi. Contoh:
Contoh :
- Muscle relaxant : Relaksasi diperoleh, reposisi.
- Injeksi anestesi lokal intra artikular/intra muskular pd otot pengunyahan : Mengatasi nyeri & relaksasi otot, reposisi
Injeksi Intra Artikular TMJ
Teknik injeksi intra muscular :
nervus fasialis ikut teranestesi, maka terjadi kelumpuhan palpebra serta daerah fasial lainnyayang diinervasi oleh nervus tersebut.
A. Teknik injeksi otot maseter :
Jarum diinsersikan sedikit ke sebelah anterior badan otot, menembus otot dalam beberapa sudut dan kedalaman guna mencapai efek anastesi yg luas,baik di permukaan luar maupun dalam otot mesester. Pada setiap sudut & kedalaman setelah dilakukan aspirasi, maka secara perlahan–lahan larutan anestesi dideponer secukupnya.
B. Teknik injeksi otot temporal :
Penetrasi jarum dilakukan pada beberapa titik ( diberi tanda x ) di bagian atas arkus zigomatikus, guna mencapai lebih banyak serabut otot temporal yang teranastesi. Setelah diaspirasi pada kedalaman secukupnya, maka pelahan-lahan larutan anastesi dideponer secukupnya.
C. Teknik injeksi otot pterigoideus eksternus :
Penetrasi jarum pd daerah insisura mandibula, sedikit kearah superior dan lebih ke arah dalam, dgn kedalaman 35-40 mm. Setelah aspirasi larutan anastesi
dideponer secara perlahan-lahan. Jangan mendeponer larutan anastesi saat penetrasi jarum ataupun saat jarum ditarik, karena kemungkinan serat-serat
motoris nervus fasialis dapat teranestesi. D. Teknik injeksi otot pterigoideus internus :
Lokasi dan cara injeksi hampir serupa sebagaimana pada otot pterigoideus eksternus, hanya arah penetrasi jarum mengarah ke inferior.
b. Reposisi :
Dilakukan dengan maksud mengembalikan posisi kondilus ke posisi semula, baik secara manual atau dibantu terapi medikamentosa.
Reposisi manual menurut Gottlieb Reposisi manual menurut Yurino’s
Reposisi manual (Mead&Yurino’s)
c. Fiksasi dan imobilisasi :
- Tujuan utama mengistirahatkan sendi selama masa penyembuhan pasca reposisi.
d. Perbaikan oklusi gigi :
- Merupakan tindak lanjut dari perawatan dislokasi TMJ. - Tujuan untuk mengeliminasi faktor predisposisi. - Meliputi perbaikang hubungan oklusi antara gigi-gigi rahang atas dengan rahang bawah & perawatan terhadap maloklusi.
Fiksasi & Imobilisasi
(Gross dkk., 1995) Komplikasi Perawatan Dislokasi Sendi Temporomandibula
1. Nyeri Otot sekitar wajah yang berkelanjutan :
- Umumnya akibat adanya pergeseran letak meniskus. - Tidak dapat hanya diatasi dgn memperbaiki posisi
meniskus saja, tetapi harus dilanjutkan dgn fisioterapi. 2. Infeksi :
- Pada perawatan dislokasi non bedah jarang ditemui. - Kemungkinan akibat kontaminasi mikroorganisma patogen saat injeksi anestesi lokal.
3. Rekuren dislokasi :
Dislokasi akut mungkin berkembang menjadi kronis jika ditangani dengan cara yang tidak sempurna, misalnya hanya dilakukan reposisi& imobilisasi saja.
BAB IV PENUTUP Kesimpulan
BAB V
DAFTAR PUSTAKA
Carlsson, Magnusson T, 1999, Management of temporomandibular disorders in the general dental practice. Germany : Quitessence Publishing, : 19-23, 25-32, 51-66, 93-121
Fricton, Kroening, Hathaway K. TMJ and craniofacial pain : diagnosis and management. 1rst ed. St. Louis : Ishiyaku Euro America, 1998 : 85-130 Gross S. G, Pertes R. A. Clinical management of temporomandibular disorders and
orofacial pain. USA : Quitessence Books, 1995 : 69-89, 91-108
Ogus H. D, Toller P. A. Ganguan sendi temporomandibula. Alih bahasa. Yuwono
Travell J. Temporomandibular joint pain referred from muscles of the head and neck. J ProsthetDent 1990; 10: 745–763
