D ETEKSI D I N I D AN PEN ATALAKSAN AAN KERACUN AN PESTI SI D A GOLON GAN ORGAN OFOSFAT PAD A TEN AGA KERJA
H ALI N D A SARI LUBI S Fa k u lt a s Ke se h a t a n M a sya r a k a t
Pr ogr a m St u di Ke se la m a t a n D a n Ke se h a t a n Ke r j a Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
Pe n da h u lu a n
Sebagai suat u bagian vit al dalam t ubuh , susunan saraf dilindungi dari t oksikan dalam darah oleh suat u m ekanism e prot ekt if yang unik, yait u saw ar darah ot ak dan saw ar darah saraf. Meskipun dem ikian, susunan saraf rent an t erhadap berbagai j enis t ok sikan. Lebih rent anny a sebagian dapat dik ait k an dengan fak t a bahw a neuron m em puny ai suat u laj u m et abolism e y ang t inggi, dengan sedik it k apasit as unt uk m et abolism e anaerobik . Selain it u, k arena dapat dirangsang oleh list rik, neuron cenderung lebih m udah kehilangan int egrit as m em bran sel. Panj angnya ak son m erupak an alasan lain m engapa susunan saraf t erut am a rent an t erhadap efek t oksik, karena badan sel harus m em asok aksonnya secara st rukt ural m aupun secara m et abolism e.
Susunan saraf t erdiri at as dua bagian ut am a yait u susunan saraf pusat ( SSP) dan susunan saraf perifer ( PNS) . SSP t erdiri at as ot ak dan sum sum t ulang belakang, dan PNS m encakup saraf t engkorak dan saraf spinal, yang berupa saraf m ot orik at au sensorik. Neuron saraf spinal sensorik t erlet ak pada ganglia dalam radik s dorsal. Selain it u, PNS j uga m encakup susunan saraf sim pat is, yang m uncul dari neuron sum sum t ulang belak ang di daerah t orak s dan lum bar, dan susunan parasim pat is, y ang berasal dari serat saraf y ang m eninggalkan SSP lew at saraf t engk orak dan r adiks spinal sakr al.
Sel ut am a dalam susunan saraf adalah neuron sert a ak sonny a. St ruk t ur sel ini bert anggung j aw ab t erhadap penghant aran im puls saraf. St ruk t ur peny anggany a t erut am a t erdiri at as berbagai j enis sel glia. Terlepas dari t iadany a day a hant ar, sel glia berbeda dari neuron dalam hal bahw a sel glia, sepert i halnya j enis sel lain, dapat bereproduksi sedangkan neuron t idak.
Lew at aksonnya, neuron dihubungkan dengan neuron lain pada dendrit nya at au dengan resept or dalam k elenj ar at au ot ot . Bila perangsangan oleh pot ensial ak si, pada uj ung saraf akan dilepaskan neurot ransm it er kim ia. Neurot ransm it er yang paling lazim adalah aset ilkolin dan norepinefrin.( 8)
Pe st isida Or ga n ofosfa t
Pest isida digunakan unt uk m em basm i berm acam - m acam ham a ( t um buhan m aupun binat ang) yang dij um pai dalam kehidupan m anusia. Pest isida digunakan di negara-negara dunia ini unt uk m elindungi t anam an dari kerusakan.( 1)
penggunaan pest isida. Hal ini dim ungkinkan adanya peningkat an penget ahuan t oksisit as pest isida m elalui program pencegahan keracunan.( 1)
Di ant ara pest isida, golongan organofosfat y ang paling um um dit em uk an. I nsek t isida paling bany ak digunak an pada negara y ang berkem bang, sedangk an herbisida lebih banyak digunakan pada negara yang m aj u. Organisasi Pangan dan Pert anian ( FAO 1986) m endefinisikan adalah set iap zat at au cam puran y ang diharapk an sebagai pencegahan, m enghancurk an at au pengaw asan set iap ham a t erm asuk v ek t or t erhadap m anusia at au peny ak it pada binat ang, dan t anam an y ang t idak disuk ai at au binat ang y ang m eny ebabk an k erusk an selam a at au dalam proses pencam puran dengan produksi, penyim panan at au pem asaran m akanan, kom idit i pert anian, kayu dan produk si k ay u, at au bahan m ak anan binat ang, at au y ang dapat dilak uk an pada binat ang sebagai k ont rol t erhadap serangga, arachnoid, at au ham a lain di dalam at au pada t ubuh binat ang t ersebut .( 2,6)
Kurang lebih 90 % dari seluruh pest isida yang dihasilkan digunakan unt uk t uj uan k om ersil, dan sisany a pada pengaw asan ham a, perkebunan, dan penggunaan pada rum ah dan t am an. Pada perkebunan, paj anan pek erj aan t erhadap pest isida t erut am a t im bul selam a m encam pur perseny aw aan t ersebut dengan air dan peny em prot an cam puran t ersebut .( 6)
Organofosfat paling bany ak digunak an dalam pert anian dan k em ungk inan paling bany ak frekuensiny a sebagai agen peny ebab peny ak it saraf di ant ara pek erj a pert anian t erut am a pada negara y ang berkem bang.
Dij um pai lebih dari 50.000 perseny aw aan organofosfat t elah disint esa dan diuj i ak t iv it asny a sebagai insek t isida, t et api j um lah sebenarny a y ang digunak an unt uk t uj uan sek arang ini m ungk in t idak lebih dari t iga lusin.
I nsek t isida organofosfat adalah diant ara pest isida y ang paling t ok sik pada m anusia dan paling bany ak frekuensiny a dit em uk an k eracunan insek t isida. Tert elan sedik it saj a sepert i 2 m g pada anak - anak dapat m enim bulk an k em at ian.( 1)
Pe n e m u a n Pe r se n ya w a a n Or ga n ofosfa t
Perseny aw aan organofosfat pada m ulany a dit em uk an di Jerm an selam a Perang Dunia I I . Merek a m enggunak anny a sebagai gas saraf dalam perang k im ia sepert i t abun, sarin, dan som an.( 1,4) Sint esa aw al m eliput i persenyaw aan sepert i Tet raet ilfirofosfat ( TEPP) , parat hion dan skradan y ang ny at a efekt if sebagai insekt isida, t et api j uga secara perlahan t oksik pada m am alia. Penelit ian dilakukan sebagai perkem bangan dengan m unculnya m alat hion yang m erupakan insekt isida pot en dengan sedik it risik o pada m anusia. Sem ua insek t isida organofosfat berkem ungkinan besar m enj adi t oksik.( 1)
Fa r m a k ok on e t ik da n M e k a n ism e Ke r j a
Organofosfat diabsorbsi dengan baik m elalui inhalasi, kont ak kulit , dan t ert elan dengan j alan ut am a paj anan pek erj aan adalah m elalui k ulit .( 4)
organofosfat . Mercapt an m em iliki arom a yang rendah, dan reaksi- reaksi bahayanya m eliput i sakit kepala, m ual, m unt ah yang selalu keliru sebagai akibat keracunan akut organofosfat .( 4)
Konv ersi dari –t hion m enj adi - ok son j uga dij um pai secara inv iv o pada m et abolism e m ikrosom hat i sehingga –okson m enj adi pest isida bent uk akt if pada ham a binat ang dan m anusia. Hepat ik est erase dengan cepat m enghidrolisa organofosfat est er, m enghasilkan alkil fosfat dan fenol yang m em iliki akt ifit as t oksikologi lebih kecil dan cepat diekskresi.
Organofosfat m enim bulkan efek pada serangga, m am alia dan m anusia m elalui inhibisi aset ilkolinest erase pada saraf.( 1,2,3,4,5,6,7)
Fungsi norm al aset ilkolin est erase adalah hidrolisa dan dengan cara dem ik ian t idak m engakt ifkan aset ilkolin. Penget ahuan m ekanism e t oksisit as m em erlukan penget ahuan lebih dulu aksi kolinergik neurot ransm it er yait u aset ilkolin ( ACh) . Resept or m uskarinik dan nik ot inik - aset ilkolin dij um pai pada sist em saraf pusat dan perifer.( 1)
Pada sist em saraf perifer, aset ilkolin dilepaskan di ganglion ot onom ik :
1. sinaps preganglion sim pat ik dan parasim pat ik 2. sinaps post gam glion parasim pat ik
3. neurom uscular j unct ion pada ot ot rangka.
Pada sist em saraf pusat , resept or aset ilkolin um um ny a lebih pent ing t ok sisit as insek t isit ada organofosfat pada m edulla sist em pernafasan dan pusat v asom ot or.
Ket ika aset ilkolin dilepaskan, peranannya m elepaskan neurot ransm it er unt uk m em -perbanyak konduksi saraf perifer dan saraf pusat at au m em ulai kont raksi ot ot . Efek aset ilkolin diakhiri m elalui hidrolisis dengan m unculnya enzim aset ilkolinest erase ( AChE) . Ada dua bent uk AChE yait u t rue cholinest erase at au aset ilkolinest erase yang berada pada erit rosit , saraf dan neurom uscular j unct ion. Pseudocholinest erase at au serum cholist erase berada t erut am a pada serum , plasm a dan hat i.( 1,4)
I nsekt isida organofosfat m engham bat AChE m elalui proses fosforilasi bagian est er anion. I kat an fosfor ini sangat kuat sekali yang irreversibel. Akt ivit as AChE t et ap diham bat sam pai enzim baru t erbent uk at au suat u reak t iv at or k olinest erase diberik an. Dengan berfungsi sebagai ant ik olinest erase, k erj any a m enginak t ifkan enzim kolinest erase yang berfugnsi m enghidrolisa neurot ransm it er aset ilkolin ( ACh) m enj adi k olin y ang t idak ak t if. Ak ibat ny a t erj adi penum puk an ACh pada sinaps-sinaps kolinergik, dan inilah yang m enim bulkan gej ala- gej ala keracunan organofosfat .( 1,2,3,4,6,7)
M a n ife st a si Klin ik Ke r a cu n a n
A. Ta n da da n Ge j a la
Keracunan organofosfat dapat m enim bulkan variasi reaksi keracunan. Tanda dan gej ala dihubungkan dengan hiperst im ulasi aset ilkolin yang persist en.( 1)
Tanda dan gej ala aw al k eracunan adalah st im ulasi berlebihan k olinergik pada ot ot polos dan resept or eksokrin m uskarinik yang m eliput i m iosis, gangguan perkem ihan, diare, defekasi, eksit asi, dan salivasi ( MUDDLES) .( 1,2,3,4,5,6,7)
Efek y ang t erut am a pada sist em respirasi y ait u bronk ok onst riksi dengan sesak nafas dan peningk at an sek resi bronk us.( 1) Dosis m enengah sam pai t inggi t erut am a t erj adi st im ulasi nik ot inik pusat daripada efek m uskarinik ( at ak sia, hilangny a refleks, bingung,, suk ar bicara, k ej ang disusul paralisis, pernafasan Cheyne St okes dan com a.( 1,2,4,7) Pada um um ny a gej ala t im bul dengan cepat dalam w ak t u 6 – 8 j am , t et api bila paj anan berlebihan dapat m enim bulk an k em at ian dalam beberapa m enit . Bila gej ala m uncul set elah lebih dari 6 j am ,ini bukan keracunan organofosfat karena hal t ersebut j arang t erj adi.( 4)
Kem at ian keracunan akut organofosfat um um nya berupa kegagalan pernafasan. Oedem paru, bronk ok onst riksi dan k elum puhan ot ot - ot ot pernafasan y ang k esem uany a ak an m eningk at k an k egagalan pernafasan.( 1,4) Arit m ia j ant ung sepert i heart h block dan hent i j ant ung lebih sedik it sebagai peny ebab k em at ian.( 4)
I nsekt isida organofosfat diabsorbsi m elalui cara paj anan yang bervariasi, m elalui inhalasi gej ala t im bul dalam beberapa m enit . I ngest i at au paj anan subk ut an um um nya m em but uhkan w akt u lebih lam a unt uk m enim bulkan t anda dan gej ala. Paj anan y ang t erbat as dapat m eny ebabk an ak ibat t erlokalisir. Absorbsi perkut an dapat m enim bulk an k eringat y ang berlebihan dan k edut an ( k ej ang) ot ot pada daerah y ang t erpaj an saj a. Paj anan pada m at a dapat m enim bulk an hany a berupa m iosis at au pandangan k abur saj a.
I nhalasi dalam konsent rasi kecil dapat hanya m enim bulkan sesak nafas dan bat uk. Kom plikasi keracunan selalu dihubungkan dengan neurot oksisit as lam a dan organophosphorus- induced delayed neuropat hy( OPI DN) .( 1) Sindrom ini berkem bang dalam 8 – 35 hari sesudah paj anan t erhadap organofosfat . Kelem ahan progresif dim ulai dari t ungk ai baw ah bagian dist al, k em udian berkem bang k elem ahan pada j ari dan k ak i berupa foot drop. Kehilangan sensori sedik it t erj adi. Dem ik ian j uga refleks t endon diham bat .( 7)
B. La bor a t or iu m
ak t iv it as k olinest erase darah, dapat diuk ur dengan cara m enguk ur k easam anny a dengan indik at or.
Pada pek erj a y ang m enggunak an organofosfat perlu dik et ahui ak t iv it as norm al k olinest eraseny a unt uk dipak ai sebagai pedom an bila k em udian t im bul k eracunan. Manifest asi klinik keracunan akut um um nya t im bul j ika lebih dari 50 % kolinest erase diham bat , berat ringanny a t anda dan gej ala sesuai dengan t ingk at ham bat an.
Pe n a t a la k sa n a a n ( 1,2,4,6,7)
Penanganan keracunan insekt sida organofosfat harus secepat m ungkin dilakukan. Keragu- raguan dalam beberapa m enit m engikut i paj anan berat ak an m eningk at k an t im bulny a k orban ak ibat dosis let al.( 1) Beberapa puluh k ali dosis let al m ungk in dapat diat asi dengan pengobat an cepat .
Pert olongan pert am a y ang dapat dilak uk an :
1. Bila organofosfat t ert elan dan penderit a sadar, segera m unt ahk an penderit a dengan m engorek dinding belak ang t enggorok dengan j ari at au alat lain, dan / at au m em berikan larut an garam dapur sat u sendok m akan penuh dalam segelas air hangat . Bila penderit a t idak sadar, t idak boleh dim unt ahk an k arena bahay a aspirasi.
2 . Bila penderit a berhent i bernafas, segeralah dim ulai pernafasan buat an. Terlebih dahulu bersihkan m ulut dari air liur, lendir at au m akanan yang m enyum bat j alan nafas. Bila organofosfat t ert elan, j angan lak uk an pernafasan dari m ulut k e m ulut .
3 . Bila k ulit t erkena organofosfat , segera lepaskan pak aian y ang t erkena dan k ulit dicuci dengan air sabun.
4 . Bila m at a t erkena organofosfat , segera cuci dengan bany ak air selam a 15 m enit .
Pe n goba t a n
1. Segera diberik an ant idot um Sulfas at ropin 2 m g I V at au I M. Dosis besar ini t idak berbahaya pada keracunan organofosfat dan harus dulang set iap 10 – 15 m enit sam pai t erlihat gej ala- gej ala keracunan at ropin yang ringan berupa w aj ah m erah, kulit dan m ulut kering, m idriasis dan t akikardi. Kew m udian at ropinisasi ringan ini harus dipert ahankan selam a 24 – 48 j am , karena gej ala- gej ala keracunan organofosfat biasanya m uncul kem bali. Pada hari pert am a m ungkin dibut uhkan sam pai 50 m g at ropin. Kem udian at ropin dapat diberik an oral 1 – 2 m g selang beberapa j am , t ergant ung k ebut uhan.
At ropin ak an m enghialngk an gej ala –gej ala m usk arinik perifer ( pada ot ot polos dan kelenj ar eksokrin) m aupun sent ral. Pernafasan diperbaiki karena at ropin m elaw an brokokonst rik si, m engham bat sek resi bronk us dan m elaw an depresi pernafasan di ot ak , t et api at ropin t idak dapat m elaw an gej ala k olinergik pada ot ot rangk a y ang berupa k elum puhan ot ot - ot ot rangk a, t erm asuk k elum puhan ot ot - ot ot pernafasan.
2. Pralidoksim
Diberik an segera set elah pasien diberi at ropin y ang m erupak an reak t iv at or enzim k olinest erase. Jik a pengobat an t erlam bat lebih dari 24 j am set elah k eracunan, k eefekt ifanny a dipert any ak an.( 1)
t idak lebih dari 24 j am k ecuali pada k asus paj anan dengan k elarut an t inggi dalam lem ak at au paj anan k ronis. ( 1) Pralidoksim dapat m engak t ifk an k em bali enzim k olinest erase pada sinaps- sinaps t erm asuk sinaps dengan ot ot rangk a sehingga dapat m engat asi kelum puhan ot ot rangka.
Pe n ce ga h a n
Car cara pencegahan keracunan pest isida yang m ungkin t erj adi pada pekerj a-pek erj a pert anian, perkebunan, dan k ehut anan sebagai berik ut :
a. Penyim panan pest isida :
1. Pest isida harus disim pan dalam w adah w adah y ang diberi t anda, sebaikny a t ert ut up dan dalam lem ari t erkunci.
2. Cam puran pest isida dengan t epung at au m ak anan t idak boleh disim pan dek at m ak anan. Cam puran y ang rasany a m anis biasany a paling berbahay a. Tanda-t anda harus j elas j uga unTanda-t uk m ereka yang buTanda-t a huruf.
3. Tem pat - t em pat bek as m eny im pan y ang t elah t idak dipak ai lagi harus dibak ar agar sisa pest isida m usnah sam a sekali.
4. Penyim panan di w adah- w adah unt uk m akanan at au m inum an sepert i di bot ol-bot ol, sangat besar bahay any a.
b. Pem akaian alat - alat pelindung :
1. Pakailah m asker dan adakanlah vent ilasi keluar set em pat selam a m elakukan pencam puran kering bahan- bahan beracun.
2. Pakailah pakaian pelindung, kacam at a, dan sarung t angan t erbuat dari neopren, j ika pekerj aan dim aksudkan unt uk m encam pur bahan t ersebut dengan m inyak at au pelarut - pelarut organis. Pak aian pelindung harus dibuk a dan k ulit dicuci sem purna sebelum m ak an.
3. Pakaialah respirat or, kacam at a, baj u pelindung, dan sarung t angan selam a m enyiapkan dan m enggunakan sem prot an, kabut , at au aerosol, j ika kulit at au paru- paru m ungkin kont ak dengan bahan t ersebut .
c. Cara- cara pencegahan lainny a :
1. Selalu m enyem prot ke arah yang t idak m em ungkinkan angin m em baw a bahan, sehingga t erhirup at au m engenai k ulit t enaga k erj a y ang bersangk ut an.
2. Hindarkan w akt u kerj a lebih dari 8 j am sehari bekerj a di t em pat t ert ut up dengan penguap t erm is, j uga alat dem ik ian t idak boleh digunak an di t em pat k ediam an penduduk at au di t em pat pengolahan bahan m akanan.
3. Janganlah disem prot t em pat - t em pat y ang sebagian t ubuh m anusia ak an
bersent uhan dengannya.
Di baw ah ini dik ut ip pedom an dan pet unj uk - pet unj uk pem ak aian pest isida y ang dik eluark an oleh Depart em en Tenaga Kerj a, Transm igrasi dan Koperasi :
1. Sem ua pest isida adalah racun, t et api bahay any a dapat diperkecil bila dik et ahui cara- cara bek erj a dengan am an dan t idak m engganggu k esehat an.
2. Bahay a pest isida t erhadap pek erj a lapangan ialah :
d. Kont am inasi k arena k ecelak aan, y ang dapat t erj adi pada set iap t ingk at pek erj aan t ersebut di at as ( w ak t u m em indah- m indahk an, bongk ar m uat , peredearan dan t ransport asi, penyim panan, pengaduk, m enyem prot at au pem akaian lainnya) .
3. Mengingat hal- hal t ersebut di at as, m aka perlu m endapat perhat ian int ensif :
a. Merek a y ang bek erj a dengan pest isida harus diberit ahu bahay a y ang ak an dihadapinya at au m ungkin t erj adi dan m enerim a sert a m em perhat ikan pedom an dan pet unj uk- pet unj uk t ent ang cara- cara bekerj a yang am an dan t idak m engganggu k esehat an.
b. Harus ada pengaw asan t ek nis dan m edis y ang cuk up.
c. Harus t ersedia fasilit as unt uk PPPK ( Per t olongan Per t am a Pada Kecelakaan) m engingat efek k eracunan pest isida y ang dapat berbahay a pada pek erj a. Bila dipak ai pest isida golongan organofosfat harus t ersedia at ropin, baik dalam bent uk t ablet m aupun sunt ikan. Unt uk ini perlu adanya seorang pengaw as yang t erlat ih.
4. Peny em prot diharuskan m em ak ai t ut up k epala at au m asker y ang t ak dapat t em bus, sert a dicuci dengan baik secara berkala.
5. Pek erj a y ang m endapat cedera at au irit asi k ulit pada t em pat - t em pat y ang m ungk in t erkena pest isida, dalam hal ini ia t idak diperkenank an bek erj a dengan pest isida, karena keadaan ini akan m em perm udah m asuknya pest isida ke dalam t ubuh.
6. Fasilit as ( t erm asuk sabun) unt uk m encuci kulit ( m andi) dan m encuci pakaian harus t ersedia cukup. Mandi set elah m enyem prot adalah m erupakan keharusan y ang perlu m endapat pengaw asan.
7. Pek erj a t idak boleh bek erj a dengan pest isida lebih dari 4 sam pai 5 j am dalam sat u hari k erj a, bila aplikasi dari pest isida oleh pek erj a y ang sam a berlangsung dari hari ke hari ( kont inu dan berulang kali) dan unt uk w akt u yang sam a.
8. Harus dipakai pakaian kerj a yang khusus dan t ersendiri, pakaian kerj a ini harus digant i dan dicuci set iap hari, unt uk pest isida golongan organofosfat perlu dicuci dengan sabun.
9. Disam ping m em perhat ik an k eadaan- k eadaan lainny a, pek erj a t idak boleh
m erok ok , m inum at au m ak an sebelum m encuci t angan dengan bersih m em ak ai sabun dan air.
10. Bahay a t erbesar t erdapat pada w ak t u bek erj a dengan k onsent rat , k arenany a perlu diperhat ikan ket ent uan- ket ent uan di baw ah ini :
a. Dalam m em persiapk an k onsent rat dari bubuk dispersi dalam air, haruslah dipak ai bak pencam pur yang dalam , sert a alat pengaduk yang cukup panj angnya unt uk m encegah percikan, dan dapat bek erj a sam bil berdiri. Dem ik ian pula unt uk m encairkan past a y ang padat .
b. Mengisi bak pencam pur harus dem ik ian, sehingga bahay a percikan dapat dit iadak an at au sek ecil m ungk in.
c. Pek erj a disini selain m em ak ai alat pelindung sepert i pada peny em prot , harus pula m em ak ai skor dan sarung t angan y ang t idak dapat t em bus.
d. Mem indahk an k onsent rat dari sat u t em pat at au w adah k e t em pat y ang lain harus m em ak ai alat y ang cuk up panj ang.
11. Alat - alat penyem prot harus m em enuhi ket ent uan- ket ent uan keselam at an kerj a.
12. Sem ua w adah pest isida harus m em punyai et iket yang m em enuhi syarat , m udah dibaca dan dim engert i baik oleh pek erj a m aupun pengaw as.
13. Harus dipenuhi ket ent uan- ket ent uan t ent ang w adah pest isida yang t elah kosong at au ham pir kosong, yait u :
a. Wadah ini harus dik em balikan k e gudang selanj ut ny a dibak ar at au dirusak dan k em udian dik ubur.
b. Wadah dapat pula didekont am inasikan dengan m em enuhi persyarat an t ert ent u.
D AFTAR PUSTAKA
1. T. A. Gossel dkk. Principle of Clinical Toxicology. Second Ed. Raven Press. New York. 1990 : 133 –139.
2. Carl Zenz dk k . Occupat ional Medicine. Third Ed. Mosby . USA. 1994 : 625 –629.
3. J.M. Harringt on, F.S. Gill. Pocket Consult ant Occupat ional Healt h.Third Ed. Black w ell Science. 1994 : 150 – 151.
4. Joseph La Dou. Occupat ional Medicine. Prent ice- Hall I nt ernat ional I nc. USA. 1990 : 408 – 417.
5. Sum a’m ur P.K. Higine Perusahaan dan Kesehat an Kerj a. Gunung Agung. Jakart a. 1986 : 251 – 255.
6. J. Jey arat nam , Dav id Koh. Tex t book of Occupat ional Medicine Pract ice World Scient ific. Singapore. 1996 : 163, 176 – 168.
7. B.S. Lev y , D.H. Wegm an. Occupat ional Healt h Recognizing and Prevent ing Work-Relat ed Disease. Third Ed. USA. 1995 : 530 – 531.
