HUBUNGAN TEKANAN DARAH DENGAN FAAL GINJAL PADA PASIEN HIPERTENSI YANG DIRAWAT INAP DI RUMAH SAKIT
UMUM PUSAT H. ADAM MALIK MEDAN
Oleh :
MEGHA SURIYA ARMUGHAM 100100387
HUBUNGAN TEKANAN DARAH DENGAN FAAL GINJAL PADA PASIEN HIPERTENSI YANG DIRAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H.
ADAM MALIK MEDAN
KARYA TULIS ILMIAH
Oleh :
MEGHA SURIYA ARMUGHAM 100100387
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
LEMBAR PENGESAHAN
Hubungan Tekanan Darah Dengan Faal Ginjal Pada Pasien Hipertensi Yang Dirawat Inap di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan
Nama : Megha Suriya Armugham
NIM : 100100387
Pembimbing, Penguji 1,
(dr. Salli Roseffi Nst. SpPD-KGH) (Dra. Merina Panggabean, MSc)
Penguji 2,
(dr. Sake Juli Martina, SpFK)
Medan, 14 Desember 2013 Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
ABSTRAK
Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat yang umum terjadi di Negara berkembang dan merupakan penyebab kematian tertinggi kedua di Indonesia. Tekanan darah tinggi juga merupakan factor resiko penting penyakit jantung koroner.Peningkatan tekanan darah arteri dapat meningkatkan risiko terjadinya gagal ginjal, penyakit jantung, pengerasan dinding arteri yang biasa disebut arterosklerosis juga terjadinya stroke. Komplikasi ini sering berakhir menjadi kerusakan atau kematian.
Tujuan penelitian ini dilakukan untuk mengetahui hubungan tekanan darah dengan faal ginjal pada pasien dewasa di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Medan daripada 2011-2013. Penelitiaan ini dilakukan dengan metode analitik dengan pendekatan cross sectional. Jumlah sampel ditentukan dengan menggunakan formula dandipilih berdasarkan consecutive sampling.
Untuk hubungan tekanan darah dengan faal ginjal diperolehi p = 0.037.
Daripada hasil yang didapatkan dalam penelitianan ini menujukkan ada hubungan antara tekanan darah dengan faal ginjal.
ABSTRACT
Hypertension is a leading diseases for the peoples in developing countries and second factor causes of dealth in Indonesia. Hypertension is a risk factor of coronary heart disease. Arterial hypertension increase the risk of renal failure, cardiovascular disease, hardening of artery wall which is called artherosclerosis which will lead to stroke. And the complication of hypertension will lead to dealth.
The aim of this research is to investigate whether blood pressure is a risk factor for decline in renal function in the adult patients in Haji Adam Malik General Hospital from 2011-2013. This is a analytic research with a Cross Sectional Approach and the sample withdrawal is done by using correlation formula. Patientinformation was obtained from medical records held at Haji Adam Malik General Hospital, Medan.
The relationship between blood pressure and decrease in renal function P=0. 037.
Blood pressure is associated with decrease in renal functions.
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Pengasih dan Penyayang yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahNya, sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini dengan judul “Hubungan Tekanan Darah dengan Faal Ginjal pada Pasien Hipertensi yang di Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Medan’’. Skripsi ini dibuat sebagai salah satu area kompetensi dasar yang harus dimiliki oleh seorang dokter umum, yaitu kemampuan mawas diri dan mengembangkan diri serta belajar sepanjang hayat, maka penyusunan karya tulis ilmiah ini dimaksudkan untuk melengkapi salah satu persyaratan yang harus dipenuhi tersebut dalam memperoleh gelar Sarjana Kedokteran dalam menyelesaikan pendidikan di program studi Pendidikan Dokter di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Pada kesempatan yang berbahagia ini, saya ingin menyampaikan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada dosen pembimbing saya, Dr.Salli Roseffi Nst, SpPD-KGH yang telah membimbing, memberi tunjuk ajar dan segala masukan saran serta bantuan selama penulisan karya ilmiah ini.
Saya juga ingin menyampaikan terima kasih dan mencurahkan rasa cinta, kasih, dan sayang saya kepada kedua orang tua, yang telah mencurahkan kasih sayang, membesarkan, mendidik, dan memberikan dukungan moril maupun materil, serta doa yang merupakan dorongan motivasi terbesar untuk menyelesaikan pendidikan selama ini.
Kepada rekan-rekan yang turut membantu dan memberi motivasi kepada saya dalam pelaksanaan skripsi ini, saya mengucapkan terima kasih sedalam-dalamnya.
Ucapan terima kasih juga kepada RSUP Haji Adam Malik, Medan yang telah memberikan izin dan membantu saya dalam melakukan penelitian ini.
Harapan saya jurnal ini membantu menambah pengetahuan dan pengalaman bagi para pembaca, sehingga saya dapat memperbaiki bentuk maupun isi makalah ini sehingga kedepannya dapat lebih baik.
Medan, 5 Juni 2013
Penulis,
DAFTAR ISI
1.3. Tujuan Penelitian………. 2
1.4. Manfaat Penelitian………... 3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA……… 4
2.1. Fisiologi Ginjal………... 4
2.2. Tekanan Darah………... 5
2.2.1. Definisi dan klasifikasi………... 5
2.2.2. Fisiologi tekanan darah………... 6
2.2.3. Patofisiologi Hipertensi………... 7
2.2.4. Target Tekanan Darah………... 10
2.3. Pemeriksaan Faal Ginjal……… 11
2.3.1. Klirens Kreatinin………. 11
2.3.2. Inulin Klirens……….. 11
2.3.3. Asam Para-Aminohipurat(PAH)………. 12
2.3.4. Laju Filtrasi Glomerulus………... 13
2.4. Hubungan Tekanan Darah dengan Faal Ginjal…………... BAB 3 KERANGKA KONSEP……… 14 15 3.1. Kerangka Konsep Penelitiaan………... 15
3.2. Definisi Operasional Variablel Penelitiaan……... 15
BAB 4 METHODE PENELITIAAN………... 17
4.1. Rancangan Penelitiaan……… 17
4.2. Lokasi dan Waktu Penelitiaan………. 17
4.3. Populasi dan Sampel………... 17
4.4. Methode Pengumpulan Data………... 18
DAFTAR TABEL
Nomor Tabel
Judul Halaman
2.1. Definisi dan Klasifikasi Tekanan Darah dari JNC-VII 2003 5 2.2. Definisi dan Klasifikasi Tekanan Darah dari WHO-ISH
1999
6
2.3. Patofisiologi Hipertensi 7
2.4. Derajat Keparahan CKD Menurut NKF-KDOQI 13 5.1. Karakteristik Responden Berdasarkan Jenis Kelamin 20 5.2. Karakteristik Responden Berdasarkan Umur 21 5.3. Karakterisik Responden Berdasarkan Tekanan Darah 21 5.4.
5.5.
Karakterisik Responden Berdasarkan Stadium Tabulasi Silang Stadium dengan Tekanan Darah
DAFTAR GAMBAR
Nomor Gambar Judul Halaman
DAFTAR ISTILAH
SINGKATAN PENERANGAN
NHNES National Health and Nutrition Examination Survey
CFR Case Fatality Rate
WHO World Health Organization
DNA Deoxyribonucleic acid
BUN Blood urea nitrogen
Cr Kreatinin
JNC-VII The seventh report of the Joint National Comitte on Detective, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
WHO-ISH World Health Organization Society of Hypertension
ACE Converting enzyme
ADH Hormon antidiuretik
JNC Joint National Commission
AHA American Heart Association
NKF National Kidney Foundation
LFG Laju Filtrasi Glomerulus
KDOQI Kidney Disease Outcome Quality Initiative
CKD Chronic Kidney Disease
MDRD Modification of Diet
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Daftar Riwayat Hidup Peneliti
Lampiran 2. Ethical clearance
Lampiran 3. Surat Izin Penelitiaan
Lampiran 4. Data Induk Penelitiaan
ABSTRAK
Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat yang umum terjadi di Negara berkembang dan merupakan penyebab kematian tertinggi kedua di Indonesia. Tekanan darah tinggi juga merupakan factor resiko penting penyakit jantung koroner.Peningkatan tekanan darah arteri dapat meningkatkan risiko terjadinya gagal ginjal, penyakit jantung, pengerasan dinding arteri yang biasa disebut arterosklerosis juga terjadinya stroke. Komplikasi ini sering berakhir menjadi kerusakan atau kematian.
Tujuan penelitian ini dilakukan untuk mengetahui hubungan tekanan darah dengan faal ginjal pada pasien dewasa di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Medan daripada 2011-2013. Penelitiaan ini dilakukan dengan metode analitik dengan pendekatan cross sectional. Jumlah sampel ditentukan dengan menggunakan formula dandipilih berdasarkan consecutive sampling.
Untuk hubungan tekanan darah dengan faal ginjal diperolehi p = 0.037.
Daripada hasil yang didapatkan dalam penelitianan ini menujukkan ada hubungan antara tekanan darah dengan faal ginjal.
ABSTRACT
Hypertension is a leading diseases for the peoples in developing countries and second factor causes of dealth in Indonesia. Hypertension is a risk factor of coronary heart disease. Arterial hypertension increase the risk of renal failure, cardiovascular disease, hardening of artery wall which is called artherosclerosis which will lead to stroke. And the complication of hypertension will lead to dealth.
The aim of this research is to investigate whether blood pressure is a risk factor for decline in renal function in the adult patients in Haji Adam Malik General Hospital from 2011-2013. This is a analytic research with a Cross Sectional Approach and the sample withdrawal is done by using correlation formula. Patientinformation was obtained from medical records held at Haji Adam Malik General Hospital, Medan.
The relationship between blood pressure and decrease in renal function P=0. 037.
Blood pressure is associated with decrease in renal functions.
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1.Latar Belakang
Berdasarkan penelitiaan yang dilakukan oleh Bemmel tahun 2006, untuk mengetahui apakah ada hubungan antara tekanan darah dengan faal ginjal dengan
surveycohort di Leiden, Netherland dari September 1997 hingga September 1999.Populasi yang dipilih adalah pasien usia lanjut 85 hingga 90 tahun.Untuk mengetahui riwayat penyakit telah dilakukan wawancara dan riwayat penggunaan obat-obatan.Tekanan darah diukur sebanyak dua kali dengan menggunakan manset tensimeter dalam posisi duduk.Pada pasien usia lanjut, peningkatan tekanan darah dangan penurunaan faal ginjal tidak ada hubungan (Bemmel, et al 2006).
Berdasarkan hasil laporan Riskesdas 2007, hipertensi sebanyak 6,8% menjadi penyebab kematian ketiga pada semua kelompok umur setelah stroke 15,4%, dan TB 7,5%. Sedangkan menurut Ditjen Bina Yanmedik, penyakit sistem sirkulasi darah merupakan penyakit yang menempati urutan teratas sebagai penyakit utama penyebab kematian di rumah sakit baik pada tahun 2007 maupun2008. Penyakit sirkulasi darah pada tahun 2007 menyebabkan kematian sebanyak 21,830 orang dengan Case Fatality Rate (CFR) 11.02% danpada tahun 2008 menyebabkan kematian sebanyak 23,163 orang dengan Case Fatality Rate(CFR) 11,06% (Dinas KesehatanRepublik Indonesia, 2008).
Menurut National Chronic Kidney Disease Fact Sheet (NCKDFS) Gagal Ginjal Kronik (GGK) merupakan kejadian yang biasa terjadi di United States (US). Lebih dari 10% atau 20 juta berumur 20 tahun dan ke atas mempunyai Gagal Ginjal Kroniklebih banyak pada wanita dari pria. Lebih dari 35% orang yang berumur 20 tahun ke atas yang mempunyaipenyakit diabetes mempunyai penyakit gagal ginjal kronik lebih dari 20% orang yang berumur atau ke atas mempunyai dengan hipertensi mempunyai penyakit gagal ginjal kronik(CDC, 2010).
Penyakit ginjal kronik merupakan salah satu penyakit kronis yangmemiliki prevalensi tertinggi di dunia. Di Amerika Serikat, penyakit ginjal kronik merupakan penyebab kematian dengan urutan ke-9 dan memiliki perkembangan yang sangat pesat (Arora dan Varelli, 2010).
Untuk mengatasi masalah-masalah di atas, maka dilaksanakanlah Renal Replacement Therapyuntuk mengkompensasi fungsi ginjal yang berkurang. Salahsatu Renal Replacement Therapyyang paling sering dilaksanakan oleh penderitaGGK adalah Hemodialisis (HD). Pada akhir tahun 2004, sekitar 1,783.000 jiwa diseluruh dunia menjalani pengobatan End Stage Renal Disease(ESRD), 77% diantaranya menjalani dialisis dan 23% lainnya menjalani transplantasi ginjal(Grassmann, et al2005).
1.2. Rumusan Masalah
Bagaimana hubungan tekanan darah dengan faal ginjal pada pasien hipertensi di rawat inap di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan.
1.3. Tujuan Penelitiaan 1.3.1. Tujuan Umum
1.3.2.Tujuan Khusus
Tujuan khusus dalam penelitian ini adalah:
1. Untuk mengetahui kelompok umur yang terbanyak menderita gagal ginjal akibat hipertensi.
2. Untuk mengetahui distribusi jenis kelamin yang terbanyak menderita gagal ginjal akibat hipertensi.
1.4. Manfaat Penelitiaan
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat untuk: 1. Peneliti
Meningkatkan pengetahuan tentang hubungan tekanan darah dengan faal ginjal.
2. Masyarakat
Memberikan informasi kepada masyarakat bahwa tekanan darah harus terkontrol supaya dapat mengelakkan penyakit ginjal.
3. Peneliti Seterusnya
Penelitian ini juga diharapkan dapat memberikan data yang mendukung penelitian lain di masa akan datang tentang tekanan darah dengan faal ginjal.
4. Responden
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Fisiologi Ginjal
Ginjal terletak secara retroperitoneal pada bagian posterior dinding abdominal pada setiap sisi kolumnar vertebra diantara T12-L3. Ginjal kanan terletak lebih rendah sedikit berbanding ginjal kiri karena hati terletak di bagian kanan. Arteri renal bercabang dari aorta abdominal. Arteri renal kanan lebih panjang berbanding arteri renal kiri. Setiap arteri renal bercabang menjadi 5 arteri segmental sehingga memasuki hilus. Dari sinus renal, arteri segmental bercabang menjadi beberapa arteri lobar yang terdapat pada kolumnar renal. Arteri ini bercabang lagi menjadi arkuata dan arteri interlobular. Arteriol aferen yang bercabang daripada arteri interlobular akan membentuk glomerulus. Manakala vena interlobular akan bergabung membentuk vena arkuate dan seterusnya membentuk vena interlobar yang akan bergabung menjadi vena renal yang membawa darah ke jantung via vena kava(Ganong, 2012).
Ginjal memainkan peranan penting dalam fungsi tubuh, tidak hanya dengan menyaring darah dan mengeluarkan produk-produk sisa, namun juga dengan menyeimbangkan tingkat-tingkat elektrolit dalam tubuh, mengontrol tekanan darah, dan menstimulasi produksi dari sel darah merah(Ganong, 2012).
Ginjal mempunyai kemampuan untuk memonitor jumlah cairan tubuh, konsentrasi dari elektrolit-elektrolit seperti sodium dan potassium, dan keseimbangan asam-basa dari tubuh. Ginjal menyaring produk-produk sisa dari metabolisme tubuh, seperti urea dari metabolisme protein dan asam urat dari uraian DNA. Dua produk sisa dalam darah yang dapat diukur adalah Blood Urea Nitrogen(BUN)danKreatinin (Cr)(Ganong, 2012).
urin menjadi sangat terkonsentrasi. Ketika kecukupan air dalam tubuh, urin adalah jauh lebih encer, dan urin menjadi bening. Sistem ini dikontrol oleh renin, suatu hormon yang diproduksi dalam ginjal yang merupakan sebagian daripada sistem regulasi cairan dan tekanan darah tubuh (Ganong, 2012).
2.2. Tekanan Darah 2.2.1. Definisi dan Klasifikasi
Tekanan darah adalah tekanan yang dihasilkan oleh darah terhadap pembuluh darah. Tekanan darah dipengaruhi volume darah dan elastisitas pembuluh darah. Peningkatan tekanan darah disebabkan peningkatan volume darah atau elastisitas pembuluh darah. Sebaliknya, penurunan volume darah akan menurunkan tekanan darah (Ronny, et al 2010). The seventh Report of the Joint National Committe on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VII) 2003 dan World Health Organization-International Society of Hypertension (WHO-ISH) 1999 telah memperbaharui klasifikasi, definisi, serta stratifikasi risiko untuk menentukan prognosis jangka panjang.
Tabel 2.1. Definisi dan Klasifikasi Tekanan Darah dari JNC-VII 2003 Kategori Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)
Normal < 120 < 80
Prehipertensi 120-139 80-89
Hipertensi Derajat 1 140-159 90-99
Tabel 2.2 Definisi dan Klasifikasi Tekanan Darah dari WHO-ISH 1999 Kategori Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)
Optimal < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Normal-Tinggi 130-139 85-89
Hipertensi Derajat 1 (ringan) 140-159 90-99 Hipertensi Derajat 2 (sedang) 160-169 100-109 Hipertensi Derajat 3 (berat) ≥ 170 ≥ 110
2.2.2. Fisiologi Tekanan Darah
Curah jantung dapat berubah-ubah oleh perubahan pada kecepatan denyut jantung atau isi sekuncup. Kecepatan jantung terutama dikontrol oleh persarafan jantung, stimulasi simpatis meningkatkan kecepatan dan stimulasi parasimpatis menurunkannya. Isi sekuncup sebagian juga ditentukan oleh input saraf, rangsang simpatis menyebabkan serat otot miokardium berkontraksi lebih kuat untuk setiap panjang sedangkan rangsang parasimpatis menimbulkan efek sebaliknya. Kekuatan kontraksi otot jantung bergantung pada preload dan afterload-nya.
Preload adalah derajat peregangan miokardium sebelum miokardium berkontraksi dan afterload adalah resistensi yang dihadapi darah sewaktu dikeluarkan (Ganong, 2012).
2.2.3. Patofisiologi Hipertensi
Kaplanmenggambarkan beberapa faktor yang berperan dalam pengendalian tekanan darah yang mempengaruhi rumus dasar :
Tekanan Darah = Curah Jantung x Tahanan Perifer (Yogiantoro, 2006).Mekanisme patofisiologi yang berhubungan dengan peningkatan hipertensi esensial antara lain :
Tabel 2.3. Patofisiologi Hipertensi dari (Gray, et al 2005) 1. Curah jantung dan tahanan
perifer
Keseimbangan curah jantung dan tahanan perifer sangat berpengaruh terhadap kenormalan tekanan darah. Pada sebagian besar kasus hipertensi esensial curah jantung biasanya normal tetapi tahanan perifernya meningkat. Tekanan darah ditentukan oleh konsentrasi sel otot halus yang terdapat pada arteriol kecil. Peningkatan konsentrasi sel otot halus akan berpengaruh pada peningkatan konsentrasi kalsium intraseluler. Peningkatan konsentrasi otot halus ini semakin lama akan mengakibatkan penebalan pembuluh darah arteriol yang mungkin dimediasi oleh angiotensin
yang menjadi awal meningkatnya tahanan perifer yang irreversible (Gray, et al 2005).
Renin-Angiotensin merupakan sistem endokrin yang penting dalam pengontrolan tekanan darah. Renin disekresi oleh juxtaglomerulus aparantus ginjal sebagai respon glomerulus underperfusion atau penurunan asupan garam, ataupun respon dari sistem saraf simpatetik (Gray, et al 2005).
3. Sistem Saraf Otonom Sirkulasi sistem saraf simpatetik dapat menyebabkan vasokonstriksi dan dilatasi arteriol. Sistem saraf otonom ini mempunyai peran yang penting dalam pempertahankan tekanan darah. Hipertensi dapat terjadi karena interaksi antara sistem saraf otonom dan sistem renin-angiotensin bersama-sama dengan faktor lain termasuk natrium, volume sirkulasi, dan beberapa hormon (Gray, et al 2005).
yang diproduksi di atrium jantung dalam merespon peningkatan volum darah. Hal ini dapat meningkatkan ekskresi garam dan air dari ginjal yang akhirnya dapat meningkatkan retensi cairan dan hipertensi (Gray, et al 2005).
5. Hiperkoagulasi Pasien dengan hipertensi
memperlihatkan ketidaknormalan dari dinding pembuluh darah (disfungsi endotelium atau kerusakan sel endotelium), ketidaknormalan faktor homeostasis, platelet, dan fibrinolisis. Diduga hipertensi dapat menyebabkan protombotik dan hiperkoagulasi yang semakin lama akan semakin parah dan merusak organ target. Beberapa keadaan dapat dicegah dengan pemberian obat anti-hipertensi (Gray, et al 2005).
6. Disfungsi Diastolik Hipertropi ventrikel kiri menyebabkan ventrikel tidak dapat beristirahat ketika terjadi tekanan diastolik. Hal ini untuk memenuhi peningkatan kebutuhan input ventrikel, terutama pada saat olahraga terjadi peningkatan tekanan atrium kiri melebihi normal, dan penurunan tekanan ventrikel (Gray, et al 2005).
mengandung angiotensinogen yang diproduksi hati, yang oleh hormon renin (diproduksi oleh ginjal) akan diubah menjadi angiotensin I (dekapeptida yang tidak aktif). Oleh ACE yang terdapat di paru-paru, angiotensin I diubah menjadi angiotensin II (oktapeptida yang sangat aktif). Angiotensin II berpotensi besar meningkatkan tekanan darah karena bersifat sebagai vasokonstriksi melalui dua jalur, yaitu(Gray, et al 2005) :
a. Meningkatkan sekresi hormon antidiuretik (ADH) dan rasa haus. ADH diproduksi di hipotalamus (kelenjar pituitari) dan bekerja pada ginjal untuk mengatur osmolalitas dan volume urin.Dengan meningkatnya ADH, sangat sedikit urin yang diekskresikan ke luar tubuh (antidiuresis) sehingga urin menjadi pekat dan tinggi osmolalitasnya. Untuk mengencerkan, volume cairan ekstraseluler akan ditingkatkan dengan cara menarik cairan dari bagian instraseluler. Akibatnya volume darah meningkat sehingga meningkatkan tekanan darah (Gray, et al 2005).
b. Menstimulasi sekresi aldosteron dari korteks adrenal.Aldosteron merupakanhormon steroid yang berperan pentingpada ginjal. Untuk mengatur volume cairan ekstraseluler, aldosteron akan mengurangi ekskresi NaCl (garam) dengan cara mereabsorpsinya dari tubulus ginjal. Naiknya konsentrasi NaCl akan diencerkan kembali dengan cara meningkatkan volume cairan ekstraseluler yang pada gilirannya akan meningkatkan volume dan tekanan darah (Gray, et al 2005)
2.2.4. Target Tekanan Darah
Menurut Joint National Commission (JNC) 7, rekomendasi target tekanan darah yang harus dicapai adalah < 140/90 mmHg dan target tekanan darah untuk pasien penyakit ginjal kronik dan diabetes adalah ≤ 130/80 mmHg. American Heart Association (AHA)merekomendasikan target tekanan darah yang harus dicapai, yaitu 140/90 mmHg, 130/80 mmHg untuk pasien dengan penyakit ginjal
mmHg untuk pasien dengan gagal jantung. Sedangkan menurut National Kidney Foundation (NKF), target tekanan darah yang harus dicapai adalah 130/80 mmHg untuk pasien dengan penyakit ginjal kronik dan diabetes, dan < 125/75 mmHg untuk pasien dengan > 1 g proteinuria (Cohen dan Townsend, 2008).
2.3. Pemeriksaan Fungsi Ginjal
Beberapa uji faal ginjal yang sering diperiksa adalah pemeriksaan kadar kreatinin, kadar uream atau BUN(Blood Urea Nitrogen), dan klirens kreatinin. (Purnomo,2011).
2.3.1. Klirens Kreatinin
Pemeriksaan klirens kreatinin hampir mendekati LFG. Lebih kurang 80% nilai klirens kreatinin adalah hasil dari filtrasi glomerulus dan 20% merupakan nilai sekresi kreatini oleh tubulus ginjal.Untuk memeriksa klirens kreatinin hal yang pertama dilakukan ialah pengukuran kreatinin serum, usia, berat badan, dan jenis kelamin pasien.Dengan menggunakan Cockroft dan Gault formula dapat menghitung klirens kreatinin (Bemmel, et al 2006).
2.3.2. Inulin Klirens
Fungsi ginjal dapat ditentukan dengan cara ginjal mengeliminasi suatu bahan kimia dari plasma.Nilai yang mengeliminasi itu disebut sebagai renal clearance.Pemeriksaan untuk menilai renal clearance.Semua bahan yang terdapat secara alamiah di plasma, bahkan zat sisa, sedikit banyak mengalami reabsorbsi atau sekresi (Sherwood, 2009).
filtrasi glomerulus dibersihkan dari inulin, volume plasma yan dibersihkan dari inulin per menit sama dengan volume plasma yang difiltrasi per menit (LFG) (Sherwood,2009).
Walaupun penentuan klirens plasma inulin akurat dan langsung, cara ini kurang nyaman karena inulin harus terus menerus diinfuskan selama waktu penentuan agar konsentrasi plasmanya dipertahankan konstan.Karena itu, klirens plasma suatu bahan endogen, kreatinin sering digunakan untuk membuat perkiraan kasar mengenai LFG.Kreatinin, suatu produk akhir metabolisme otot, diproduksi dengan kecepatan yang relatif konstan.Bahan ini difiltrasi secara bebas dan tidak direabsorpsi, tetapi sedikit disekresi.Dengan demikian, klirens kreatinin bukan merupakan pencerminan yan akurat dari LFG, tetapi memberi perkiraan yang mendekati dan lebih mudah ditentukan dari klirens inulin (Sherwood,2009).
2.3.3. Asam Para-Aminohipurat
2.3.4. Laju Filtrasi Glomerulus
Laju filtrasi glomerulus (LFG) adalah penunjuk umum bagi kelainan ginjal. Dengan bertambah parahnya kerusakan ginjal, LFG akan menurun. Nilai normal LFG adalah 100-140 mL/min bagi pria dan 85-115 mL/min bagi wanita.Dan ia menurun dengan bertambahnya usia. LFG ditentukan dengan menentukan jumlah bahan buangan dalam urin 24 jam atau dengan menggunakan indikator khusus yang dimasukkan secara intravena (Pranay dan Stoppler, 2010).
Laju Filtrasi Glomerulus(LFG) merupakan pengukuran yang baik untuk menilai kapasitas filtrasi dari ginjal.LFG yang rendah atau menurun adalah indeks dari Chronic Kidney Disease (CKD).Perhitungan yang paling sering dipakai untuk mengestimasi LFG pada orang dewasa adalah persamaan Cockcroft-Goult yangdikembangkan untuk mengestimasi creatinine clearance tapi telah banyak diuji akan kemampuannya dalam mengukur LFG. Walaupun persamaan yang berdasarkan serum creatinine (Cockcroft-Goult) adalah metode yang baik dari segi keefektifan dan harga, ketepatannya terbatas (Kidney Disease Outcome Quality Initiative, KDOQI2000).
Berikut adalah klasifikasi CKD menurut National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NKF KDOQI) 2000.
Tabel 2.4 Derajat Keparahan CKD menurut NKF-KDOQI
Stadium Deskripsi LFG
(ml/mnt/1.73 m²) I Kerusakan ginjal dengan LFGnormal atau
meningkat
≥90
II Kerusakan ginjal dengan penurunanLFG ringan 60-89 III Kerusakan ginjal dengan penurunanLFG sedang 30-59 IV Kerusakan ginjal dengan penurunanLFG berat 15-29
2.4. Hubungan Tekanan Darah Dengan Faal Ginjal
Peningkatan tekanan darah menyebabkan kerusakan arteri dan ginjal dikelilingi oleh arteri.Ginjal disuplai dengan pembuluh darah yang padat dan volume aliran darah yang tinggi. Apabila tekanan darah yang tinggi tidak dikontrol akan menyebabkan arteri sekitar ginjal menjadi sempit,lemah, dan keras. Arteri yang rusak ini tidak dapat menghantar darah yang secukupnya ke jaringan ginjal. Arteri ginjal yang rusak tidak akan menyaring darah. Ginjal memiliki nefron yang memfiltrasi darah.Setiap nefron suplai darah melalui kapiler, dimana pembuluh darah yang terkecil.Apabila arteri rusak, nefron tidak menerima oksigen dan nutrisi yang diperlukannya. Dan ginjal juga hilang kemampuan untuk memfiltrasi darah dan meregulasi cairan,hormon, asam, dan, garam dalam tubuh. Ginjal yang rusak gagal mengatur tekanan darah.Kerusakan ginjal dan peningkatan tekanan darah yang tidak terkontrol menyebabkan spiral negatif.Karena makin banyak arteri tersumbat dan tidak berfungsi, akhirnya terjadi gagal ginjal. Proses ini dapat terjadi selama beberapa tahun, tetapi dapat dicegah (Kidney Damage and High Blood Pressure (KDHBP)(AHA)2012).
BAB 3
KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL
3.1. Kerangka Konsep Penelitian
Gambar 3.1.1. Kerangka Konsep Penelitiaan
3.1.1. Variabel Penelitian 3.1.2. Variabel Independen
Tekanan darah sistolik dan tekanan darah diastolik (mmHg) 3.1.3. Variabel Dependen :
Faal ginjal 3.1.4. Variabel Luar
Variabel luar dari penelitian ini adalah sebagai berikut :
a. Variabel luar yang dapat dikendalikan dalam penelitian ini adalah umur pasien, jenis kelamin pasien, dan obatan yang dikonsumsi. b. Variabel luar yang tidak dapat dikendalikan dalam penelitian ini
adalah kondisi psikologis individu.
3.2. Definisi Operasional Variabel Penelitian 1. Tekanan Darah
- Definisi: Tekanan darah merupakan hasil perkalian curah jantung dan tahanan vaskuler perifer.
- Skala pengukuran :Skala rasio 2. Faal Ginjal
- Definisi:Gagal ginjal adalah LFG< 15 ml/mnt. - Skala pengukuran:Skala numerik
3.3. Hipotesis
- HipotesisAlternatif :
Ada hubungan antara hubungan tekanan darah dengan faalginjal. - Hipotesis Nol :
BAB 4
METODE PENELITIAN
4.1. Rancangan Penelitiaan
Penelitian ini merupakan jenis penelitian survey analitik yang akan menilai perubahan faal ginjal pada subjek hipertensi. Pendekatan yang digunakan pada desain penelitian ini adalah Cross Sectional Study. Cross Sectional Studya dalah melakukan observasi atau pengukuran variabel pada satu saat tertentu. Dalam penelitian ini bertujuan untuk menggambarkan hubungan tekanan darah dengan faal ginjal di Rumah Sakit Umum H. Adam Malik.
4.2. Lokasi danWaktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan, dengan alasan :
a. Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan merupakan salah satu Rumah Sakit Rujukan di Kota Medan.
b. Waktu penelitian dilaksanakan tanggal 14 September 2013 hingga 14 Oktober 2013.
4.3. Populasi dan Sampel
Populasi dalam penelitian ini adalah pasien yang dirawat inap di Ruang Rindu A Department Ilmu Penyakit Dalam diRumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan.
Kriteria inklusi yaitu :
a. Pasien yangberumur 18 tahun dan ke atas. b. Pasien yang mempunyai hipertensi. Kriteria ekslusi yaitu :
a. Rekam medis yang tidak lengkap.
Cara memilih sampel: Sampel akan dipilih dengan menggunakan teknik
non-probability sampling dengan cara consecutive sampling. Pada consecutive
sampling, semua subjek yang datang dan memenuhi kriteria pemilihan,
dimasukkan dalam penelitian sampai jumlah subjek yang diperlukan terpenuhi. Besar sampel : Penghitungan minimum besarnya sampel yang dibutuhkan untuk ketepatan dan validitas hasil penelitian adalah dengan menggunakan rumus analitik korelatif bawah ini :
�=
Sehingga didapatkan jumlah sampel sebagai berikut:
⎩
Untuk mendapatkan nilai tekanan darah, berikut langkah kerjanya: 1. Cara ukur :Rekam medis
2. Ala tukur :Rekam medis
Untuk mendapatkan nilai klirens kreatinin : 1. Cara ukur :Rekam medis
2. Alat ukur :Rekam medis
4.5. Metode Pengolahan dan Analisis Data 4.5.1. Pengolahan Data
Teknik pengolahan data yang digunakan dalam penelitian ini adalah teknik statistik, yakni teknik pengolahan data dengan menggunakan analisis statistik. Biasanya analisis ini dilakukan untuk pengolahan data kuantitatif. Pengolahan dan analisis data kuantitatif ini dilakukan dengan bantuan komputer. Data perlu diterjemahkan ke dalam bahasa komputer yaitu dengan memberikan kode-kode tertentu sesuai dengan bahasa program yang digunakan untuk penelitian ini. Untuk penelitian ini, software SPSS for windows akan digunakan untuk pengolahan data yang telah dikumpulkan.
4.5.2. Teknik Analisis Data
BAB 5
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
5.1. HasilPenelitian
5.1.1. Deskripsi Lokasi Penelitian
Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan merupakan Rumah Sakit Milik Pemerintah. Rumah Sakit ini dikelola oleh Pemerintah Pusat bersama Pemerintah Daerah Provinsi Sumatera Utara. Rumah Sakit ini terletak di lahan yang luas di pinggiran Kota Medan Indonesia. RumahSakitUmumPusat H. Adam Malik merupakan Rumah Sakit Tipe A sesuai dengan SK Menkes No. 547/Menkes/SK/VII/1998 dan juga sebagai Rumah Sakit Pendidikan sesuai dengan SK Menkes No. 502/Menkes/SK/IX/1991.
5.1.2. Deskripsi Karakteristik Responden
Responden yang diperoleh selama periode September hingga Oktober 2013 sebanyak 42 orang. Data yang diperoleh telah diseleksi menurut kriteria inklusi dan eksklusi sebelumnya. Semua data yang diperoleh adalah data sekunder. Responden penelitian ini adalah pasien hipertensi yang dirawat inap pada tahun 2012 di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik, yang terdiri dari 24 orang (57,1%) laki- lakidan 18 orang (42,9%) perempuan.
Tabel 5. 1 Karakteristik Responden Berdasarkan Jenis Kelamin
Jenis kelamin Jumlah (Orang) Persentasi (%)
Laki-Laki 24 57.1
Perempuan 18 42.9
Total 42 100.0
%), terbanyak adalah umur 41-60 tahun yang berjumlah 24 orang (57,1%) dan kelompok umur 61-80 tahun adalah berjumlah 10 orang (23,8%).
Berikut merupakan sebaran responden berdasarkan umur:
Tabel 5. 2 Karakteristik Responden Berdasarkan Umur
Umur (Tahun) Jumlah (Orang) Persentasi (%)
18-40 8 19
41-60 24 57.1
61-80 10 23.8
Total 42 100.0
Penelitian ini akan menilai hubungan antara tekanan darah dengan faal ginjal. Tekanan darah dibagi menjadi dua kelompok, yaitu hipertensi II yang berjumlah 24 orang (57,1%) dan hipertensi III yang berjumlah 18 orang (42,9%). Gambaran tekanan darah pada responden penelitian.
Tabel 5. 3 KarakteristikRespondenBerdasarkanTekanan Darah Tekanan Darah
(mmHg) Jumlah (Orang) Persentasi (%)
Hipertensi II 24 57.1
Hipertensi III 18 42.9
Total 42 100.0
Tabel 5.4 Karakteristik Responden Berdasarkan Stadium
Stadium Jumlah (Orang) Persentasi(%)
3 17 40.5
4 25 59.5
Total 42 100.0
5.1.3. Tabulasi Silang Tekanan Darah Dengan Faal Ginjal
Tabel 5.5 menunjukkan tabulasi silang antara faal ginjal terhadap tekanan darah.
Tabel 5.5 Tabulasi Silang Stadium DenganTekananDarah
Tekanan Darah (mmHg)
Dari tabel di atas menunjukkan bahawa responden yang tekanan darah yang diklasifikasikan sebagai hipertensi II memiliki faal ginjal di stadium 3. Sedangkan responden yang tekanan darah yang diklasifikasikan sebagai hipertensi III memiliki faal ginjal di stadium 4.
5.2. Hasil Analisis Statistik
5.3. Pembahasan
Hasil penelitian Ishida, K tahun 2001, merumuskan dari penelitiannya bahawa kejadian gagal ginjal lebih sering pada wanita (32,2%) daripada laki-laki (26,6%), dimana ini tidak sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Bemmel tahun 2006 menujukkan laki-laki lebih sering terkena gagal ginjal (53,4%) dibandingkan wanita (20%). Sedangkan hasil yang diperolehi dari penelitian ini, didapati bahawa terdapat 42 orang yang menderita gagal ginjal yaitu 57,1% daripadanya adalah laki-laki dan 42,9% adalah wanita.
Hasil penelitian Ishida, K tahun 2001, mengatakan dari penelitiannya bahawa kejadian gagal ginjal lebih sering terkena pada usia 80 tahun dan ke atas (67,3%), dimana ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Bemmel tahun 2006,menujukkan usia sering terkena gagal ginjal ialah 85 tahun dan ke atas (54,5%). Sedangkan hasil yang diperolehi dari penelitian ini ialah usia 41-60 tahun (57,1%).
Hasil penelitian Bemmel tahun 2006, mengatakan bahawa dari penelitiannya hubungan antara tekanan darah sistolik dengan faal ginjal p = 0,063 dan hubungan antara tekanan darah diastolik dengan faal ginjal p = -0.32 tidak sejalan dengan penelitian Ishida, K tahun 2001, yang menujukan hubungan tekanan darah dengan faal ginjal (p < 0,01). Sedangkan hasil dari penelitian ini, didapati bahawa hubungan tekanan darah dengan faal ginjal p = 0, 037.
Hasil penelitiaan Young, J.H tahun 2002, telah mengatakan selain hipertensi ada beberapa faktor risiko yang memicu terjadinya gagal ginjal seperti riwayat merokok dengan nilai p = 0.61, penyakit diabetes dengan nilai p = 0.92, dan penyakit jantung p =0.63.
(Sherwood, 2009).
Jika volume plasma menurun, sebagai contoh, akibat perdarahan, tekanan darah arteri yang kemudian menurun akan dideteksi oleh baroreseptor arkus aorta dan sinus karotikus, yang mengawali refleks saraf untuk meningkatkan tekanan darah ke tingkat normal. Respon refleks dikoordinasikan oleh pusat kontrol kardiovaskular dibatang otak dan terutama diperantarai oleh peningkatan aktivitas simpatis ke jantung dan pembuluh darah. Walaupun peningkatan curah jantung dan resisten perifer total membantu meningkatkan tekanan darah ke arah normal, volume plasma tetap berkurang. Dalam jangka panjang, volume plasma harus dipulihkan ke normal.Salah satu kompensasi untuk penurunan volume plasma adalah reduksi pengeluaran urin, sehingga lebih banyak cairan tertahan di dalam tubuh.Penurunan pengeluaran urin ini sebagian dilakukan melalui penurunan LFG jika cairan yang difiltrasi sedikit, cairan yang tersedia untuk dieksresikan juga berkurang (Sherwood, 2009).
Tidak ada mekanisme baru yang diperlukan untuk menurunkan LFG.LFG berkurang akibat respons refleks baroreseptor terhadap penurunan tekanan darah. Selama refleks ini, terjadi vasokonstriksi yang diinduksi oleh sistem simpatis di sebagian besar arteriol tubuh sebagai mekanisme kompensasi untuk meningkatkan resistensi perifer total. Di antara arteriol yang berkontraksi sebagai respons terhadap refleks baroreseptor ini adalah arteriol aferen yang menyalurkan darah ke glomerulus. Arteriol aferen dipersarafi oleh serat vasokonstiktor simpatis jauh lebih banyak daripada persarafan untuk arteriol eferen. Sewaktu arteriol aferen berkontraksi sebagai akibat dari peningkatan aktivitas simpatis, lebih sedikit darah yang mengalir ke glomerulus dibandingkan normal, sehingga tekanan darah kapiler menurun.
terjadi respons-respons yang sebaliknya.
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. Kesimpulan
Dari uraian-uraian yang telah dipaparkan sebelumnya, maka dalam penelitian ini dapat diambil beberapa kesimpulan yaitu :
1. Kelompok umur yang terbanyak menderita gagal ginjal akibat hipertensi ialah 41-60 tahun.
2. Distribusi jenis kelamin yang terbanyak menderita gagal ginjal akibat hipertensi ialah laki-laki.
3. Terdapat hubungan antara tekanan darah dengan faal ginjal.
6.2. Saran
1. Bagi peneliti di masa yang akan datang agar dapat lebih mengembangkan penelitian ini dari segi indikator faal ginjal yang lain untuk diikut sertakan sebagai variabel. Karena selain sebagai skala pembanding, juga bias digunakan sebagai skala prioritas manakah indikator yang mempunyai hubungan paling kuat dalam memprediksi peningkatan stadium faal ginjal pada orang hipertensi. 2. Bagi masyarakat harus memastikan tekanan darah dalam keadaan
terkontrol sistolik <140mmHg dan diastolik<100mmHg.
3. Bagi Dinas kesehatan dan Puskesmas untuk memberikan penyuluhan dan nasehat mengenai hipertensi dan faktor risiko hipertensi kepada setiap pasien supaya dapat mengurangi penyakit gagal ginjal dan hidup sehat. Selain itu, dapat meningkatkan kualitas hidup pasien.
melakukan upaya pengkontrolan diet dan melakukan aktifitas fisik teratur supaya mengurangi resiko penyakit gagal ginjal.
DAFTAR PUSTAKA
Arora,P., dan Varelli, M, 2010.Chronic Renal Failure. Available from
[Accessed 22 April 2013]
Bemmel, T.V.,Woittiez, K.,Blauw, G.J.,Sman-de Beer, D.V.F.,Dekker, W., Westendorp, R.G.J dan Gussekloo, J. 2006. Prospective Study of the Effect
of Blood Pressure on Renal Function In Old Age.Available from:
[Accessed 20 April 2013]
http://jasn.asnjournals.org/content/17/9/2561.full.pdf
Cohen, L.D., dan Townsend, R.R., 2008. In the Clinic Hypertension. Available from:
[Accessed 24 April 2013]
Dinas Kesehatan Republik Indonesia, 2008.Profil Kesehatan Provinsi Sumatera Utara Tahun 2007.Available from :
[Accessed 27 April 2013]
Ganong W. F.,2012. Buku Ajar: Fisiologi Kedokteran. Edisi 24. Jakarta: EGC
Gray, H.H., Dawkins, K.D., Morgan, J.M., dan Simpson, I.A., 2005. Kardiologi : Lecture Notes. ed 4. Jakarta : Penerbit Erlangga, 57-69.
Grassmann, A., Gioberge, S., Moeller, S., dan Brown, G., 2005. ESRD patients in 2004: global overview of patient numbers, treatment modalities and associated trends. Nephrology Dialysis Transplantation. Available from:
[Accessed 30 March 2013]
http://ndt.oxfordjournals.org/content/20/12/2587.full.
Ishida, K., Ishida, H., Narita, M., Sairenchi, T., Saito, Y., Fukutomi, H., Takahashi, H., Yamagata, K., dan Koyama, A. 2001.Factors Affecting Renal Function In 119985 Adults Over Three Years. Available from
[Accessed 28 October 2013]
National Institutes of Health, 2003.The Seventh Report of the Joint National Committe on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.Available from:
[Accesed 16 April 2013].
National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NKF KDOQI) 2000. Available from:
[Accessed from 30 April 2013]
National Chronic Kidney Disease Fact Sheet 2010.Available
fro [Acceseed 2 June 2103]
Purnomo B.B., 2011. Buku Ajar:Dasar-dasar Urologi.Edisi 3.Sagung Seto.
Pranay , K., dan Stoppler , M.C. (ed), 2010. Chronic Kidney Disease.Available from:
[Accessed 25 April 2013]
http://www.emedicinehealth.com
Ronny, Setiawan, Fatimah S., 2010. Buku Ajar:Fisiologi kardiovaskular. Edisi 6.Jakarta:EGC
Sherwood L.,2009. Buku ajar:Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 7.Jakarta: EGC
World Health Organization. World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2002. Available from:
[Accesed on 8 May 2013]
World Health Organization-International Society of Hypertension (WHO-ISH) 1999. Available from:
[Accessed on 23 May 2013]
Young, J.H., Klag, M.J., Muntner, P., Whyte, J.L., Pahor, M., dan Coresh, J., 2002 Blood Pressure And Decline In Kidney Function: Findings From The Systolic Hypertension In The Elderly Program (SHEP).
Available from:
LAMPIRAN 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Megha Suriya Armugham Tempat / tanggal lahir : Johor / 11 November 1992
Agama : Hindu
Alamat : Jalan Sei Bertu No 17, Medan, 20155 - Indonesia. Riwayat Pendidikan : Sijil Pelajaran Menengah(SPM)-2009
Lampiran 4
Nama Umur Jenis
Kelamin
Tekanan Darah
Stadium Uream Kreatinin Kliren
ABK 46 Laki-laki Hipertensi 3 3 266,5 13,38 5,63
ABL 65 Laki-laki Hipertensi 2 3 331,2 23,2 3,34
ABM 62 Perempuan Hipertensi 3 3 137,9 6,06 11,74
ABN 76 Laki-laki Hipertensi 3 4 99,8 7,04 14
ABO 45 Perempuan Hipertensi 3 4 274,9 16,51 2,33
LAMPIRAN 5
Umur Responden
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 18-40 8 19.0 19.0 19.0
41-60 24 57.1 57.1 76.2
61-80 10 23.8 23.8 100.0
Total 42 100.0 100.0
Jenis Kelamin Responden
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid laki-laki 24 57.1 57.1 57.1
perempuan 18 42.9 42.9 100.0 Total 42 100.0 100.0
Statistics
Tekanan Darah Responden N Valid 42
Missing 0 FREQUENCIES
Statistics
Umur Responden N Valid 42
Missing 0
Statistics
Jenis Kelamin Responden N Valid 42
Tekanan Darah Responden
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid hipertensi 2 24 57.1 57.1 57.1
hipertensi 3 18 42.9 42.9 100.0 Total 42 100.0 100.0
Statistics
Stadium Responden N Valid 42 Missing 0
Stadium Responden
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 3 17 40.5 40.5 40.5
4 25 59.5 59.5 100.0
Total 42 100.0 100.0
TABULASI SILANG
Case Processing Summary Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent tekanandarahre
sponden * stadium responden
TekananDarahResponden * Stadium RespondenCrosstabulation
sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 4.356a 1 .037
Continuity
