Asuhan Keperawatan pada Ny. A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan DasarMobilisasi di Kelurahan Harjosari II Lingkungan XIII Kecamatan Medan Amplas

(1)

KECAMATAN MEDAN AMPLAS

KARYA TULIS ILMIAH

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

Megawati Butar-Butar 122500169

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

(2)

(3)

(4)

judul “Asuhan Keperawatan pada Ny. A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan DasarMobilisasi di Kelurahan Harjosari II Lingkungan XIII Kecamatan Medan

Amplas”, yang merupakan salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan karena keterbatasan pengetahuan kemampuan serta pengalaman penulis. Karena itu penulis sangat mengharapkan adanya kritik serta saran dari semua pihak yang bersifat membangun guna dijadikan pedoman bagi penulis dikemudian hari.

Pada kesempatan ini penulis menyampaikan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. dr. Dedi Ardinata, M.Kes. selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

2. Erniyati, SKp., MNS. selaku Pembantu Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

3. Nur Afi Darti, SKp., M.Kep. selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

4. Mula Tarigan, SKp., M.Kes selaku Sekretaris Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

5. Rosina Br Tarigan _{S.Kp., M.Kep., Sp.KMB selaku dosen pembimbing}

yang telah meluangkan waktu untuk membimbing saya menyelesaikan KTI

6. Ikhsanuddin A. Harahap, S.Kep. MNS selaku dosen penguji yang

(5)

banyak membantu penulis di bidang administrasi.

8. Teristimewa ayah Azis Butar-butar dan ibu Sri Murni Tambunan yang telah membesarkan serta mendidik saya dan mendoakan sehingga mampu

menyelesaikan perkuliahan saya, yang selalu memberi saya motivasi dan dukungan materi kepada saya, adik saya Rahmi yang mendukung dan telah selalu, mendoakan dan memberi motivasi.

9. Sahabat-sahabat tercinta saya, Gisella, Indah yang selalu memberi motivasi.

10.Teman seperjuanganku untuk menyusun KTI Ellisa, Fera, dan Rina. 11.Serta teman dekat saya M. Arisman yang yang selalu memberi motivasi

kepada saya.

Akhir kata, penulis mengharapkan Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi penulis dan bagi semua pihak yang memerlukan.

Medan, Juni 2015 Penulis

(6)

BAB I PENDAHULUAN ... 1

A. Latar belakang ... 1

B. Tujuan Penelitian ... 2

C. Manfaat Penelitian ... 2

BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 4

A. Konsep Dasar Mobilisasi ... 4

B. Asuhan Keperawatan ... 8

C. Asuhan Keperawatan Kasus ... 13

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ... 31

A. Kesimpulan ... 31

B. Saran ... 31

(7)

Kebutuhan dasar manusia adalah hal-hal seperti makanan, air, keamanan, dan cinta yang merupakan hal yang paling penting untuk bertahan hidup dan

kesehatan. Kebutuhan dasar menurut Maslow mempunyai lima tingkat, yang paling dasar meliputi kebutuhan fisiologis seperti udara, air, dan makanan. Tingkat kedua meliputi kebutuhan keselamatan dan keamanan yang melibatkan keamanan fisik dan psikologis. Tingkat yang ketiga mencakup kebutuhan cinta dan rasa memiliki, termasuk persahabatan, hubungan sosial dan cinta seksual. Tingkat yang keempat meliputi kebutuhan rasa berharga dan harga diri. Tingkat yang terahir ialah kebutuhan aktualisasi diri (Potter dan Perry, 2005).

Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Setiap orang butuh untuk bergerak. Kehilangan kemampuan untuk bergerak menyebabkan ketergantungan dan membutuhkan tindakan keperawatan. Mobilisasi diperlukan untuk meningkatkan kemandirian diri, meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit khususnya penyakit degeneratif, dan untuk aktualisasi diri harga diri dan citra tubuh (Wahid Ikbal Mubarak 2008).

Mobilisasi fisik merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya (A. Aziz Alimul H 2006).

Mobilisasi mengacu pada kemampuan seseorang untuk bergerak dengan

bebas, dan imobilisasi mengacu pada ketidakmampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas, mobilisai dan imobilisasi berada pada suatu rentang dengan banyak

(8)

Dari pengkajian yang telah saya lakukan padan Ny. A, saya menemukan tigamasalah kebutuhan dasar yaitu hambatan mobilitas fisik, risiko cedera, dan gangguan pola tidur. Sebelum melakukan tindakan keperawatan, perawat harus mampu menentukan prioritas masalah keperawatan yang pertama sekali harus ditangani. Melihat apa yang dikatakan Henderson, dalam kasus ini prioritas masalah yang saya temukan pada Ny. A adalah hambatan mobilitas fisik yang

masuk dalam kategori bergerak dan mempertahankan postur yang diiginkan. Hal ini dikarenakan apabila tingkat mobilitas klien tidak ditingkatkan akan terjadi berbagai masalah seperti atrofi otot yang akan menyebabkan otot tidak dapat berfungsi dengan baik bahkan mengalami paralisis.

B. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum

Untuk memperoleh gambaran asuhan keperawatan dengan masalah kebutuhan dasar hambatan mobilisasi pada Ny. A di Kelurahan Harjosari II Lingkungan XIII Kecamatan Medan Amplas.

2. Tujuan Khusus

a. Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada Ny. A b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny. A

c. Mampu melakukan perencanaan tindakan keperawatan pada Ny. A d. Mampu melakukan intervensi keperawatan pada Ny. A

e. Mampu melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada Ny. A

C. Manfaat Penelitian 1. Pendidikan

(9)

2. Perawat

Dapat menjadi bahan bacaan dalam menentukan asuhan keperawatan padamasalah kebutuhan dasar manusia mobilisasi dengan diagnosa asam urat.

3. Pasien dan keluarga

Memperoleh pengetahuan tentang penyakit asam urat pada Ny. A serta

meningkatkan kemandirian bagi keluarga dalam merawat anggota keluarga yang mengalami penyakit hipertensidengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi pada Ny. A dan sebagai masukan bagi keluarga untuk membantu mobilisasi pasien

4. Penulis

(10)

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Mobilisasi

1. Pengertian mobilisasi dan imobilisasi

Mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara

bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya (A. Ajis Alimul.H 20009). Imobilisai merupakan sebagai suatu keadaan ketika individu mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan gerak fisik, perubahan dalam tingkat mobilisasi fisik dapat mengakibatkan instruksi pembatasan gerak dalam bentuk tirah baring, pembatasan gerak fisik selama penggunaan alat bantu eksternal (misalnya : gips atau traksi rangka) pembatasan gerakan volunter atau kehilangan fungsi motorik (Potter & Perry 2006).

Jenis mobilisasi antara lain :

1. Mobilisasi penuh merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari. Mobilisasi penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.

2. Mobilitas sebagian merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena

dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada kasus cedera atau patah tulang dengan

(11)

a. Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh trauma reversibel pada sistem muskuloskeletal, contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang.

b. Mobilitas permanen, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh

rusaknya sistem saraf yang reversibel, contohnya terjadinya hemiplegia karena stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomilitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan sensorik.

1) Faktor yang mempengaruhi mobilisasi seseorang anatara lain : 1. Gaya hidup

Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilisasi seseorang karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan sehari-hari .

2. Proses penyakit / cedera

Proses penyakit dapat mempengaruhi kemampuan mobilisasi karena dapat memopengaruhi fungsi sistem tubuh, sebagai contoh orang yang menderita fraktur femur akan mengalami keterbatasan pergerakan dalam ekstremitas bagian bawah.

3. Kebudayaan

Kemampuan melakukan mobilisasi dapat juga dipengaruhi kebudayaan. Sebagai contoh orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh jauh memiliki kemampuan mobilisasi yang kuat, sebaliknya ada orang yang

mengalami gangguan mobilisasi (sakit) karena adat dan budaya tertentu dilarang untuk beraktivitas.

4. Tingkat energi

(12)

5. Usia dan status perkembangan

Terdapat perbedaan kemampuan mobilisasi pada tingkat usia yang berbeda. Hal ini dikarenakan kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan dengan perkembangan usia.

2) Jenis imobilitas

1. Imobilitas fisik merupakan pembatasan untuk bergerak secara fisik dengan tujuan mencegah terjadinya gangguan komplikasi pergerakan, seperti pada pasien dengan hemipiegia yang tidak mampu mempertahankan tekanan di daerah paralisis sehingga tidak dapat mengubah posisi tubuhnya untuk mengurangi tekanan.

2. Imobilisasi intelektual, merupakan keadaan ketika seseorang mengalami keterbataan daya fikir seperti pada pasien yang mengalami kerusakn otak akibat dari suatu penyakit

3. Imobilitas emosional, keadaan ketika seseorang mengalami pembatasan secara emosional karenaadanya perubahan secara tiba-tiba dalam menyesuaikan diri.

4. Imobilitas sosial, keadaan individu yang mengalami hambatan dalam melakukan interaksi sosial karena keadaan penyakitnya sehingga dapat memengaruhi perannya dalam kehidupan sosial.

3) Perubahan sistem tubuh akibat imobilitas

Menurut Alimul Aziz (2006)dampak dari imobilitas fisik dalam tubuh dapat memengaruhi sistem Tubuh, seperti :

a. Perubahan metabolisme secara umum imobilitas dapat mengganggu metabolisme secara normal, mengingat imobilisai dapat menyebabkan

(13)

b. Ketidak seimbangan cairan dan elektrolit

Terjadinya ketidakseimbangan cairan dan elektolit sebagai dampak dari imobilitas akan mengakibatan persediaan protein menurun dan konsentrasi protein serum berkurang sehingga dapat mengganggu kebutuhan cairan tubuh. Disamping itu, berkurangnya perpindahan cairan dari intravaskular ke interstisial dapat menyebabkan edema sehingga terjadi ketidak

seimbangan cairan dan elekrolit. c. Gangguan pengubahan zat gizi

Terjadinya gangguan zat giziyang disebabkan oleh munurunnya pemasukan protein dan kalori dapat mengakibatkan pengubahan zat-zat makanan pada tingkat sel menurun,dimana sel tidak lagi menerima glukosa, asam amino,lemak dan oksigen dalam jumlah yang cukup untuk melaksanakan aktivitas metabolisme.

d. Gangguan fungsi gastrointestinal

Imobilitas dapat menyebabkan gangguan fungsi gastrointestinal. Hal ini disebabkan karena imobilitas dapat menurunkan hasil makanan yang dicerna sehingga penurunan jumlah masukan yang cukup dapat menyebabkan keluhan seperti perut kembung ,mual dan nyeri lambung yang dapat menyebabkan gangguan proses eliminasi.

e. Perubahan sistem pernafasan

Imobilitas menyebabkan terjadinya perubahan sistem pernapasan. Akibat imobilitas, kadar hemoglobin menurun, ekspansi paru menurun, dan terjadinya lemah otot yang dapat menyebabkan proses metabolisme terganggu. Terjadinya penurunan kadar hemoglobin dapat menyebabkan

penurunan aliran oksigen dari alveoli ke jaringan, sehingga mengakibatkan anemia. Penurunan ekspansi paru dapat terjadi karena tekanan yang

meningkat oleh permukaanparu. f. Perubahan kardiovaskular

(14)

oleh menurunnya kemampuan saraf otonom. Pada posisi yang tetap dan lama, refleks neurovaskular akan menurun dan menyebabkan vasokonstruksi, kemudian darah terkumpul pada vena bagia bawah sehingga aliran darah ke sistem sirkulasi pusat terlambat

B. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah kesehatan, tujuan, nilai, dan gaya hidup yang dilakukan klien (Potter & Perry, 2005).

Menurut Alimul Aziz (2006), Pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas adalah sebagai berikut :

a. Riwayat keperawatan sekarang

Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas, sepertiadanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas danimobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.

b. Pengkajian keperawatan penyakit yang pernah diderita

Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuh kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis (kecelakaan cerebrovaskular, trauma kepala, peningkatantekanan intracranial, miastenia gravis, guillain barre, cedera medullaspinalis, dan lain-lain), riwayat penyakit kardiovaskular (infarkmiokard, gagal jantung kongestif),

riwayat penyakit sistemmusculoskeletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat penyakitsistem pernafasan (penyakit paru obstruksi menahun,

(15)

c. Kemampuan fungsi motorik

Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kakikanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatanatau spastis.

d. Kemampuan mobilitas

Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan

untukmenilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun,dan berpindah tanpa bantuan.

e. Kemampuan Rentang Gerak

Pengkajian rentang gerak (range of motion-motion) dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul, dan kaki.

f. Perubahan intoleransi aktivitas

Pengkajian intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernafasan, antara lain : suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding thorak, adanya mukus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi. Pengkajian perubahan intoleransi aktivitas terhadap perubahan sistem kardiovaskular, seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi.

g. Kekuatan otot dan gangguan kordinasi

Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan :

Skala

Persentasi kekuatan

Normal Karakteristik

0 di palpasi atau dilihat

Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan.

(16)

h. Perubahan Psikologis

Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme tulang, dan lain-lain.

2. Analisa data

Analisa Data menampilkan kelompok data yangmengidentifikasikan ada atau resiko terjadinya masalah (Potter & Perry 2005).

Kemungkinan data yang ditemukan : ‐ Gangguan dalam pergerakan ‐ Keterbatasan dalam pergerakan ‐ Menurunnya kekuatan otot ‐ Nyeri saat pergerakan ‐ Kontraksi dan atrofi otot

‐ Kesulitan membolak-balik posisi ‐ Dispnea setelah beraktivitas ‐ Gerakan bergetar

‐ Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus ‐ Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar ‐ Keterbatasan rentang pergerakan sendi

‐ Ketidakstabilan postur ‐ Pergerakan lambat

‐ Pergerakan tidak terkoordinasi ‐ Tremor akibat pergerakan (NANDA, 2012)

3. Rumusan Masalah

(17)

4. Perencanaan

Pengkajian keperawatan dan perumusan diagnosa keperawatan menggali langkah perencanaan dari proses keperawatan. Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. Selama perencanaan, dibuat prioritas. Selain

berkolaborasi dengan klien dan keluarganya, perawat berkonsul dengan anggota tim perawat kesehatan lainnya, menelaah literatur yang berkaitan memodifikasi asuhan, dan mencatat informasi yang relevan tentang kebutuhan perawatan kesehatan klien dan penatalaksanaan klinik. (Potter & Perry 2005). Diagnosa keperawatan : Hambatan mobilitas fisik

Faktor yang berhubungan : ‐ Intoleran aktivitas

‐ Ansietas ‐ Kontraktur

‐ Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia ‐ Fisik tidak bugar

‐ Penurunan ketahanan tubuh ‐ Penurunan kendali otot -Penurunana massa otot ‐ Penurunan kekuatan otot

‐ Kurang pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik ‐ Ketidaknyamanan

‐ Kaku sendi

‐ Kerusakan integritas struktur tulang ‐ Gangguan muskuloskeletal

‐ Gangguan neuromuskuloskeletal ‐ Nyeri

‐ Program pembatasan gerak ‐ Keengganan memulai pergerakan

(18)

Perencanaan Keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil :

- Meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin

- Mempertahankan posisi fungsional

- Meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh

- Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan aktivitas

Intervensi Rasional

Mandiri

- Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan

dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi.

- Dorong partisipasi pada aktivitas terpeutik/rekreasi. Pertahankan rangsang lingkungan (contoh :radio, tv, Koran, kunjungan keluarga/teman)

- Instruksikan pasien untuk/bantu dalam rentang gerak pasif/aktif pada ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit

- Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan keterbatasan fisik

actual, memerlukan

informasi/intervensi untuk

meningkatkan kemajuan kesehatan - Memberikan kesempatanuntuk

mengeluarkan

energi,memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol diri/harga diri, dan membantu menurunkan isolasisosial

(19)

- Bantu/dorong perawatan

diri/kebersihan (contoh : mandi, mencukur)

- Awasi TD dengan melakukan aktivitas

- Auskultasi bising usus

- Kolaborasi

Konsul dengan ahli terapi fisik

- Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi dan meningkatkan kesehatan diri langsung

- Hipotensi postural adalah masalah umum menyertai tirah baring lama dan dapat

memerlukan intervensi khusus - Tirah baring, penggunaan

analgesik, dan perubahandalam

kebiasaan diet dapat memeperlambat peristaltik

danmenghasilkan konstipasii - Sebagai program latihan dan

mempertahankan/meningkatkan mobilitas

C. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian pasien

Pada tanggal 18 mei sampai dengan 22 mei 2015 mahasiswa keperawatan USU melaksanakan praktik di Kelurahan Harjosari II Lingkungan XIII Kelcamatan Medan Amplas . Hari pertama praktek tanggal 18 mei 2015 pukul 09.00 ditemukan pasien kelolaan Ny. A di Kelurahan Harjosari II Lingkung Xlll Kelamatan Medan Amplas. Pukul 08.00 WIB dilakukan pengkajian tentang biodata pasien antara lain Ny. A (Perempuan) berusia 58 tahun, menikah, dan agama Islam. Ny.A adalah seorang ibu rumah tangga dengan pendidikan terakhir adalah SD, tinggal di jalan Bajak III.

(20)

Pukul 10.00-11.30 dilakukan pengkajian tentang keluhan utama pasien, riwayat kesehatan sekarang, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan keluarga. Dari pengkajian tentang keluhan utama diperoleh data pasien mengatakan kedua kaki terasa nyeri di bagian kedua lutut dengan ketidak mampuan pasien dalam melakukan aktivitas akibat pergesran sendi lutut sebelah kanan, ekstremitas kanan bawah pasien tidak dapat lagi digerakkan

akibat asam urat, dan setiap hari pasien merasakan semakin sulit untuk menggerakkan ekstremitas bawah sebelah kiri karna pada sendi sering nyeri akibat asam urat yang meningkat, pada ekstremitas bawah kanan telah mengalami pembengkakan di kedua lutut dan susah bisa untuk digerakkan. Pasien tampak gelisah dan susah saat berdiri, sehingga pasien sangat terganggu dengan keadaanya yang susah untuk melakukan aktivitas. Tanda-tanda vital pasien, TD=140/80mmHg, HR=72x/menit, RR=22x/menit, Temp=37 C.

Pengkajian riwayat kesehatan sekarang ditemukan data pasien sering merasa nyeri skor nyeri 3 di bagian kedua lutut sehingga membuat pasien semakin susah dalam melakukan aktivitas karna kedua lutut pasien bengkak susah untuk di gerakan ketika kedua lutut kambuh. Jika pasien merasa lelah, biasanya pasien langsung istirahat di tempat tidur. Saat melakukan pengkajian didapati kekuatan otot dengan skala 9. Jika dilihat dari ekspresi wajahnya, pasien tampak lemas dan lelah karena menahan kan rasa nyeri di pada kedua lutut pasien.

Pengkajian riwayat kesehatan masa lalu diperoleh data pasien perna dirawat di rumah sakit krena operasi usus buntu Pasien kembali di rawat di rumah Pengkajian riwayat kesehatan keluarga diperoleh data terdapat riwayat

penyakit Asam urat dari orangtua pasien, ibu pasien meninggal akibat penyakit asma sedangkan ayah pasien meninggal akibat kolestrol yang berujung kepeda

(21)

Pukul 11.00 WIB ditegakkan diagnosa keperawatan pertama yaitu gangguan mobilitas fisik. Kemudian dilakukan intervensi keperawatan pada pukul 12.00 WIB kepada pasien. Pukul 14.00 dilakukan evaluasi kepada pasien dengan intervensi keperawatan yang telah dilakukan sebelumnya dengan hasil gangguan mobilitas belum teratasi.

Tanggal 19mei 2015 pukul 08.30-10.00 WIB dilakukan pemeriksaan fisik

kepada pasien. Dalam pemeriksaan kepala dan rambut didapati bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan pada ubun-ubun, kebersihan kepala terjaga. Rambut tumbuh merata, kulit kepala bersih dan tidak berminyak.

Pada pemeriksaan wajah warna kulit tampak kuning langsat dengan struktur wajah oval dan simetris. Mata lengkap dan simetris, palpebra merah, lembab, konjungtiva anemis, sklera coklat muda, pupil coklat muda, kornea bulat merata, iris simetris berbatas jelas, ketajaman penglihatan kurang baik,karna ada penumpukan protein di sklera ,dilakukan visus pasien tidak mampu lagi melihat tanpa bantuan lensa, tekanan pada saat penekanan bola mata tidak terasa sakit. Saat pengkajian ditemukan juga adanya kantung mata bengkak, terdapat lingkar hitam pada mata, dan setelah dikaji pasien mengatakan susah tidur nyenyak, sering terbangun pada malam hari.

Pada pemeriksaan hidung, posisi septum nasi simetris, lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan, tidak ada pernafasan cuping hidung. Bentuk daun telingan normal, dan simetris, ukuran telinga simetris kiri dan kanan, lubang telinga paten dan bersih, ketajaman pendengaran baik.

Pada pemeriksaan mulut dan faring didapati bahwa bibir tidak kering, keadaan gigi pasien tidak baik, pasien menggunakan gigi palsu, keadaan lidah

bersih tidak ada jamur, pita suara baik. Posisi trachea normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, suara normal. Tidak ada pembesaran kelenjar

limfe, tidak ada distensi vena jugularis, denyut nadi karotis teraba.

(22)

thoraks/dada normal, simetris, pernafasan (frekuensi, irama) 22x/menit dan tidak ada tanda kesulitan saat bernafas. Saat palpasi pemeriksaan paru gerak dada tampak normal, suara perkusi resonan dan saat auskultasi suara nafas vesikuler.

Pada pemeriksaan jantung tidak didapati sianosis, tampak denyut jangtung pada celah intercosta 4, 5, 6 sebelah kiri, pulsasi teraba, suara dullnes saat

perkusi, bunyi jantung 1 dan 2 normal, tidak ada bunyi tambahan. Abdomen terlihat normal, simetris, ditemukan pembesaran hati, ada nyeri saat di tekan bagian kuadran kanan bawah. Frekuensi peristaltik usus : 8x/menit.Perkusi (suara abdomen) timpani pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya genitalia (rambut pubis, lubang uretra)Tidak ada kelainan pada anus perineum). Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas(kesimetrisan, kekuatan otot, edema). Ekstremitas atas Tidak ada edema, jumlah jari lenkgkap, kekuatan otot kanan 3, kiri 4.Ekstremitas bawah edema, jumlah jarikaki lengkap, kekuatan otot kaki kanan 4, kaki kiri 3. Pemeriksaan neorologi (nervus cranialis)

- N I : Fungsi indera penciuman baik - N II : Fungsi indera penglihatan baik - N III, IV, VI : Baik

- N V : Baik

- N VII : Persepsi pengecapan baik

- N VIII : Keseimbangan klien kurang baik - N IX, X : Klien mampu menelan dengan baik

- N XI : Baik

- N XII : Lidah simetris, indera pengecapan baik

Fungsi motorik pada bagian yang ekstremitas bawah kanan terganggu, klien belum mampu menggerakkan kaki kanan khususnya kaki kanan karena

(23)

yang diberi pada daerah wajah. Refleks bisep terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks trisep terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks brachioradialis terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks patelar, tendon achiles, dan plantar pada kaki tidak dilakukan karena kondisi sendi klien yang sudah bergeser

Dari pengkajian tersebut maka ditemukan data tambahan yang menjadi

masalah kepererawatan tentang gangguan pola tidur pasien dan Pukul 10.30 ditegakkan diagnosa keperawatan kedua yaitu gangguan pola tidur. Pukul 11.00 WIB dilakukan intervensi kembali kepada pasien dengan diagnosa keperawatan pertama dan Pukul 13.00 WIB dilakukan intervensi keperawatan juga kepada pasien dengan diagnosa gangguan pola tidur. Pukul 13.00 WIB dilakukan evaluasi terhadap intervensi yang telah dilakukan dan diperoleh hasil gangguan mobilitas fisik belum teratasi dan gangguan pola tidur belum teratasi. Tanggal 21 mei 2015 pukul 14.00 WIB dilakukan pengkajian tentang keadaan umum pasien dan pasien mengatakan masih merasakan lelah , pasien juga mengatakan tidurnya semalam tidak nyenyak. Maka pukul 14.15 WIB dilakukan intervensi keperawatan kembali kepada pasien dengan diagnosa gangguan mobilitas fisik dan gangguan pola tidur yang belum teratasi. Pukul 14.35 WIB dilakukan mobilitas fisik sudah teratasi sebagian, gangguan pola tidur belum teratasi.

Tanggal 21 mei 20015pukul 14.45 WIB dilakukan pengkajian kembali kepada pasien tentang aktivitas sehari-hari pasien. Pasien mengatakan kedua kaki pasien terasa nyeri ketika dibawa berdiri atau pun waktu melakukan aktivitas

Dari hasil pengkajian tersebut diperoleh gangguan rasa nyeri pada kedua kaki pasien dan pukul 13.00 WIB ditegakkan diagnosa keperawatan tentang nu

(24)

menyebab kan gangguan pola tidur Pukul 19.30 WIB dilakukan evaluasi terhadap intervensi yang telah dilakukan dan diperoleh hasil gangguan pola tidur sudah teratasi dan nyeri blom teratasi krena penurunan otot pada kedua lutut pasien

Tanggal 22 Mei 2015 pukul 09.00 WIB dilakukan intervensi kembali terhadap pasien dengan diagnosa hambatan imobiliasasi berhubungan dengan

kedua kaki tidak bisa di gerakkan. Pukul 14.30 WIB dilakukan evaluasi terhadap intervensi yang telah dilakukan dan diperoleh hasil dengan diagnosa hambatan imobilisaisi berhubungan dengan ketidakmampuan pasien melakukan aktivitas berhubung dengan penyakit dan intervensi selanjutnya diserahkan kepada perawat di ruangan karena waktu dinas lapangan sudah selesai (secara lengkap terdapat di lampiran 1).

2. Analisa Data dan Rumusan Masalah Keperawatan

Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 18 mei 2015dari data-data yang diperoleh dilakukan analisa data dengan mengelompokkan data objek dan data subjek.

(25)

No Diagnosa Etiologi Masalah keperawatan 1. DS :

Klien mengatakan su lit untuk

bergerak khususnya pada ekstremitas sebelah kanan bawah

DO :

klien tidak mampu melakukan aktivitas

sehari-hari secara mandiri, kekutan otot 3, (klien mampu menggerakan dengan kedua kaki melawan gravitasi.

kemampuan aktivitas klien 4, (tingkat dalam melakukan gerakan aktivitas klien tidak mampu mengangkat kaki sebelah kanan gerakan yang melawan gravitasi, drajat kekuatan otot 3 (klien tidak mampu menggerakan kaki sebelah kanan melawan gravitasi,penggeseran sendi lutut kanan bengkak

Tekanan/kekerasan langsung

↓

Kontinuitas tulang ↓

Deformitas ↓

Ektremitas tidak dapat berfungsi dengan

baik ↓ Keterbatasan

Mobilitas

(26)

2.

3.

DS:

Klien mengatakan susah tidur karena nyeri yang dirasakannya pada persendian ekstremitas bawah, pasien sering terbangun DO:

(meningkat), gelisah, mata bengkak, dan berlingkar hitam, jumlah jam tidur 5 jam,

DS :- Pasien mengeluh nyeri pada ekstremitas bawah kaki sebelah kanan, sebelumnya

pasien mengatakan

mengkosumsi kacang panjang karena sudah lama tidak mengkosumsi kacang tersebut. DO :

Nyeri pada sendi ↓

Kadar asam urat meningkat

Gangguan pola tidur

(27)

MASALAH KEPERAWATAN 1. Imobilisasi aktivitas 2. Nyeri akut

3. Gangguan pola tidur

DIANGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan imobilisasi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan otot ditandai dengan Klien mengatakan sulit untuk bergerak khususnya pada lutut sebelah kanan, klien tampak terbatas melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, sebagian aktivitas klien dibantu oleh keluarga. 2. Nyeri b/d meningkat nya kadar asam urat d/d skala nyeri 9, asam urat =

10,3r

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri pada sendi akibat meninkatnya asam urat, ditandai dengan lingkar mata hitam,mata pasien tampak benngkak,pasien tampak lesu dan tak berkonsentrasi.

3. PERENCANAAN

No DX

Perencanaan keperawatn

1. Hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

Tujuan dan kriteria hasil

- Meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin

- Mempertahankan posisi fungsional

- Meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh

- Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan aktivitas

(28)

- Kaji derajat imobilitas yangdihasilkan oleh cedera/pengobatandan perhatikan persepsi

pasien terhadap imobilisasi

- Dorong partisipasi pada aktivitas terpeutik/rekreasi. Contoh dengan cara mengajar kan tarik nafas dalam

- Pertahankan rangsang lingkungan (contoh : radio, tv, Koran, kunjungan

keluarga/teman)

- Instruksikan pasien untuk/bantu dalam rentang gerak

pasien/aktif pada ekstremitas yang sakit danyang tak sakit

- Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan actual, memerlukan

informasi/intervensi untuk meningkatkan kemajuan kesehatan

- Memberikan

kesempatan untuk mengeluarkan energi,

memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol diri/harga diri, dan membantu

menurunkan isolasi sosial

- Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan tonus otot,

mempertahankan gerak sendi, mencegah

(29)

2. Gangguan

Tujuan dan kriteria hasil:

a. Jumlah jam tidur tidak terganggu

b. Tidak ada masalah dengan pola, kualitas, dan rutinitas tidur atau istirahat

c. Perasaan segar setelah tidur atau istirahat

Rencana keperawatan Rasional

- Kaji pola tidur pasien

- Kaji faktor penyebab gangguan tidur pasien

- Berikan lingkungan yang nyaman dan

tenang pada pasien

- Anjurkan klien untuk minum air hangat sebelum tidur

- Ajarkan klien relaksasi dan distraksi sebelum tidur

- Anjurkan pasien untuk menghindari makanan dan minuman pada

- Untuk mengetahui bagaimana p,yola tidur pasien

membantu pasien memenuhi

kebutuhan tidur

- Minum air hangat dapat membantu klien lebih relaksasi dan lebih nyaman

- Membantu klien untuk mengurangi persepsi nyeri atau mangalihkan

perhatian klien dari

nyeri yang

(30)

jam tidur yang dapat mengganggu tidur

klien.

- Mencegah

terganggu nya waktu tidur pasien

-Tujuan dan kriteria hasil:

Tujuan : nyeri dapat berkurang/hilang

1 Kriteria menggunakan teknik

non-farmakologi untuk mengurangi nyeri

2 Melaporkan nyeri berkurang dengan

menggunakan manajemen nyeri

3 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

4 Tanda vital dalam rentang normal

5 Ekspresi wajah tampak tenang skala nyeri

Rencana asuhan keperawatan

Rasional

- Obeservasi Tanda-tanda vital

- Kaji penyebab nyeri - Kaji skala nyeri,

imtensitas, dan frekuensi nyeri - Anjurkan posisi semi

fowler

- Tidur yang adekuat - Anjurkan klien untuk

istirahat dan

- Observasi Tanda-tanda vital

- Kaji penyebab nyeri - Kaji skala nyeri,

intensitas frekuensi nyeri

- Anjurkan posisi semi fowler

(31)

- Ajarkan teknik manajemen nyeri: teknik relaksasi dan distra

- Jika nyeri masi terasa

- Dengan teknik relaksasi dan distrasi, nyeri dapat berkurang dank lien dapat melupakan nyeri yang dirasakan nya - Dengan kompres

hangat membuat

otot relaks dan tubuh dapat

meredakan nyeri begitu juga obat gosok

Implementasi Evaluasi

1 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan penurunan kekuatan otot

Selasa 19 mei 2015

- Mengkaji derajat imobilitas yang

(32)

terhadap imobilisasi

- Mendorong partisipasi pada aktivitas

terpeutik/rekreasi.

- Contoh mengajar kan tarik nafas dalam

- Mempertahankan rangsang lingkungan (contoh : radio, tv, Koran, kunjungan keluarga/teman)

- Menginstruksikan pasien untuk/bantu dalam rentang gerak pasien/aktif pada ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit

- Tingkat

- Mengkaji pola tidur pasien

- Mengkaji faktor penyebab gangguan tidur pasien

S :

(33)

meningkatnya asam urat

- Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang pada pasien

- Menganjurkan klien untuk minum air hangat sebelum tidur

- Mengajarkan jarkan klien relaksasi dan distraksi sebelum tidur

- Menganjurkan pasien untuk menghindari makanan dan minuman pada jam tidur yang dapat mengganggu tidur

O :

TD : 130/80 mmHg N : 77×/i

Pasien tampak lelah A :

- Skala, intensitas, dan frekuensi nyeri - Menganjurkan posisi

semi fowler

- Menganjurkan klien untuk istirahat dan tidur yang Mengobservasi dan -memantau Tanda-tanda vital

- Mengkaji penyebab nyeri

- Mengkaji adekuat - Mengajarkan teknik

--manajemen nyeri :

teknik relaksasi dan distraksi

S :

(34)

- Menganjurkan untuk -melakukan kompres hangat pada daerah yang nyeri dan bisa juga menggunakan obat gosok dengan cara melakukan masase pada daerah yang sakit

A :

tanggal Implementasi Evaluasi

1. Hambatan

terpeutik/rekreasi.

- Menginstruksikan pasien untuk/bantu dalam

(35)

pasien/aktif pada ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit

kanan 4, kiri 5

- Mengajarkan jarkan

S:

Pasien mengatakan masi terbangun pada saat tengah malam

O :

TD: 120/ 70 mmHg N: 77×/i

(36)

klien relaksasi dan distraksi sebelum tidur

A :

masalah tidur teratasi sebagian P :

intervensi dilanjutkan

3. Nyeri b/d meningkatnya kadar asam urat d/d skala nyeri 9. Asam urat 10,3

- Mengkaji status nyeri pasien

- Mendiskusikan bersama pasien tentang

mengarasi cara nyeri

- Mengurangi banyak melakukan aktivitas

- Mengingat kan pasien untuk tidak me makan makanan yang

menyebab meningkat nya asam urat

S:

Klien mengeluh sakit pada kedua kakinya

O : TD 130/80 HR : 22x/i RR : 90x /i T 37,5 c

- Klien tampak menahan sakit, dengan skala nyeri 9

- A masalah blom teratasi

(37)

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

a. Hasil pengkajian dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi pada Ny. A yaitu adanya ketidakmampuan klien dalam melakukan pergerakan dan

aktivitas fisik

b. Diagnosa keperawatan yang ditemui yaitu hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan musculoskeletal

c. Rencana asuhan keperawatan dengan hambatan mobilitas fisik pada Ny. A yaitu pertahankan postur tubuh dan posisi yang nyaman, lakukan latihan aktif maupun pasif, monitor kulit yang tertekan, tingkatkan aktivitas sesuai batas toleransi dan pertahankan nyeri yang adekuat d. Implementasi asuhan keperawatan dengan hambatan mobilitas fisik pada

Ny. A yaitu memeprtahankan postur tubuh dan posisi yang nyaman, melakukan latihan aktif dan pasif, memonitor kulit yang tertekan, meningkatkan aktivitas sesuai batas toleransi dan mempertahankan nyeri yang adekuat

e. Evaluasi pada hari terakhir dengan pemenuhan kebutuhan dasar mobilisasi pada Ny. A yaitu klien belum mengalami peningkatan kekuatan otot yang signifikan pada daerah yang fraktur, keterbatasan klien dalam melakukan latihan aktif dan pasif, dan keterbatasan waktu penulis dalam memberikan latihan aktif ldan pasif kepada klien.

B. Saran

a) Institusi Pendidikan

Agar dapat memotivasi mahasiswa untuk lebih mengembangkan ilmu pengetahuan melalui melalui asuhan keperawatan yang lebih inovatif lagi b) Pasien dan keluarga

(38)

DAFTAR PUSTAKA

Potter, P & Perry, A. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep,

Proses dan Praktik. Edisi 4. Jakarata : EGC.

Allimul H, Aziz A dan Chayatin,Nurul.(2006). Pengantar Kebutuhan Dasar

Manusia : Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan.Jakarta

Nanda.(2012). Diagnosis Keperawatan :Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: EGC. Potter, P & Perry, A. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep,

Proses dan Praktik. Edisi 4. Jakarata : EGC.

Smeltzer, S.C & Bare, B.G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner Suddarth. Volume 3 Edisi 8. Jakarta : EGC

Asmadi. 2008. Teknik Prosedual : Keperawatan Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : Salemba

Mubarak, Wahid Iqbal. (2008). Buku Ajar Kebutuhan Dasar manusia : teori dan Aplikasi dalam Praktik. Jakarta : EGC.

(39)

Catatan Perkembangan

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No

DX

Hari / tanggal / pukul

1. Hambatan kekuatan otot

Kamis/21

terpeutik/rekreasi.

(40)

bawah kanan 2,

- Mengkaji faktor

penyebab gangguan tidur pasien

- Menganjurkan klien untuk minum air hangat sebelum tidur

S : Pasien mengatakan masi terbangun pada saat tengah

(41)

11.37

- Menganjurkan pasien untuk menghindari makanan dan minuman pada jam tidur yang dapat mengganggu tidur

A :

- Mengingat kan pasien untuk tidak me makan makanan yang menyebab meningkat nya asam urat

S:

(42)

No DX

Hari / tanggal / pukul

1. Hambatan

terpeutik/rekreasi.

- Mempertahankan rangsang lingkungan

(contoh : radio, tv, Koran, kunjungan keluarga/teman)

(43)

bawah kanan

- Menganjurkan klien untuk minum air hangat

(44)

11.56 wib sebelum tidur

lelah