Hubungan Tekanan Vena Sentral Dengan Tekanan Intraokuli Menggunakan Tonometer Schiotz Pada Pasien Di Ruang Rawat Intensif

(1)

H U BU N GAN T EK AN AN V EN A SEN T RAL

DEN GAN T EK AN AN I N T RAOK U LI

M EN GGU N AK AN T ON OM ET ER SCH I OT Z

PADA PASI EN DI RU AN G RAWAT I N T EN SI F

Oleh :

dr.

Ricky

Hidayat

Tarigan

Pembimbing :

dr.

Chairul

M.

Mursin,

SpAn

dr.

A.

Sani

P.

Nasution,

SpAn,

KIC

Prof.

dr.

H.

Aslim

D.

Sihotang,

SpM

(K)

DEPARTEMEN/SMF

ANESTESIOLOGI

DAN

TERAPI

INTENSIF

FAKULTAS

KEDOKTERAN

UNIVERSITAS

SUMATERA

UTARA

RSUP

H.

ADAM

MALIK

MEDAN

(2)

H U BU N GAN T EK AN AN V EN A SEN T RAL DEN GAN T EK AN AN

I N T RAOK U LI M EN GGU N AK AN T ON OM ET ER SCH I OT Z PADA PASI EN DI RU AN G RAWAT I N T EN SI F

TESIS

Oleh

dr. Ricky Hidayat Tarigan

Pembimbing I : dr. H.CHAIRUL M. MURSIN, Sp.An

Pembimbing II : dr. A. SANI P. NASUTION, SpAn, KIC

Tesis Ini Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Spesialis Anestesiologi Program Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif

DEPARTEMEN/SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RSUP. H. ADAM MALIK

MEDAN

2010

(3)

TESIS

dr. Ricky Hidayat Tarigan

Menyetujui

PEMBIMBING I PEMBIMBING II

(dr. H.Chairul M.Mursin. SpAn ) (dr. A. Sani P. Nasution, SpAn, KIC)

NIP. 130 605 510 130 702 290

PEMBIMBING III

(Prof. dr. H. Aslim D. Sihotang, SpM(K)) 130 521 828

PENGUJI I PENGUJI II

(Prof.dr.Achsanuddin Hanafie, SpAn,KIC) (dr. Yutu Solihat, SpAn,KAKV)

NIP. 19520826 198102 1 001 NIP.19580811 198711 1 001

PENGUJI III

(dr.Hasanul Arifin,SpAn,KAP,KIC) NIP.19510423 197902 1 003

Mengetahui

Ketua Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif

FK USU‐RSUP HAM Medan

Ketua Departemen

Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU‐RSUP HAM Medan

(4)

H U BU N GAN T EK AN AN V EN A SEN T RAL DEN GAN T EK AN AN

TESIS

Oleh

dr. Ricky Hidayat Tarigan

Pembimbing I : dr. H.CHAIRUL M. MURSIN, Sp.An

Pembimbing II : dr. A. SANI P. NASUTION, SpAn, KIC

Tesis Ini Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Spesialis Anestesiologi Program Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif

DEPARTEMEN/SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RSUP. H. ADAM MALIK

MEDAN

2010

(5)

TESIS

dr. Ricky Hidayat Tarigan

Menyetujui

PEMBIMBING I PEMBIMBING II

(dr. H.Chairul M.Mursin. SpAn ) (dr. A. Sani P. Nasution, SpAn, KIC)

NIP. 130 605 510 130 702 290

PEMBIMBING III

(Prof. dr. H. Aslim D. Sihotang, SpM(K)) 130 521 828

PENGUJI I PENGUJI II

(Prof.dr.Achsanuddin Hanafie, SpAn,KIC) (dr. Yutu Solihat, SpAn,KAKV)

NIP. 19520826 198102 1 001 NIP.19580811 198711 1 001

PENGUJI III

(dr.Hasanul Arifin,SpAn,KAP,KIC) NIP.19510423 197902 1 003

Mengetahui

Ketua Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif

FK USU‐RSUP HAM Medan

Ketua Departemen

Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU‐RSUP HAM Medan

(6)

KATA PENGANTAR

Assalaamu’Alaikum Wr.Wb.

Segala puji dan syukur hanya kepada Allah SWT karena atas ridho, rahmat dan karunia– Nya kepada saya sehingga dapat mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara serta menyusun dan menyelesaikan penelitian ini sebagai salah satu syarat dalam penyelesaian pendidikan keahlian dibidang Anestesiologi dan Reanimasi . Shalawat dan salam saya sampaikan kepada Nabi Muhammad SAW beserta keluarga dan sahabat‐nya Radhiallahu’anhum ajma’in yang telah membawa perubahan dari zaman kejahiliyahan ke zaman berilmu pengetahuan seperti saat ini.

Pada kesempatan ini saya ingin menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang sebesar‐besarnya kepada:

Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara, Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti Program Pendidkan Dokter Spesialis I Anestesiologi dan Reanimasi di Universitas ini. Bapak Direktur RSUP H Adam Malik Medan, Direktur RS Pirngadi Medan dan Direktur RS Haji Mina Medan, Direktur RSUD FL.Tobing Sibolga, Direktur RSUD Sipirok yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas untuk belajar dan bekerja di lingkungan rumah sakit ini.

Dengan penuh rasa hormat dan terima kasih yang sebesar‐besarnya kepada Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn KIC sebagai ketua Departemen Anestesiologi dan Reanimasi FK USU/RSUP H Adam Malik Medan. Terima kasih yang sebesar‐besarnya juga saya sampaikan kepada dr. Hasanul Arifin, SpAn, KAP, KIC sebagai Ketua Program Studi Anestesiologi dan Reanimasi.. Dr. dr. Nazaruddin Umar, SpAn KNA sebagai sekretaris Departemen, dr. Akhyar H. Nasution, SpAn, KAKV sebagai sekretaris Program Studi, dr Yutu Solihat SpAn, KAKV sebagai Kepala Instalasi.

Terima kasih saya sampaikan kepada guru saya dr. H.Chairul M.Mursin, SpAn yang juga sebagai pembimbing I penelitian ini, dr. A. Sani P. Nasution SpAn, KIC, sebagai pembimbing II, serta kepada Prof. dr. H. Aslim D. Sihotang, SpM(K) yang telah bersedia menjadi pembimbing III khususnya dalam kaitan tindakan penelitian saya yang berhubungan dengan bidang ilmu Penyakit Mata, serta kepada DR. Ir. Erna Mutiara, M.Kes, sebagai pembimbing statistik yang

(7)

banyak membantu dalam penelitian ini khususnya dalam hal metodologi penelitian dan analisa statistik.

Rasa hormat dan terima kasih kepada semua guru‐guru kami, dr. A. Sani P. Nasution, SpAn KIC, dr. Chairul M. Mursin, SpAn, Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn KIC, Dr. Hasanul Arifin, SpAn, KAP, KIC, Dr. dr. Nazaruddin Umar, SpAn‐ KNA, dr. Asmin Lubis, DAF, SpAn, KAP, KMN, dr. Akhyar H. Nasution, SpAn KAKV, dr. Yutu Solihat, SpAn KAKV, dr. Nadi Zaini, SpAn, Dr. Soejat Harto, SpAn, dr. Muhammad AR, SpAn, dr. Syamsul Bahri, SpAn, dr. Walman Sitohang, SpAn, dr. Tumbur, SpAn, dr. Veronica HY, SpAn KIC, dr Tjahaya Indra Utama, dr. Nugroho K.S, SpAn, SpAn, dr. Dadik Wahyu Wijaya, SpAn, dr. M. Ihsan, SpAn, dr. Guido M. Solihin, SpAn. Juga terimakasih saya kepada Prof.dr. Koeshartono SpAn, KIC yang juga telah banyak memberikan motivasi kepada saya dan juga kepada Prof. dr. Siti Chasnak Saleh, SpAn, KIC, KNA yang telah banyak memberikan perhatian dan bimbingan pada kami. Demikian pula kepada abangda dr. Deddy Ardinata, M.Kes, dr Munadi SpPD, dr. Iskandar, SpM, serta dr. Syafran Halim Harahap, dr. Ronnie Juliandri yang juga banyak memberikan bantuan dan motivasi dan bagi saya.

Terima kasih kepada seluruh senioren, dr. Dadik Wahyu Wijaya SpAn, dr. Ikhsan SpAn, dr. Mual Sinaga SpAn, dr. Adi Rubianto, SpAn, dr. Guido M. Solichin SpAn, dr. Rahmat SpAn, dr, Shinta SpAn, dr. Qodri F Tanjung SpAn, dr. Diani Nazma SpAn, dr. Freddy SpAn, dr. Susy Sembiring SpAn, dr. Rommy F. Nadeak SpAn, dr. Aldreyn A. SpAn, dr. Saut Hutasoit SpAn, dr. M. Dahril T, SpAn, dan teman‐teman residen Anestesiologi dan Reanimasi FK‐USU terutama kepada, dr.Irfan Hamdani, dr .Jalaluddin A.Chalil, dr.Ade Winata, dan dr.Ade Fitriani, dr. Edlin, dr. Andriamuri, dr. Teguh Ismanto, dr Dwi Lunarta Siahaan atas kerja sama dan bantuan serta dorongannya selama ini juga pada seluruh junioren. Terima kasih kepada teman‐teman residen Ilmu Bedah, Ilmu Kebidanan dan Kandungan, THT, Penyakit Mata dan bidang ilmu kedokteran lainnya yang banyak berhubungan dengan bidang Anestesiologi dan Reanimasi. Terima kasih kepada rekan‐rekan kerja perawat dan penata Anestesiologi, perawat ICU dan perawat lainnya yang banyak berhubungan dengan kami. Terima kasih juga kepada seluruh pasien dan keluarganya sebagai “guru” kedua kami dalam menempuh pendidikan spesialis ini.

(8)

penguat motivasi saya dalam penyelesaian tesis ini. Demikian juga kepada abangda Zulfiqar Tarigan, SH, CN, beserta kakanda Yetty Oetamy, SE dan Ir. Taufiq Tarigan besrta kakanda Irliany yang telah banyak memberikan bantuan moril maupun materil selama saya mengikuti program pendidikan ini, demikian juga pada seluruh adik ipar dan keluarga lainnya..

Akhirnya hanya kepada Allah SWT, Tuhan Yang Maha Kuasa, kita berserah diri dan memohon rahmat dan pengampunan. Mudah‐mudahan ilmu yang didapat, bermanfaat sebanyak‐banyaknya untuk masyarakat, agama,bangsa dan negara.

Assalaamu’alaikum Wr.Wb.

Medan, Desember 2010

RICKY HIDAYAT TARIGAN

(9)

Daftar Isi Daftar isi Daftar gambar Daftar Tabel Abstrak BAB 1. PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang masalah

1.2. Rumusan Masalah

1.3. Hipotesa

1.4. Tujuan Penelitian 1.5. Manfaat Penelitian 1.6. Kerangka Konsep

BAB 2. TINJAUAN KEPUSTAKAAN 2.1. Kateter vena sentral

2.1.1. Definisi 2.1.2. Indikasi 2.1.3. Komplikasi 2.2. Tekanan vena sentral

2.2.1. Definisi

2.2.2. Indikasi pengukuran CVP 2.2.3. Interpretasi

2.2.4. Faktor yang mempengaruhi tekanan vena sentral 2.3. Mekanisme Frank‐starling

2.4. Fluid challenge 2.5. Tekanan Intraokuli

2.5.1. Faktor‐faktor yang mempengaruhi tekanan intraokuli

2.6. Tonometer

2.6.1. Klasifikasi tonometer 2.6.2. Tonometer schiotz 2.6.3. Tonometer Perkins

BAB 3. METODOLOGI PENELITIAN 3.1. Desain penelitian

3.2. Tempat dan waktu Penelitian 3.3. Populasi dan sampel

3.4. Kriteria Inklusi dan eksklusi 3.5. Alat, bahan dan cara kerja 3.6. Alur Penelitian

(10)

3.7. Identifikasi variabel

3.8. Rencana manajemen dan analisa data 3.9. Definisi operasional

3.10. Masalah etika

BAB 4. HASIL PENELITIAN

4.1. Karakteristik Sampel Penelitian. 4.2 Regresi sebelum fluid challenge 4.3 Regresi setelah fluid challenge 4.4 Estimasi nilai CVP dengan nilai TIO

4.4.1 Estimasi nilai CVP dengan nilai TIO sebelum fluid challenge

4.4.2 Estimasi nilai CVP dengan nilai TIO sesudah fluid challenge

4.5 Asumsi lanjutan

4.5.1 Homoscedasticity 4.5.2 Existence

4.5.3 Independence 4.5.4 Linearity

4.5.5 Normality (Gaussian)

BAB 5. PEMBAHASAN

BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN 6.1. Kesimpulan

6.2. Saran

DAFTAR PUSTAKA

Lampiran

1. Riwayat hidup

2. Jadwal pertahapan penelitian 3. Persetujuan Komisi Etik FK USU 4. Penjelasan mengenai penelitian

5. Formulir persetujuan mengikuti penelitian 6. Lembar observasi pasien

7. Rencana anggaran penelitian

20 20 20 21 22 24 24 25 25 26 27 29 31 31 32 34 35 36 37 40 41 42

(11)

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Aliran aqueous humor Gambar 2.2 . Indentasi tonometer Gambar 2.3. Applanasi tonometer

Gambar 2.4. Tonometer Schiotz Gambar 2.5. Tonometer Perkins

Gambar 4.1 Scatterplot homoscedasticity TIO& CVP Gambar 4.2. Gambar normal Q‐Q plot CVP

Gambar 4.3. Gambar normal Q‐Q plot TIO

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Konversi tonometer Schiotz

Tabel 4.1. Distribusi statistik deskriptif variabel umur,tinggi badan, berat badan dan Body Mass Index

Tabel 4.2. Distribusi sampel penelitian menurut variabel jenis kelamin, pekerjaan, agama, pendidikan, dan suku Tabel 4.3. Distribusi statistik deskriptif CVP dan TIO sebelum fluid

challenge

Tabel 4.4. Analisis Korelasi dan regresi CVP dengan TIO sebelum fluid challenge

Tabel 4.5. Distribusi statistik deskriptif CVP dan TIO setelah fluid challenge

Tabel 4.6. Analisis Korelasi dan regresi CVP dengan TIO setelah fluid challenge

Tabel 4.7. Analisa deskriptif variabel residual Tabel 4.8. Tabel Model of Summary

Tabel 4.9. Tabel ANOVA

Tabel 5.1. Konversi estimasi nilai CVP berdasarkan nilai TIO yang diukur menggunakan tonometer schiotz

(12)

ABSTRAK

Latar belakang dan Objektif : Tekanan Vena Sentral, pada beberapa penanganan kasus sangat diperlukan untuk mendukung diagnosa, mengetahui kondisi pasien, serta monitoring resusitasi. Tekanan vena sentral didapat dengan cara memasang kateter vena sentral yang bersifat invasif yang memiliki resiko dan biaya yang besar dan sulit pengadaannya di daerah perifer. Secara anatomi, tekanan isi bola mata berhubungan dengan vena cava superior dan bilik atrium kanan jantung. Tujuan penelitian adalah mengetahui korelasi antara nilai Tekanan intraokuler (TIO) dengan Tekanan vena sentral (CVP) dan mendapatkan formula hubungan antara TIO dan CVP yang dapat digunakan untuk mengestimasi CVP

Metode : Setelah mendapat persetujuan dari komite etik Fakultas Kedokteran USU, 20 sampel dikumpulkan, pria dan wanita, berusia 18‐40 tahun dimana pasien tersebut adalah pasien‐pasien yang telah terpasang kateter vena sentral dan menjalani perawatan intensif di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan. Setelah pasien dinyatakan tidak ada kelainan pada bagian mata oleh tim bagian Ilmu Penyakit Mata, maka dilakukan pengukuran tekanan isi bola mata dengan menggunakan tonometri schiotz dan pengukuran CVP. Kemudian dilakukan fluid challenge test, lalu tekanan Intraokuli dan CVP diukur kembali dengan prosedur yang sama. Semua data dianalisa menggunakan uji korelasi dan regresi linier sederhana.

Hasil : Korelasi linier ditemukan antara TIO dan CVP (r=0,875, p=0,0001). CVP dapat diestimasi dengan didapatnya nilai TIO (CVP = ‐ 0,815 + 0,535 *TIO)

Kesimpulan : Nilai TIO sangat bermanfaat untuk mengestimasi nilai CVP pada saat pemasangan kateter vena sentral sulit ataupun tidak dapat dilakukan.

Kata Kunci: Tekanan intraokuler (TIO), Tekanan vena sentral (CVP), Tonometri schiotz.

(13)

xiii ABSTRACT

Background and Objective : Central venous pressure (CVP), in several case conditions is required to support diagnose, Patient’s volume status and resusitation monitoring. CVP requires an invasive procedure, i.e. central venous cannulation with central venous catheter have some risk, expensive and not always possible to perform in rural health care centers. Anatomically, intraocular pressure is related to the vena cava superior and right atrial. The aim of this study is to determine the relationship between the intraocular pressure ( IOP) and CVP and also get the formula to predict the CVP by measuring the IOP.

Methods : After getting the approval from the ethic committee of USU Medical School, 20 sampel were enrolled, men and women, age 18 to 40 years old, who central venous catheter was inserted and underwent intensif care in Adam Malik General Hospital in Medan. After the cases had not any underlying opthalmic diseases examined by an opthalmologist, central venous pressure was undertaken and the IOP was determined by tonometri schiotz. After fluid challenge test, IOP & CVP was recorded. All data were analyzed by using correlation and simple linier regression test .

Result : A strong linier correlation was found between IOP and CVP (r=0,875, p=0,0001). CVP can be estimate by halving the IOP (CVP = ‐ 0,815 + 0,535 *TIO)

Conclusions : The IOP provide useful rate to predicted CVP when CVP cannulation is difficult and not possible.

Keywords: Intraocular Pressure (IOP), Central venous pressure (CVP), Tonometri schiotz.

(14)

ABSTRAK

Latar belakang dan Objektif : Tekanan Vena Sentral, pada beberapa penanganan kasus sangat diperlukan untuk mendukung diagnosa, mengetahui kondisi pasien, serta monitoring resusitasi. Tekanan vena sentral didapat dengan cara memasang kateter vena sentral yang bersifat invasif yang memiliki resiko dan biaya yang besar dan sulit pengadaannya di daerah perifer. Secara anatomi, tekanan isi bola mata berhubungan dengan vena cava superior dan bilik atrium kanan jantung. Tujuan penelitian adalah mengetahui korelasi antara nilai Tekanan intraokuler (TIO) dengan Tekanan vena sentral (CVP) dan mendapatkan formula hubungan antara TIO dan CVP yang dapat digunakan untuk mengestimasi CVP

Metode : Setelah mendapat persetujuan dari komite etik Fakultas Kedokteran USU, 20 sampel dikumpulkan, pria dan wanita, berusia 18‐40 tahun dimana pasien tersebut adalah pasien‐pasien yang telah terpasang kateter vena sentral dan menjalani perawatan intensif di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan. Setelah pasien dinyatakan tidak ada kelainan pada bagian mata oleh tim bagian Ilmu Penyakit Mata, maka dilakukan pengukuran tekanan isi bola mata dengan menggunakan tonometri schiotz dan pengukuran CVP. Kemudian dilakukan fluid challenge test, lalu tekanan Intraokuli dan CVP diukur kembali dengan prosedur yang sama. Semua data dianalisa menggunakan uji korelasi dan regresi linier sederhana.

Hasil : Korelasi linier ditemukan antara TIO dan CVP (r=0,875, p=0,0001). CVP dapat diestimasi dengan didapatnya nilai TIO (CVP = ‐ 0,815 + 0,535 *TIO)

Kesimpulan : Nilai TIO sangat bermanfaat untuk mengestimasi nilai CVP pada saat pemasangan kateter vena sentral sulit ataupun tidak dapat dilakukan.

Kata Kunci: Tekanan intraokuler (TIO), Tekanan vena sentral (CVP), Tonometri schiotz.

(15)

xiii ABSTRACT

Background and Objective : Central venous pressure (CVP), in several case conditions is required to support diagnose, Patient’s volume status and resusitation monitoring. CVP requires an invasive procedure, i.e. central venous cannulation with central venous catheter have some risk, expensive and not always possible to perform in rural health care centers. Anatomically, intraocular pressure is related to the vena cava superior and right atrial. The aim of this study is to determine the relationship between the intraocular pressure ( IOP) and CVP and also get the formula to predict the CVP by measuring the IOP.

Methods : After getting the approval from the ethic committee of USU Medical School, 20 sampel were enrolled, men and women, age 18 to 40 years old, who central venous catheter was inserted and underwent intensif care in Adam Malik General Hospital in Medan. After the cases had not any underlying opthalmic diseases examined by an opthalmologist, central venous pressure was undertaken and the IOP was determined by tonometri schiotz. After fluid challenge test, IOP & CVP was recorded. All data were analyzed by using correlation and simple linier regression test .

Result : A strong linier correlation was found between IOP and CVP (r=0,875, p=0,0001). CVP can be estimate by halving the IOP (CVP = ‐ 0,815 + 0,535 *TIO)

Conclusions : The IOP provide useful rate to predicted CVP when CVP cannulation is difficult and not possible.

Keywords: Intraocular Pressure (IOP), Central venous pressure (CVP), Tonometri schiotz.

(16)

B

A

B

1

PENDAHULUAN

1.1.

Latar

Belakang

Masalah

Central Venous Pressure yang juga dikenal dengan singkatan CVP atau kita sebut sebagai Tekanan Vena Sentral, pada beberapa penanganan kasus sangat diperlukan untuk mendukung diagnosa, mengetahui kondisi pasien, serta monitoring resusitasi.1‐3 CVP adalah suatu hasil dari pengukuran tekanan vena sentral dengan jalan memasang suatu alat Central Venous Catheter atau yang dikenal dengan singkatan CVC. CVC tersebut dapat di pasang pada beberapa lokasi seperti pada vena jugularis interna, vena subklavia, vena basilika, vena femoralis. Dimana masing‐masing lokasi tersebut memiliki keuntungan dan kerugian dalam hal tingkat kesulitan pemasangan, resiko pemasangan, kenyamanan pasien, perawatan CVC, juga ketersediaan jenis CVC yang sesuai dengan lokasi pemasangan CVC tersebut.4

Central Venous Catheter ini merupakan salah satu teknik yang bersifat invasif. Sehingga resiko‐resiko tindakan invasif secara umum, juga menjadi pertimbangan kita dalam melakukan pemasangan ataupun insersi CVC ini. Seperti pada kasus luka bakar, dimana area insersi terkena oleh luka bakar. Dimana insersi yang kita lakukan dapat menambah resiko terjadinya bakterimia. Sehingga kita harus lebih cermat dalam pemilihan lokasi insersi. Atau juga pada kasus dimana pasien sudah mengalami suatu gangguan koagulasi. Tindakan insersi CVC ini dapat mencetuskan suatu edema dilokasi insersi, serta perdarahan yang sulit diatasi.4

Walaupun pada CVP yang kita nilai adalah suatu tekanan, dimana tekanan ini masih banyak faktor‐faktor lain yang menentukan selain volume, namun Central venous pressure ini masih digunakan dalam hal mengestimasi kecukupan volume intravaskular. Meskipun saat ini sudah ada beberapa metode lain yang lebih tepat dalam hal pengukuran volume intravaskular seperti Stroke Volume Variation atau SVV, dengan menggunakan suatu alat khusus, tetap saja hal tersebut bersifat invasif dan biaya yang cukup besar. Apalagi bila kita melakukannya secara serial. Sehingga CVP masih diandalkan untuk mengestimasi kecukupan volume di intravaskular.5

(17)

Berdasarkan alasan‐alasan diatas, maka orang telah berfikir untuk mencari alternatif‐alternatif lain yang bisa mewakili pemeriksaan CVP, tetapi bersifat non invasif, resiko komplikasi kecil dan biaya yang murah.6 Beberapa penelitian mencoba mencari korelasi nilai CVP terhadap nilai‐ nilai lain. Ada yang membandingkan nilai tekanan pada vena cephalica dan CVP,7 demikian juga yang dilakukan oleh Jeffrey Sankoff yang meneliti hubungan tekanan vena sentral dan pengukuran tekanan vena jugular pada 28 pasien di Colorado.8 Ada juga beberapa penelitian yang mencari hubungan nilai tekanan vena sentral terhadap tekanan isi bola mata atau yang dikenal juga dengan Tekanan Intra Oculi (TIO), 6,9,10,11 seperti yang diakukan oleh Ju tae sohn,MD dan kawan kawan di Korea pada tahun 1997, telah melihat adanya hubungan kenaikan TIO dan CVP terhadap pemberian PEEP pada 20 pasien yang dirawat dengan menggunakan ventilasi mekanik9. Kemudian Dr. M.D.Yves C.A. Robert dan kawan‐kawan pada tahun 1998 juga melihat hubungan TIO dan CVP pada operasi laparoskopi, maupun terhadap perubahan posisi pasien.10 Lalu H. Kamalipour dan kawan‐kawan pada tahun 2003, meneliti hubngan TIO dan CVP pada 20 pasien yang akan menjalani tindakan Coronary artery bypass grafts, dan mendapatkan suatu bukti korelasi antara tekanan vena sentral dan tekanan isi bola mata dengan persamaan CVP=0,53xIOP.6 Lalu penelitian tersebut dilanjutkan selama durante operasi.11

Secara anatomi, aliran aquos humour yang merupakan salah satu faktor pada tekanan isi bola mata, akan mengalir keluar dari mata dan memasuki sirkulasi vena dan akhirnya berhubungan dengan vena cava superior dan bilik atrium kanan jantung. Sehingga, bila terjadi peninggian tekanan di atrium kanan, maka dapat dipastikan akan terjadi juga efek bendungan pada aliran aquos humour yang tentunya akan menimbulkan perubahan pada tekanan isi bola mata.

Namun hasil penelitian tersebut masih belum bisa di aplikasikan di ruang rawat intensif RSUP. H. Adam Malik, berhubung penelitian tersebut menggunakan alat Perkins tonometer, yaitu suatu alat pengukur tekanan isi bola mata yang bersifat non kontak dan tidak tersedia di RSUP.H.Adam Malik. Ditambah lagi pasien di ruang rawat intensif umumnya dilakukan tindakan provokasi cairan (fluid challenge test). Sehingga peneliti merasa perlu mengadakan penelitian perbandingan tekanan isi bola mata dan tekanan vena sentral pada pasien di ICU yang mendapatkan tindakan fluid challenge test dengan menggunakan alat tonometer yang umum terdapat di RSUP.H. Adam Malik yaitu Schiotz tonometer.

(18)

1.2.

Rumusan

Masalah

Apakah ada hubungan linier antara tekanan vena sentral dan tekanan intraokuli menggunakan tonometer Schiotz pada pasien yang dirawat di ruangan perawatan intensif.

1.3.

Hipotesa

Hipotesa dalam penelitian ini adalah ada hubungan linier antara peninggian tekanan vena sentral dan peninggian tekanan intraokuli menggunakan tonometer Shiotz

1.4.

Tujuan

Penelitian

1.4.1.

Tujuan

Umum

‐

Mengetahui korelasi antara nilai TIO dengan CVP.

1.4.2.

Tujuan

Khusus

‐

Mendapatkan formula hubungan linier antara TIO dan CVP yang dapat digunakan untuk mengestimasi CVP

‐ Mendapatkan teknik sederhana dalam mengestimasi nilai CVP

‐ Mengetahui perbandingan TIO dan CVP dalam menilai kecukupan volume intravaskular.

1.5.

Manfaat

Penelitian

‐

Mengenal dan mengetahui cara/teknik

sederhana dalam mengestimasi tekanan vena sentral.

‐

Mengurangi beban biaya dalam melakukan

estimasi kecukupan volume intravaskular.

(19)

‐

Mendapatkan alternatif lain dalam mengestimasi kecukupan volume intra vaskular dimana alat CVC tidak memungkinkan untuk dilakukan pemasangan.

‐

Menghindari resiko dan efek samping dari

pemasangan CVC.

‐

Sebagai pedoman untuk penelitian selanjutnya.

1.6.

Kerangka

Konsep

Prosesus siliar

↓

Akuos

humor masuk kedalam bilik mata belakang

(melalui pupil)

↓

Bilik mata depan

Tekanan intra okuli

Jalinan trabekula badan siliar

↓ ↓

Kanal skhlemm sirkulasi vena badan siliar

Vena‐vena episklera koroid dan sklera

Jalur trabekular jalur Uveoskleral

( 90 % ) ( 10 % ) Selisih

perbedaan tekanan ?

sistem sirkulasi

Tekanan vena sentral

(20)

Tekanan atrium kanan

(21)

BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1 Kateterisasi vena sentral

2.1.1 Definisi:

Kateter vena sentral adalah sebuah kateter yang ditempatkan kedalam

vena besar di leher (vena jugular interna atau vena jugular eksterna),

dada (vena subclavian), lengan (vena basilica) atau paha (vena

femoralis).11

2.1.2 Indikasi11:

a. Monitoring Tekanan Vena sentral (central venous pressure,CVP)

b. Pemberian antibiotic intravena jangka‐panjang

c. Pemberian nutrisi parenteral jangka‐panjang

d. Kemoterapi

e. Pemberian obat yang cenderung menyebabkan phlebitis dalam vena

perifer (caustic), seperti:

• Calcium chloride

• Chemotherapy

• Hypertonic saline

• Potassium Chloride

• Amiodarone

f. Plasmapheresis

g. Dialysis

(22)

i. Kebutuhan akan akses intravena yang berulang atau terus menerus

j. Kebutuhan akan therapy intravena saat akses vena perifer tidak

dimungkinkan

• Darah

• Obat‐obatan

• Rehidrasi

2.1.3 Komplikasi

a. Pneumothorax

Terjadi pada keteter yang ditempatkan di dada; insiden tertinggi dijumpai

pada keterisasi vena subclavia. Pada kateterisaasi vena jugular interna,

resiko peneumotorax dapat diminimalisir dengan penggunaan bangtuan

bimbingan ultrasound.11,12

b. Infeksi

Semua kateter dapat memasukkan bakteri kedalam aliran

darah.mekanisme infeksi dapat berupa infeksi local saat insersi,yang

masuk kedalam kateter atau kolonisasi yang diikuti oleh infeksi lewat rute

intralumen atau hematogen.

Bila dijumpai adanya tanda‐tanda infeksi maka dilakukan kultur darah

yang diambil dari kateter dan vena. Jika kultur bakteri dari kateter lebih

cepat (> 2 jam) dari vena, maka sumber infeksi adalah kateter.

The Institute for Healthcare Improvement merekomendasikan lima langkah untuk mengurangi infeksi kateterisasi vena sentral yaitu:

(23)

• Kebersihan tangan,

• Taat pada langkah‐langkah tindakan pencegahan,

• Antiseptic chlorhexidine,

• Pemilihan tempat kateterisasi

• Melepas kateter secepatnya bila tidak dibutuhkan lagi

c. Chylothorax

d. Hemothorax

e. Thrombosis

f. Arterial puncture g. Malposition

h. Arrhythmia , jika kawat menyentuh endokardium11,12

2.2 Tekanan vena sentral

2.2.1 Definisi

Tekanan vena sentral (Central venous pressure, CVP) adalah tekanan

intravaskular didalam vena cava torakal. Tekanan vena sentral

menggambarkan banyaknya darah yang kembali ke dalam jantung dan

kemampuan jantung untuk memompa darah kedalam sistem arterial.

Perkiraan yang baik dari tekanan atrium kanan, yang mana merupakan

faktor yang menentukan dari volume akhir diastolik ventrikel kanan11.

Tekanan vena sentral menggambarkan keseimbangan antara volume

intravaskular, venous capacitance, dan fungsi ventrikel kanan5. Pengukuran CVP sering digunakan sebagai panduan untuk menentukan

status volume pasien dan kebutuhan cairan dan untuk memeriksa

adanya tamponade4.

(24)

Kegagalan sirkulasi akut

Antisipasi transfusi darah massif untuk terapi penggantian cairan

Penggantian cairan yang hati‐hati pada pasien dengan gangguan jantung

Curiga adanya tamponade13

2.2.3 Interpretasi pengukuran tekanan vena sentral4:

• Rendah : < 6 cm H2O

• Normal : 6 sampai 12 cm H2O

• Tinggi : > 12 cm H2O

2.2.4 Faktor‐faktor yang mempengaruhi pengukuran tekanan vena sentral13:

• Volume darah vena sentral

Venous return/cardiac output

Volume darah total

Tonus vaskuler regional

• Pemenuhan kompartemen sentral

Tonus vaskuler

Pemenuhan ventrikel kanan

Penyakit myokard

Penyakit perikard

Tamponade

• Penyakit katup trikuspid

Stenosis

(25)

Regurgitasi

• Ritme jantung

Ritme junctional

Fibrilasi atrium

Disosiasi atrioventrikular

• Level transducer

Posisi pasien

• Tekanan intrathorakal

Respirasi

Intermittent positive‐presure ventilation

Positive end‐expiratory pressure

Tension pneumothorax

2.3 Mekanisme Frank‐Starling

Adalah kemampuan jantung untuk merubah tenaga kontraksi dan volume

sekuncup sebagai respon terhadap perubahan ‘venous return’. Jika jantung terisi

darah yang lebih banyak dari biasanya, hal ini menyebabkan peningkatan beban

serabut otot jantung. Peregangan serat otot akan menyebabkan kontraksi dengan

meningkatnya afinitas troponin C ke kalsium, menyebabkab panambahan jumlah

jembatan actin‐myosin dalam serat otot. Regangan otot jantung berhubungan

dengan volume diastolik akhir dari ventrikel kiri dan kanan12. Makin besar volume

darah yang masuk ke jantung selama diastolic (volume akhir diastolik) makin besar

volume darah yang di keluarkan selama kontraksi sistolik (volume sekuncup) dan

sebaliknya11.

(26)

Monitoring tekanan vena sentral merupakan panduan yang sangat

membantu untuk terapi cairan. Pengukuran tekanan vena sentral menunjukkan

kapabilitas jantung kanan untuk menerima beban cairan tambahan. Dijumpai

beberapa variasi dari metode fluid challenge namun secara umum 50 sampai 200 mL crystalloid diberikan secara sekuen, dan diukur tingkat tekanan vena

sentral setelah 10 menit pemberian cairan.

• CVP awal diukur

• Cairan diberikan dengan kecepatan 20 mL/menit selang periode 10 menit

• Pembacaan dilakukan tiap 10 menit

• Jika CVP > 5 cmH2O diatas penilaian awal maka fluid challenge dihentikan, diasumsikan bahwa ventrikel kanan tidak mampu menerima tambahan beban cairan

• Peningkatan antara 3 dan 5 cmH2O diatas penilaian awal mempunyai arti yang kurang tegas (equivocal) sehingga

pengukuran dilakukan lagi setelah 30 menit.

• Peningkatan < 2 cmH2O diatas penilaian awal menunjukkan adanya deplesi volume.

• Fluid challenge diulang sampai dijumpai adanya ekspansi volume yang adekuat.

• Fluid challenge dihentikan segera jika dijumpai tanda‐tanda syok atau adanya tanda‐tanda ketidakmampuan jantung.

2.5 Tekanan Intraokuli

(27)

Tekanan intra okuli adalah sautu tekanan pada bola mata yang diakibatkan dari adanya kecepatan produksi aquos humor, tahanan terhadap aliran keluarnya dari mata dan tekanan vena episklera. 16

Nilai normal tekanan intra okuli 11‐ 21 mmHg ( rata‐rata 16 ± 2,5 mmHg ). 16

Gambar 2.1. Aliran aqueous humor ( Sumber : Clinical Ophthalmology hal 186 )

Fisiologi produksi aquos humor 16:

Aquos humor dihasilkan oleh korpus siliari dengan

• Aktif sekresi

• Pasif sekresi melalui cara ultrafiltrasi dan difusi

Fisiologi aliran keluar aquos humor :

Aquos humor mengalir dari kamera okuli posterior masuk ke kamera okuli anterior melewati pupil dan dialirkan keluar melalui trabekular (a), uveoskleral (b) dan iris (c). 13

2.5.1. FAKTOR FAKTOR YANG MENENTUKAN TEKANAN INTRAOKULI

Ada beberapa faktor yang mempengaruhi tekanan intraokuli antara lain: 1.Usia

Umumnya usia muda mempunyai tekanan yang lebih rendah dibanding orang tua, pada

orang tua peninggian tekanan intraokuli mempunyai hubungan dengan tekanan darah

yang meninggi, denyut nadi, dan obesitas.

(28)

Pada orang normal mempunyai variasi 3 – 6 mmHg antara tekanan intraokuler terendah

dan tertinggi. Umumnya tekanan intraokuli meninggi pada pagi hari dan lebih rendah

pada malam hari. 3. Ras

Pada orang kulit hitam mempunyai tekanan intraokuli lebih tinggi dibandingkan dengan

orang kult putih 4.Genetik

Tekanan intraokuli pada umumnya ada kaitannya dengan keturunan, keadaan ini

dibuktikan dengan terdapatnya kecendrungan tekanan intraokuli yang lebih tinggi pada

sejumlah keluarga penderita glaukoma. 5. Kelainan refraksi

Adanya hubungan antara miopia tinggi dengan peninggian tekanan intraokuli, dimana

dengan bertambahnya panjang sumbu bola mata dapat menyebabkan meningkatnya

tekanan intraokuli.

Faktor lain yang dapat mempengaruhi tekanan intra okuli 17:

- Obat – obatan ‐ Peningkatan temperatur tubuh - Penekanan pada mata ‐ Latihan fisik yang melelahkan - Hormonal ‐ Peningkatan tekanan vena ‐ Asupan cairan

‐ Fluktuasi tekanan intra okuli

2.6 Tonometer

Tonometer adalah alat yang mengeksploitasi sifat fisik mata untuk mendapatkan tekanan intra okular tanpa perlu mengkanulasi mata.15

Sifat fisik kornea normal memberi batasan keakuratan tonometer untuk mengukur tekanan intra okular, dan sejumlah usaha telah dilakukan untuk mendesign tonometer yang dapat diaplikasikan juga pada konjungtiva atau pada kelopak mata. 15

Tonometer pertama yang paling praktis dan sederhana ditemukan oleh Maklakoff pada tahun 1885. Ficks pada tahun 1888 menemukan tonometer sebagai pelopor tonometer Goldman ( 1954 ), yang sekarang secara umum dipertimbangkan

(29)

sebagai alat paling akurat secara klinis, berdasarkan pertimbangan cermat area optimal kornea untuk dipipihkan dan tekanan keluar yang disebabkan oleh elastisitas kornea serta meminimalisir gaya ke dalam yang disebabkan oleh tekanan permukaan cairan mata.15

Kemudian ditemukan tonometer Schiotz yang tidak memerlukan zat pewarna tertentu dan lebih cepat dalam penghitungan.15

Tonometer Goldman versi pegangan tangan dikenal dengan Draeger dan Perkins, instrument lanjutan ini cukup nyaman, dapat dipergunakan pada posisi apapun, mudah dikalibrasi dan telah luas dipakai dalam klinis ofthalmologi. Tonometer Perkins paling dapat diterima pasien dan bisa dipakai pada anak‐anak tanpa anestesi.15

Tonometer Bigliano ( Tonometer Durham, Tonometer Applanatic) seperti yang dimodifikasi oleh Webb ( Pneumatonometer ) dengan menggunakan aliran gas, piringan metalik pipih dan membrane fleksibel yang diaplikasikan pada kornea.15

Suatu peralatan yang meminimalisir efek penarikan cairan mata dan gaya lengkung kornea adalah tonometer Mackay‐Marg, dalam situasi dimana kornea cukup abnormal peralatan ini dapat menyajikan hasil yang dapat dipercaya. Tonometer non kontak adalah suatu tonometer yang mengukur tekanan intra okuler tanpa kontak langsung dengan kornea dan tanpa anestesi.15

Semua tonometer yang ada tidak akan memberikan hasil pemeriksaan yang maksimal jika pemeriksa tidak mengetahui tehnik secara benar yang menyebabkan terjadinya kesalahan.

2.6.1 Klasifikasi tonometer

Tonometer secara umum diklasifikasikan menjadi 2 ( dua ) metode : 18 1. Metode langsung

Metode langsung : dengan menggunakan kanul di insersikan kedalam bilik mata depan, dan salah satu ujung yang lain dihubungkan dengan alat manometrik untuk mengukur tekanan yang diberikan. Walau metode ini merupakan cara yang paling akurat tapi sangat tidak mungkin oleh karena sangat diluar kelaziman.

2. Metode tidak langsung

Metode tidak langsung terbagi menjadi

• Metode kontak terbagi

- indentasi tonometer

(30)

• Metode non kontak

Indentasi tonometer18,19

Secara prinsip sebagai alat pengukur

jumlah indentasi ( deformasi menjadi pipih )

pada kornea terhadap tekanan yang diberikan.

Contoh : tonometer schiotz

Gambar 2.2. Indentasi tonometer. 17

Applanasi tonometer18,19

Secara prinsip diartikan sebagai alat pengukur

besarnya gaya yang dibutuhkan untuk

memipihkan ( mendatarkan ) kornea

Gambar 2.3. Applanasi tonometer.17 2.6.2 Tonometer Schiotz

Merupakan tonometer indentasi atau menekan permukaan kornea (bagian kornea yang dipipihkan) dengan suatu beban yang dapat bergerak bebas pada sumbunya.

Bila tekanan bola mata lebih rendah maka beban akan mengindentasi lebih dalam permukaan kornea dibanding tekanan bola mata lebih tinggi.

Alat :

Tonometer terdiri dari bagian :

• Frame : skala, penunjuk, pemegang,

tapak berbentuk konkaf

• Pencelup

• Beban : 5,5mg ; 7,5 mg ; 10 mg ; 15 mg

[image:30.595.350.450.593.751.2]

(31)

Gambar 2.4. Tonometer Schiotz

Tehnik :

• Menjelaskan apa saja yang akan kita lakukan pada saat pemeriksaan

• Pasien diarahkan pada posisi duduk miring atau terlentang dengan kepala dan mata berada pada posisi vertical .

• Mata ditetesi anestesi lokal misalnya pantochain lebih kurang satu atau dua tetes, ditunggu sampai pasien tidak merasa pedas pada matanya.

• Tonometer harus dibersihkan terlebih dahulu

• Tonometer diberi pemberat 5,5 gr

• Tonometer diperiksa dengan batang penguji

• Kelopak mata pasien dibuka dengan telunjuk dan ibu jari, jangan tertekan bola mata

• Pasien diarahkan untuk menatap vertical dapat dibantu dengan alat ( misalnya sinar fiksasi yang berkedip‐kedip atau ibu jari pasien )

• Alat tonometer direndahkan hingga hampir menyentuh kornea, dinasehatkan agar beberapa detik untuk membiarkan pasien untuk rileks, sambil pemeriksa mengarahkan bila alat tonometer diletakkan nantinya berada tepat diatas kornea serta skala harus pada posisi menghadap pemeriksa

• Tonometer Schiotz harus dipastikan terletak pada kornea kemudian pemeriksa membaca penunjuk pada skala bacaan tometer

• Alat diangkat dari mata dan subjek dizinkan untuk mengedipkan kelopak matanya

• Bila skala bacaan adalah 4 atau kurang, maka salah satu pemberat pada pencelup harus ditambah untuk mendapatkan keakuratan tonometri 18

• Kemudian pemeriksaan dilanjutkan pada mata yang satunya lagi sesuai dengan prosedur mata yang terlebih dahulu telah diperiksa

• Tonometer harus dibersihkan atau disterilkan bila subjek yang diperiksa diduga mengidap penyakit menular. 11,13

Penilaian :

(32)

Tabel 2.1. Konversi tonometer Schiotz

2.6.3 Tonometer Perkins 15,18

Merupakan tonometer applanasi yang hampir sama dengan tonometer Goldmann hanya saja tonometer Perkins dapat digunakan dalam berbagai posisi oleh karena bersifat portable , keakuratannya dapat disamakan baik dalam posisi vertical atau horizontal, tonometri dapat dilakukan pada bayi, anak, dan di kamar operasi serta pada kornea yang mengalami astigmatisma .Tekanan intraokuli dapat lebih akurat dari pengukuran dengan menggunakan tonometer Goldmann jika saat pemeriksaan pasien mau menahan nafas, melonggarkan dasi, cemas terhadap pemeriksaan dengan memakai slit lamp, dan dapat digunakan di dalam kamar operasi.

Alat :

Bersifat portable

Pencahayaan pada prisma berasal dari baterai.

Tekanan yang diberikan secara manual.

[image:32.595.327.504.645.761.2]

(33)

18

(34)

BAB 3

METODOLOGI PENELITIAN

3.1. DESAIN PENELITIAN

Penilitian ini merupakan studi observasional prospektif untuk menilai korelasi linier antara nilai pengukuran tekanan isi bola mata kanan dengan nilai pengukuran tekanan vena sentral.

3.2. TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN

3.2.1. Tempat

Penelitian dilakukan di ruangan rawatan intensif (ICU) Rumah sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan.

3.2.2. Waktu

Penelitian dilakukan pada Bulan Oktober sampai dengan November 2010. 3.3. POPULASI DAN SAMPEL

3.3.1. Populasi

Populasi penelitian adalah seluruh pasien‐pasien yang menjalani perawatan intensif di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan.

3.3.2. Sampel

Sampel penelitian adalah populasi yang sudah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi selama dirawat di ICU. Besar sampel ditentukan dengan menggunakan rumus:

n = + 3

2

dengan:

n = besar sampel

Z_α = 1,96 (adalah deviat baku pada α 0,05)

α = tingkat kemaknaan (0,05)

Z_β = 0,842 (adalah deviat baku pada β 20%)

1 – β = power (80%)

r = perkiraan koefisien korelasi (0.66)6

Dari perhitungan dengan rumus diatas, maka diperoleh besar sampel: 15 orang

(35)

Sampel diambil secara non random dengan menggunakan tehnik consecutive sampling.

3.4. KRITERIA INKLUSI DAN EKSKLUSI

3.4.1. Kriteria Inklusi

a. Pasien yang terpasang kateter vena sentral

b. Berusia 18‐40 tahun

3.4.2. Kriteria Eksklusi

a. Pasien / keluarga pasien menolak

b. Arah tips kateter vena sentral tidak menuju ke vena cava superior

c. Pasien dengan glaukoma

d. Pasien yang mengalami gangguan pada mata kanan.

e. Pasien memiliki riwayat gangguan visus selama masa sehat .

3.5. ALAT, BAHAN DAN CARA KERJA

3.5.1. Alat dan Bahan

3.5.1.1. Alat

a. Kateter vena sentral

b. Skala ukur tekanan vena sentral

c. Tonometer Schiotz set

d. Water pass

e. Kasa steril

f. Handscoen steril

g. Lembar observasional

h. Tabel konversi pembacaan skala tonometer.

3.5.1.2. Bahan

a. Pantocain 2% tetes mata

b. Chloramphenicol tetes mata

c. Alkohol 70%

(36)

3.5.2. Cara Kerja

3.5.2.1. Persiapan Pasien dan Obat

a. Setelah mendapat informed consent dan disetujui oleh komisi etik penelitian bidang kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, seluruh sampel dinilai ulang dan dimasukkan ke dalam kriteria inklusi dan eksklusi.

b. Untuk mendapatkan hasil yang maksimal, peneliti akan dilatih dan dibimbing terlebih dahulu dalam menggunakan tonometer schiotz di bagian Ilmu Penyakit Mata RSUP.H.Adam malik Medan.

c. Pasien yang akan dijadikan sampel terlebih dahulu dikonsulkan ke bagian Ilmu Penyakit Mata untuk memastikan tidak ada kelainan pada bagian mata serta melalui anamnese mengenai keluhan mata kabur ataupun penggunaan lensa oleh pasien pada keluarga yang setahun serumah dengan pasien.

d. Pasien yang telah dinyatakan tidak memiliki kelainan di bagian mata, dilakukan pengukuran tekanan vena sentral dan tekanan isi bola mata kanan dalam waktu yang bersamaan pada siang hari.

e. Pengukuran tekanan vena sentral dilakukan pada pasien yang telah terpasang kateter vena sentral di vena subclavia kanan. Kemudian dilakukan pemeriksaan radiologi untuk memastikan letak kateter dan melihat ada tidaknya komplikasi dari pemasangan.

3.6.2.2. Pelaksanaan Penelitian

a. Pengukuran dilakukan dengan cara pengukuran manual menggunakan skala ukur tekanan vena sentral yang terhubung dengaan kateter vena sentral melalui infus set makro.

b. Penentuan posisi titik nol tekanan vena sentral diambil dari garis sejajar midaxilaris pasien yang telah diberi tanda pada posisi datar, dan di sejajarkan berdasarkan rol yang memiliki timbang rata air (waterpass).

c. Setelah cairan infus dialirkan ke sirkuit sklala ukur tekanan vena sentral, lalu cairan dialirkan ke kateter vena sentral dan dilihat penurunan cairan hingga skala berapa lalu dicatat.

d. Setelah pasien dinyatakan tidak ada kelainan pada bagian mata oleh tim bagian Ilmu Penyakit Mata serta melalui, maka dilakukan pengukuran tekanan isi bola mata dengan menggunakan tonometri schiotz yang terlebih dahulu di kalibrasi dan dilakukan desinfeksi dengan cara menyeka bagian tonometri yang akan bersentuhan pada mata, menggunakan kasa steril yang telah dibasahi alkohol 70% dan ditunggu hingga kering.

(37)

e. Mata pasien yang akan diperiksa dihadapkan kearah atas tegak lurus, lalu ditetesi anestesi lokal pantokain 2%.

f. Pengukuran tekanan isi bola mata dilakukan dengan menggunakan beban 5,5 gram dan 10 gram lalu hasilnya diseuaikan dengan tabel pengukuran tekanan isi bola mata, kemudian dicatat.

g. Kemudian dilakukan test provokasi cairan dengan volume sesuai standar ketentuan pada pelaksanaan fluid challenge test, hingga ada kenaikan tekanan vena sentral, minimal sebesar 2 cmH2O. Lalu tekanan Intraokuli diukur kembali pada mata yang sama dan dengan prosedur yang sama.

h. Nilai tekanan vena sentral dikonversikan dari cmH2O menjadi mmHg dengan jalan mengkalikan nilai hasil CVP dalam cmH2O dengan 0.735.

3.6 ALUR PENELITIAN

Pasien Rawat ICU yang terpasang CVC

Kriteria Inklusi / Eksklusi

_Sampel

Pengukuran CVP dengan menggunakan manometer H2O

Pengukuran TIO mata kanan Menggunakan Tonometer

Sciotz Menit : 0

Fluid challenge Test

Pengukuran CVP dengan menggunakan manometer H2O (target kenaikan minimal

CVP 2 mmHg)

Pengukuran TIO mata kanan menggunakan Tonometer

(38)

Hasil Penelitian

Analisa

3.7. IDENTIFIKASI VARIABEL

3.7.1. Variabel Independent Nilai tekanan isi bola mata

3.7.2. Variabel Dependent Nilai tekanan vena sentral

3.8. RENCANA MANAJEMEN DAN ANALISIS DATA

a. Setelah data yang diperlukan telah terkumpul, kemudian data tersebut diperiksa kembali tentang kelengkapannya sebelum ditabulasi dan diolah. Lalu data tersebut diberikan pengkodean untuk memudahkan dalam mentabulasi. Data ditabulasi ke dalam master tabel dengan menggunakan software Microsoft office exel 2007. Setelah data ditabulasi, kemudian diolah dengan menggunakan program komputer.

b. Data numerik dari hasil pengukuran akan ditampilkan dalam nilai rata‐rata + SD (standard deviasi), sedangkan data katagorik ditampilkan dalam nilai persentase. c. Uji kenormalan data numerik digunakan uji Shapiro‐Wilk

d. Untuk uji hipotesa digunakan uji korelasi dan regresi linier sederhana untuk mendapatkan persamaan garis yang dapat digunakan untuk memperoleh nilai prediktif tekanan vena sentral berdasarkan pengukuran tekanan isi bola mata.

(39)

e. Interval kepercayaan 95% dengan nilai p<0,05 dianggap bermakna secara signifikan.

3.9. DEFINISI OPERASIONAL

Tekanan Intraokuli :Tekanan pada bola mata yang dapat digunakan yang sangat dipengaruhi oleh kecepatan produksi aquos humor, tahanan terhadap aliran keluarnya dari mata dan tekanan vena episklera

Tekanan Vena Sentral : Nilai yang menggambarkan tekanan pada atrium kanan. Yang menggambarkan respon jantung terhadap pemberian beban volume.

Kateter vena sentral : Alat yang digunakan untuk pengukuran tekanan vena sentral, pemberian nutrisi dan sebagai jalur masuk cairan yang dapat dipasang pada vena basilika, vena femoralis, vena subclavia dan vena jugular

Tonometri : Alat yang digunakan untuk mengukur tekanan intra oculi

Fluid challenges : Suatu tindakan yang dilakukan untuk mengestimasi kecukupan volume intra vaskular dan kemampuan respon jantung terhadap beban volume dengan jalan memberikan penambahan cairan dengan jumlah volume tertentu.

3.10. MASALAH ETIKA

Penelitian ini dilakukan setelah mendapat ijin dari komisi etik penelitian bidang kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Pasien ataupun keluarga pasien sebelumnya diberi penjelasan tentang tujuan, manfaat serta resiko dari hal yang terkait dengan penelitian. Kemudian diminta mengisi formulir kesediaan menjadi subjek penelitian (informed consent).

Tindakan yang dilakukan dalam penelitian ini adalah tindakan yang sudah lazim dikerjakan pada pemeriksaan pasien dan dikerjakan sesuai standar.

Bila terjadi kegawat daruratan selama proses tindakan, baik yang berhubungan langsung akibat tindakan ataupun suatu proses dari perjalanan penyakitnya, maka langsung dilakukan penanganan sesuai dengan teknik, alat dan obat standar seperti yang telah disiapkan sebelumnya.

(40)

25

(41)

BAB 4

HASIL PENELITIAN

Penelitian dilakukan selama 2 bulan mulai Oktober sampai Nopember 2010, dilakukan terhadap 20 pasien yang telah melalui proses inklusi dan eksklusi.

4.1. Karakteristik sampel penelitian

[image:41.595.84.531.292.371.2]

Karakteristik sampel penelitian terlihat dari tabel di bawah ini

Tabel 4.1. Distribusi statistik deskriptif variabel umur,tinggi badan, berat badan dan Body Mass Index sampel penelitian tahun 2010

Variabel Rata‐rata Standar Deviasi Minimal‐Maksimal P

Umur (tahun) 35,25 7,57 23 ‐ 50 0,282

Tinggi Badan (m) 1,65 0,056 1,50 – 1,72 0,010

Berat Badan (Kg) 65 9,59 50 ‐ 80 0,044

Body Mass Index (Kg/m2) 23,68 3,33 18,37 – 29,30 0,409

Keterangan: n =20

Hasil analisis didapatkan rata‐rata umur sampel penelitian adalah 35,25 tahun dengan standar deviasi 7,57 tahun. Umur termuda 23 tahun dan umur tertua 50 tahun, dengan uji kenormalan Shapiro‐Wilk didapat nilai p = 0,282 berarti distribusi variabel umur berbentuk normal.

Tinggi badan rata‐rata sampel penelitian adalah 1,65 meter dengan standar deviasi 0,056meter. Tinggi badan berkisar antara 1,50 – 1,72 meter, dengan uji kenormalan Shapiro‐Wilk didapat nilai p = 0,010 berarti distribusi variabel tinggi badan berbentuk tidak normal.

Berat badan rata‐rata sampel penelitian adalah 65 Kg dengan standar deviasi 9,59 Kg. Berat badan berkisar antara 50 – 80 Kg, dengan uji kenormalan Shapiro‐Wilk didapat nilai p = 0,044 berarti distribusi variabel berat badan berbentuk tidak normal.

Body Mass Index rata‐rata sampel penelitian adalah 23,68 (Kg/m2) dengan standar deviasi 3,33 (Kg/m2). Body Mass Index berkisar antara 18,37 – 29,30 (Kg/m2), dengan uji kenormalan Shapiro‐Wilk didapat nilai p = 0,409 berarti distribusi variabel Body Mass Index berbentuk normal.

(42)

[image:42.595.90.527.109.474.2]

Tabel 4.2. Distribusi sampel penelitian menurut variabel jenis kelamin, pekerjaan, agama, pendidikan, dan suku

Variabel Frekuensi Presentase

Jenis kelamin

Laki‐laki 13 65,0

Perempuan 7 35,0

Jenis pekerjaan

PNS 2 10,0

Peg. Swasta Wiraswasta IRT Petani 3 6 7 2 15,0 30,0 35,0 10,0 Agama Islam Kristen 16 4 80,0 20,0 Tingkat pendidikan

SD SLTP SLTA Diploma S1 1 7 8 2 2 5,0 35,0 40,0 10,0 10,0 Suku Batak Melayu Jawa Karo 4 9 4 3 20,0 45,0 20,0 15,0 n = 20

Distribusi jenis kelamin terbanyak adalah laki‐laki yaitu 13 orang (65,0%) sedangkan perempuan sebanyak 7 orang (35,0%).

Distribusi jenis pekerjaan terbanyak adalah IRT yaitu 7 orang (35,0%) berikutnya adalah pekerjaan wiraswasta yaitu 6 orang (30,0%), Pegawai swasta 3 orang (15,0%)sedangkan untuk pekerjaan PNS, dan petani masing‐masing sebanyak 2 orang (10,0%).

Distribusi agama terbanyak adalah Islam yaitu 16 orang (80,0%) sedangkan agama kristen sebanyak 4 orang (20,0%).

Distribusi tingkat pendidikan terbanyak adalah SLTA yaitu 8 orang (40,0%) berikutnya berpendidikan SLTP sebanyak 7 orang (35,0%) sedangkan untuk pendidikan Diploma, S1, dan SD masing‐masing 2 orang (10,0%), 2 orang (10,0%), dan 1 orang (5,0%).

(43)

Distribusi suku terbanyak adalah Melayu yaitu 9 orang (45,0%) sedangkan untuk suku Batak, Jawa, dan karo masing‐masing 4 orang (20,0%), 4 orang (20,0%), dan 3 (15,0%).

[image:43.595.86.532.211.265.2]

4.2 Regresi sebelum fluid challenge

Tabel 4.3. Distribusi statistik deskriptif CVP dan TIO sebelum fluid challenge

Variabel Rata‐rata Standar deviasi

CVP (mmHg) TIO (mmHg)

8,16 17,01

1,41 2,55 n = 20

Hasil analisis didapatkan rata‐rata CVP adalah 8,16 mmHg dengan standar deviasi 1,41 mmHg, sedangkan rata‐rata TIO adalah 17,01 mmHg dengan standar deviasi 2,55

[image:43.595.89.527.212.263.2]

mmHg.

Tabel 4.4. Analisis Korelasi dan regresi CVP dengan TIO sebelum fluid challenge

Variabel r R2 Persamaan garis P

TIO 0,862 0,743 CVP = 0,074 + 0,475 xTIO 0.0001

Hubungan nilai TIO dengan CVP menunjukkan hubungan yang tinggi (r=0,862) dan berpola positip artinya semakin tinggi nilai TIO semakin tinggi nilai CVP‐nya. Nilai koefisien determinasi 0,734 artinya, persamaan garis regresi yang kita peroleh dapat menerangkan 74,3% variasi nilai CVP atau persamaan garis yang diperoleh baik untuk menjelaskan variabel nilai CVP, sisanya dijelaskan oleh faktor lain. Hasil uji statistik didapatkan ada hubungan yang signifikan antara nilai TIO dengan nilai CVP (p=0,0001).

4.3 Regresi setelah fluid challenge

Tabel 4.5. Distribusi statistik deskriptif CVP dan TIO setelah fluid challenge

Variabel Rata‐rata Standar deviasi

CVP (mmHg) TIO (mmHg)

8,82 18,01

1,55 2,53 n = 20

Hasil analisis didapatkan rata‐rata CVP adalah 8,82 mmHg dengan standar deviasi 1,55 mmHg, sedangkan rata‐rata TIO adalah 18,01 mmHg dengan standar deviasi 2,53

mmHg.

[image:43.595.86.530.618.668.2]

(44)

Tabel 4.6. Analisis Korelasi dan regresi CVP dengan TIO setelah fluid challenge

Variabel r R2 Persamaan garis P

TIO2 0,875 0,766 CVP = ‐ 0,815 + 0,535 xTIO 0.0001

Hubungan nilai TIO dengan CVP menunjukkan hubungan yang tinggi (r=0,875) dan berpola positip artinya semakin tinggi nilai TIO semakin tinggi nilai CVP‐nya. Nilai koefisien determinasi 0,766 artinya, persamaan garis regresi yang kita peroleh dapat menerangkan 76,6% variasi nilai CVP atau persamaan garis yang diperoleh baik untuk menjelaskan variabel nilai CVP, sisanya dijelaskan oleh faktor lain. Hasil uji statistik didapatkan ada hubungan yang signifikan antara nilai TIO dengan nilai CVP (p=0,0001).

4.4 Estimasi nilai CVP dengan nilai TIO

4.4.1 Estimasi nilai CVP dengan nilai TIO sebelum fluid challenge Y = a + bX

dengan:

y = Variabel dependent

X = Variabel independent

a = Konstanta

b = Koefisien X

CVP = 0,074 + 0,475 xTIO

4.4.2 Estimasi nilai CVP dengan nilai TIO sesudah fluid challenge CVP = ‐ 0,815 + 0,535 xTIO

Misal:

TIO = 19 mmHg, maka

CVP = ‐0,815 + (0,535 x19)

=– 0,815 + 10,165

= 9,35

Jadi dengan tingkat kepercayaan 95%, nilai CVP untuk mereka yang mempunyai nilai TIO 19 mmHg adalah 9,35 mmHg

(45)

4.5 Asumsi lanjutan.20

Asumsi lanjutan dari regresi linier diatas dinilai dari homoscedasticity, existence, independence, linearity dan normality (Gaussian) atau yang disebut HEIL Gauss

4.5.1 Homoscedasticity

Dependent Variable: CVP2

30

6,9952 11,1677 8,8220 1,35356 20

-1,11517 1,33228 ,00000 ,74737 20

-1,350 1,733 ,000 1,000 20

-1,452 1,735 ,000 ,973 20

Predicted Value

Residual

Std. Predicted Value

Std. Residual

Minimum Maximum Mean Std. Deviation N

Dependent Variable: CVP2

a.

Regression Standardized Predicted Value

[image:45.595.106.520.219.455.2]

1 0 -1 -2 2 Regres sion Sta n dardiz ed Res idual 2 1 0 -1 -2 Gambar 4. 1. Scatterplot homoscedasticity TIO& CVP

Gambar diatas memperlihatkan plot acak (tidak membentuk pola) maka model regresi sudah memenuhi asumsi homoscedasticity .

[image:45.595.95.485.616.690.2]

4.5.2 Existence

Tabel 4.7. Analisa deskriptif variabel residual

(46)

4.5.3 Independence

,875 a ,766 ,753 ,76785 1,950

Model

1

R R Square

Adjusted R Square

Std. Error of the Estimate

Durbin-

Watson

Predictors: (Constant), TIO2 a.

Dependent Variable: CVP2

b.

Tabel 4.8. Tabel Model Summary

Berdasarkan data diatas terlihat nilai durbin watson 1,950 dimana nilai tersebut masih berada didalam range ‐2 sampai dengan +2, maka dapat diasumsikan bahwa

independence terpenuhi.

[image:46.595.99.448.128.172.2]

4.5.4 Linearity

Tabel 4.9. Tabel ANOVA

34,811 1 34,811 59,042 ,000a

10,613 18 ,590

45,423 19 Regression Residual Total Model 1 Sum of

Squares df Mean Square F Sig.

Predictors: (Constant), TIO2 a.

Dependent Variable: CVP2 b.

Berdasarkan tabel ANOVA diatas terlihat nilai p=0,0001 (p<0,05), maka dapat dikatakan asumsi linearity terpenuhi.

[image:46.595.95.486.358.427.2]