commit to user
i Ka r ya Tu lis Ak h ir
EV ALUASI RAD I OLOGI S PAD A PASI EN
I D I OPATH I C
CLU BFOOT
YAN G D I TERAPI D EN GAN M ETOD E
PON SETI D I RSO Pr of. D R. R. SOEH ARSO
SURAKARTA
Ka r ya I lm ia h Ak h ir Se ba ga i Sa la h Sa t u Pe r sya r a t a n Un t u k M e n ye le sa ik a n
Pr ogr a m Pe n didik a n D ok t e r Spe sia lis I Or t hopa e di & Tr a u m a t ologi Fa k u lt a s Ke dok t e r a n Un ive r sit a s Se be la s M a r e t / RSO Pr of. D R. R.
Soe h a r so/
RSUD D r . M oe w a r di Su r a k a r t a
Ole h
M u h a m m a d Ar iffu din
Pe m bim bin g
D r . Anu n g Bu di Sa t r ia di, Sp.OT
PROGRAM PEN D I D I KAN D OKTER SPESI ALI S ORTH OPAED I D AN TRAUM ATOLOGI FK UN S/ RSO Pr of. D R. R. SOEH ARSO/
RSUD D r . M OEW ARD I SU RAKARTA
commit to user
ii
KATA PEN GAN TAR
ﻢــﻴِﺣﱠﺮ اِﻦــَﻤْﺣﱠﺮ اِﻪــﱠ اِﻢــْﺴِﺑ
Puj i dan syukur k am i panj at kan k ehadirat Allah SWT y ang t elah
m elim pahk an k arunia- Nya, sehingga penulis dapat m eny elesaik an k ar y a
ilm iah akhir y ang berj udul :
EV ALUASI RAD I OLOGI S PAD A PASI EN I D I OPATH I C CLU BFOOT YAN G D I TERAPI D EN GAN M ETOD E PON SETI D I RSO Pr of. D R. R.
SOEH ARSO SURAKARTA
Kar ya ilm iah akhir ini disusun sebagai salah sat u persyar at an unt uk
m enyelesaikan Program Pendidikan Dokt er Spesialis I Or t hopaedi &
Tr aum at ologi Fakult as Kedokt er an Universit as Sebelas Maret / RSO Prof.
DR. R. Soehar so/ RSUD Dr.Moew ardi Sur akart a.
Kar ya ilm iah akhir ini t idak akan t erselesaik an t anpa dukungan dari
berbagai pihak, baik berupa dukungan m oril m aupun m at er ial. Penulis
m engucapk an t erim a kasih y ang sebesar– besarnya kepada :
1. Dr. Anung Budi Sat riadi, SpOT selaku pem bim bing y ang t elah
m em berik an sar an dan arahan selam a penyusunan k arya akhir ini.
2. Dr. I sm ail Mariy ant o, SpOT selaku KPS y ang t elah m em ber ik an
k esem pat an penyusunan k ar ya akhir ini.
3. Seluruh st af Or t hopaedi & Tr aum at ologi Fakult as Kedokt er an
Universit as Sebelas Mar et / RSO Prof. DR. R. Soeharso/ RSUD Dr .
Moew ardi.
4. I st ri dan anakku t er cint a yang selalu m em beri m ot ivasi dan doa
dalam peny elesaian kar ya akhir ini. Or ang t ua, m er t ua, dan
commit to user
iii
sem angat sert a doa sehingga saya bisa m eny elesaikan pendidikan
ini.
5. Seluruh rekan – rekan residen Ort hopaedi & Tr aum at ologi FK UNS
y ang selam a ini ber sam a – sam a dalam suka dan duk a.
6. Seluruh st af par am edis dan non par am edis di RSO Prof. DR. R.
Soeharso.
7. Sem ua pihak yang t idak dapat saya sebut kan sat u per sat u yang
t elah m em bant u baik secara langsung m aupun t idak langsung.
Sem oga Allah SWT selalu m elim pahk an rahm at - Ny a k epada k it a
sem ua. Har apan kam i, sem oga penelit ian akhir ini dapat ber m anfaat bagi
sem ua pihak.
Hor m at k am i,
commit to user
iv
LEM BAR PEN GESAH ANTelah diset uj ui dan disahkan oleh Pem bim bing Tugas Akhir Program
Pendidikan Dokt er Spesialis I Ort hopaedi & Traum at ologi Fakult as Kedokt eran
Universit as Sebelas Mar et / RSO Pr of. DR. R. Soeharso/ RSUD Dr. Moew ardi
Sur akar t a. Hasil Penelit ian Yang Ber j udul :
EV ALUASI RAD I OLOGI S PAD A PASI EN I D I OPATH I C CLU BFOOT YAN G
D I TERAPI D EN GAN M ETOD E PON SETI D I RSO. Pr of D R. R. SOEH ARSO
SURAKARTA
Sebagai salah sat u per syar at an unt uk m enyelesaikan Pr ogr am Pendidikan
Dokt er Spesialis I Ort hopaedi & Traum at ologi Fakult as Kedokt eran Universit as
Sebelas Mar et / RSO Prof. DR. R. Soeharso/ RSUD Dr . Moew ar di Sur akart a
Sur akar t a, 12 j anuar i 2010
Pem bim bing Tugas Akhir :
commit to user
v
Telah diuj i dan disem inarkan pada t anggal 12 j anuari 2010, di RSO Prof.
DR. R. Soeharso, penelit ian t ugas akhir yang berj udul:
EV ALUASI RAD I OLOGI S PAD A PASI EN I D I OPATH I C CLU BFOOT YAN G
D I TERAPI D EN GAN M ETOD E PON SETI D I RSO Pr of. D R. R. SOEH ARSO
SURAKARTA
KPS PPDS I Ort hopaedi & Traum at ologi FK UNS/ RSO Prof.
DR. R. Soeharso/ RSUD Dr . Moew ar di
D r . I sm a il M a r iya n t o, SpOT
NI P. 19570907198410100
SPS PPDS I Ort hopaedi & Traum at ologi FK UNS/ RSO Prof.
DR. R. Soeharso/ RSUD Dr . Moew ar di
D r . Pa m u dj i Ut om o, SpOT
NI P. 196202281989031003
Menget ahui:
Ka. Bagian Ort hopaedi & Traum at ologi FK UNS /
RSO Pr of. DR. R. Soeharso/
RSUD Dr. Moew ardi
D r . Agu s Pr iy on o, SpOT
commit to user
vi
ABSTRACT
RAD I OGRAPH I C EV ALUATI ON OF I D I OPATH I C CLUBFOOT
UN D ERGOI N G PON SETI TREATM EN T
Muham m ad Ariffudin* , Anung Budi Sat riadi* *
Ba ck gr ou n d
: I diopat hic clubfoot is one of t he m ost com m on problem s in
pediat ric ort hopaedics. The incidence about 1 t o 2 per 1000 live birt h.
Treat m ent for clubfoot is rem ain cont roversial. The cont roversy caused by no
st andardized m et hod t o evaluat e t he t reat m ent . The Ponset i m et hod for
t reat m ent of idiopat hic clubfoot involves m anipulat ion, t he use of serial cast ,
and percut aneus Achiles t enot om y in m ost cases and bracing w it h and
abduct ion ort hosis t o prevent relapse. Alt hough Ponset i recom m ended
evaluat ion of t he infant clubfoot st rict ly by palpat ion, m any ort hopedic
surgeon st ill rely on radiograph for decision m aking during t reat m ent . The
aim of t his st udy is t o.evaluat e Ponset i m et hod on idiopat hic clubfoot w it h
radiological appearance.
M e t h od
: We conduct t he st udy at out pat ient depart m ent of Prof. Soeharso
Hospit al Surakart a, since m ay 2009 unt il Oct ober 2009. Aft er diagnosed as
idiopat hic clubfoot , radiograph exam inat ion w ere m ade on ant eropost erior
and full dorsoflexion lat eral view . The radiograph exam inat ion begin before
t reat m ent and m ade aft er final cast ing, before bracing period. The
ant eropost erior t alocalcaneal angle and t alo 1
stm et at arsal w ere m easured.
On lat eral view , t alocalcaneal, t ibiot alar and t ibiocalcaneal also m easured.
The result before and aft er t reat m ent t hen com pared and st at ist icly t est ed.
Re su lt
: 53 feet w as evaluat ed from 37 pat ient s. Ant eropost erior view show s
t alocalcaneal angle before t reat m ent w it h m ean 11,9
obecom e 35,5
oaft er
t reat m ent . Talo 1
stm et at arsal angle shows init ial num ber is 38,0
o, becom e
-4,24
oaft er t reat m ent . Lat eral view show s t alocalcaneal angle init ial w as
15,24
obecom e 39,3
oaft er t reat m ent . Tibiot alar angle show s init ial w as
116,4
obecom e 89,5
oaft ert reat m ent .
Tibiocalcaneal angle show s init ial w as
105,1
obecom e 53,2
oaft ert reat m ent . Aft ert reat m ent angles shows wit hin
norm al lim it , and t he im provem ent are st at ist icly significant .
Con clu sion s
: The m easured angles in ant eropost erior and lat eral view aft er
ponset i m et hod of t reat m ent on clubfoot show good result . correct ed on
clinical evaluat ion is also give norm al radiographic aft er t reat m ent .
commit to user
vii
D AFTAR I SIHal
KATA PEN GAN TAR i
LEM BAR PEN GESAH AN iii
D AFTAR I SI v
D AFTAR TABEL, GRAFI K D AN D I AGRAM vii
D AFTAR GAM BAR viii
ABSTRAK ix
BAB I PEN D AH ULUAN 1
1.1 Lat ar Belakang Masalah ……….…... . 1
1.2 Rum usan Masalah……… 3
1.3 Tuj uan Penelit ian………... 3
1.4 Manfaat Penelit ian ………. 3
BAB I I TI N JAU AN PUSTAKA 4 2.1 I nsidensi...……….... 5
2.2 Et iologi...……….... 6
2.3 Biologi... 8
2.4 Kinem at ik……….………. 11
2.5 Diagnosis Clubfoot………. 13
2.6 Pem eriksaan Radiologi...………... 13
2.7 Teknik Radiografi ………...……... 14
2.8 Posit ioning pada Pengam bilan Radiogr afi... . 16
2.9 Penanganan Clubfoot... 18
2.10 Penanganan Met ode Ponset i... 21
2.11 I ndikasi Tenot om i... 26
2.12 Karakt erist ik Abduksi Yang Adekuat ... 27
2.13 Tenot om y... 27
2.14 Gip Post - Tenot om y... 28
2.15 Pelepasan Gip... 28
2.16 Bracing ... 29
1.17 Follow Up... 30
BAB I I I KERAN GKA PEN ELI TI AN 31
BAB I V M ETOD OLOGI PEN ELI TI AN 32
4.1 Met odologi Penelit ian... 32
A. Jenis Penelit ian... 32
B. Lokasi Penelit ian... 32
C. Obyek Penelit ian... 32
4.2 Besar Sam pel ... 32
4.3 Pengam bilan Sam pel... 33
4.4 Wakt u dan Tem pat Penelit ian... 33
commit to user
viii
4.6 I dent ivikasi Var iabel Penelit ian... 34
BAB V H ASI L PEN ELI TI AN 35
5.1 Dist r ibusi m enur ut usia... 35
5.2 Dist ribusi Ket erlibat an Kaki... 35
5.3 Dist r ibusi Menur ut Jenis Kelam in... 36
5.4 Dist ribusi Menurut Jum lah Pengegipan... 36
5.5 Dist r ibusi Menur ut Jum lah Tenot om i... 37
5.6 Hasil Pr oyeksi Ant er opost erior ... 38
5.6.1. TCA (Talocalcaneal Angle) ... 38
5.6.2. TFM (Talo- 1st Met at ar sal) ... 39
5.7 Hasil Pr oyeksi Lat er al... 40
5.7.1. TCA (Talocalcaneal Angle) ... 40
5.7.2 TTA ( Tibiot alar Angle) ... 41
5.7.3 TiCA ( Tibiocalcaneal Angle) ... 42
BAB VI PEM BAH ASAN 44
BAB V I I KESI M PU LAN D AN SARAN 47
7.1 Kesim pulan... 47
7.2 Sar an ... 47
D AFTAR PUSTAKA 48
LAM PI RAN 50
commit to user
ix
D AFTAR TABEL, GRAFI K D AN D I AGRAMTabel 1 I nsidensi Clubfoot... 6
Tabel 2 Pengukuran Sudut Pada Clubfoot Proyeksi AP... 16
Tabel 3 Pengukuran Sudut Pada Clubfoot Pr oyeksi Lat er al... 16
Gr afik 1 Gr afik Usia Pasien... 35
Gr afik 2 TCA Pr e Ter api ... 38
Gr afik 3 TCA Paska Ter api... 39
Gr afik 4 TFM Pr e Ter api... 39
Gr afik 5 TFM Paska Ter api... 40
Gr afik 6 TCA Pr e Ter api ... 40
Gr afik 7 TCA Paska Ter api ... 41
Gr afik 8 TTA Pr e Ter api ... 41
Gr afik 9 TTA Paska Ter api ... 42
Gr afik 10 TiCA Pr e Ter api ... 42
Gr afik 11 TiCA Paska Ter api ... 43
Diagram 1 Dist ribusi Ket erlibat an Kaki... 36
Diagr am 2 Dist r ibusi Menur ut Jenis Kelam in... 36
Diagram 3 Persent ase Ser ial Cast ing... 37
commit to user
x
D AFTAR GAM BAR
Gam bar 1 Deform it as Pada Clubfoot... 4
Gam bar 2 Fet us Ber usia 17 Minggu Dengan Clubfoot .... 9
Gam bar 3 Displacem ent Navicular ke Medial... 10
Gam bar 4 Alat Bant u Unt uk Mem posisikan Kaki Pada Pr oyeksi AP... 17
Gam bar 5 Gam bar an Skem at is Pengukur an Sudut - Sudut Proyeksi AP………..…... 17
Gam bar 6 Pem er iksaan Unt uk Proyeksi Lat eral………... 18
Gam bar 7 Gam bar an Skem at is Pengukur an Sudut - Sudut Proyeksi Lat eral……….. 18
Gam bar 8 Mem buat Anak Nyam an...………... 22
Gam bar 9 Let ak Tar sal Secar a Skem at is... 22
Gam bar 10 Kor eksi Cavus... 23
Gam bar 11 Pem asangan Padding... 24
Gam bar 12 Tahap Pert am a Pem asangan Gip Sam pai Baw ah Lut ut ... 25
Gam bar 13 Pem asangan Gip Sam pai Paha... 25
Gam bar 14 Per cut aneus Tenot om y ... 28
Gam bar 15 Gip PaskaTenot om i... 29
commit to user
1
BAB IPEN D AH U LUAN
1.1
LATAR BELAKANG
Kelainan congenit al yang paling pent ing pada kaki adalah clubfoot at au
t alipes equinovarus, yait u sebuah defor m it as yang m udah unt uk didiagnosis,
nam un sulit unt uk m engoreksi dengan hasil yang sem purna, m eskipun di
t angan seor ang ahli bedah or t hopedi y ang berpengalam an. Talipes equino
varus ber asal dari bahasa lat in t alus ( ankle), pes ( kaki) , dan equinus
( m enyerupai kuda) yang dim aksud t um it dalam posisi plant ar fleksi dan
varus ber art i inver si dan adduksi.1
Kelainan ini adalah kelainan yang paling ser ing dit em ukan
dibandingkan dengan kelainan kongenit al ort hopedi yang lain yang
m em er lukan per aw at an yang int ensif. I nsidensinya dilapor kan sekit ar 1
sam pai 2 per 1000 kelahir an, dengan kej adian bilat er al pada 50 % kasus. Di
USA insiden clubfoot 2,29 per 1000 kelahir an hidup, di Caucasia 1,6 per
1000, di Cina dan Jepang 0,5 per 1000, di Maori dan k epulauan pasifik lain
6- 7 per 1000, di Polynesia 6,81 per 1000, dan insiden paling t inggi di Haw aii
49 per 1000 kelahiran hidup Kej adian yang m enim pa anak laki- laki
dilapor kan j uga 2 kali lebih ser ing dibanding anak per em puan.1, 2
Deform it as clubfoot t er j adi paling sering di t arsus. Tulang t ar sal, yang
paling bany ak t erdiri dari k ar t ilago, ber ada pada posisi ekst r em pada fleksi,
adduksi, dan inversi saat lahir. Talus dengan plant ar fleksi yang ber at ,
collumny a m em belok k e m edial dan plant ar, dan k aput ny a berbent uk baj i.
Navicularis ber geser sangat m edial, m enut upi m aleolus m edialis, dan
berart ikulasi perm ukaan m edial caput t alus. Calcaneus adduksi dan inversi
dibaw ah t alus.3
Sepert i y ang dit unj ukk an pada penelit ian diseksi pada fet us,
naviculare bergeser ke m edial dan ber ar t ikulasi hanya dengan aspek m edial
caput t alus. Cuneiform e t am pak ber ada di kanan navicularis, dan cuboid
berada dibaw ahnya. Sendi calcaneocuboid ar ahny a post erom edial. Dua
commit to user
2
ekst ensor hallucis longus dan ekst ensor digit orum longus bergeser k e
m edial.3
Tidak ada gerakan aksis t unggal ( sepert i m it ered hinge) yang ada
yang m er ot asikan t alus, apak ah norm al at au clubfoot. Sendi t arsal secar a
fungsional saling t er gant ung. Perger akan t iap t ulang t ar sal m elibat k an
pergeseran yang sim ult an di t ulang sekit arnya. Perger akan sendi dit ent ukan
oleh kelengkungan per m ukaan sendi dan oleh or ient asi dan st r ukt ur ligam en
y ang m engikat . Tiap sendi m asing- m asing m em punyai pola perger akan
khusus. Oleh kar ena it u, kor eksi pada pergeseran yang sangat m edial dan
inver si t ulang t ar sal pada clubfoot m engharuskan pergeser an lat er al yang
gr adual sim ult an pada navicularis, cuboid, dan calcaneus sebelum m erek a
dapat di eversi ke posisi net ral. Per geser an ini dapat dit erim a kar ena
t egangny a ligam ent um t arsal dapat dir egangk an secar a gr adual.3
Kebanyakan bayi bar u lahir t am pak m em punyai clubfoot, disebabk an
posisi int r a ut erina yang akan t er kor eksi secar a spont an dalam beber apa har i
at au m inggu. Pada bayi norm al, kaki dapat didorsofleksi dan ev er si sam pai
ibu j ari m enyent uh crist a t ibia, sedang pada clubfoot t idak dapat .4
Pem eriksaan dilakukan dengan posisi anak prone unt uk m enilai aspek
plant ar dan supine unt uk evaluasi int ernal rot at ion dan var us. Jika anak
dapat berdiri, dit ent ukan apakah kaki plant igrade, t um it w eight bearing, dan
apak ah varus, valgus, at au net r al.4
Tuj uan pem eriksaan r adiografi pada clubfoot adalah unt uk
m enent ukan secar a t epat r elasi anat om i dar i t alonavicular, t ibiot alar,
m idt arsal dan t ar som et at arsal. Barw ell pada t ahun 1896 adalah yang
pert am a k ali m enent uk an nilai pada pem eriksaan r adiogr afi unt uk m em eriksa
clubfoot, baik proy eksi ant eropost erior m aupun proyeksi lat er al. Kit e dan
Kandell y ang k em udian hari m enek ank an pent ingny a m enent uk an adany a
divergen dari garis yang dibent uk dari aksis t alocalcaneal. Cabanac dan
Heyw ood, selanj ut nya m enggunakan sudut t alocalcaneal pada pr oy eksi
lat er al dalam posisi plant arfleksi dan dorsofleksi.4 Cam pbell m enganj ur k an
unt uk m elakukan evaluasi unt uk clubfoot dilakuk an sebelum , pada saat
commit to user
3
Ponset i t idak m enganj urkan pem eriksaan rut in unt uk diagnosa dan
t er api clubfoot. Sedangkan Ponset i m elakukan st udi dengan m elakukan
pem eriksaan radiografi pada pasien clubfoot yang dit erapi dengan m et ode
Kit e set elah Longt er m Follow up.6, 7
1.2 RUMUSAN MASALAH
Apakah t erapi idiopat hic clubfoot dengan m et ode Ponset i y ang secar a
klinis sudah t er capai t uj uan t er apinya, m em berikan hasil yang baik pada
evaluasi dengan pem er iksaan r adiogr afi?
1.3
TUJUAN PENELI TI AN
A. Tuj uan Um um
Unt uk m elakukan evaluasi penangan idiopat hic clubfoot dengan m et ode
Ponset i secar a klinis dan r adiologis.
B. Tuj uan Khusus
1. Unt uk m eget ahui apakah pasien idiopat hic clubfoot yang dit erapi dengan
m et ode Ponset i dan baik secar a klinis dapat didukung dengan dat a
radiogr afis yang sam pai saat ini m asih banyak direkom endasikan oleh para
ahli dan dikerj akan pada pr akt ek oleh ahli ort opedi.
2. Unt uk digunakan sebagai dat a aw al t er hadap long t er m follow up paska
t er api pasien dengan idiopat hic clubfoot.
1.4
MANFAAT PENELI TI AN
A. Unt uk m em bukt ikan apakah t erapi
idiopat hic
clubfoot
dengan
m et ode Ponset i m em berikan hasil yang baik pada evaluasi
Radiologis.
B. Sebagai dat a aw al unt uk m elakukan longt erm follow up klinis dan
radiologis t erhadap pasien
idiopat hic
clubfoot
yang dit erapi dengan
commit to user
4
C. Mendukung secara prakt is, unt uk diagnost ik dan evaluasi t erapi
pasien
idiopat hic
clubfoot
.
BAB I I
TI N JAU AN PUSTAKA
Kelainan congenit al yang paling pent ing pada kaki adalah clubfoot at au
t alipes equinovarus, yait u sebuah defor m it as yang m udah unt uk didiagnosis,
nam un sulit unt uk m engoreksi dengan hasil yang sem purna, m eskipun di
t angan seor ang ahli bedah or t hopedi y ang berpengalam an. Talipes equino
varus ber asal dari bahasa lat in t alus ( ankle), pes ( kaki) , dan equinus
( m enyerupai kuda) yang dim aksud t um it dalam posisi plant ar fleksi dan
varus ber art i inversi dan adduksi.1 Congenit al clubfoot t er dir i dar i kom binasi
dari defor m it as sepert i pada gam bar 1, y ang t er diri dari :2
1. adduksi pada forefoot
2. supinasi pada m idfoot
3. varus pada sendi subt alar
4. equinus pada sendi ankle, dan
5. devisasi m edial keselur uhan kaki t er hadap lut ut
Gam bar 1. Deform it as pada Clubfoot
( Sum ber: Roye D.B, Hym an J. Pediat ric I n Review. Vol. 25 No. 4)
Clubfoot t elah lam a diasosiasikan dengan kelainan neur om uskular dan
sindr om a sehingga adanya kelainan neur om uskular ut am a dan sindr om a
commit to user
5
beber apa kelainan dan sindr om a pada neur om uskular yang m enyer t ai
clubfoot, diant ar anya adalah :5
1. Art hrogr yposis m ult iplex congenit al
2. Diast ropic dysplasia
3. St reet er dysplasia ( const r ict ion band syndrom e)
4. Freem an- Sheldon syndom e
5. Mobius syndrom e
6. Cerebral palsy
7. Spina bifida
Sedangkan pada keadaan yang lain, yait u idiopat ic clubfoot biasanya
digunakan unt uk m enggam bar kan suat u kelainan m uskuloskelet al yang
single t anpa kelainan yang lain yang ada pada anak t er sebut . 4.5
2.1 I nsidensi
Clubfoot adalah salah sat u perm asalahan pediat rik ort hopedi yang
sering dij um pai. Clubfoot per t am a kali dikenal pada r elief yang dibuat oleh
bangsa Mesir kuno, dan penanganan clubfoot diket ahui per t am a kali
dilakukan oleh bangsa I ndia pada t ahun 1000 S.M.5
Kelainan ini adalah kelainan yang paling ser ing dit em ukan
dibandingkan dengan kelainan kongenit al ort hopedi yang lain yang
m em er lukan per aw at an yang int ensif. I nsidensinya dilapor kan sekit ar 1
sam pai 2 per 1000 kelahir an, dengan kej adian bilat er al pada 50 % kasus,
dengan insidensi yang ber agam pada beber apa negar a, seper t i pada t abel 1.
Di USA insiden clubfoot 2,29 per 1000 kelahiran hidup, di Caucasia 1,6 per
1000, di Cina dan Jepang 0,5 per 1000, di Maori dan kepulauan pasifik lain
6- 7 per 1000, di Polynesia 6,81 per 1000, dan insiden paling t inggi di Haw aii
49 per 1000 kelahiran hidup Kej adian yang m enim pa anak laki- laki
dilapor kan j uga 2 kali lebih ser ing dibanding anak per em puan.1,4
commit to user
6
Table 1. I nsidensi Clubfoot
(Sum ber: Tachdj ian MO. Tachdj ian Pediat ric Ort hopedics. Second Edit ion. WB
Saunders Com pany)
Ras Kasus Per
Seribu
Kehamilan
Cina
Jepang
Melayu
Filipina
Kauskasia
Puerto Rico
Indian
Afrika Selatan
Polinesia
0,39
0,53
0,68
0,76
1,12
1,36
1,51
3,50
6,81
2.2 Et iologi
Et iologi dari congenit al clubfoot disebut kan sebagai salah sat u puzzle
yang belum t er pecahkan dar i salah sat u kelainan m usculoskelet al, m eskipun
bany ak pendapat yang t elah dipublikasikan dan bany ak dianut oleh para
ahli.1
Sam pai sekar ang belum ada t eor i yang m em uaskan unt uk m enj elaskan
peny ebab clubfoot. Banyak t eor i t elah dipublikasikan, diant ar anya adalah: 2
1) Teori krom osom ( her edit er )
Pada t eor i ini , kelainan ( defek) sudah ada pada unfer t ilized ger m cell
yait u sel- sel kelam in yang belum m engalam i pem buahan ( fer t ilisasi) . Teor i
ini dibangun at as pengam at an adanya peningkat an insiden clubfoot lebih
commit to user
7
pert am a 2% , t urunan kedua 0,6% , saudara sekandung 2,8% , kem bar ident ik
33% .( 1,4) . Kem ungkinan clubfoot dit urunkan secara polygenic m ult ifact orial
pada kelom pok r as t ert ent u, sepert i dit em ui pada suku bangsa Polynesia,
dim ana insidennya t inggi. Bukt i lain yang m endukung t eor i ini adalah adanya
hubungan insiden dengan j enis kelam in, dim ana laki- laki lebih sering
dibanding w anit a ( 1,4) .
2) Teor i em br ionik ( prim ary ger m plasm a defect )
Teori ini m eny at ak an bahwa kelainan t er j adi pada fer t ilized ger m cell
yait u sel kelam in yang sudah m engalam i pem buahan ( fer t ilisasi) . saat
t erj adinya defek adalah pada periode em brionik ( m ulai konsepsi 12 m inggu) .
Pengam at an m enunj ukkan bahw a pada sem ua clubfoot didapat kan collum
t alus yang pendek, m enyer ong ke m edial dan plat ar. Hal ini secar a t eor it is
disebabkan adanya defek selam a pert um buhan em brio t alus . Kelem ahan
t eori ini bahw a kelainan t alus t idak selalu prim er t et api bisa disebabkan oleh
gaya yang t idak sim et r is selam a pert um buhan, begit u pula adanya clubfoot
yang unilat er al m elem ahkan t eor i ini.
3) Teori ot ogenik ( arrest of developm ent )
Teori ini m enyat akan adanya pert um buhan yang t erhent i (arrest of
developm ent) .Terj adinya pert um buhan bisa secara perm anen, t em porer at au
perlam bat an. Perm anen ar r est bisa m engakibat kan m alform asi kongenit al.
Dar i t eor i ini yang bisa m enyebabkan clubfoot adalah t em porar y arrest.
Apabila t em por ar y ar r est ini t er j adi pada m inggu ke 7- 8 pert um buhan em brio
m aka akan t erj adi clubfoot y ang t ipeny a ber at dan bila t er j adi set elah
m inggu ke 9 t ipe clubfoot nya ringan. Arrest t heory ini diper kir akan ada
hubungannya dengan perubahan fakt or genet ik yang disebut cronon yait u
fakt or y ang m enent uk an saat y ang t epat t erj adinya m odifikasi yang progr esif
yang ber langsung saat per t um buhan. Jadi clubfoot disebabkan oleh adanya
suat u fakt or perusak ( lok al at au gener al) y ang m eny ebabk an perubahan
didalam fakt or genet ik ( cronon). Perubahan- per ubahan st rukt ur t ulang
kem udian t erhent i, sedangkan pert um buhan berj alan t erus di baw ah im puls–
im puls yang dit erim a cronon set elah m engalam i kerusak an. Jadi kaki t um buh
commit to user
8
m enyebabkan per t um buhan yang abnor m al. Pada akhir fase grow t h arrest ,
per t um buhan m ulai nor m al kem bali.
4) Teor i fet al (fakt or m ekanis di ut erus)
Teor i ini paling t ua seper t i apa yang diaj ukan oleh Hippocr at es bahw a
clubfoot ini disebabkan oleh t ekanan ekst r insik pada j anin dalam ut erus. Jadi
bila oleh suat u sebab ukur an at au volum e ut erus m engecil ( m isalnya
oligohidram nion, bayi kem bar, prim ipara, at au adany a t um or int r a ut erina)
m aka ada t ekanan m ekanis yang m enyebabkan kaki j anin t er t ekan pada
posisi equinovarus. Konsekuensinya adalah pert um buhan t ulang kaki
t erut am a t alus akan t erganggu, dem ikian j uga ot ot - ot ot sekit ar kaki akan
m em endek sesuai post ur int r aut er ina.
5) Teori neur ologi ( neurologic defect )
Teor i ini m enj elaskan bahw a kelainan prim er pada saraf. Bila saraf
yang m enginervasi ot ot kaki m engalam i gangguan, m aka t er j adi gaya yang
abnorm al pada t alus , sehingga t alus t um buh t idak norm al m enj adi equinus
commit to user
9
2.3 Biologi
Ponset i m elakukan penelit ian dengan m elakukan diseksi pada fet us yang
m eninggal dalam kandungan unt uk m engt ahui biologi dan konem at ik pada clubfoot
dan unt uk m enget ahui hubungan ant ar t ulang pada pasien dengan clubfoot . 7
Gam bar 2. Fet us Berusia 17 Minggu Dengan Clubfoot
(Sum ber : Ponset i I . Overview of Ponset i Managem ent . I n: Clubfoot : Ponset i Managem ent . Global- Help Publicat ion)
Clubfoot bukan m erupakan m alform asi em brionik. Per kem bangan kaki secar a
norm al bergeser ke clubfoot selam a t r im est er kedua keham ilan. Clubfoot j ar ang
didet eksi dengan ult rasonografi sebelum um ur j anin 16 m inggu. Oleh kar ena it u,
seper t i developm ent al hip diysplasia dan idiophat ic scoliosis, clubfoot m erupak an
deform asi pert um buhan. 3,7
Dit unj ukkan pada gam bar 2, j anin berusia 17 m inggu dengan clubfoot
bilat eral, yang lebih par ah pada sisi kir i. Pada pot ongan bidang front al yang m elalui
m aleolus dari clubfoot kaki kanan m enunj ukkan ligam en delt oid, t ibionavicularis
dan t endo t ibialis post er ior m enj adi sangat t ebal dan m enj adi sat u dengan
ligam ent um calcaneonavicularis plant aris brevis. Ligam ent um t alocalcaneal
int erosseous nor m al. 3,7
Fot om ikrografi ligam ent um t ibionavicularis m enunj ukkan ser at kolagen yang
t ersusun bergelom bang dan padat . Selnya sangat berlim pah, dan ada bany ak
int isel bulat . 3,7
Bent uk dar i sendi t arsal r elat if berubah t erhadap perubahan posisi t ulang
t arsal. For efoot pronasi, m enyebabkan ar cus plant aris m enj adi lebih konkaf( cavus) ,
m eningkat kan fleksi pada t ulang m et at ar sal t am pak pada ar ah lat erom edial. 3,7
Pada clubfoot , penam pilan ini akan sangat m enar ik t ibialis post erior yang
m eny at u dengan gast rosoleus dan fleksor hallucis longus. Ot ot ini ukur annya
commit to user
10
gast rosoleus ada peningkat an j aringan konekt if yang kaya akan kolagen, yang
cenderung unt uk m enyebar ke dalam t endo Achilles dan fascia profundus. 3,7
Pada clubfoot, ligam en dari aspek lat eral dan m edial ankle dan sendi t arsal
sangat t ebal dan t egang, dengan dem ikian ak an m enahan k aki secar a hebat pada
posisi equinus dan navicularis dan calcaneus dalam posisi adduksi dan inversi.
Ukur an ot ot - ot ot bet is berk or elasi sebalikny a dengan der aj at defor m it asny a. Pada
clubfoot yang par ah, gast rosoleus t am pak sebagai ot ot dengan ukur an kecil pada
seper t iga at as bet is. Sint esis kolagen yang berlebihan pada ligam en, t endon, ot ot
bisa t er us sam pai anak ber um ur 3- 4 t ahun dan bisa saj a kam buh.
Dibaw ah m ikrosk op, berk as ser abut kolagen nam pak gam bar an
bergelom bang yang diket ahui sebagai kerut an. Ker ut an ini m eny ebabkan ligam en
t er egang. Per egangan ligam en secar a gent le pada bayi t idak m em bahay ak an.
Kerut an akan m uncul lagi beberapa hari selanj ut nya, m enyebabkan per egangan
selanj ut nya. Hal inilah m engapa kor eksi m anual defor m it as ini dit er im a. 3,7
Gam bar 3. Displacem ent Navicular ke Medial
(Sum ber : Ponset i I . Overview of Ponset i Managem ent . I n: Clubfoot : Ponset i Managem ent . Global- Help Publicat ion)
2.4 Kinem at ik
Deform it as clubfoot t er j adi paling ser ing di t arsus . Tulang t ar sal, yang paling
bany ak t er diri dari k ar t ilago, ber ada pada posisi ek st rem pada fleksi, adduksi, dan
inver si saat lahir . Talus dengan plant ar fleksi yang berat , collumnya m em belok ke
commit to user
11
m edial, m enut upi m aleolus m edialis, dan berart ikulasi perm ukaan m edial caput
t alus . Calcaneus adduksi dan inversi dibaw ah t alus. 3,7
Sepert i y ang dit unj ukk an pada bayi berum ur 3 hari, navicular is bergeser k e
m edial dan ber ar t ikulasi hany a dengan aspek m edial caput t alus . Cuneiform e
t am pak ber ada di k anan navicularis, dan cuboid berada dibaw ahnya. Sendi
calcaneocuboid ar ahnya post er om edial. Dua per t iga ant er ior calcaneus t am pak
dibaw ah t alus . Tendon t ibialis ant erior, ekst ensor hallucis longus dan ekst ensor
digit orum longus bergeser ke m edial. 3,7
Tidak ada ger akan aksis t unggal ( sepert i m it ered hinge) yang ada yang
m erot asik an t alus, apak ah pada k aki norm al at au clubfoot . Sendi t arsal secar a
fungsional saling t er gant ung. Per ger ak an t iap t ulang t arsal m elibat k an per geser an
yang sim ult an di t ulang sekit ar nya. Per gerakan sendi dit ent ukan oleh kelengkungan
per m ukaan sendi dan oleh or ient asi dan st rukt ur ligam en yang m engikat . Tiap
sendi m asing- m asing m em punyai pola per gerakan khusus. Oleh karena it u, koreksi
pada per geser an yang sangat m edial dan inversi t ulang t arsal pada clubfoot
m engharuskan pergeser an lat er al yang gr adual sim ult an pada navicularis, cuboid,
dan calcaneus sebelum m er eka dapat di eversi ke posisi net r al. Per geser an ini
dapat dit erim a kar ena t egangnya ligam ent um t ar sal dapat diregangkan secar a
gradual. 3,7
Koreksi dari pergeseran hebat dari t ulang t arsal pada clubfoot m em erlukan
pengert ian yang baik dari anat om i fungsional t alus . Sayangnya, banyak ahli
ort hopedi m engobat i clubfoot dengan asum si yang salah bahw a sendi subt alar dan
Chopart m em punyai sum bu r ot asi yang t et ap yang ber j alan secar a oblique dar i
ant erom edial superior k e post er olat er al inferior, m elalui sinus t arsi. Mer eka per cay a
bahw a dengan m em pronasikan kaki pada aksisnya, calcanues var us dan supinasi
k aki dapat dikor eksi. Padahal t idak dem ikian. 3,7
Melakukan pr onasi pada clubfoot pada aksis im aj iner t et ap m enggeser
forefoot ke pronasi selanj ut nya, dengan dem ikian m eningkat nya cavus dan
penek anan calcaneus addukt us m elaw an t alus. Hasil dari pem ut usan di hindfoot,
m eninggalk an calcaneus var us t idak t er kor eksi. 3,7
Pada clubfoot, bagian ant erior calcaneus berada dibaw ah caput t alus. Posisi
commit to user
12
calcaneus ke eversi t anpa m engabduksikannya akan m enekan calcaneus m elaw an
t alus dan t idak akan m engkor eksi calcaneus varus. Abduksi navicularis t erhadap
hubungan norm alnya dengan t alus ak an m engkor eksi deform it as calcaneus var us
pada` clubfoot. 3,7
Kor eksi clubfoot yang baik dengan m engabduksikan kaki pada posisi supinasi
ket ika dilakukan penekanan pada aspek lat er al caput t alus unt uk m encegah rot asi
t alus di ankle. Plast er cast yang dit ekan baik m enj aga kaki dalam posisi yang baik.
Ligam en j angan sam pai dir egangkan sebelum m em berikan ukur an sesungguhnya.
Set elah 5 har i, ligam ent um dapat dir egangkan lagi unt uk m eingkat kan der aj at
kor eksi deform it as selanj ut nya. 3,7
Per ubahan t ulang dan sendi dengan ber ubahnya m asing- m asing cast kar ena
sifat nya yang m elekat pada j ar ingan konekt if, kar t ilago dan t ulang m uda, yang
ber r espon t er hadap per ubahan ar ah st im ulus m ekanik. Hal ini dapat dilihat sangat
baik oleh Pir ani, m em bandingkan klinik dan gam bar an MRI sebelum , selam a dan
akhir dari penanganan cast . Perhat ik an perubahan pada sendi t alonavicular dan
calcaneocuboid. Sebelum penanganan, navicular dir ot asi ke sisi m edial caput t alus.
Perhat ikan bagaim ana hubungan ini norm al selam a penanganan cast . Secar a sam a,
cuboid m enj adi lur us dengan calcaneus selam a penganganan cast yang sam a. 3,7
Sebelum m elakukan cast t er akhir . Tendo Achiles bisa diiris secar a
perkut aneus unt uk m endapat kan koreksi kom plit dari equinus. Tendo Achiles, t idak
sepert i ligam ent um t arsal yang bisa diregangkan, ia dibuat t idak bisa diregangkan,
t ebal, ber kas kolagen yang kencang dengan sedikit sel. Cast t er akhir dit er uskan
selam a 3 m inggu ket ika heel cord t endon benar - benar ber egenerasi dengan
panj ang yang sesungguhnya dengan parut yang m inim al. Pada t it ik ini, sendi t arsal
m engubah bent uk pada posisi yang t erkoreksi. 3,7
Kesim pulannya, banyak kasus clubfoot t er kor eksi set elah 5 sam pai 6 kali
cast dan pada beber apa kasus, harus dilakukan t enot om y t endo Achilles. Tehnik ini
m enghasilkan kaki yang kuat , fleksibel, dan plant igr ade. Menj aga fungsi t anpa
commit to user
13
2.5 Diagnosis Clubfoot
Kebanyakan bayi baru lahir t am pak m em punyai clubfoot, disebabk an posisi
int ra ut erina yang akan t er kor eksi secar a spont an dalam beber apa hari at au
m inggu. Pada bayi norm al, kaki dapat didorsofleksi dan eversi sam pai ibu j ari
m enyent uh crist a t ibia, sedang pada clubfoot t idak dapat . 1,4
Pem er iksaan dilakukan dengan posisi anak pr one unt uk m enilai aspek plant ar
dan supine unt uk evaluasi int ernal rot at ion dan varus. Jika anak dapat berdiri,
dit ent ukan apakah kaki plant igrade, t um it w eight bearing, dan apakah varus,
valgus, at au net r al.1
Sam pai sekar ang unt uk penilaian obyekt if aw al t idak ada m et ode m em uaskan Pada
w akt u lahir , pem er iksaan klinik lebih infor m at if dibanding r adiologi. Tulang t ar sal
m engalam i ossifikasi set elah 3- 4 bulan, sehingga pada w akt u ini pem eriksaan
radiologi lebih akur at .1
2.6 Pem eriksaan Radiologi
Tuj uan pem eriksaan radiogr afi pada clubfoot adalah unt uk m enent uk an
secar a t epat r elasi anat om i dar i t alonavicular , t ibiot alar, m dit ar sal dan
t arsom et at arsal. Bar w ell pada t ahun 1896 adalah y ang pert am a k ali m enent uk an
nilai pada pem eriksaan radiogr afi unt uk m em er iksa clubfoot , baik proyeksi
ant eropost erior m aupun proyeksi lat er al. Kit e dan Kandell yang kem udian har i
m enek ank an pent ingny a m enent uk an adany a div er gen dari garis yang dibent uk
dar i aksis t alocalcaneal. Cabanac dan Heyw ood, selanj ut nya m enggunakan sudut
t alocalcaneal pada proyeksi lat er al dalam posisi plant arfleksi dan dorsofleksi. 4
Cam pbell m enganj ur kan unt uk m elakukan evaluasi unt uk clubfoot dilakukan
sebelum , pada saat t er api, dan set elah t er api. 5
Tachdj ian m engem uk ak an bahw a pem eriksaan r adiogr afi diindikasikan pada
clubfoot unt uk m enilai deraj at subluksasi dar i sendi t alocalcaneonavicular dan
der aj at kepar ahannya unt uk dapat m enent ukan r ekom endasi t er api dan m elakukan
evaluasi t erhadap per kem bangan t er apinya. 4
Pada bayi, prim ary cent er of ossificat ion dari t ulang t alus , calcaneus, dan
commit to user
14
Sedangkan t ulang cuneiform e ket iga dapat t erlihat . Tualng navicular m asih berupa
kar t ilago, sehingga seper t i t ulang caput fem ur , pada um ur 6 bulan pert am a
kehidupannya, belum t erlihat pada pem eriksaan r adiogr afi. Cent er ossifikasi t ulang
navicular m uncul pada usia sekit ar 3 t ahun, dim ulai pada kuadr an lat er al,
m eskipun t ulang navicular m ungkin belum m engalam i ossifikasi sebelum um ur 4
t ahun at au bahkan lebih.10,11
Oleh kar ena pusat - pusat ossifikasi belum t er lihat di fot o polos, m aka har us
dilakukan penilaian dengan car a m enggam bar pada garis- garis yang
m enghubungkan pusat ossifikasi yang sudah t erbent uk, sehingga dapat dinilai
hubungan anat om y pada sendi t alocalcaneonavicular . 10,11
Ponset i ( 2000) m elaporkan bahw a evaluasi r adiologis yang dilakukan pada
pasien clubfoot , t idak ber bandinglur us dengan der aj at keluhan secar a klinis.
Bahk an pada bany ak kasus dit em uk an set elah pasien ber ada pada usia dew asa,
kem udian dilakukan pem er iksaan r adiologis, hasil r adiologis yang baik, t idak
ber kor elasi dengan keluhan klinis pada banyak pasien clubfoot yang sudah
t erkor eksi dan m enginj ak usia dew asa.7
2.7 Teknik Radiografi
Pada beberapa lit er at ur, beber apa m et ode pem eriksaan r adiografi pada
clubfoot t elah diaj ukan. Dibut uhkan unt uk sebuah pem eriksaan yang akurat , kaki
diposisikan pada posisi yang ident ik dan digunakan sebagai pem er iksan yang
st andar unt uk m endapat k an gam bar an y ang benar m engenai defor m it as pada
clubfoot.12
Secar a um um , cam pbell m enganj ur kan unt uk fot o st ándar unt uk anak yang
belum bisa ber dir i dilakukan m eliput i fot o ant er opost er ior dan st r ess fot o pr oyeksi
lat er al unt uk kedua kaki. Unt uk anak yang sudah bisa ber dir i, m aka fot o ber dir i
proyeksi ant eropost erior dan lat eral. 5
Tachdj ian m er ekom endasikan t eknik yang diaj ukan oleh Sim m ons unt uk
m enem pat k an k aki pada posisi kor eksi m aksim al. Posisi kaki saat pengam bilan
x-ray sangat pent ing. Pada anak y ang belum bisa ber j alan st andar roent genogr am
proyeksi AP plant ar flexi 10° dan lat er al dengan st r ess dor siflexion. Pada anak
commit to user
15
Pada proyeksi AP t alocalcaneal angle nor m al 30 - 55° (Kit e’s angle) , sedang
pada clubfoot t urun k ar ena t um it var us. Sedang pada dorsiflexi proy ek si lat er al,
t alocalcaneal angle norm al 25- 50° sedang clubfoot t urun sam pai 0°.4,10,12
Radiogr afi sehar usnya diker j akan secar a adekuat selam a t er api unt uk
m enj am in bahw a kaki t erkor eksi t idak hany a secar a klinik t et api j uga secar a
roent genogr afi. Jik a deform it asny a unilat er al, k aki y ang norm al dapat sebagai
kont r ol. 10
Ada beber apa car a yang digunakan unt uk evaluasi klinik seper t i Pir ani scor e,
Dim eglio scor e, Sim on scor e dan lain sebagainya. Pada Pirani score ( scor e 0 – 6)
ada 6 krit eria m eliput i kur vat ur a lat er al, m edial crease, post erior crease, reduksi
bagian lat eral head t alus , t er aba t uber osit as pada t um it , ser t a rigidit as equinus.
Masing – m asing bernilai 0, 0,5 , dan 1. Sedangkan unt uk evaluasi r adiologis
biasanya dipakai t alocalcaneal angle pr oyeksi AP dan lat er al. 4,10,12
Tabel 2. Pengukur an Sudut pada Clubfoot
Pr oyeksi AP
Sudut Pengukur an Rent ang Nor m al
1 Talocalcaneal ( T- C) 20- 50
2 Talo- 1st m et at arsal ( T- MT1) 0- 20
(Sum ber: Tachdj ian MO. Tachdj ian Pediat ric Ort hopedics. Second Edit ion. WB Saunders Com pany)
Tabel 3 . Pengukur an Sudut pada Clubfoot
Proy eksi Lat er al
Sudut Pengukur an Rent ang Nor m al
1 Talocalcaneal ( T- C) 25- 50
2 Tibiot alar ( T- T) 70- 100
commit to user
16
( Sum ber : Tachdj ian MO. Tachdj ian Pediat ric Ort hopedics. Second Edit ion. WB Saunders Com pany,1990)
2.8 Posit ioning Pada Pengam bilan Radiogr afi
Tachdj ian m er ekom endasikan t eknik yang diaj ukan oleh Sim m ons unt uk
m enem pat k an k aki pada posisi kor eksi m aksim al. Posisi kaki saat pengam bilan
x-ray sangat pent ing. Pada anak y ang belum bisa ber j alan st andar roent genogr am
proyeksi AP plant ar flexi 10° dan lat er al dengan st r ess dor siflexion. Pada anak
yang lebih t ua dengan pr oyeksi AP dan lat er al dengan ber dir i (w eight bearing) .4,9
Pada proyeksi AP t alocalcaneal angle nor m al 30 - 55° ( Kit e’s angle) , sedang
pada clubfoot t ur un kar ena t um it varus. Sedang pada dorsiflexi lat er al,
t alocalcaneal angle nor m al 25- 50° sedang clubfoot t urun sam pai 0°.4
Gam bar 4. Alat Bant u Unt uk Mem posisikan Kaki Pada Proyeksi AP
commit to user
17
Gam bar 5. Gam baran Skem at is Pengukuran Sudut - Sudut Proyeksi AP
(Sum ber :Greenspan A. Ort hopedic Radiology a Pract ical Approach. Third Edit ion. Lipincot t William and Wilkins)
Gam bar 6. Pem eriksaan unt uk Proyeksi Lat eral
(Sum ber :Beat son TR. A Met hod Of Assesing Correct ion I n Clubfeet . The Journal Bone and Joint Surgery. Vol 46)
Tachdj ian m er ekom endasikan j uga, unt uk m elakukan fot o pr oyeksi lat er al
dengan st r ess dor sofleksi, j ika anak t idak kooper at if, dilakukan dengan
m enggunakan sem acam papan yang t em bus pada pem eriksaan X- ray, unt uk
commit to user
18
Gam bar 7. Pengukuran Skem at is Sudut - Sudut Proyeksi Lat eral
( Sum ber : Canale ST. Cam pbell’s Operat ive Ort hopaedics. Tent h Edit ion. Mosby)
2.9 Penanganan Clubfoot
Penanganan clubfoot sesungguhnya m asih bany ak m enyisak an kont r over si,
dan m asih ber lanj ut m enj adi salah sat u t ant angan t er besar dalam bidang pediat r ic
or t opedi. Kont r over si t er sebut ber hubungan dengan m engukur dan m engevaluasi
efekt ivit as dari m et ode penanganan y ang berbeda.1,13,14,15
Perbedaan t ent ang m et ode penanganan clubfoot disebabk an k arena
perbedaan pem aham an t ent ang fungsional anat om i dari defor m it as, r espon biologi
pada j aringan lunak m uda t erhadap cedera dan repair, kem udian kom binasinya
dengan efeknya pada t erapi j angka panj ang. 1,13
Tuj an t er api clubfoot adalah plant igade, fleksibel, painless, bisa m em akai
sepat u nor m al, ber fungsi baik, dan t am pak sepert i norm al. Terapi ut am a clubfoot
adalah non oper at if dengan splint at au cast . Ter api dim ulai seger a set elah lahir . 1
Terapi konservat if berhasil pada pasien clubfoot sekit ar 50 – 90% . Tindak an
oper asi diindikasikan pada kasus clubfoot yang r esist en at au gagal dengan non
oper at if, kasus r ekur en dan kasus- kasus neglect ed.15
Sej ar ah penanganan clubfoot m enyuguhkan hal- hal yang m enar ik, unt uk
m elihat perubahan dan per k em bangan dalam t eknik dan dit andai dengan
penelit ian- penelit ian yang t idak j ar ang m enyim pulkan bahw a ada beber apa
kesalahan pada t eknik yang t erdahulu.17,18,23
Hugh Ow en Thom as ( 1834- 1891) , seor ang ahli kesehat an dar i Edinbur g dan
commit to user
19
pem eriksaan unt uk kont rakt ur pada sendi panggul dan m em perkenalkan Thom as
Splint unt uk t er api kasus frakt ur, m em per kenalkan alat kor eksi ( Thom as Wr ench)
unt uk m elakukan koreksi t erhadap clubfoot. Par a ahli yang m enelit i alat t er sebut
k em udian m enyim pulk an, t idak ada bat asan planar y ang j elas dan j ik a t idak dipak ai
secar a t epat , percobaan pada k adav er, j ust ru dapat m encabut k aki dari k adav er. 19
Pada t ahun 1894, Sir Rober t Jones dari kom unit as ort opedi Br it ania
m engat akan bahw a dia m eninggalkan t er api operasi unt uk m em berikan t em pat
bagi t erapi dengan cara m anipulasi. Dia berpendapat baw a clubfoot m erupakan
kelainan yang m ur ni ber dasar kan kelainan m ekanik pada t ulang- t ulang t arsus . Dia
ber pendapat pula bahw a t enot om i t er indikasikan unt uk keadaan yang sangat
t erbat as. Unt uk m anipulasi dan kor eksi, Sir Robert Jones m enggunakan Thom as
Wrench, dan t idak m elakukan oper asi bone pr ocedur e kecuali kor eksi dengan
Thom as Wrench sudah m aksim al. 19
Denis Brow ne ( 1892- 1967) , seor ang gener asi kedua Aust r alia, yang
dikat akan sebagai bapak Ort opedi Pediat ri di I nggris, m em per kenalkan Denis
Browne Bar, sebuah alat or t osis unt uk m engor eksi clubfoot . Alat yang m irip dengan
Denis Brow ne Bar sam pai saat ini m asih digunakan. 19
Michael Hoke ( 1874- 1944) seorang direkt ur pert am a pada Rum ah Sakit
Scot t ish Rit e di Decat ur, Geor gia, m em per kenalkan inst r um en set elah dilakukan
m enipulasi pada clubfoot, dia m enggunakan gips unt uk m enj aga paska kor eksi. 19
Kit e yang dat ang sesudahnay kem udian m enj adi yang t er depan dalam
m em per k enalk an t er api k onser v at if pada aw al sam pai per t engahan t ahun 1900- an.
Hir am Kit e m enyelesaikan pendidikan Ort hopedinya di John Hopkins dan
m enggant ik an Michael Hok e sebagai Direkt ur pada Scot t ish Rit e di Decat ur,
Georgia. Dia kem udian banyak t er pengar uh oleh Michael Hoke dan m elanj ut kan
m et ode t erapinya dengan m elakukan penggunaan gips dan m elakukan m olding
unt uk t er api clubfoot. Kit e m elakukan kor eksi defor m it as pada clubfoot dengan car a
t erpisah dan bukan dengan car a sim ult an. Aw alnya dia ber pendapat pert am a
adalah m engor eksi cavus dan m enghindar i pr onasi, ak an t et api kem udian dia
m em erlukan beberapa kali koreksi dan pengegipan unt uk m engoreksi varus. Dia
commit to user
20
abduksi dengan m elakuk an penek anan pada calcaneocuboid ak an dapat
m engoreksi deform it asnya bersam aan. 17,19
Pada t ahun 1961 Huson m enulis pada desert asi dokt orny a dengan j udul ”A
Funct ional and Anat om ical St udy of The Tarsus ” m enyebut kan bahw a sendi t ar sal
t idak berger ak pada sat u aksis, nam un berot asi pada beber apa aksis yang ber beda.
Jika sebuah aksi ger akannya t er blok, m aka sendi lainnya akan m engalam i kej adian
yang serupa. 10
Berdasar k an pem aham an diat as, Ponset i m em per k enalk an beber apa garis
besar t er api :
1. Sem ua kom ponen deform it as pada clubfoot har us dikor eksi secar a sim ult an
dengan pengecualian pada equinus, yang dikor eksi t er akhir.
2. Cavus m er upakan kelainan akibat for efoot lebih pronasi dibandingkan
dengan m idfoot , sehingga kor eksinya adalah dengan car a m elakukan
supinasi dar i for efoot sehingga sej aj ar dengan m idfoot . Dan ini m erupakan
fase per t am a kor eksi ponset i.
3. Set elah sem ua kaki dalam keadaan supinasi dan fleksi, selanj ut nya dapat
dengan gent le dan gradual dilakukan abduksi pada t alus sebagai pusat ny a,
dengan m elakuk an penek anan pada aspek lat er al dari head t alus unt uk
m enghindari r ot asi pada ankle m ort ise.
4. Heel var us dan supinasi akan t er koreksi bila seluruh kaki sudah dapat
dilakukan abduksi m aksim al pada ekst ernal rot asi pada subt alar. Kaki t idak
boleh dieversikan.
5. Set elah sem ua pr osedur dilalui, equinus dapat dikoreksi dengan m elakukan
dorsofleksi pada kaki. Tendo achiles ser ing m em er lukan t enot om i
subkut aneus unt uk m em fasilit asi kor eksi.19,20,21
2.10 Penanganan Met ode Ponset i
Per siapan
Persiapan pengegipan m eliput i m enenangk an anak dengan bot ol susu at au
m enyusu pada ibu. Jika m em ungkinkan didam pingi oleh asist en yang
berpengalam an. Kadang- kadang dibut uhkan bant uan dari or ang t ua penderit a.
commit to user
21
Manipulasi dan Pengegipan
Dim ulai sebisa m ungkin seger a set elah lahir . Buat pender it a dan keluarga
nyam an. Biarkan anak m inum selam a m anipulasi dan proses pengegipan. 3
Gam bar 8 . Mem buat Anak Nyam an
(Sum ber: Ponset i I V. Congenit al Clubfoot Fundam ent als of Treat m ent . Oxford Medical Publicat ion)
Melokalisasi Secar a Tepat Caput Talus
Tahap ini sangat pent ing. Per t am a, palpasi m alleolus m edial ( gar is bir u)
dengan ibu j ar i dan j ar i t elunj uk dar i t angan A sedangkan ibu j ar i dan m et at ar sal
yang lain dipegang dengan t angan B. Kem udian, geser ibu j ari dan j ari t elunj uk
dari t angan A ke depan unt uk dapat m eraba k aput t alus ( garis m er ah) di depan
per gelangan kaki. Kar ena t ulang navicular e displaced ke m edial dan t uber osit asnya
ham pir kot ak dengan m alleolus m edialis, kit a dapat m er aba penonj olan dari bagian
lat er al dar i kaput t alus ( m erah) di at as klit di depan m alleolus lat eralis. Bagian
ant erior dari calcaneus dapat diraba dibaw ah k aput t alus .3
Dengan m engger ak k an k aki depan ke lat er al dalam posisi supinasi, kit a dapat
m er aba t ulang navicular bergeser sedikit k e depan k aput t alus sedangkan t ulang
calcaneus akan ber ger ak ke lat er al di baw ah k aput t alar. Gam bar an sk em at isnya
[image:31.612.72.537.217.470.2]commit to user
22
Gam bar 9 . Let ak Tarsal Secara Skem at is.
(Sum ber: Ponset i I V. Congenit al Clubfoot Fundam ent als of Treat m ent . Oxford Medical Publicat ion)
Manipulasi
Tindakan m anipulasi m eliput i abduksi dari kaki dibaw ah kaput t alus yang
dist abilisasi. Tent ukan lokasi dar i t alus . Sem ua kom ponen dari deform it as
clubfoot , kecuali equinus dar i per gelangan kaki, t er kor eksi secar a ber sam aan.
Unt uk dapat m engor eksi kelainan ini, kit a harus dapat m enem ukan lokasi dari
kaput t alus , yang m enj adi fulcrum dari k or eksi. 3
Mengor eksi Cavus
Elem en pert am a dalam m anaj em en Ponset i adalah m engor eksi defor m it as
cavus dengan m em posisikan forefoot dalam sat u alignm ent ( k esegar isan) yang
benar dengan hindfoot. Cavus, yang m erupakan lengkungan t inggi di m idfoot
adalah akibat dari pronasi dari forefoot dibandingkan dengan hindfoot. Cavus ini
ham pir selalu lunak pada bayi bar u lahir dan hanya m em but uhkan elev asi dar i j ar i
dan m et at arsal per t am a dari forefoot unt uk m endapat kan arcus longit udinal kaki
yang norm al. Kaki depan disupinasi sam pai kit a dapat m elihat per m uk aan plant ar
pedis yang norm al – j angan t erlalu t inggi at au t erlalu dat ar. Kesegarisan dari kaki
depan dengan kaki belakang unt uk m endapat kan ar kus kaki yang nor m al sangat
pent ing unt uk m encapai abduksi yang efekt if dari kaki guna m engoreksi adduct us
dan var us. Dr . Ponset i m er ekom endasikan penggunaan bahan gips karena lebih
[image:32.612.67.538.142.455.2]commit to user
23
Gam bar 10. Koreksi Cavus
(Sum ber : Ponset i I V. Congenit al Clubfoot Fundam ent als of Treat m ent . Oxford Medical Publicat ion)
Manipulasi Aw al
Sebelum gips dipasang, kaki dim anipulasi. Tum it j angan dipegang unt uk
m em biarkan calcaneus bisa abduksi. 3
Mem asang Padding
Pasang padding yang t ipis saj a unt uk m em perm udah m olding dari kaki.
Pert ahankan kaki dalam posisi kor eksi yang m aksim al dengan m em egang ibu j ari
dan dengan m enek an (count er pressur e) kaput t alus selam a pem asangan gips. 3
Gam bar 11 . Pem asangan Padding
(sum ber : Ponset i I V. Congenit al Clubfoot Fundam ent als of Treat m ent . Oxford Medical Publicat ion)
Pem asangan Gips.
Pert am a pasang gips di baw ah lut ut dan kem udian lanj ut kan gips sam pai
paha at as. Mulai dengan t iga at au em pat put ar an dekat j ar i kaki kem udian
[image:33.612.70.541.89.593.2]commit to user
24
t arikan pada gips di at as t um it . Kaki dipegang pada ibu j ari dan gips diput ar di at as
j ari- j ari pem ergang agar t ersedia ruang yang cukup unt uk perger akan j ari- j ari.
Jangan m elakukan kor eksi secar a paksa m enggunakan gips. Gunakan t ekanan
yang ringan. 3 Jangan m enekan secara konst an kaput t alus m enggunakan ibu j ar i,
t api t ekan dan lepas secar a ber ulang unt uk m encegah decubit us dari kulit . 3
Bent uk gips di at as kaput t alus sam bil m em egang k aki pada posisi yang
t elah dikor eksi. Perhat ik an bahw a ibu j ari dari t angan kiri m em bent uk gips di at as
kaput t alus sedangkan t angan kanan m em bent uk kaki depan dalam supinasi.
Arkus kaki dibent uk dengan baik unt uk m encegah t erj adinya flat foot at au
rocker- bot t om defor m it y. Tum it dibent uk dengan m elakukan count er pada gips di
at as t uber osit as post erior dar i calcaneus. Malleolus dibent uk dengan baik. Proses
m olding ini hendakny a m er upakan pr oses yang dinam ik, sehingga har us ser ing
m engger akan j ar i- j ar i unt uk m encegah t ekanan yang ber lebihan pada sat u lokasi.
Lanj ut kan m olding sam bil m enunggu gips keras. 3
Gam bar 12 . Tahap Pert am a Pem asangan Gip Sam pai Bawah Lut ut
(Sum ber : Ponset i I V. Congenit al Clubfoot Fundam ent als of Treat m ent . Oxford Medical Publicat ion)
Lanj ut an Gips ke paha. Gunakan padding pada pr oksim al paha unt uk m encegah
ir it asi kulit . Gips dapat dipasang ber ulang bolak- balik pada sisi ant er ior lut ut unt uk
kekuat an dan unt uk m encegah kebany akan gips pada daer ah fossa poplit ea, yang
[image:34.612.74.535.224.469.2]commit to user
25
Gam bar 13. Pem asangan Gip Sam pai Paha
(Sum ber : Ponset i I V. Congenit al Clubfoot Fundam ent als of Treat m ent . Oxford Medical Publicat ion)
Biarkan gips pada sisi plant ar pedis unt uk m endukung per ger akan j ar i- j ari
dan pangk as at au pot ong gips ke ar ah dorsal sam pai m encapai sendi
m et at arsophalangealseper t i pada gam bar 13. Gunt ing bagian t engah dari gips dulu
baru kem udian bagian m edial dan lat eral gips m enggunakan gunt ing gips. Biarkan
sisi dorsum dari sem ua j ari- j ari kaki bebas unt uk dapat ekst ensi penuh. Perhat ikan
hasil gips pert am a set elah selesai. Kaki dalam posisi equinus, dan kaki depan
dalam keadaan supinasi. 3
Ciri dari abduksi yang adekuat adalah:3,6,7
1. Past ikan k aki dalam k eadaan abduksi saat ak an m endorsofleksikan k ak i 0
sam pai 5 deraj at sebelum m elakukan t enot om i.
2. Tanda t erbaik abduksi yang adekuat adalah kem am puan unt uk dapat
m em palpasi pr ocessus ant er ior dar i calcaneus yang t erabduksi keluar dari
baw ah t alus .
3. Abduksi kur ang lebih 60 der aj at sehubungan dengan bidang front al dari t ibia
dim ungkinkan.
4. Neut r al at au sedikit valgus dar i os calcaneus dit em ukan. Hal ini dit ent ukan
dengan m em palpasi bagian post erior dari calcaneus.
5. I ngat ini m erupakan deform it as t iga dim ensi dan defor m it as ini dikor eksi
bersam aan. Koreksi dicapai dengan m engabduksi kaki di baw ah kaput t alus .
Kaki j angan pernah dipronasikan.
Set elah pem asangan gips selesai, kaki ak an t am pak over- kor eksi dalam
posisi abduksi dibandingkan kaki norm al saat ber j alan. Hal ini bukan suat u over
[image:35.612.71.543.216.642.2]commit to user
26
selesai, nor m al dan abduksi penuh m em bant u m encegah r ekur ensi dan t idak
m encipt akan over- koreksi at au kaki pr onasi. 3
2.11 I ndikasi Tenot om y
Tenot om y diindikasikan unt uk kor eksi equinus ket ik a cavus, adduct us, dan
varus dapat dikoreksi dengan baik akan t et api dorsofleksi ankle m asih dibaw ah 10 °
dari net r al. Past ikan abduksi adequat 60- 70 o unt uk t enot om y. 3,6,7
2.12 Karakt erist ik Abduksi yang Adekuat
Konfir m asi bahw a pedis cukup abduksi unt uk dengan am an dilakukan 0- 5 °
dorsofleksi diat as net ral sebelum t enot om i.
Tanda yang paling bagus unt uk abduksi yang adekuat adalah: 3
• Abduksi yang cukup dapat diraba pada processus ant erior calcaneus saat
diabduksikan m enj auh dari t alus
• Abduksi kurang lebih 60 deraj at
• Dalam hubungan dengan bidang fr ont al t ibia j ika m em ungkinkan
net r al at au sedikit valgus dari calcaneus
• Didapat kan posisi net ral at au sedikit valgus, dit andai dengan palpsi di
post erior calcaneus
I ngat bahw a ini adalah defor m it as 3 dim ensional, dan bahw a defor m it as ini di
kor eksi secar a ber sam a- sam a. Kor eksi dapat sem pur na dengan m engabduksikan
pedis dibaw ah head t alus . Pedis j angan pernah di pr onasikan
2.13 Tenot om y
Masukkan pisau dar i sisi m edial, langsung ke ant er ior dar i t endon. Jaga bagian
dat ar dar i pisau par alel dengan t endon. Tem pat m asuk inisial m enyebabkan incisi
kecil longit udinal. Tendon sheat h t idak dideseksi dan dibiarkan int ak. Pisau
kem udian dirot asikan, sehingga bagian t aj am pisau k e post erior dari t endon. Piasu
kem udian digerakkan sedikit ke post erior . Dir asakan sebagai “ pop” saat pisau
m erelease t endon. Tendon dipot ong seluruhnya ( kom plet ) j ika sensasi ” pop” sudah
commit to user
27
Gam bar 14. Percut aneus Tenot om y
(Sum ber : Ponset i I V. Congenit al Clubfoot Fundam ent als of Treat m ent . Oxford Medical Publicat ion)
2.14 Gips Post -t enot om y
Set elah kor eksi equinus dengan t enot om y, pasang gips ke 5 dengan pedis
abduksi 60- 70° pada bidang front al dari ankle, dan 15° dorsofleksi. Pedis t am pak
over koreksi pada bidang fem ur. Gips ini dipert ahankan selam a 3 m inggu set elah
kor eksi kom plet . Gips dapat digant i j ika m enj adi lunak at au kot or sebelum 3
m inggu. Pasien dapat pulang, obat analgesik j arang diperlukan. I ni biasanya gips
t er akhir yang diperlukan dalam progr am t er api clubfoot . 3,6,7
2.15 Pelepasan gips
Set elah 3 m inggu, gips dilepas. 20° dor sofleksi sekar ang m ungkin dilakukan.
Tendon sudah healing, scar oper asi m inim al. Pedis siap unt uk dipasang brace. Pedis
t am pak over kor eksi pada abduksi. Keadaan t ersebut bukan dikat akan ov er kor aksi,
[image:37.612.67.542.69.471.2]commit to user
28
Gam bar 15. Gip Paska Tenot om i
(Sum ber : Ponset i I V. Congenit al Clubfoot Fundam ent als of Treat m ent . Oxford Medical Publicat ion)
2.16 Bracing
Pada akhir dari cast ing k aki di abduksikan pada sudut sekit ar 60- 70 der aj at
( sudut paha dan kaki) . Set elah t enot om y, cast ing t erakhir dibiarkan Selam a 3
m inggu. Prot ocol ponset i kem udian m enghim bau unt uk m elakukan bracing unt uk
m em per t ahankan kaki di kondisi abduksi dan dor sofleksi. Alat ini ber upa bat ang
logam direkat kan pada sepat u dengan uj ung t erbuka (open t oe shoes) . Sudut yang
dibent uk dalam abduksi diperlukan unt uk m enahan abduksi dari calcaneus dan
t apak kaki dan m encegah kem balinya posisi yang salah. Jar ingan lunak pada sisi
m edial dapat t et ap t et arik m er egang hanya j ika bracing dilakukan set elah cast ing.
Dalam proses ini lut ut t et ap dibiar k an bebas, sehingga anak dapat m enendang k aki
k edepan sehingga m engkonst r aksikan ot ot gast rosoleus. Abduksi dari k aki pada
bracing dan dit am bah dengan lengkungan pada bat ang alat m em buat kaki m enj adi
dorsofleksi. I ni dapat m em bant u kont raksi ot ot gast r ocnem ius dan t endon pada
t um it , ankle foot ort hose ( AFO) t idak berguna sebab hany a m enahan k aki lurus
[image:38.612.71.544.71.470.2]commit to user
29
Gam bar 16. Gam bar Foot Abduct ion Brace
(Sum ber : Ponset i I V. Congenit al Clubfoot Fundam ent als of Treat m ent . Oxford Medical Publicat ion)
Alat bracing ini har us dipakai fullt im e selam a 3 bulan per t am a set elah
cast ing t er akhir dilepas. Set elah it u anak m em akai alat bracing ini selam a 12 j am
saat m alam dan 2- 4 j am saat siang. Sehingga t ot al pem akaian 14- 16 j am dalam
sehari sam pai anak berusia 3- 4 t ahun. 3,6,7
2.17 Follow up
Selanj ut ny a disar ankan unt uk kem bali dalam 10- 14 har i unt uk m em onit or
penggunaa brace. Jika bracing berj alan baik m ak a kont r ol dapat dilakuk an dalam
3 bulan lagi. Dan kem udian pada w akt u it u bracing dihent ikan unt uk digunakan
t erus saat siang. bracing digunakan saat t idur siang dan m alam har i.
[image:39.612.69.540.79.465.2]commit to user
30
BAB I I IKERAN GKA PEN ELI TI AN
PEMERIKSAAN TEV DEFORMITY (KAKI PENGKOR)
PMERIKSAAN KLINIS DAN RADIOGRAFI
IDIOPATHICCLUBFOOT
PONSETI SERIAL CAST (WEEKLY)
ATL NON ATL
CAST 3-6
MINGGU
FINAL CAST
PEMERIKSAAN RADIOGRAFI
commit to user
31
BAB I VM ETOD OLOGI PEN ELI TI AN
4. 1 METODOLOGI PENELI TI AN
A. Jenis Penelit ian
Penelit ian ini adalah penelit ian obser vasional dengan t inj auan
cr ossect ional, dengan m em bandingkan hasil evaluasi radigrafi pre dan paska
perlakuan t erapi pasien clubfoot dengan m et ode Ponset i.
B. Lokasi Penelit ian
Penelit ian ini dilaksanakan di Poliklinik Rum ah Sakit Or t hopedi Pr of.
DR. R. Soeharso Surakart a, dan pem eriksaan r adiogr afi dilakukan di bagian
Radiologi Poliklinik Rum ah Sakit Ort hopedi Prof. DR. R. Soeharso Sur akart a.
C. Obyek Penelit ian
Obyek penelit ian yang digunakan adalah pasien dengan clubfoot yang
dat ang di Poliklinik Rum ah Sakit Ort hopedi Prof. DR. R. Soehar so Sur akar t a.
Dengan krit er ia inklusi:
• Pasien I diopat hic Clubfoot yang dat ang di Poliklinik.
• Bersedia dit erapi dengan m et ode Ponset i
Krit eria Ek sklusi:
• Pasien dengan Syndr om ic Clubfoot
4.2 Besar Sam pel
Pengam bilan sam pel dilakukan secar a ber ur ut an pada pasien yang dat ang di
Poliklinik Rum ah Sakit Ort hopedi Prof. DR. R. Soehar so Sur akar t a, m ulai bulan Mei
2009 sam pai Bulan Okt ober 2009 yang m em enuhi kr it eria inklusi.
commit to user
32
Dat a diam bil dari cat at an m edis pasien yang dat ang ke Poliklinik Rum ah
Sakit Ort hopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakart a unt uk pem eriksaan klinis, dengan
for m khusus seper t i yang t erdapat pada lam piran 1.
Sebelum dan sesudah cast ing, dilakukan pem eriksaan r adiogr afi dengan
t eknik yang t elah t er sandar isasi dengan selalu dilakukan oleh pet ugas r adiogr afi
dan penelit i, kem udian dilakukan penilaian dan dicat at dengan for m sepert i y ang
t erdapat dalam lam piran 2.
4.4 Wakt u dan Tem pat Penelit ian
Pengam bilan sam pel dilakukan pada per iode bulan Mei sam pai Okt ober 2009
di Poliklinik Rum ah Sakit Ort hopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakart a.
4.5 Definisi Oper asional
4.5.1 I diopat hic Clubfoot
Clubfoot t anpa kelainan kongenit al yang lain.
4.5.2 Met ode Ponset i
Met ode penanganan clubfoot m enurut dr. Ponset i.
4.5.3 Pem eriksaan r adiologis Pre t reat m ent
Pem eriksaan r adiologis aw al sebelum m anipulasi dan Cast per t am a.
4.5.4 Pem eriksaan r adiologis Post t r eat m ent
Pem eriksaan r adiologis sesudah dilakukan Cast t er akhir sebelum ber alih ke br acing.
4.5.5 I diopat hic clubfoot yang t er kor eksi baik:
CLINICAL ASSESMENT
CAVUS
ADDUCTUS
VARUS
commit to user
33
4.5.6 Pem eriksaan Radiologis
AP View, yait u 10o Cephalad dan Lat eral View dalam keadaan Forced Dorsoflexion
4.6 I dent ifikasi Var iabel Penelit ian
6.1 Variabel Bebas
Ter api m et ode Ponset i.
6.2 Variabel Bergant ung
commit to user
34
01 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 24
JUMLAH
USIA
USIA BAB V
H ASI L PEN ELI TI AN
Pada penelit ian yang dilakukan di Rum ah Sakit Ort hopedi Pr of. DR. Soeharso
Sur akar t a, ant ar a per iode bulan m ei 2009 sam pai Sept em ber 2009, dilakukan
pengam bilan dat a klinis dan radiologis pada 37 pasien dengan 53 kaki dengan
idiopat hic clubfoot .
Sem ua pasien yang m asuk dalam st udi t ersebut adalah pasien yang pada
pengegipan yang t er akhir , t elah didapat kan keadaan klinis ber upa keadaan kaki <
