DEPARTEMEN KEUANGAN R.I. DIREKTORAT JEND

(1)

D EPARTEM EN KEU AN GAN R. I . D I REKTORAT JEN D ERAL PAJAK

For m ulir Regist r asi Waj ib Paj ak Or ang Pr ibadi

I d e n t it a s U m u m

Nom or Aplik asi : I - 6565973 I I - 5147821

Tgl Regist r asi : 10 Apr il 2013 Tgl Per set uj uan :

KPP Ter daft ar : PRATAMA PURWAKARTA Kode KPP : 409 St at us sebagai PKP ( Pengusaha Kena

Paj ak ) : Buk an PKP

1. Tit el/ Gelar :

2. Nam a Waj ib Paj ak ( lengk ap) : JAJANG BI N UCENG 3. Nam a Waj ib Paj ak ( sesuai KTP) : JAJANG BI N UCENG 4. Alam at Tem pat Keduduk an/ Tinggal

Jalan : KAMPUNG SODONG RT 02 / RW 01

RT / RW : 002 / 001 Kode Pos : 41166

Kode Wilayah : 3216031008

Kelur ahan/ Kecam at an : SUKAMUKTI / MANI I S

Kot a/ Kabupat en : PURWAKARTA

Pr opinsi : JAWA BARAT

5. Usaha/ Pek er j aan Bebas

St at us Usaha : Tunggal

NPWP Pusat / Dom isili/ Pasangan :

Jenis Usaha/ Pek er j aan Bebas : DAGANG MAKANAN Kode Jenis Usaha : ( diisi oleh pet ugas) Alam at t em pat usaha kegiat an

RT / RW : 002 / 001 Kode Pos : 41166

6. Kewaj iban Paj ak ( diisi oleh pet ugas) _: _{PPh Pasal 25} _{PPh Pasal 29} _{PPh Pasal 23}

PPh Pasal 4( 2) PPh Pasal 21 PPh Pasal 26

PPh Pasal 15 PPh Pasal 22

Kor e sp on d e n si

7. Alam at Kor espondensi

RT / RW : 002 / 001 Kode Pos : 41166

8. Telepon/ Fak sim ile dan E- m ail

No. Telepon : 0264- 271487 No. Fak sim ile :

-No. Handphone : - PO BOX :

e-Registration Cetak Dokumen

http://ereg.pajak.go.id/ereg/FormulirPendaftaran.do?dokumenId=21153853

(2)

E- m ail : TEGAL. WARU@YMAI L. COM

W a j ib Pa j a k Or a n g Pr ib a d i

9. Tem pat / Tanggal lahir : PURWAKARTA - 01/ 11/ 1958 ( HH/ BB/ TTTT)

10. Kar t u Pengenal : 321407110258000001 - KTP

11. Kebangsaan : I NDONESI A

12. Mer k Dagang/ Usaha :

Pe r m oh on a n :

1. Mengaj uk an Per m ohonan unt uk dik uk uhk an sebagai Pengusaha Kena Paj ak ( PKP) Ya Tidak

2. Mengaj uk an Per m ohonan Penghapusan NPWP Ya Tidak

3. Mengaj uk an Per m ohonan Pencabut an Penguk uhan PKP ( Pengusaha Kena Paj ak ) Ya Tidak

Pe r n y a t a a n :

Dengan m eny adar i sepenuhnya ak an segala ak ibat nya t er m asuk sank si- sank si sesuai dengan k et ent uan per undang- undangan yang ber lak u, saya m enyat ak an bahw a apa yang t elah saya ber it ahuk an di at as beser t a lam pir an- lam pir anny a adalah benar dan lengk ap.

_____________________, t anggal________________

Pe n g u su l Pe m oh on

_______________________________ _______________________________

Nam a Jelas Nam a Jelas