Petunjuk Teknis Pelaksanaan BOS Madrasah
35 PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH IBTIDAIYAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan : Kepala Madrasah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama Madrasah :
NSM :
Alamat Madrasah : Semester/T. Pelajaran : Kabupaten/Kota :
Provinsi :
memiliki jumlah siswa/i sebagai berikut:
Jumlah Siswa
Jenjang Kelas Jumlah
Jenis Kelamin Usia
1 2 3 4 5 6
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr < 7 =7-12 > 12
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya
Kepala Madrasah
Materai 6000
Formulir BOS 02A
Petunjuk Teknis Pelaksanaan BOS Madrasah
36
PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH TSANAWIYAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan : Kepala Madrasah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama Madrasah :
NSM :
Alamat Madrasah : Semester/T. Pelajaran : Kabupaten/Kota :
Provinsi :
memiliki jumlah siswa/i sebagai berikut:
Jumlah Siswa
Jenjang Kelas Jumlah
Jenis Kelamin
Usia (tahun)
7 8 9
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr < 13 =13-15 > 15
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya
Kepala Madrasah
Materai 6000
Formulir BOS-2B
Petunjuk Teknis Pelaksanaan BOS Madrasah
37
PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH ALIYAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan : Kepala Madrasah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama Madrasah :
NSM :
Alamat Madrasah : Semester/T. Pelajaran : Kabupaten/Kota :
Provinsi :
memiliki jumlah siswa/santri sebabagi berikut:
Jumlah Siswa
Jenjang Kelas Jumlah
Jenis Kelamin Usia (tahun)
10 11 12
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr < 15 =15-17 > 17
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya
Kepala Madrasah
Materai 6000
Formulir BOS-2C
Petunjuk Teknis Pelaksanaan BOS Madrasah
38
Nama$Madrasah$
NSM
Alamat$Madrasah
Semester/Tahun$Pelajaran
Kab/Kota
Provinsi$
No.
Nama$Siswa
NISN
Tanggal$Lahir
Kelas
Nama$Ibu$Kandung
1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst
…….,$Taggal………
Kepala$Madrasah/Penjab$PPs
……….
Pe
FORMULIR BOS 03
Dibuat oleh Madrasah dan
Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab/Kota
Alamat Orang Tua
………..,tanggal………
Kepala Madrasah
……… NIP
Pekerjaan Orang Tua
………..(L)
Nama Orang Tua ………...(P)
Kelas Nama Siswa
No
NIP.
Ketua Komite Madrasah
………
Negeri/Swasta
Rata-rata Iuran Siswa Tiap Bulan
Rata-rata Nilai UN/UAS
Jumlah Siswa
DAFTAR SISWA YANG DIBEBASKAN DARI SEGALA JENIS PUNGUTAN
Petunjuk Teknis Pelaksanaan BOS Madrasah
40
SURAT PERNYATAAN
PENGIRIMAN NOMOR REKENING MADRASAH
Pada hari ini, tanggal ...………... kami kirimkan salinan halaman pertama Buku Tabungan Bank ... alamat Bank ... atas nama Madrasah :
Nomor telepon yang bisa dihubungi jika fax yang kami kirimkan kurang jelas :
1. No. ... Telp. ...