ATEROGEN ESI S D AN I N FARK ATEROTROM BOTI K
D r I SKAN D AR JAPARD I
Fa k u lt a s Ke dok t e r a n Ba gia n Be da h
Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
PEN D AH ULUAN
Lesi lesi at erosklerot ik pada art eri ext ra dan int ra kranial dari ot ak m erupakan penyebab st roke yang paling banyak. St udi pat ologi, angiografi da pada t ahun belakangan ini dan berbagai st udi ult ra sonografi t elah m em berikan dat a- dat a pent ing m engenai frekw ensi dan dist ribusi lesi- lesi vascular art erioklerot ik ext rakranial. I nform asi yang pent ing bahw a art erioklerot ik j auh lebih sering m engenai karot is dileher dari pada art eri vert ebralis dan pem buluh- pem buluh darah int erakranial.
Penem uan prevalensi yang t inggi dari lesi- lesi karot is sim t om at is m erupakan indikat or yang diandalkan akan kej adian serobrovasculer yang m engancam , sedangkan yang asim t om at is disebabkan adanya sirkulasi kolat eral yang baik, kadang- kadang art eri karot is t ersum bat t anpa m enyebabkan efek apapun, karena it u fakt or- fakt or t erj adinya st roke t idak dilupakan m engenai darah it u sendiri.
ATEROSKLEROTI K
Adalah penyakit progressif lam bat dari ot o art eri, dim ana perm ukaan dalam m enebal oleh deposit lem ak dan j aringan fibrosa. Yang paling um um dipengaruhi adalah pem buluh darah koroner dan cerebral, yang dapat m enyebabkan kom plikasi sepert i m yokard infark dan st roke. Dinding art eri secara hist ologi t erdiri dari 3 lapisan:
1. Tunika Int im a 2. Tunuka Media
3.
Tunika Advent it iaTunika I nt im a t erdiri dari lapisan t ipis sel endot ellial yang m em bent uk baries pada sirkulasi darah dalam lum en pem buluh darah. Sel- sel endot lial t erlet ak pada lapisan j aringan penyam bung di m uskuler m edia.
Lapisan Tunika Media adalah lapisan paling t ebal dan dinding t unika int im a dan advent it ia oleh lam ina elast ika ext erna dan int erna. Lam ina- lam ina ini m engandung t em pat t erbuka diant ara serabut elast ik dim ana sel dansubst ansi-subat ansi lain dapat lew at . Tunika m edia ini t erdiri t erut am a sel ot ot polos, m at rix kolagen, elast in dan prot eoglikan. Sepert i lazim nya ot ot polos fungsi disini unt uk kont riksi dan dilat asi dinding pem buluh darah, dengan dem ikian m engat ur aliran darah m elalui lum an.
Lapisan t erluar adalah advent it ia m engandung serabut fibroblas dan kollagen, vassa vasorum , saraf dan pem buluh lym f yang m elayani art eri.
Le si le si pa t ologi
Ada 2 lesi pat ologi ut am a yang berhubungan dengan art erioklerosis. Secara garis besar fat t y st reak adalah area berw arna kuning pada pem buluh darah art eri, m em bent uk bercak < 1 m m at au garis selebar 1- 2 m m dan panj ang m encapai 1 m m .
Secara m ikroskopis karakt erist ik fat t y st reak m erupakan akum ulasi subendot elial dari sel sel sebesar dipenuhi lipid int ra sel yang m em beri gam baran berbusa sebagai foam cell’s. Foam cell’s t erut am a t erdiri dari m ikrofag yang t elah m enelan lem ak, w alaupun beberapa berasal dari ot ot polos ( sm oot h m uscle)
Lesi ini t idak berm akna secara klinis, t et api banyak penelit i percaya bahw a, t erut am a pada art eri coroner fat t y st reak adalah precusor unt uk t erj adinya plak fibrosa yang lebih m em bahayakan.
Gam bar- 2: dikut ip dari Leonard S, 1993
Pla
k Fibr osaPlak fibrosa adalah lesi pat ologis at erosklerosis yang sanga pent ing karena m erupakan bagunan t egas, pucat at au abu- abu yang m enebal dapat m enonj ol kelum en art eri dan j ika besar dapat m enurunkan aliran darah t ersebut .
aort a abdom inalis, art eri koroner, art eri poplit ea, aort a t orasikus desenden, art eri karot is int erna, dan pem buluh darah sircullus w illisi di ot ak.
Di dalam klinik yang pent ing adalah kom plikasi yang dapat m em bat asi aliran darah at au m em pengaruhi int egrit as dinding pem buluh darah, sepert i hal- hal berikut :
1. Kalsifikasi plak fibrosa dapat m enyebabkan pipe like rigidit as dinding pem buluh darah yang m eningkat kan flagilit as
2. Jika plak bercelah at au berulcerasi, t erj adi pem bent ukan superm im pose m at eri t rom bus pada t em pat t ersebut . Beberapa t rom bus dapat m engoklusi lum en pem buluh darah sehingga dapat m enyebabkan m yokard infark at au st roke
3. Pada pem buluh darah besar sepert i aort a m at eri fragm en t rom bus dapat t erdorong dan em bolisasi ke pem buluh darah perifer
4. Perdarahan ke plak dapat disebabkan rupt urnya lapisan endot el yang m enut upinya at au kapiler kecil yang m em vascularisasi plak sehingga beberapa hem at om e dapat m em persem pit pem buluh darah
5. Plak fibrosa dapat m enyebabkan at rofi dan hilangnya j aringan elast ik dan kem udian m enyebabkan dilat asi aneurism a pem buluh darah
At a u se ca r a r in gk a s k om plik a si pla k fibr osa a da la h :
1. Kalsifikasi
Pada keadaan ini t erj adi kekakuan pem buluh darah 2. Trom bosis
Terj adi penyum bat an lum en pem buluh darah sehingga m enyebabkan infark at au em boli perifer
a. Bahw a kadar serum kolest erol yang leboh t inggi berhubungan dengan t im bul penyakit at erosklerot ik
b. At erosklerot ik dapat t im bul dengan m udah pada hew an yang diberi diet t inggi kolest erol
c. Manusia dengan kelainan genet ik yang dengan kadar kolest erol yang t inggi m endapat kan at erosklerot ik prem at ur, w alaupun seluruh fakt or resiko lain negat if
d. Akhirnya sepert i yang t elah disebut kan diat as bahw a kom ponen ut am a plak at erosklerosis adalah kolest erol
2 . Te k a n a n D a r a h
Peranan t ekanan darah t inggi yang t idak t erkont rol bisa m enyebabkan disorganisasi art eri. Pada art eriole dengan diam et er > 200 µm t erbent uk m icroat erom a, beberapa art eriole t erdapat m et erial hyaline am orphous sering hubungannya dengan kom ponen lipid. Sedangkan pada art eriole dengan diam et er < 200 µm t erbent uk lipophyalinosis.
3 . D ia be t e s M e llit u s
Diabet es m ellit us adalah fakt or at erosklerot ik j uga, t et api kw ant it asnya t erhadap proses resiko sangat sukar dit ent ukan. Diabet es sering j uga disert ai dengan berbagai kondisi lain sepert i t ekanan darah t inggi dan hyperlipidem i. Telah dipost ulasikan bahw a peninggian resiko berkait an dengan aksi glokosilasi lipoprot ein, dan m ekanism e sesungguhnya t et ap t idak diket ahui.
4 . La in la in
Rokok t em bakau adalah fakt or independen dan dapat m eninggikan secara pot ensial kom plikasi kardiovaskular. Jum lah nikot in danj um lah lain yang diabsorpsi oleh perokok sangat bervariasi, j uga sulit m enghubungkan j um lah rokok yang dihisap dengan at erosklerot ik
Penelit ian yang m enunj ukkan bahw a low t ar dan low nikot in t idak m enurunkan resiko m yokard infark dibandingkan rokok biasa. Tidak diket ahui m erokok m enyebabkan at erosklerosis, coronar heart diseases dan sudden deat h. St im ulasi nervus sim pat is oleh nikot in, m enggant i O2 dan CO pada
hem oglobin , reaksi im unologi langsung diinduksi oleh m erokok, m eningkat kan adhesive plat elet , dan perm eabilit s endot elium t erhadap lipid.
Berit a baik bahw a hal t ersebut adalah reversibel. St udi Fram ingham dan yang lainnya m em perlihat kan bahw a orang yang berhent i m erokok m enurunkan resiko m ereka t erhadap penyakit j ant ung koroner ( HD) dibandingkan yang t erus m erokok, w alaupun resikonya t et ap lebih besar dari yang t idak m erokok sam a sekali.
Dengan m em pelaj ari siapa yang m endapat at erosklerosis, kit a dapat m em pelaj ari pat ogenesisnya. Sudah lam a diket ahui, sebagai cont oh bahw a prevalensi at erosklerosis sangat t inggi di m asyarakat yang banyak m engkonsum si daging dan rendah pada populasi dim ana hanya diet sedikit lem ak.
Perbedaan dist ribusi geografi t erlihat sebagai cont oh angka penyakit art eri koroner Jepang lebih kecil dari Am erika, ini berkait an dengan pola m akanan. Bagaim ana j ika orang Jepang t inggal di Am eriak m engikut i cara m akan dan gaya hidup di Am erika, t ernyat a m enunj ukkan peninggian frekw ensi yang berkait an dengan kem at ian karena penyakit art eri koroner.
Fakt or resiko lain unt uk art erioklerosis j uga t elah diident ifikasi sepert i usia t ua, j enis kelam in laki- laki dan fakt or resiko sepert i obesit as, kebiasaan gaya hidup dan st ress.
Ele m e n Se l At e r osge n e sis
2. Endot el m engeluarkan m olekul pada perm ukaannya sepert i heparan sulfat dan m engeluarkan ant it rom bogenik subst an t erm asuk prost asiklin
3. Endot el m engeluarkan vasoldilat or pot en ( EDRF = Endot elial Derived Relaxing Fact or) . Bent uk t hiolasi nit ric oxide, yang berperan pent ing pada regulasi t ekanan vaskuler
4. Endot el m enghasilkan LDL resept or yang m engikat , m engam bil dan m em baw a LDL, Lipoprot ein yang dianggap sangat pent ing dalam proses at erosklerosis.
Sel Endot el m ensint esa subt ansi m it ogenik sepert i Plat elet Derived Grow t h Fact or ( PDGF) , subst ansi yang j uga pent ing pada at erosklerosis m elalui aksinya di ot ot polos. Akhirnya sel endot el norm al m ensint esa prot ein yang m em bent uk m em brane basalis dim ana m enj adi t em pat bagi endot el. Jadi pada keadaan norm al, endot el m elengkapi perlindungan perm ukaan non t rom bogenik, unt uk m et abolism e akt if dan m em produksi subst ansi vaso akt if.
Jika t erj adi j elas, bagaim anapun j uga, sel endot el m em odifikasi akt ifit asnya dapat kehilangan kem am puan sebagai barier unt uk darah dan prot ein plasm a, t idak m enam bah m asuknya sel dan subst ansi lain keruang subarakhnoid endot el. Kehilangan kerj a ant i t rom bogenik dan m ulai m enghasilkan fakt or prokoagulan.
Akhirnya endot el yang ruask dapat m ensekresi sej um lah besar fakt or kem ot akt ik yang akan m enarik sel- sel yang berperan pada proses at erosklerosis sepert i m onosit dan sel ot ot polos ( sm oot h m uscle) .
Sm oot h M u scle
Telah diket ahui bahw a m ekanism e dasar yang m em pengaruhi at erogenesis adalah proliferasi sel ot ot polos di Tunika I nt im a, dim ana ot ot polosnya berasal dari Tunik Media. St im ulasi yang m enggerakkan dan m em proliferasi dapat dilihat dari 2 fenot ipe yait u: kont rakt il dan synt esik.
Fenot ipe kont rakt il dikat akan m yofibril dalam sel yang m enyebabkan kont raksi, sel m enghasilkan banyak subt an vasoakt if, t erm asuk angiot ensi I I , m elalui pesan yang dit erim a resept or sel bisa berkont raksi at au relaksasi, m erubah resist ensi vaskuler berperan dalam regulasi aliran darah.
St im ulus yang berlanj ut , sel ot ot polos dapat kehilangan kont rakt ilit asinya dan berperan sebagai fenot ip sint et ik, keadaan ini dit andai dengan hilangnya m yofibril di cyt oplasm a dan m unculnya ret ikulum endoplasm a kasar.
Ot ot - ot ot ini j uga m em produksi kolagen, elasin dan glycosam inoglikan yang m em bent uk m at rix t unika m edia. Sepert i sel endot el, sel ot ot polos dalam sint esa m enghasilkan LDL resept or yang m erupakan fasilit as unt uk m encerna lipid.
Ot ot polos j uga m enghasilkan respon kem ot aksis dan fakt or m it ogenik sepert i PDGF, sehingga dapat berm igrasi ke Tunika I nt im a dan berproliferasi. Akhirnya ot ot polos sint esa dapat m em bent uk fakt or m it ogenik sendiri ( PDGF) yang m enyebabkan aut ost im ulat ion dan proliferat ion. Dengan ket erangan t ersebut perubahan ot ot polos m enj adi fenot ipe sint et ik pent ing unt uk pem bent ukan at erosklerosis plak.
Pla t e le t
Plat elet t idak selalu t erlibat di lesi at erosklerosis, t et api berperan dalam kom plikasi klinik yang disebabkan plak fibrosa, t erm asuk oklusi pem buluh darah dan t rom boem boli. Walaupun plat elet hanya sedikit at au sam a sekali t idak m em produksi prot ein, t et api m engandung paket paket granul yang m em bent uk pot ensial biochem ic, set elah diakt ifasi oleh kolagen endot el at au st im ulasi lain, m elepaskan isinya ke sirkulasi, disini t erm asuk subst an yang m erangsang plat elet lagi dan t erbent uknya fibrin.
Fakt or kem ot aksis dan m it ogen yang m erangsang sel ot ot polos dan m enyebabkannya proliferasi dan subst an sepert i ADP dan epinefrin yang lebih j auh dapat m em bahayakan dinding pem buluh darah dengan m enginduksi vasokonst riksi dan m eningkat kan ancam an kerusakan j ika endovasculer t erexpos
.
Gam bar- 4: dikut ip dari Leonard S, 1993
M on osit / M a k r ofa g
Monosit / m akrofag adalah sel pem bersih, berbent uk sebagai m onosit sirkulasi, set elah m eninggalkan sirkulasi danj aringan m enj adi m akrofag. Monosit sisanya t et ap di sirkulasi dan dapat diakt ifkan oleh berbagai em diat or, t erm asuk int erleukin- 1 unt uk j adi m akrofag.
Set elah diakt ifasi, m akrofag m elepaskan kem ot rakt an dan kom ponen m it ogenik yang m em bant u proliferasi sel, t erm asuk sm oot h m uscle. Sepert i j uga sm oot h m uscle, sel m akrofag m enghasilkan resept or LDL unt uk m engam bil lipoprot ein, karenanya m akrofag adalah sunber ut am a foam sel di fat t y st reak. Akhirnya, m akrofag m elepaskan zat - zat pendest ruksi sepert i superoksida dan hidrolisa yang dapat m em bahayakan sel- sel lainnya.
H ypot e sa Re spon t o I n j u r y
Walaupun m ekanism e t erj adinya st erosclerosis belum j elas, bukt i bukt i m enyat akan bahw a penyebab prim ernya adalah inj uri endot el art eri.
Ada 3 bu k t i ya n g m e n du k u n g:
1. Lokasi At erosklerosis
Selam a beberapa dekade t elah dit elit i bahw a lesi st erom at us lebih lanj ut t idak t erj adi secara acak, t et api um unya t erj adi dipercabangan art eri. Tem pat ini adalah t em pat t erj adinya t urbulensi t ekanan yang sangat m em ungkinkan t erj adinya kerusakan endot el.
2. Bukt i ke dua ini berasal dari anggapan fakt or resiko yang t elah dibicarakan diat as, bahw a fakt or resiko yang diket ahui dapat m enyebabkan inj uri endot el. Merokok m isalnya, m enyebabkan peninggian sirkulasi concussion dan hipoksia j aringan yang dapat m erusak endot el, konsent rasi LDL m eningkat dan HDL m enurun m enyebabkan kolest erol m udah di am bil dan m erusak dinding pem buluh darah. Tekanan darah langsung m eningkat kan st ress hem odinam ik pada sel endot el.
3. Teori at erosklerosis bahw a inj uri endot el bukan prim er t et api sekunder, sebagai cont oh m igrasi sm oot h m uscle dan proliferasi di Tunika I nt im a diinduksi oleh genet ik.
M e k a n ism e I n fa r k At e r ot r om bot ik
Walaupun derj at st enosis yang disebabkan at erosklerosis plak m enet ap secara konst an pada seorang pasien, lum en art eri efekt if dapat berubah oleh kinking yang diinduksi oleh perubahan kepala, t ekanan darah yang berflukt uasi at au deposisi t rom bus. Perubahan t ekanan nadi sist em ik, perubahan gula darah, CO2, O2, yang
m enyebabkan sit uasi dinam is dim ana yang t idak berubah adalah t idak pernah berakhirnya perm int aan ot ak unt uk m endapat j um lah darah yang adequat dibaw ah t ekanan yang m encukupi unt uk m ensuplai kebut uhannya.
I nfark at erot rom bot ik biasanyat erj adi pada sew akt u ist irahat at au t idur, sering pada pagi hari, t et api beberapa pendapat m engat akan m ungkin akibat hipot ensi fisiologis, hipoksem ia at au kom presi m ekanis pada art eri karena rot asi kepala yang berkepanj angan. At erosklerosis pada art eri kom inis di m ulai dengan gam baran plak fibrosa yang berkem bang m enj adi lesi yang m enyulit kan, dengan hilangnya sel endot el dan deposit lem ak di subendot el.
Deraj at ulserasi yang berbeda beda kebanyakan t erlet ak di dinding post erior sinus karot ikus at au di segm en post st enot ik. At erom a sering m em pengaruhi art eri karot is kom unis at au art eri karot is int erna di bandingkan dengan art eri karot is ext erna. Mural t rom bus dapat t erbent uk diat as plak, baik di dasar ulkus at au di daerah sekit ar ulkus dan m enonj ol ke dalam aliran darah, sehingga aliran darah t erahlang at au m enyebabkan em boli. Pada bebrapa kej adian em boli at au m ikroem boli dapat berbent uk krist al kolest erol, fibrin at au agregasi plat elet yang t erlepas dari at erosklerosis plak sehingga t erj adi obst ruksi art eri kecil dan m enyebabkan defisit neurologi, j angka w akt unya t ergant ung pada kecukupan aliran daraj kolat eral at au selanj ut nya em boli bergerak ke lebih dist al. Pada penderit a dengan oklusi art eri at au aliran darah yang rendah yang m aksim al.
m m ( 3- 10m m ) dan pada siphon 3,3 m m ( 2- 5 m m ) , invivo art erinya m ungkin agak lebih besar.
Aliran darah t urun hanya j ika besar lum en t urun 90% , bila lum en dari 2,88 m m , t ekanan rat a- rat a di art eri dist al selalu j auh m enurun, dan aliran m enurun sepanj ang art eri sam pai t iba m asuk kolat eral, lebih j auh aliran darah diperbesar oleh kolat eral w alaupun t ekanan t et ap rendah.
Mekanism e dari t rom bosis art eri serebri sebenarnya m asih kont roversi w alaupun perdarahan int ra plak t elah dit em ukan. Ogat a J. t elah m engadakan st udi yait u m enganalisa secara hist opat ologi dari 8 kasus pasien yang t elah m eninggal 28 hari set elah infark serebri. Karakt ersit ik hist opat ologi dari t rom bosis berupa plak rupt ur 3( t iga) , perdarahan int ra plak 1( sat u) . Ulserasi 1( sat u) , t rom bosis t anpa perdarahan int ra plak dan plak rupt ur 3( t iga) .
Kesim pilan yang diam bil pada st udi ini, pada pengam at an 2 kej adian dim ana penyum bat an oleh em boli di uj ung t em pat t rom bosis ( art eri t o art eri) adalah:
1. Perdarahan int ra plak at au plak rupt ur bukan t anda yang past i t erj adi t rom bosis
2. Penyum bat an t erj adi pada lum en yang t erbesar at au pada daerah dist al penyum bat an
3. Mural t rom bus yang t idak m enyum bat t anpa plak rupt ur, kadang- kadang dapat m enyebabkan penyum bat an lokal at au em bolisasi pada bagian dist al. Trom bosis t erj adi biasanya dim ana t idak adanya keseim bangan ant ara fakt or- fakt or t hrom bigenic dan m ekanism e prot ekt if.
Fa k t or - fa k t or t h r om boge n ic a da la h :
1. Kerusakan dinding pem buluh darah 2. St im ulasi plat elet beragregrasi 3. Akt ifasi koagulasi darah
4. Zona St asis
Sedangkan m ekanism e prot ekt if t erm asuk non- t hrom bogenic dari endot el yang ut uh, neut ralisasi dari fakt or- fakt or act ivat ed coagulat ion, inakt ifasi fakt or- fakt or act ivat ed coagulat ion j uga adanya sist em fibrinolisis. Yang paling pent ing dari yang lain unt uk t erj adinya art erial t rom bosis adalah kerusakan pem buluh darah dan aliran darah yang t urbulensi
Pe n u t u p
At erosklerosis j auh lebih pent ing sebagai fakt or predisposisi t erj adinya art erial t rom bosis. Sem ua yang m enyebabkan kerusakan pada dinding pem buluh darah sepert i fakt or- fakt or resiko yang t elah disebut kan diat as sangat lah pent ing unt uk dipaham i.
D AFTAR PUSTAKA
Ask ie l Br u n o. The Spect rum of lacunar infarct ion in t he elderly, in clinics in geriat ric m edicine. Cerebrovascular disorder in t he 1990s, Jose Biller ( ed) . 7( 3) , August 1991: 444
Ba r n e t H . e t a l. St roke : pat hophysiology, diagnosis and m anagem ent , vol.2 USA : Livingst one, 1986: 925
Ca pla n LR. St roke a clinical approach. 2nd ed. Heinem ann : But t erw ort h, 1993: 166-206
H a ck e W H . At herosclerosis, in cerebral ischem i. Berlin : Springer Verlag, 1991; 77-89
Le on a r d SL. ( e d.) . pat hophysiology of heart disease. Philadelphia : Harvard Medical, 1993: 84- 97
Losca lz o J. e t a l. Vascular m edicine: a t ext book of vasculer biology and diseases.1st ed. London : Lit t le Brow n, 1992: 251
Ogat a J. Mechanism e of cerebral art ery t hrom bosis: a hist ological analysis on eight , necropsy case in st roke vol.25 ( 6) June 1994: 1304
